Иммунодепрессанты. Общие принципы терапии ревматоидного артрита

Средства, применяемые при аллергической гиперчувствительности, не обусловленной IgE

1. Иммунодепрессанты - подавляют иммунологическую и патофизиологическую стадию аллергических реакций

2. Противовоспалительные средства - подавляют патофизиологическую стадию аллергических реакций - собственно клинические проявления

Иммунодепрессанты (иммунодепрессанты) - сред­ства, подавляющие иммунный ответ организма.

Иммунодепрессанты применяют:

1) при аутоиммунных заболеваниях,

2) для предупреждения реакции отторжения трансплантата (РОТ) при пересадке органов и тканей.

Аутоиммунные заболевания - заболевания, обусловленные аутоантителами (АТ к собственным антигенам) и цитотоксическими T-лимфоцитами, направленными против собственных антигенов. Например, ревматические болезни (РБ), к которым относят ревматизм; ревматоидный артрит (РА); системную красную волчанку (СКВ), системные васкулиты; болезнь Шегрена; болезнь Бехтерева и др. Патогенетической основой РБявляется преимущественное поражение соединительной ткани. К аутоиммунным зоболеваниям также относят язвенный колит, болезнь Крона, гломерулонефрит и др.

Иммунодепрессанты при аутоиммунных заболеваниях - это средства базисной (патогенетической) терапии, то есть средства, замедляющие прогрессирование заболевания. Механизм д-я: подавляют патологическую активацию системы иммунитета, что препятствует повреждению тканей и развитию воспаления.

По силе подавления иммунных реакций иммунодепрессанты делят на «большие» и «малые».

Классификация иммунодепрессантов

I. «Большие» иммунодепрессанты

1. Цитостатики:

а) алкилирующие средства: циклофосфамид

б) антиметаболиты: азатиоприн

метотрексат

2. Глюкокортикоиды : преднизолон и др.

3. Средства, ингибирующие образование или действие ИЛ-2:

а) антибиотики:циклоспорин

такролимус, рапамицин

б)препараты МАТ к рецепторам ИЛ-2:

базиликсимаб , даклизумаб.

4. Препараты антител:

а) Поликлональные антитела- антитимоцитарный иммуноглобулин

б)МАТ к ФНО-альфа – инфликсимаб и др.

II. «Малые» иммунодепрессанты

1. Производные 4-аминохинолина

2. D-пеницилламин ,

3. Препараты золота

«Большие» иммунодепрессанты

Применяют для предупреждения реакции отторжения трансплантата, а также при аутоиммунных заболеваниях.

Цитостатики

Цитостатики оказывают особенно выраженное угнетающее действие на быстроделящиеся клетки: клеток костного мозга, эпителия ЖКТ, клеток половых желез, опухолевых клеток. Применяют цитостатики в основном при опухолевых заболеваниях, некоторые - в качестве иммуносупрессоров.

Цитостатики, применяемые в качестве иммуносупрессоров, представлены 1) алкилирующими средствами и 2) антиметаболитами .

Алкилирующие средства образуют ковалентную алкильную связь (сшивку) между нитями ДНК и таким образом нарушают деление клеток.

Из препаратов этой группы в качестве иммуносупрессора применяют циклофосфамид (циклофосфан). Препарат назначают внутривенно. Активный метаболит циклофосфамида угнетает лимфоидное и миелоидное кроветворение. Подавляет пролиферацию В- и Т-лимфоцитов и их предшественников.

Применяют циклофосфамид при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.).

За счет угнетения клеточного иммунитета циклофосфамид эффективно предупреждает реакцию отторжения трансплантата при пересадке органов и тканей. Однако, подавляя миелоидное кроветворение и гуморальный иммунитет, циклофосфамид может вызывать лейкопению, анемию, тромбоцитопению. Значительно снижает сопротивляемость организма к инфекциям.

В качестве противоопухолевого средства циклофосфамид применяют при раке легких, молочной железы, лимфогранулематозе, лимфоцитарных лейкозах.

Побочные эффекты циклофосфамида : угнетение костного мозга (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), интерстициальный фиброз легких, геморрагический цистит, аменорея, азооспермия, тошнота, рвота, алопеция.

К антиметаболитам относятся азатиоприн и метотрексат.

Азатиоприн в организме превращается в 6-меркаптопурин, который нарушает обмен пуринов и таким образом препятствует синтезу ДНК. Так как это превращение происходит в значительной степени в лимфоидной системе, препарат больше угнетает лимфоидное кроветворение и меньше миелоидное. При действии азатиоприна клеточный иммунитет угнетается в большей степени, чем гуморальный. Помимо иммуносупрессорных свойств, азатиоприн обладает противовоспалительными свойствами.

Для профилактики реакции отторжения трансплантата препарат вводят внутривенно, а затем продолжают назначать внутрь. Азатиоприн применяют также при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, миастения). При ревматоидном артрите терапевтический эффект азатиоприна проявляется через 2-3 месяца систематического назначения.

Побочные эффекты азатиоприна : лейкопения, тромбоцитопения, снижение сопротивляемости к инфекциям, диспепсия, нарушения функции печени, кожные высыпания.

Метотрексат вмешивается в обмен фолиевой кислоты (ингибирует дигидрофолатредуктазу) и нарушает образование пуриновых и пиримидиновых оснований и соответственно синтез ДНК. Обладает иммуносупрессорными, противовоспалительными и противобластомными свойствами. Применяется при ревматоидном артрите и опухолевых заболеваниях.

Снижает пролиферацию и активность Т-лимфоцитов, активность макрофагов, высвобождение ИЛ-1 и TNF-α (фактор некроза опухолей – альфа).

В малых дозах метотрексат оказывает противовоспалительное действие, которое объясняют высвобождением в очаге воспаления аденозина, уменьшающего уровни ИЛ-1 и TNF-α, снижением продукции коллагеназы, стромелизина и кислородных токсических радикалов.

Действие метотрексата развивается через несколько недель после начала лечения и достигает максимума через 4 месяца.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды - гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др. (см. раздел «Препараты глюкокортикостероидов») ингибируют экспрессию генов цитокинов. Основная «мишень» иммуносупрессорного действия глюкокортикоидов - макрофаги. Глюкокортикоиды снижают фагоцитарную активность макрофагов, их способность обрабатывать и презентировать антиген, продукцию ИЛ-1 и ИЛ-2, TNF-α (фактор некроза опухолей), интерферона-γ, снижают активность Th, нарушают пролиферацию Т- и В-лимфоцитов (рис. 3.5 и раздел «Понятие об иммунном ответе…»).

В качестве иммуносупрессоров глюкокортикоиды применяют при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, болезнь Бехтерева, экземы), а также как вспомогательные средства при пересадке органов и тканей.

Основные побочные эффекты глюкокортикоидов : ульцерогенное действие, остеопороз, вторичные инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), катаракта и др.

Рис.3.5. Элементы клеточного и гуморального иммунного ответа.

Примечание: АРС – антигенпрезентирующая клетка, В – В-лимфоцит, Т – Т-лимфоцит, Р – плазматические клетки, Th – Т-хелперы, Тс - Т-киллеры, IFN-γ – гамма-интерферон, МРН – макрофаг, TNF-α – фактор некроза опухолей, IL 1, 2, 4 – интерлейкины 1, 2, 4.

Средства, ингибирующие образование или действие интерлейкина-2

Интерлейкин-2 (ИЛ-2) продуцируется Th1 и стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов. Под действием ИЛ-2 увеличивается образование Тс-лимфоцитов, которые подавляют жизнедеятельность клеток, зараженных вирусами, опухолевых клеток и клеток пересаженной чужеродной ткани. Угнетение образования или действия ИЛ-2 снижает клеточный иммунитет и, в частности, препятствует реакции отторжения пересаженной ткани. При этом миелоидное кроветворение практически не изменяется, гуморальный иммунитет угнетается мало и не возникает проблем со вторичными инфекциями.

Циклоспорин (сандиммун) взаимодействует с внутриклеточным белком Тh1 циклофиллином. Комплекс циклоспорин-циклофиллин ингибирует фермент кальцинейрин, активирующий продукцию ИЛ-2. В результате угнетается пролиферация Т-лимфоцитов и образование Т с -лимфоцитов.

Препарат вводят внутривенно, а затем назначают внутрь для профилактики реакции отторжения трансплантата при пересадке почек, сердца, печени. Кроме того, циклоспорин применяют при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, псориаз, миастения, язвенный колит и др.).

Побочные эффекты циклоспорина: выраженные нарушения функции почек при незначительном превышении терапевтической концентрации циклоспорина в плазме крови (необходим постоянный мониторинг концентрации препарата), нарушения функции печени, повышение артериального давления, гиперкалиемия, гиперурикемия, диспепсия, анорексия и др.

Такролимус (FK-506) как и циклоспорин, снижает активность кальцинейрина в Тh1. В результате уменьшается образование ИЛ-2 и соответственно пролиферация Т-лимфоцитов.

Препарат применяют при трансплантации печени, сердца, почек. Побочные эффекты сходны с побочными эффектами циклоспорина.

Рапамицин (сиролимус) нарушает действие ИЛ-2. Относительно мало влияет на функцию почек и артериальное давление. Применяется при трансплантации органов и тканей.

Базиликсимаб (симулект) и даклизумаб - препараты химерных мышино-человеческих МАТ (моноклональных антител) к рецепторам ИЛ-2. Подавляют ИЛ-2-зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител и иммунный ответ на антигены.

Вводят внутривенно для профилактики отторжения трансплантата. Назначается в ком­бинации с циклоспорином и глюкокортикоидами. Могут вызвать следующие побочные эффекты: затруднение дыхания, лихорадку, гипертензию или гипотензию, тахикардию, отеки на ногах, отек легкого, тремор, тошноту, ин­фекционные осложнения, гипергликемию, артралгию, миалгию, головную боль, бессонницу, диспепсию, диарею.

Препараты антител

Антитимоцитарный иммуноглобулин (IgG) получают путем иммунизации лошадей или кроликов Т-лимфоцитами человека. При действии таких препаратов снижается активность Т-лимфоцитов и таким образом избирательно угнетается клеточный иммунитет. Препараты вводят внутривенно или внутримышечно для профилактики реакции отторжения при трансплантации сердца, почек, печени. Побочные эффекты : аллергические реакции, нейтропения, тромбоцитопения.

Инфликсимаб (ремикейд) - препарат химерных мышино-человеческих моноклональных антител к TNF-α (ФНО-альфа - фактору некроза опухолей), участвующему в аутоиммунных процессах. Помимо ревматоидного артрита, препарат применяют при системной красной волчанке и болезни Бехтерева; вводят внутривенно.

Этанерцепт - блокирует рецепторы к TNF-α. и таким образом препятствует действию TNF-α . Препарат вводят под кожу 2 раза в неделю. Через 3 месяца отмечают существенное улучшение состояния больных ревматоидным артритом.

При применении препаратов, нарушающих активность или действие TNF-α, снижается устойчивость к инфекционным заболеваниям (возможны кокковые, пневмоцистные, грибковые инфекции).

«Малые» иммунодепрессанты (противоревматоидные средства):

1. Производные 4-аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин),

2. D-пеницилламин ,

3. Препараты золота (натрия ауротиомалат, ауранофин и др.).

4. Другие ЛС (лефлуномид, анакинра)

Наряду с «большими» иммунодепрессантами применяют в качестве базисных средств преимущественно при ревматоидном артрите, реже при других ревматических болезнях.

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное заболевание; развивается в течение нескольких лет и приводит к остеоартрозу, при котором поражается не только хрящевая, но и костная ткань суставов. При РА в синовиальной ткани суставов повышается содержание интерлейкина-1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухолей - альфа (TNF-α), которые стимулируют синтез фибробластами и хондроцитами протеиназ (коллагеназы, стромелизинов), вызывающих деградацию хрящевой ткани суставов, а также активируют остеокласты.

НПВС и глюкокортикоиды временно улучшают качество жизни больных ревматоидным артритом (уменьшают боли, отек суставов), но не замедляют развитие заболевания. НПВС при систематическом применении даже ускоряют развитие ревматоидного артрита (угнетают продукцию простагландинов Е и I 2 , которые снижают образование ИЛ-1).

Первыми ЛС, которые замедляли развитие ревматоидного артрита, были препараты золота, D-пеницилламин и противомалярийные средства – хлорохин и гидроксихлорохин. Эти препараты стали называть противоревматоидными средствами, модифицирующими заболевание.

Так как терапевтический эффект этих средств при систематическом приеме проявляется не сразу (через несколько месяцев), эти препараты стали называть медленно действующими. Отечественные клиницисты называют их базисными средствами

Гидроксихлорохин – оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Механизм противоревматоидного действия недостаточно ясен. Считают, что препарат уменьшает способность макрофагов высвобождать ИЛ-1 и TNF-α.

При систематическом назначении внутрь гидроксихлорохин начинает оказывать противоревматоидное действие примерно через 1-2 месяца. По сравнению с препаратами золота и D-пеницилламином и менее токсичны. Возможны тошнота, головная боль, нарушения зрения (ретинопатия), протеинурия, дерматиты.

D-Пеницилламин - диметилцистеин (один из продуктов гидролиза пенициллина). Образует хелатные соединения с Сu, Hg, Pb, Zn. В связи со способностью связывать Сu применяется при болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия). Применяется также в качестве антидота при отравлениях соединениями Hg, Pb.

При ревматоидном артрите D-пеницилламин при систематическом назначении внутрь оказывает выраженный терапевтический эффект через 2-3 мес лечения. Механизм действия неясен. Возможно, что в связи с хелатированием Сu, Zn снижает активность металлопротеиназ

В связи с побочными эффектами D-пеницилламина примерно 40% больных преждевременно прекращают лечение. Препарат вызывает тошноту, язвы рта, алопецию, дерматиты, нарушения функции почек (протеинурия), угнетение костного мозга (лейкопения, анемия, тромбоцитопения); возможны пневмонит и фиброз легких.

Натрия ауротиомалат и ауранофин - водорастворимые соли золота, которые при ревматоидном артрите оказывают выраженный терапевтический эффект у 30-60% больных. Мало эффективные при артритах другой этиологии.

Натрия ауротиомалат вводят внутримышечно. Ауранофин назначают внутрь. Существенное улучшение наступает через 4 - 6 мес.

Препараты золота депонируются в синовиальной ткани и захватываются макрофагами. Механизм действия препаратов золота связывают со снижением активности макрофагов (способности презентировать антиген, продукции ИЛ-1, TNF-α, выделения лизосомальных ферментов и токсичных кислородных радикалов).

Побочные эффекты препаратов золота:

Поражения эпителия - язвенный стоматит, трахеит, бронхит, гастрит, колит, вагинит;

Нарушения функции почек (протеинурия);

Гепатотоксическое действие;

Нейропатии;

Энцефалопатия;

Нарушения кроветворения (возможны агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения).

Препараты золота и D-пеницилламин вызывают серьезные побочные эффекты и в настоящее время применяются редко.

Лефлуномид – производное изоксазола; синтезирован в качестве противоревматоидного средства. Ингибирует дигидрооротатдегидрогеназу и таким образом нарушает синтез пиримидиновых нуклеотидов и синтез ДНК. Снижает синтез TNF-α, продукцию антител, уменьшает активность ЦОГ-2, экспрессию молекул адгезии. В связи с этим оказывает антипролиферативное, иммуносупрессивное и противовоспалительное действие.

Препарат назначают внутрь. Противоревматоидный эффект начинается через месяц и увеличивается в течение 4-5 месяцев.

Анакинра – рекомбинантный препарат естественного блокатора рецепторов ИЛ-1. При ревматоидном артрите ежедневные подкожные инъекции препарата через 4-6 недель вызывают значительное улучшение состояния больного. Не отмечено повышения риска инфекционных заболеваний.

Противовоспалительные средства

Острое воспаление - защитная реакция организма. Однако если эта реакция чрезмерна и нарушает какие-либо функции, или если воспаление принимает хронический характер, применяют противовоспалительные средства.

В воспалении выделяют сосудистую и клеточную фазы.

В сосудистую фазу происходит расширение артериол и возникает гиперемия; повышается проницаемость посткапиллярных венул, развиваются экссудация и отек.

В клеточную фазу нейтрофилы, а затем моноциты, благодаря взаимодействию молекул адгезии соединяются с эндотелием и через межклеточные промежутки проникают в очаг поражения, где моноциты превращаются в макрофаги.

Макрофаги и нейтрофилы выделяют лизосомальные ферменты (протеиназы) и токсичные кислородные радикалы (супероксидный анион и др.), которые действуют на чужеродные частицы и на клетки окружающей ткани. При этом клетки тканей, в частности, тучные клетки, выделяют медиаторы воспаления.

Основные медиаторы воспаления - гистамин, брадикинин, простагландины Е и I лейкотриены, фактор активации тромбоцитов (ФАТ).

Гистамин и брадикинин расширяют мелкие артериолы и повышают проницаемость посткапиллярных венул. Брадикинин, кроме того, стимулирует чувствительные нервные окончания (медиатор боли).

Простагландины Е 2 и I 2 расширяют артериолы и усиливают влияние гистамина и брадикинина на проницаемость посткапиллярных венул, а также действие брадикинина на чувствительные нервные окончания.

Простагландин Е 2 , кроме того, вызывает повышение температуры (действует на центры теплорегуляции в гипоталамусе) и стимулирует сокращения миометрия.

Простагландин I 2 (простациклин) препятствует агрегации тромбоцитов.

Простагландины Е 2 и I 2 оказывают гастропротекторное действие: уменьшают секрецию НСl, увеличивают секрецию слизи и бикарбонатов, повышают устойчивость клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающим факторам, улучшают кровообращение слизистой оболочки.

Лейкотриены С 4 , D 4 и Е 4 расширяют кровеносные сосуды, повышают их проницаемость, снижают артериальное давление и повышают тонус бронхов.

ФАТ расширяет кровеносные сосуды, повышает проницаемость сосудов, снижает артериальное давление, повышает агрегацию тромбоцитов и тонус бронхов.

Выделяют 3 группы противовоспалительных средств, уменьшающих образование медиаторов воспаления:

1) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак, ибупрофен и др. - уменьшают образование простагландинов

2) стероидные противовоспалительные средства (СПВС): преднизолон и др. - уменьшают образование простагландинов, лейкотриенов и ФАТ ,

3) препараты 5-аминосалициловой кислоты : месалазин, сульфасалазин - уменьшают образование простагландинов и лейкотриенов.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) : ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак-натрий, ибупрофен, напроксен, пироксикам, мелоксикам

НПВС обладают в основном тремя свойствами: противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим. Механизм противовоспалительного действия этих веществ связан с угнетением циклооксигеназы (рис. 3.2.6.5.). При этом нарушается образование провоспалительных простагландинов Е и I (см. раздел «Неопиоидные анальгетики периферического действия»).

Рис. Каскад арахидоновой кислоты.

Примечание: 5-НРЕТЕ - 5-гидропероксиэйкозатетраеновая кислота; ПГЕ 2 , ПП 2 , ПГF 2а - простагландины; ТхА 2 - тромбоксан А 2 ; ЛТА 4 , ЛТВ 4 , ЛТС 4 , ЛТО 4 , ЛТЕ 4 – лейкотриены; ФАТ - фактор активации тромбоцитов.

Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды)

Глюкокортикостероиды - высокоэффективные противовоспалительные средства. Механизм их противовоспалительного действия связан со стимуляцией экспрессии гена, ответственного за образование липокортина-1, который снижает активность фосфолипазы A 2 . При этом нарушается образование простагландинов Е 2 и 1 2 , лейкотриенов и ФАТ.

Кроме того, глюкокортикоиды уменьшают образование гена, ответственного за синтез ЦОГ-2.

Глюкокортикоиды угнетают экспрессию молекул адгезии, затрудняют проникновение моноцитов и нейтрофилов в очаг воспаления, а также снижают способность макрофагов и нейтрофилов выделять лизосомальные ферменты и токсические кислородные радикалы.

Глюкокортикоиды препятствуют дегрануляции тучных клеток, выделению гистамина и других медиаторов воспаления.

Глюкокортикоиды обладают также иммуносупрессивными свойствами. Поэтому их особенно часто применяют при аутоиммунных заболеваниях, которые сопровождаются воспалением (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, экземы и др.).

Глюкокортикоиды оказывают выраженное побочное действие. Основные побочные эффекты: ульцерогенное действие, остеопороз, снижение сопротивляемости к инфекциям (о других побочных эффектах см. раздел «Препараты глюкокортикостероидов»).

Препараты 5-аминосалициловой кислоты

Месалазин (салофальк) - 5-аминосалициловая кислота. Ингибирует циклооксигеназный и 5-липоксигеназный пути превращения арахидоновой кислоты и соответственно нарушает синтез простагландинов и лейкотриенов. Кроме того, при действии месалазина снижается продукция интерлейкина-1 и иммуноглобулинов, уменьшается образование свободных кислородных радикалов, снижается миграция нейтрофилов. В связи с этим месалазин обладает не только противовоспалительными, но и иммуносупрессорными свойствами.

Препарат применяют при неспецифическом язвенном колите. Назначают в таблетках, которые высвобождают 5-аминосалициловую кислоту только в толстом кишечнике.

Сульфасалазин - комбинированный препарат 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина. Расщепляется в толстом кишечнике под влиянием микрофлоры кишечника с высвобождением 5-аминосалициловой кислоты. Препарат применяют при неспецифическом язвенном колите, а также при ревматоидном артрите.

Назначают внутрь; около 20-30% всасывается в тонком кишечнике. Противоревматоидное действие проявляется примерно через 2 месяца.

Контрольные вопросы:

1. Дать понятие определениям иммунодепрессанты, противовоспалительные средства, аутоиммунные заболевания?

2. Классификация иммунодепрессантов?

3. « Большие» иммунодепрессанты, препараты цитостатиков, их фармакологические свойства, показания к применению, побочные эффекты?

4. « Большие» иммунодепрессанты, препараты глюкокортикоиды, их фармакологические свойства, показания к применению, побочные эффекты?

5. « Большие» иммунодепрессанты, препараты ингибирующие образование или действие интерлейкина-2, их фармакологические свойства, показания к применению, побочные эффекты?

6. « Большие» иммунодепрессанты, препараты антител, их фармакологические свойства, показания к применению, побочные эффекты?

7. Препараты « Малых» иммунодепрессантов (противоревматоидные средства), их фармакологические свойства, показания к применению, побочные эффекты?

8. Противовоспалительные средства?

9. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), их фармакологические свойства, показания к применению, побочные эффекты?

10. Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды) и препараты 5-аминосалициловой кислоты, их фармакологические свойства, показания к применению, побочные эффекты?

4.13.3 Иммуностимуляторы .

Иммуностимуляторы – это средства, повышающие активность системы иммунитета, то есть усиливающие иммунный ответ.

Применение иммуностимуляторов с лечебной или профилактической целью называют соответственно «иммунотерапия» и «иммунопрофилактика».

Показания к проведению иммунотерапии : иммунодефицитные состояния , сопровождающиеся инфекционными осложнениями. Наличие иммунодефицита должно быть подтверждено иммунограммой.

Иммунодефициты (ИД) подразделяют на:

1. Первичные иммунодефициты – врожденные, генетически обусловленные

2. Вторичные иммунодефициты – приобретенные.

Ревматоидный артрит – достаточно сложный недуг, лечение которого может продолжаться всю жизнь с момента, когда поставлен диагноз. Но медицина и фармацевтическая индустрия развивается все интенсивнее с каждым годом, выпуская современные более эффективные препараты. Далее мы более подробно рассмотрим лечение ревматоидного артрита, препараты нового поколения в виде таблеток, мазей и инъекций.

[ Скрыть ]

Таблетки и капсулы

К лечению ревматоидного артрита, как собственно и любой суставной болезни, необходимо подходить комплексно. Зачастую используются противовоспалительная и базисная терапия. Базисный тип терапии подразумевает непосредственное влияние на причины и суть недуга. Она не имеет быстрого эффекта, препараты нужно принимать длительный срок. За счет чего удается добиться продолжительной ремиссии артрита.

Список лекарств достаточно велик. Поэтому докторам приходится по особенностям течения вашей болезни подбирать медикаменты и следить за их воздействием на ваш организм. Итак, лечить артрит необходимо с помощью таких видов лекарств:

• иммунодепрессанты;
• Д-пенициллам;
• антималярийные;
• сульфаниламиды;
• обезболивающие;
• гормоны.

Аутоиммунные препараты

Медикаментозный способ лечения ревматоидного артрита предполагает в первую очередь прием препаратов, которые подавляют иммунитет. А точнее, активность клеток, так как недуг имеет в основе аутоиммунную природу. Также лечат рак, но при артрите применяются более щадящие лекарства. Главные показания к применению – быстропрогрессирующее развитие недуга.

Наиболее популярный препарат – цитостатик – Метотрексат (последний современный аналог инъекций золотом). Стоимость 200 рублей за 50 таблеток, одна таблетка содержит 2,5 мг действующего вещества. Достаточно удобен в применении – пьют один раз в неделю прописанную дозировку таблеток врачом. Ощутимое улучшение состояния больного наступает спустя четыре-шесть недель, а стойкой ремиссии можно добиться через полгода-год.В день приема Метотрексата нельзя принимать НПВП.

Метотрексат (200 руб.)

Еще один эффективный препарат для лечения ревматоидного артрита – Арава. Назначают при непереносимости предыдущего лекарства. Это более сильный препарат, который назначается при стремительном развитии артрита, когда в первый год уже может появиться неподвижность некоторых суставов. Через месяц уже наблюдается ощутимый прогресс в лечении. Иммунодепрессант Арава стоит порядка 3500 рублей за 30 таблеток по 10 мг действующего вещества.

Арава (3500 руб.)

Антималярийные

Данные лекарства применяются и в современной медицинской практике, но корни берут с прошлого века. Тогда ревматоидный артрит считался обычной инфекцией. Антималярийные средства эффективно снимают воспалительный процесс, но довольно медленно (первые результаты заметны не ранее, чем через полгода). Практически отсутствуют побочные действия.

Основные показания к применению – медленное развитие недуга, нет необходимости воздействовать на организм сильными медикаментами, непереносимость компонентов других лекарств. Наиболее популярные антималярийные таблетки – Делагил (190 рублей за 30 таблеток, дозировка 250 мг), Плаквенил (1200 рублей, 60 таблеток по 200 мг).

Делагил (190 руб.)

Сульфаниламиды

Это антимикробные лекарства, которые действуют наравне с цитостатиками, но явно эффективнее антималярийных средств. Легко переносятся, практически отсутствуют побочные реакции, но действовать начинают через три-шесть месяцев. Основные препараты – Салазопиридазин, АСД и Сульфасалазин (упаковка на 50 таблеток с дозировкой 500 мг стоит около 500 рублей). Из противопоказаний отмечают недуги крови, печени и почек, третий триместр беременности. Рекомендовано прекратить грудное вскармливание при необходимости приема лекарства.

Пеницилламин

Противовоспалительное средство, назначают, когда цитостатики и уколы золотом не приносят должного результата. Очень токсичный препарат, побочные реакции появляются практически в сорока процентах случаев применения. Но при этом эффект от лечения наступает быстро. Хорошо помогает при быстроразвивающемся виде недуга, осложнениях от РА на сердце, легкие и почки.

Пеницилламин зачастую принимают порядка трех лет, далее после небольшого перерыва курс необходимо повторить. В отличие от ауротерапии перерыв не действует негативно на эффективность лечения. Наиболее популярные таблетки – Купренил (100 шт. в упаковке стоимостью около 1200 рублей).

Купренил (1200 руб.)

Нестероидные противовоспалительные

Задача данных препаратов обезболивать, а не лечить. Поэтому НПВС не включены в список базовых лекарств при ревматоидном артрите. Но принимать их необходимо практически постоянно, ведь боль и воспаление необходимо снимать. В первую очередь назначать такие препараты, как Ибупрофен, Диклофенак. Они имеют меньше побочных реакций и быстрее выводятся из организма, нежели Кеторолак или Пероксикам.

Изначально сложно определить, какой именно препарат поможет именно в вашем случае. Поэтому нестероидные противовоспалительные лекарства назначаются по мере статистики их эффективности путем подбора для каждого пациента. Стоимость наиболее популярных препаратов – Ибупрофен (30 рублей за упаковку из 50 таблеток по 200 мг), Диклофенак (40 рублей за 10 таблеток по 50 мг), Кеторолак (40 рублей за 20 штук по 10 мг).

Селективные противовоспалительные

Это новые современные препараты, наиболее популярным является Мовалис. Данное лекарство позволяет минимизировать побочные реакции, так как прием НПВС часто сопровождается расстройством пищеварительной системы. Мовалис можно принимать годами, а при ревматоидном артрите часто есть такая необходимость.

Мовалис достаточно принимать по одной таблетке в сутки, при тяжелых стадиях боли может помочь инъекция. Их делают не более недели, а далее переходят на пероральный прием. Стоимость Мовалиса 470 рублей за 10 таблеток по 15 мг действующего вещества.

Кортикостероиды

Гормональные препараты, которые назначают в крайних случаях. Так как они при всем эффективном воздействии на недуг, имеют серьезные последствия своего влияния на тело. Без них организму сложнее снова научиться вырабатывать гормоны самостоятельно, что приводит к обострению недуга после окончания приема.

Преднизолон (100 руб.)

Когда пациенту сосем тяжело переносить ревматоидный артрит, другие лекарства практически не помогают, приходится назначать кортикостероидный гормон. За непродолжительный период приема проходит сильная боль, уходит скованность в суставах, особенно в утреннее время, слабость и озноб тела. Доктора в основном прописывают лечиться такими препаратами, как Преднизолон (за упаковку из 100 шт. по 5 мг — 100 рублей), Кеналог (50 таблеток по 4 мг действующего вещества за 300 рублей).

Инъекции

Современная медицина при тяжелых стадиях артрита позволяет справиться с недугом без операционного вмешательства. В этом случае помогают инъекции, когда таблетки уже не действуют. Укол может быть сделан в сустав, а может быть внутривенным. Зачастую вводятся препараты схожего действия с таблетками – противовоспалительные, кортикостероиды, витамины, хондопротекторы.

Витамины способствуют ускорению обмена веществ внутрисуставной полости. Тогда как хондопротекторы – это специальные препараты, которые обновляют хрящевую ткань. Но это лишь вспомогательные лекарства при лечении артрита. Существуют базовые типы медикаментов, которые в виде инъекций (внутрисуставный или внутривенный методы) очень эффективно влияют на недуг.

Ауротерапия

Золото известно своим положительным влиянием при лечении артрита уже более ста лет. Причем современная медицина его использует наравне с современными препаратами за его природные эффективные результаты при применении. Назначается на первых стадиях ревматоидного артрита. Наибольшей эффективности ауротерапия достигает при острых стадиях, особенно когда недуг очень быстро развивается. Также назначают, когда в начале появления артрита уже на рентгене можно увидеть костные эрозии, дегенеративные изменения хряща.

Соли золота обладают уникальными свойствами, они замедляют развитие заболевания, что особенно актуально в детском и подростковом возрасте. Они заживляют костные ткани, способствуют их регенерации. Курс лечения составляет не менее года, к этому моменту прослеживается стойкий результат. Первые позитивные изменения обычно видны после двух-трех месяцев приема.

Но данная методика подходит не всем. Если к четвертому месяцу какие-либо позитивные сдвиги не проявляются, нужно прекращать лечение золотом. При приеме солей золота необходимо тщательно следить за состояние организма (кожей, почками), так как накопление солей не должно превысить одного грамма. Переизбыток имеет свои тяжелые побочные последствия на внутренние органы. Пример препарата – Тауредон (ампулы по 0,5 мл, 10 шт.) стоит порядка 310 евро.

Тауредон (310 евро)

Аутоиммунные

Весьма эффективное средство из группы аутоиммунных — Ремикейд. Новое поколение иммунодепрессанта, которое имеет две отличительные черты от описанных выше таблеток (Аррава и Метотрексат): высокая цена и быстродействие. Он как спасательный круг для тяжелых форм артрита. Но при этом имеет и серьезные побочные действия.

Важно вылечить все воспалительные процессы в организме, так как после приема Ремикейда иммунитет сильно снижается и может развиться сепсис. Противопоказаны беременность и кормление, вплоть до полугода после приема лекарства. Стоимость Ремикейда – 24 тыс. рублей за 1 флакон емкостью 100 мг.

Биологические агенты

Это разновидность иммунодепрессантов, а точнее протеины, которые миру предоставила генная инженерия, используя биоматериал человека. Биологический агент модифицирует функциональные способности ферментов нашей системы иммунитета. Те в свою очередь, погашают воспалительные процессы в суставной полости при ревматоидном артрите.

В отличие от обычных иммунодепрессантов биологические агенты воздействуют только на некоторые компоненты иммунитета. За счет этого имеют значительно меньший спектр побочных действий. Пример препарата – Енбрел (4 ампулы по 10 мг вместе с 4 шприцами раствора стоят порядка 15 тыс. рублей).

Енбрел (15000 руб.)

Вводится подкожно один-два раза в неделю. Противопоказан при инфекционных недугах и беременности, так как нет данных влияния препарата на плод. Эффективно снижает воспалительный процесс в суставной полости за счет подавления выработки фермента, вызывающего артрит.

Ревматизм

Ревматизм — острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, развивающееся после перенесенной стрептококковой инфекции у генетически предрасположенных лиц с преимущественным поражением сердца и сосудов.

Этиология, патогенез

Первичная роль в развитии ревматизма принадлежит стрептококковой инфекции (β-гемолитический стрептококк группы А), существенное значение при этом имеют иммунные нарушения. Патогенез развития патологического процесса при ревматизме определяется двумя основными факторами: токсическим воздействием ряда ферментов, вырабатываемых стрептококком, обладающих кардиотоксическими свойствами, и наличием у некоторых штаммов стрептококка общих антигенных детерминант с сердечной тканью.

Клиническая картина

Для данной патологии характерно затяжное и непрерывно-рецидивирующее течение с постепенным прогрессированием органных изменений и появлением тяжелых осложнений, определяющих неблагоприятный отдаленный исход ревматизма.

Артрит (или артралгии) нескольких крупных суставов — ведущий симптом заболевания у ⅔ больных с первой атакой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному ограничению их подвижности. Одновременно с болями появляются припухлость суставов за счет синовита и поражения периартикулярных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Наиболее часто происходит поражение коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов. Характерная особенность ревматического артрита — его мигрирующий характер, когда признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1-5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов.

Клиническая симптоматика кардита определяется преимущественным поражением той или иной структуры сердца — миокарда, эндокарда или перикарда. В структуре ревматических пороков сердца преобладает митральная недостаточность, реже происходит формирование недостаточности аортального клапана, митрального стеноза и комбинированных пороков сердца.

Кольцевидная (анулярная) эритема — характерный, но редкий признак (его отмечают примерно у 10% больных). Кольцевидные розовые незудящие высыпания локализуются на внутренней поверхности конечностей, туловище, шее, обычно сочетаются с мигрирующим артритом. Подкожные ревматические узелки — мелкие (величиной с горошину) образования, локализующиеся в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных, локтевых суставов, затылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей, обычно появляются во время первой атаки и бесследно исчезают через 2-4 недели от начала болезни.

Хорея, которую обычно называют малой, связана с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок). Развивается главным образом у детей через 1-2 месяца после перенесенной острой стрептококковой инфекции. У подавляющего большинства больных хорея — единственный признак, но иногда она сочетается с кардитом и артритом. Симптомы хореи — хаотические непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры (гиперкинезы), сопровождающиеся нарушением почерка, невнятностью речи и неловкостью движений. Ребенок не может выполнить координационные пробы.

Офтальмологические симптомы

Заболевание глаз при ревматизме наблюдается, по данным различных авторов, в 4-8% случаев. От тяжести ревматического процесса поражение глаз не зависит и в ряде случаев может быть его первым проявлением. Наиболее часто встречаются эписклериты, склериты, ревматические увеиты, васкулиты и ретиноваскулиты.

Ревматический иридоциклит у взрослых имеет острое начало (на фоне ревматической атаки) и бурное течение, у детей — течение более вялое, ареактивное. Поражаться могут оба глаза одновременно или поочередно. Процесс носит диффузный негранулематозный характер. В клинической картине обращает на себя внимание наличие яркой перикорнеальной инъекции, большого количества мелких светлых преципитатов на задней поверхности роговицы и обильного серозного экссудата; радужка вялая, отечная, зрачок сужен. Продолжительность процесса — 3-6 недель. Исход обычно благоприятный, но в результате частых рецидивов может развиваться атрофия радужки, реакция зрачка становится вялой, образуются краевые и плоскостные сращения радужки с хрусталиком, развивается деструкция стекловидного тела, снижается острота зрения.

При ретиноваскулитах в сосудистой стенке артериол и артерий развиваются деструктивно-пролиферативные процессы. На глазном дне характерно наличие сероватых муфт-манжеток вокруг сосудов 2-3-го порядка, муфты могут охватывать несколько сосудов или расположенных с одной стороны сосуда «обкладок», напоминающих снег на ветке, — патогномоничный симптом ревматизма. При распространенном сосудистом поражении с вовлечением в процесс сосудов зрительного нерва на глазном дне наблюдаются явления реактивного папиллита, на диске появляется экссудат, прикрывающий сосудистую воронку и большую часть поверхности диска. При наличии макулярного отека снижается острота зрения.

При ревматизме может развиваться острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки.

Диагностика

При остром начале болезни уже в первые дни наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза, увеличение СОЭ и концентрации СРВ. Увеличение СОЭ и концентрации СРВ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков. Повышение титров антистрептококковых АТ в титре более 1:250 наблюдается у ⅔ больных. При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают β-гемолитический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20-45% случаев, более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах. Проведение эхокардиографии целесообразно для выявления пороков сердца и перикардита. ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма.

Лечение

Проводится этиотропная терапия — пенициллин, бициллин-5 по 1500000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели или бензатин-бензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД каждые 3 недели в течение 1,5-2 месяцев, а затем через 21 день в течение 5 лет, могут использоваться амоксициллин, эритромицин по 250 мг 4 раза в день, цефалоспорины или азитромицин, рокситромицин. Применяются НПВС, предпочтительными являются вольтарен (ортофен), мовалис. Могут применяться ацетилсалициловая кислота по 1 г 4 раза в сутки и ибупрофен (бруфен) по 0,4 г 4 раза в день. НПВС назначаются при ревматическом полиартрите, хорее, ревмокардите легком и средней степени тяжести. При затяжном и рецидивирующем течении ревмокардита назначаются НПВС вместе со слабыми иммунодепрессантами — аминохинолиновыми препаратами (делагил, резохин, хлорохин) по 0,2-0,25 г в сутки. При латентном течении ревмокардита назначаются НПВС и аминохинолиновые препараты в той же дозе. Основным показанием к назначению аминохинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывнорецидивирующим течением. Наиболее часто применяют делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 1-2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Эффект наблюдается не ранее 6 месяцев после начала лечения. Противовоспалительная терапия продолжается амбулаторно в течение 2-4 месяцев (до 12-24 месяцев) в сочетании с аминохинолиновыми соединениями по 0,2-0,25 г в сутки.

При высокой активности заболевания назначаются глюкокортикостероиды. По показаниям симптоматическое лечение проводится в зависимости от видов осложнений ревматизма.

Ревматические заболевания

Ревматические заболевания характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом.

Наиболее частым и характерным офтальмологическим проявлением ревматических заболеваний является поражение сосудистой оболочки глаза — увеит. В зависимости от локализации и протяженности он может быть передним (ирит, иридоциклит), средним (задний циклит, периферический увеит), задним (хороидит, хориоретинит) или тотальным (панувеит). В ряде случаев преимущественным поражением глаз при ревматических заболеваниях оказывается ретиноваскулит (поражение сосудов сетчатой оболочки глаза) и ретинопапиллит, при котором в процесс вовлекается зрительный нерв.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология

Этиология ревматоидного артрита неизвестна. В роли «артритогенных» могут выступать различные экзогенные, токсические, эндогенные (коллаген типа II, стрессорные белки) и неспецифические факторы. Имеются данные о связи между ревматоидным артритом и носительством определенных аллелей HLA класса II.

Патогенез

Суть патологического процесса при ревматоидном артрите — генерализованное, иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление.

Клиника

В 50% случаев заболевание начинается с постепенного нарастания болей и скованности в мелких периферических суставах. Примерно у 10% больных заболевание начинается и длительно протекает в виде моно- или олигоартрита преимущественно крупных суставов. В дебюте заболевания клинические признаки воспаления суставов обычно выражены очень умеренно — появляется болезненность при пассивных и активных движениях, при пальпации; в развитой стадии формируется отек, повышается температура кожи в области сустава и т.д.

Поражение сухожилий и изменения мышц играют ведущую роль в формировании стойких деформаций — «ревматоидная кисть» и «ревматоидная стопа». В области локтевых суставов могут обнаруживаться ревматоидные безболезненные, умеренно плотные, небольших размеров узелки. При поражении коленных суставов рано развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра. Фиброзные изменения суставной капсулы и сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к развитию сгибательных контрактур.

Полинейропатия (проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы) — характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. Отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных в отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов.

Поражение сердца (перикардит, миокардит, крайне редко — недостаточность митрального клапана или клапана аорты) чаще всего встречается при тяжелом течении заболевания.

Ревматоидное поражение легких включает: диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое поражение легочной ткани (ревматоидные узелки), облитерирующий бронхиолит, васкулит.

Ревматоидное поражение почек — гломерулонефрит и амилоидоз (развивается у 10-15% больных, как правило, через много лет от начала болезни).

В 10-15% случаев у больных ревматоидным артритом развивается поражение экзокринных желез, в основном слюнных и слезных — синдром Шегрена.

Офтальмологические симптомы

Иридоциклит при ревматоидном артрите в большинстве случаев процесс двусторонний, течение — рецидивирующее (рецидивы сопровождают суставные атаки). Глазное яблоко при пальпации обычно безболезненно, перикорнеальная инъекция выражена слабо, характерно наличие большого количества мелких светлых преципитатов на задней поверхности роговицы и обильного серозного или фибринозного экссудата в передней камере. Исход иридоциклита обычно благоприятный. Однако после частых рецидивов постепенно увеличивается выраженность признаков атрофии радужки, становится вялой реакция зрачка, образуются сначала краевые, а затем и плоскостные сращения радужки с хрусталиком, увеличивается выраженность помутнений в стекловидном теле, снижается острота зрения.

При серонегативном артрите в 24,1% случаев развивается васкулит сетчатки.

Диагностика

Для диагностики ревматоидного артрита проводятся лабораторные методы исследования — общий анализ крови (гипохромная анемия, увеличение СОЭ и СРБ) и иммунологические исследования (ревматоидный фактор класса Ig M выявляется в 70-90% случаев, антитела к циклическому цитрулинированному пептиду). Определяющее значение для диагностики и оценки прогрессирования ревматоидного артрита имеет рентенологическое или МРТ-исследование.

Лечение

Лечение начинается с подбора нестероидных противовоспалительных средств. Среди них наиболее часто используются вольтарен (диклофенак), ортофен (0,15 г), мовалис, ибупрофен (1,2 г). Широко применяется внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог, депомедрол), особенно при небольшом числе пораженных суставов.

Обязательным при ревматоидном артрите является назначение медленно действующих («базисных») препаратов (хингамин, гидроксихлорохин и т.д.) или иммунодепрессантов. Хингамин применяют по 0,25 г в сутки, гидроксихлорохин (плаквенил) — по 0,2 г в сутки. При этом 1 раз в 3-4 мес. необходим осмотр больного офтальмологом для предупреждения осложнений со стороны органов зрения. Традиционные «базисные» препараты целесообразно комбинировать с биологическими агентами — инфликсимаб, ритуксимаб и т.д.

Из иммунодепрессантов при ревматоидном артрите обычно используются метотрексат в средних дозах (по 5-7,5-10 мг в неделю) или лефлуномид.

При прогрессирующих признаках системности, например, полинейропатии, дигитальном артериите, синдроме Фелти возможно применение пульстерапии.

Хирургическое лечение применяют при ревматоидном артрите с целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов (синовэктомии, теносиновэктомии, синовкапсулэктомия, капсулотомия; артродез, артропластика и эндопротезирование)

Общие принципы офтальмологического лечения

При увеите в активном периоде локально используются ГКС, НПВС средства и мидриатики (инстилляции, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции). Инстилляции в конъюнктивальную полость 0,1% раствора дексаметазона по 1-2 капли 3-6 раз в сутки, 15-30 дней; 0,1% раствора диклофенака по 1-2 капли 3 раза в сутки, 15-30 дней; при выраженном воспалении дополнительно 0,2 мл 1% раствора фенилэфинефрина субконъюнктивально, 1 раз в сутки, 5-10 дней; при тяжелом течении, появлении макулярного отека — дексаметазон парабульбарно 2-3 мг (0,5-0,75 мл) 1 раз в сутки, 5-10 дней.

Ювенильный ревматоидный артрит (синоним ювенильный хронический артрит) - самостоятельная нозологическая форма. Заболевают дети преимущественно старше 5 лет; девочки болеют почти в 2 раза чаще мальчиков.

Клиника

Различаются два варианта начала ювенильного ревматоидного артрита: преимущественно суставной (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) и системный (синдромы Стилла и Висслера-Фанкони). Для ювенильного ревматоидного артрита независимо от вариантов начала заболевания характерны поражение преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных), частое вовлечение суставов шейного отдела позвоночника, развитие увеита и крайняя редкость обнаружения в крови ревматоидных факторов.

Основными признаками поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите являются боль, припухлость, утренняя скованность. Выраженность болей в суставах у детей обычно меньше, чем у взрослых; иногда жалобы на боли, как и на утреннюю скованность, вообще отсутствуют.

Полиартрит с самого начала болезни отмечается у 35-50% больных. Число пораженных суставов обычно меньше, чем при ревматоидном артрите у взрослых. Начало болезни может быть острым, но чаще бывает постепенным, сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, снижением аппетита, раздражительностью и повышенной утомляемостью. Течение обычно волнообразное, обострения чередуются с неполными или даже полными ремиссиями различной длительности. Моно- или олигоартикулярный артрит наблюдается примерно у ⅓ больных, поражаются преимущественно крупные суставы.

К характерным особенностям ювенильного ревматоидного артрита относятся замедление физического развития, отставание в росте, нарушение роста отдельных сегментов скелета (в «зоне» пораженных суставов).

Синдромы Стилла и Висслера-Фанкони помимо поражения суставов характеризуются высокой температурой тела (38-39°) и ознобами. При синдроме Стилла во время подъема температуры тела на туловище и проксимальных отделах конечностей появляется ревматоидная сыпь. Типичными внесуставными проявлениями синдрома Стилла являются экссудативный перикардит, генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный при системном варианте болезни. У многих больных отмечаются нормоцитарная гипохромная анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, α 2 -глобулинов, появление С-реактивного белка. Эти изменения обычно соответствуют активности заболевания. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется не более чем у 20% больных и, как правило, через длительный период времени от начала болезни.

Офтальмологические симптомы

При моно- и олигоартикулярной форме ювенильного ревматоидного артрита поражение глаз (передний увеит) встречается в 29-30% случаев (эту форму ревматологи называют «ювенильный ревматоидный артрит с поражением глаз» или «болезнью маленьких девочек» — при развитии ювенильного ревматоидного артрита у девочек в возрасте до 2 лет и наличии антинуклеарного фактора риск развития увеита составляет почти 100%), при полиартикулярной — в 8-9% и при системной — крайне редко — не более чем у 2% больных.

Олигоартикулярная форма у детей встречается в 73% случаев, в 70-85% случаев заболевание развивается у девочек, увеит в этом случае является двухсторонним, течение чаще (51-97% случаев) асимптомное (иногда выявляется при изменении формы зрачка при формировании задних синехий, отсутствие боли, слабовыраженная перикорнеальная инъекция, очень незначительное количество клеточной взвеси во влаге передней камеры). У мальчиков при этой форме заболевания поражение глаз чаще предшествует артриту, чем у девочек, процесс чаще бывает односторонним, течение увеита острое с выраженной клинической симптоматикой и рецидивами, но более благоприятное. При полиартикулярной форме поражение глаз протекает благоприятно, без осложнений; как правило, это пациенты женского пола.

Развивается поражение глаз в большинстве случаев (60-87%) в течение 5 лет заболевания ревматоидным артритом, в ряде случаев может предшествовать (иногда на протяжении 10 лет могут отсутствовать признаки поражения суставов) и развиваться значительно позже — через 10-28 лет.

Течение переднего увеита при ювенильном ревматоидном артрите в большинстве случаев (80-93%), особенно у детей дошкольного возраста и при «увеитах маленьких девочек», — хроническое, для подросткового возраста более характерно острое течение заболевания.

Для ювенильного ревматоидного увеита характерно наличие мелких, сухих преципитатов; быстрое образование задних синехий значительной протяженности, заращения зрачка и субатрофии радужной оболочки; формирование прехрусталиковой пленки вследствие организации фибринозных отложений, особенно у детей раннего возраста, помутнений хрусталика в 42-68% случаев и помутнений стекловидного тела, развивающихся у детей дошкольного и подросткового возраста в 92% и 49% случаев соответственно. При системном варианте ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла) развивается классическая триада симптомов: хронический пластический увеит, лентовидная дистрофия роговицы и осложненная катаракта.

Задний отрезок глаза вовлекается в патологический процесс крайне редко: могут развиваться папиллит, макулярная (кистозный характер) дистрофия сетчатки. В тяжелых случаях могут развиваться тракционная отслойка сетчатки и субатрофия глазного яблока.

Для увеита при ювенильном ревматоидном артрите характерно наличие нормо- или гипотонии, в 15-20% случаев развивается глаукома.

Диагностика

Предложены следующие критерии ранней диагностики — артрит продолжительностью более 3 недель (поражение 3 суставов в течение первых 3 недель); поражение шейного отдела позвоночника: выпот в полости суставов; утренняя скованность; теносиновит или бурсит; увеит; увеличение СОЭ более 35 мм в час; обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови; характерные данные биопсии синовиальной оболочки.

Лечение

В преобладающем большинстве случаев лечение начинают обычно с назначения ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/кг в день) — хорошо переносится детьми и обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным эффектом. После 1-2 недель лечения решают вопрос о продолжении приема этого препарата или назначении другого нестероидного противовоспалительного средства: индометацин (суточная доза — 1-3 мг/кг), ортофен (2-3 мг/кг), ибупрофен (20-30 м/кг).

При отсутствии достаточного эффекта от указанного выше лечения через 4-6 мес., особенно в случае полиартрита, показано применение медленно действующих препаратов. (хинолиновые производные, препараты золота — кризанол, пеницилламин и др). Хингамин и гидроксихлорохин назначают в первые 6-8 недель из расчета 5-7 мг/кг в день (не более 0,2-0,25 г в сутки), затем рекомендуют вдвое меньшую дозу (под контролем офтальмолога). Наличие выраженного положительного эффекта при лечении данными препаратами является показанием к продолжению их приема.

Глюкокортикостероиды для приема внутрь назначают при ревматоидном артрите редко — только по особым показаниям и обычно на короткий срок. Иммунодепрессанты — в крайних случаях при системном варианте.

При увеите в активном периоде локально используются ГКС, НПВС средства и мидриатики (инстилляции, субконъюнктивальные и парабульбарные нъекции). Хирургическое лечение проводится при нарушениях прозрачности оптических сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), заращениях и дислокациях зрачка, тракционной отслойке сетчатки и при наличии показаний для проведения антиглаукоматозных оперативных вмешательств.

Реактивные артриты

Реактивные артриты — воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определенных инфекций (чаще всего мочеполового или кишечного тракта). Характерной особенностью реактивных артритов являются асимметричный воспалительный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендосиновит, остеит. Сочетание артрита с уретритом и конъюнктивитом называется синдромом Рейтера.

Этиология

К этиологическим агентам относят урогенительную (Сhlamiydia tгасhотаtis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasms игеа1уticum), кишечную (Shigella, Сатру1оbacter, Salmonella и др.), легочную (Сhlamydia pneumoniae) и другие инфекции.

Патогенез

В патогенезе реактивных артритов условно выделяют несколько последовательно развивающихся стадий. Вначале в результате заражения развивается локальное инфекционное воспаление мочеполовых путей или кишечника, которое в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением. У некоторых больных процесс переходит во вторую (острую) фазу, характеризующуюся развитием периферического артрита, который также в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Хронизация процесса может наблюдаться у носителей НLА-В27.

Клиника

Реактивный артрит развивается в возрасте 20-40 лет во время инфекции или в течение 2-6 недель после стихания острых проявлений. Начинается артрит, как правило, остро, появляются болезненность, отек и гипертермия кожи над суставами. Поражение суставов обычно ассимметричное, у большинства больных поражаются преимущественно суставы нижних конечностей; течение заболевания — рецидивирующее, при урогенной форме реактивного артрита наблюдается более высокая частота рецидивов. Часто возникают безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта и половых органов (кольцевидный баланит), кератодермия — типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки с обильным шелушением, поражение ногтей (ониходистрофия). В 50% случаев наблюдаются поражение почек — протеинурия, гематурия, асептическая пиурия; очень редко развиваются гломерулонефрит и Ig A-нефропатия. Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией. При синдроме Рейтера развивается триада симптомов — уретрит, полиартрит и конъюнктивит.

Офтальмологические симптомы

В 60% случаев у больных развивается двусторонний слизистогнойный фолликулярный конъюнктивит, в 20% случаев развивается негранулематозный иридоциклит — процесс обычно односторонний, течение рецидивирующее, но благоприятное, иногда — кератит (одно-и двусторонний), эписклерит, задний увеит и панувеит.

Диагностика

В общем анализе крови в острую фазу определяется лейкоцитоз (10-15 . 10 9 /л), тромбоцитоз (400-600- 10 9 /л), увеличение СОЭ и уровня СРБ. В хроническую фазу наблюдается умеренная нормохромная нормоцитарная анемия, отражающая развитие хронического воспаления. Носительство НLА-В27 чаще имеет место у больных с хроническим рецидивирующим течением и ассоциируется с развитием иридоциклита, сакроилеита, спондилита.

Лечение

Используются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, вольтарен, ортофен, мовалис, целебрекс, нимесил), глюкокортикоиды (преднизолон), иммунокорригирующие препараты (сульфасалазин), негормональные иммунодепрессанты-цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, биологические агеты — имфликсимаб и др.), миорелаксанты для снятия мышечного спазма (мидокалм), препараты для улучшения микроциркуляции в связочном аппарате (трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота). Проводится антибактериальная терапия.

При наличии офтальмологической симптоматики проводится местное лечение с использованием НПВС, ГКС, мидриатиков.

Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмаферез и плазмосорбцию, ВЛОК. В неактивной фазе заболевания проводятся физиолечение и ЛФК.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным тканям и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Этиология и патогенез окончательно не установлены. Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция — ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению аутоантигенов на мембране «апоптозных» клеток и индукции аутоиммунного процесса. Имеется наследственная предрасположенность — СКВ наиболее часто встречается при наличии определенных типов HLA — DR2, DR3, В9, B18. Немаловажное значение имеет гормональный фактор: высокий уровень эстрогенов у молодых женщин. Имеются косвенные данные о роли хронической вирусной инфекции. Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания Т-хелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток — антинуклеарных антител (АНА), которые обнаруживаются у 50-60% больных. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение.

Клиника

Классическая триада — дерматит, артрит, полисерозит. Поражение кожи — одно из наиболее частых клинических проявлений СКВ — нередко развивается в дебюте заболевания, имеет несколько клинических вариантов. Эритематозный дерматит (дисковидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре с телеангиоэктазиями) локализуется на лице, шее, груди, в области крупных суставов; характерно расположение в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Алопеция — выпадение волос может быть генерализованным или очаговым. Возможны другие формы поражения кожи: панникулит, различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница), livedo reticularis — ветвящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые пятна на коже, связанные с микротромбозом.

Поражение суставов имеет отличительные особенности. Артралгии развиваются у 100% больных, болевые ощущения по интенсивности часто не соответствуют внешним проявлениям; волчаночный артрит — симметричный неэрозивный, чаще локализуется в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах.

Поражение легких при СКВ представлено следующими клиническими формами: плеврит сухой или выпотной развивается в 50-80% случаев, волчаночный пневмонит. Поражение сердца сопровождается вовлечением всех его оболочек, чаще всего перикарда; при остром течении СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий (коронарит) и инфаркта миокарда. Поражение почек (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) — классический иммунокомплексный экстраи интракапиллярный гломерулонефрит, наблюдается также в 50% случаев.

Поражения ЦНС и периферической нервной системы развивается у подавляющего большинства больных. Поскольку в патологический процесс вовлекаются практически все отделы нервной системы, у больных могут развиваться самые различные неврологические нарушения: головная боль, чаще мигренозного характера, судорожные припадки, поражение черепных нервов, острое нарушение мозгового кровообращения, полинейропатия и т.д.

В патологический процесс часто вовлекается печень — развивается инфильтрация стромы лимфоидными, плазматическими клетками, макрофагами; часто выявляется жировая дистрофия печени, а также коагуляционный некроз гепатоцитов.

Офтальмологические симптомы

При системной красной волчанке могут появляться эритематозная сыпь на коже век, развиваться специфический блефарит в виде ограниченного отечного участка ресничного края века темнокрасного цвета, конъюнктивит, эписклерит, кератит, иридоциклит, увеит и ретиноваскулит. Ретиноваскулит развивается в 3-35% случаев, обычно носит диффузный характер. Процесс сопровождается окклюзией ретинальных сосудов (прекапиллярных артериол, центральной артерии сетчатки и ее ветвей; венозных капилляров, центральной вены сетчатки и ее ветвей) в 19% случаев, отеком, экссудативными (мягкие экссудаты в 10% случаев — неблагоприятный прогностический критерий) и геморрагическими проявлениями (редко); в результате ретинальной ишемии может развиваться неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва. Как правило, изменения сосудов сетчатки появляются в процессе развития заболевания, иногда с ангиита ретинальных сосудов начинается манифестация заболевания. В развитии изменений сосудов сетчатки, особенно окклюзионных, при СКВ значительная роль принадлежит АФС; окклюзии развиваются у больных с АФС и без него — в 14% и 0,9% случаев соответственно. Наиболее высокий процент (24%) окклюзионных поражений сосудов сетчатки отмечается при СКВ с АФС и тромбоцитопенией (без тромбоцитопении — 6%), причем развиваются преимущественно артериальные рецидивирующие окклюзии.

У больных СКВ с окклюзиями сосудов сетчатки в 2 раза чаще, чем у больных с поражением сосудов сетчатки без окклюзии, и в 3 раза чаще, чем у больных без поражения сосудов глазного дна, развиваются тромбозы другой локализации. В связи с этим результаты офтальмологического обследования пациентов с СКВ являются своеобразным критерием, позволяющим косвенным образом определять вероятность развития нарушений кровообращения при данном заболевании.

Клиническая офтальмологическая картина, которая наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения и в системе кровообращения глаза, — см. главу «Нарушения кровообращения».

Диагностика

Наиболее распространенные критерии диагностики СКВ — критерии Американской ревматологической ассоциации — «бабочка», дискоидная сыпь, артрит, поражение почек, поражение ЦНС, гематологические нарушения, иммунологические нарушения, антитела к DNK, Sm-антигену, гистонам и др.

Лечение

Глюкокортикоидная терапия — больным с низкой активностью назначают небольшие дозы глюкокортикоидов (<10 мг/кг), с умеренной — средние (<40 мг/кг) в течение 2-4 недель с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей и с высокой — большие дозы (1мг/кг/сут. и более). При СКВ эффективно применение пульстерапии (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно 3 дня подряд).

Применение цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести заболевания и эффективности предшествующей терапии. При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита и тяжелого поражения ЦНС препаратом выбора считается циклофосфамид (0,5-1 г/м2 в/в ежемесячно в течение не менее 6 месяцев, затем каждые 3 месяца в течение 2 лет). Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам проявлений используют азатиоприн (1-4 мг/кг/сут.), метотрексат (примерно 15 мг/нед.) и циклоспорин (менее 5 мг/кг/сут.).

Для купирования мышечно-скелетных проявлений СКВ и выраженного серозита применяют НПВС. При поражении кожи, суставов и с целью уменьшения риска тромботических осложнений используются аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин); в первые 3-4 месяца доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут., затем 200 мг/сут. При цитопении, криоглобулинемии, васкулите и тромбоцитопенической пурпуре эффективно применение плазмафереза.

При наличии ретиноваскулита парабульбарно вводят дексазон (2 мг в сутки, 10-15 дней), прямые антикоагулянты — гепарин (750 ЕД 1 раз в сутки, 10-12 дней), трентал (0,5 мл в сутки, 10-15 дней), кеналог (20 мг 1 раз в 7 дней — 3 раза; 1 раз в 10 дней — 3 раза; 1 раз в 14 дней — 3-12 месяцев) (см. также главу «Нарушения кровообращения»). При выявлении наличия ишемических зон и неоваскуляризации сетчатки в неактивном периоде и под прикрытием медикаментозной терапии, включающей применение стероидов, проводится лазеркоагуляция сетчатки.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Этиология и патогенез

Этиология ССД неизвестна. В развитии ССД играет роль работа, связанная с длительным охлаждением, вибрацией, полимеризацией винилхлорида. Известны иммуногенетические маркеры, такие, как А9, В8 и В27, В40, DR5 и DR3. Основу патогенеза составляют безудержное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным, воспалением.

Клиника

Феномен Рейно — симметричный пароксизмальный вазоспазм; обнаруживается в 95% случаев. Проявляется последовательными изменениями цвета кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснения), сопровождается ощущением напряжения и болезненности. Поражение кожи развивается у подавляющего большинства больных ССД. Характерна стадийность поражения кожи. Начальная стадия продолжается несколько месяцев, характеризуется плотным отеком кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей, нередко сопровождающимся кожным зудом. Прогрессирующее поражение кожи лица приводит к хорошо известной маскоо6разности, кожи конечностей — к сгибательным контрактурам, трофическим нарушениям, гиперпигментации и депигментации кожи с характерной спаянностью кожи и подлежащих тканей.

Поражение суставов относят к числу наиболее частых и ранних проявлений ССД. Больные предъявляют жалобы на отечность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах. Нередко развивается остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук и ног. У некоторых больных обнаруживают проявления полимиозита (проксимальная мышечная слабость). Иногда развивается атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.

Поражение ЖКТ выявляется в 80-90% случаев. При поражении пищевода развиваются дисфагия, ослабление перистальтики, признаки рефлюкс-эзофагита; при поражение желудка и кишечника возникают боли в животе, вздутие, синдром нарушения всасывания (диарея, снижение веса). Поражение легких часто сочетается с поражением сердечно-сосудистой системы и относится к числу неблагоприятных проявлений заболевания. Поражение почек обнаруживается у большинства больных, характеризуется преимущественным поражением сосудов почек. Наиболее тяжелое проявление — склеродермический почечный криз, обычно развивающийся в первые 5 лет болезни (основные проявления — артериальная гипертензия, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, гиперренинемия, микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, застойная сердечная недостаточность, перикардит и неспецифические симптомы — головные боли, судороги).

Офтальмологические симптомы

Поражение органа зрения при склеродермии встречается довольно часто и носит разнообразный характер, который зависит от стадии и степени активности данного заболевания. В патологический процесс часто вовлекаются веки и параорбитальные ткани. Сначала развиваются отечные явления, затем — индурационные, позднее — атрофические. Отек век при ССД обычно плотный с инфильтрацией ткани; позднее появляются гиперемия (или цвет кожи век становится мраморным), беловатые пятна, окруженные фиолетовым ободком, развиваются рубцовые изменения, выпадают ресницы, суживается и укорачивается глазная щель, развивается блефарофимоз (своеобразный вид больного). Индурация с отеком или атрофией век, двусторонний энофтальм, наличие затруднений выворота век являются специфичными для склеродермии офтальмологическими симптомами. В ряде случаев при ССД встречаются папилломы, атеромы, серозные кисты, ксантелазмы, блефарохалазис и телеангиэктазии век. Сосуды конъюнктивы век при ССД ампулообразно расширены, в поздних стадиях заболевания развивается атрофия конъюнктивы, могут наблюдаться субконъюнктивальные геморрагии и лимфангиэктазии. При поражении слезной железы развивается сухой кератоконъюнктивит с нитчатым секретом, описаны случаи наличия абсцесса роговицы у больных с ССД, истончения склеры, атрофии мезодермального листка радужки, увеопатии с гетерохромией, осложненной катаракты и вторичной глаукомы (синдром Фукса), деструкции (без клеточных элементов), помутнений и задней отслойки стекловидного тела. При ССД могут развиваться нарушения функции глазодвигательных мышц (отек, склероз). На глазном дне выявляются признаки ангиопатии, макулодистрофии, могут развиваться нарушения кровообращения в сосудах сетчатки.

Диагностика

Для диагностики ССД применяются критерии Американской ревматологической ассоциации. К большим критериям относится проксимальная склеродерма (симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов); к малым критериям относятся: склеродактилия, рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев, двусторонний легочный фиброз. Общий анализ крови — гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения — изменения не являются специфичными. Общий анализ мочи — микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Иммунологические исследования — определение «склеродермических аутоантител».

Лечение

Основные направления фармакотерапии ССД — профилактика и лечение сосудистых осложнений, в первую очередь феномена Рейно, подавление прогрессирования фиброза, воздействие на иммуновоспалительные механизмы ССД, профилактика и лечение поражения внутренних органов. Препаратами выбора при феномене Рейно являются — дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов. Наиболее эффективны ретардированные формы нифедипина (10-90 мг/сут.). Достаточно эффективными являются селективные блокаторы 5-НТ2-серотониновых рецепторов (кетансерин 60-120 мг/сут.) и а-адреноблокаторы (празозин 1-2 мг 1-4 раза в сутки). В тяжелых случаях (легочная гипертензия, почечный криз) используются внутривенное введение синтетического ПгЕ алпростадила или простациклина и тканевого активатора плазминогена. В комплексную терапию включаются антиагреганты: дипиридамол (300-400 мг/сут.), тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин). Пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, стартовая доза в дебюте ССД составляет 125-250 мг через день, при неэффективности доза постепенно увеличивается до 300-600 мг в день. Глюкокортикоиды (не более 15-20 мг/сут.) показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активности (миозит, альвеолит, серозит) на ранней отечной стадии.

Болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена (Н. Sjogren, шведский офтальмолог, 1899-1986) — БШ — системное аутоиммунное заболевание, относящееся к диффузным болезням соединительной ткани; характеризуется поражением многих секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез, главным образом слюнных и слезных.

Этиология неизвестна, большинство исследователей рассматривают БШ как следствие иммунопатологических реакций на вирусную инфекцию, предположительно ретровирусную.

Патогенез

Наиболее признанной является гипотеза аутоиммунного генеза БШ, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных как органоспецифических (к эпителию протоков слюнных желез и др.), так и органонеспецифических аутоантител (например, ревматоидных и антинуклеарных факторов, антител к некоторым ядерным антигенам — SS-A/Ro и SS-B/La).

Клиника

Клинические проявления БШ можно разделить на железистые и внежелезистые. Железистые симптомы обусловлены поражением секретирующих эпителиальных желез и характеризуются главным образом их гипофункцией.

Офтальмологические симптомы

В развитии патологических изменений при болезни Шегрена различают три стадии: гипосекреция конъюнктивы, сухой конъюнктивит и сухой кератоконъюнктивит. Появляются жалобы на плохую переносимость ветра и кондиционированного воздуха; жжение, светобоязнь, ощущение «песка» и инородного тела за веком, наличие вязкого отделяемого (вследствие высокой вязкости конъюнктивальное отделяемое формируется в тонкие слизистые нити), характерно наличие негативной реакции на инстилляции индифферентных капель. Объективно выявляется уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков; локальный отек бульбарной конъюнктивы с переходом на свободный край века; наличие дегенеративных изменений эпителия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели; образовавшихся (кнаружи и кнутри от роговицы) на конъюнктиве беловатых, небольшого размера бляшек с сухой и шероховатой поверхностью (бляшки Искерского-Бито); при глубоком паренхиматозном ксерозе конъюнктива приобретает серый оттенок и становится шероховатой. При резком снижении или полном отсутствии продукции слезной жидкости развивается ксероз и помутнение роговицы. Клинические формы роговичных поражений соответствуют тяжести заболевания — эпителиопатия (точечные дефекты эпителия роговицы — микроэрозии), эрозия роговицы, нитчатый кератит (эпителиальные нити на роговице), язва роговицы.

Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является поражение слюнных железс развитием хронического паренхиматозного паротита. Для него характерны ксеростомия и увеличение слюнных желез. Нередко еще до появления этих признаков отмечаются сухость красной каймы губ, заеды, стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный кариес зубов. У трети больных наблюдается увеличение околоушных желез, приводящее к характерному изменению овала лица, описываемому в литературе как «мордочка хомяка». Околоушные железы при пальпации малоболезненны.

Сухость носоглоткис образованием сухих корок в носу, в просвете слуховых труб может приводить к временной глухоте и развитию отита. Сухость глотки, а также голосовых связок обусловливает осиплость голоса. Развивается субатрофический ринофаринголарингит.

Частыми осложнениями являются вторичные инфекции: синуситы, рецидивирующие трахеобронхиты и пневмонии. Поражение апокринных желез наружных половых органовнаблюдается примерно у ⅓ больных БШ. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, сухая, атрофичная, нередко больных беспокоят жгучие боли и зуд. Частым признаком БШ является сухость кожи. Изменения системы пищеваренияпри БШ наблюдаются часто и многообразны по своему характеру. Дисфагия обусловлена наличием ксеростомии, а также, в ряде случаев, гипокинезией пищевода. У многих больных развивается хронический атрофический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью, клинически проявляющийся синдромом желудочной диспепсии (тяжесть и дискомфорт в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита). Реже наблюдаются боли в эпигастральной области. Патология желчных путей (хронический холецистит) и печени (персистирующий гепатит) наблюдается у большинства больных. Имеются жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, плохую переносимость жирной пищи. Вовлечение в процесс поджелудочной железы (панкреатит) проявляется болевым и диспепсическим синдромами.

Внежелезистые проявления БШочень разнообразны, носят системный характер. Артралгии, небольшая скованность по утрам, рецидивирующий неэрозивный артрит мелких, реже крупных суставов и болевые сгибательные контрактуры встречаются примерно у ⅔ больных. Признаки полимиозита (миалгии, умеренная мышечная слабость, незначительное повышение уровня креатинфосфокиназы в крови) наблюдаются у 5-10% больных. У большинства больных БШ отмечается регионарная лимфаденопатия.

Различные поражения дыхательных путейнаблюдаются у 50% больных. Сухость в горле, першение и царапание, сухой кашель и одышка являются наиболее частыми жалобами. Одышка чаще свидетельствует о поражении легочной паренхимы (интерстициальная пневмония и интерстициальный фиброз). Сравнительно редко при БШ наблюдаются рецидивирующие сухие и выпотные плевриты. У 20-30% больных отмечаются различные поражения почек— хроническая почечная недостаточность, реже наблюдается диффузный гломерулонефрит. У ⅓ больных БШ наблюдается синдром Рейно, чаще — стертые его формы. Клинические признаки периферической полинейропатии с нарушением чувствительности по типу «носков» и «перчаток», парестезии, реже — полиневриты и мононевриты, невриты лицевого и тройничного нервов наблюдаются у трети больных.

Диагностика

Наиболее информативными лабораторными показателями при БШ являются высокая СОЭ, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (80-90%), наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов (90-100%), а также антител к растворимым ядерным антигенам SS-A/Ro и SS-B/La (60-100%). У трети больных обнаруживаются поли- или моноклональные криоглобулины.

Лечение

Основное место в лечении БШ принадлежит кортикостероидам и цитостатическим иммунодепрессантам (хлорбутин, циклофосфамид). В начальной стадии заболевания при отсутствии признаков системных проявлений и умеренных нарушениях лабораторных показателей целесообразно длительное лечение преднизолоном в малых дозах (5-10 мг/день). В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений необходимо назначение преднизолона (5-10 мг/день) и хлорбутина (2-4 мг/день) с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг/день) и хлорбутина (6-14 мг/нед.). Пульс-терапия высокими дозами преднизолона и циклофосфана (1000 мг 6-метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение трех дней подряд и однократное внутривенное введение 1000 мг циклофосфана) с последующим переводом на умеренные дозы преднизолона (30-40 мг/день) и цитостатиков (хлорбутин 4-6 мг/день или циклофосфамид 200 мг внутримышечно 1-2 раза в неделю) является наиболее эффективным методом лечения больных с тяжелыми системными проявлениями БШ. Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, криоадсорбция, плазмаферез, двойная фильтрация плазмы) в комбинации с пульстерапией наиболее эффективны при лечении больных БШ с язвенно-некротическим васкулитом, гломерулонефритом, полиневритом, миелополирадикуло-невритом, цереброваскулитом, обусловленными криоглобулинемией.

Местная терапия при сухом кератоконъюнктивите направлена на преодоление гиполакримии, предотвращение вторичной инфекции, ускорение процессов регенерации эпителия конъюнктивы и роговицы. Средства слезозаместительной терапии восполняют дефицит водного слоя прекорнеальной слезной пленки и удерживают ее в стабильном положении — слеза натуральная, лакрисин, лакрисифи, лакримал, лакрипос, видисик, офтагель и т.д. (кроме биоадгезии, увеличивает вязкость слезы, утолщает муциновый и водные слои слезной пленки). Частота использования различных препаратов зависит от тяжести и формы заболевания — от 4-6 до 10 раз в день и более.

При легкой степени тяжести ксероза рекомендуется использовать заменители слезной жидкости с низкой вязкостью, содержащие поливиниловый спирт (ПВС) или поливинилпирролидон (ПВП) (офтагель, лакримал, лакофталь, ликвифилм). Поливиниловый спирт имеет поверхностное давление, сходное с давлением водно-муцинового слоя слезной пленки и обладает способностью связывать воду. При средней степени тяжести ксероза рекомендуется применять заменители слезной жидкости, содержащие целлюлозу (слеза натуральная, лакрисифи, лакримал) и полимеры, состоящие из карбомера (офтагель, видисик). Химической основой карбомера является акриловая кислота; гель на основе карбомера обладает тиксотропным свойством, т.е. он превращается в жидкость под влиянием сил сдвига, вследствие этого препарат быстро распределяется по поверхности глазного яблока и дольше удерживается на ней.

При дегенеративных изменениях эпителия конъюнктивы и роговицы используются лекарственные средства, оказывающие репаративное действие — декспантенол (корнерегель), 5% мазь, актовегингель 20%, солкосерил-гель 20%, баларпан, витасик). При признаках местной аллергической реакции дополнительно назначают кромоглициевую кислоту (лекролин), 2% р-р или лодоксамид, 0,1% р-р и азеластин, 0,05% р-р. При выраженном воспалительном процессе применяются НПВС — диклофенак, 0,1% р-р; индометацин, 0,1% р-р. При выраженном снижении слезопродукции (результат пробы по Schirmer O. менее 5 мм, а по Jones L.T. — 2 мм и ниже), неэффективности лекарственной терапии в течение 1 месяца, наличии тяжелых изменений роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит) показана обтурация слезных точек или канальцев. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей (пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев). С целью оценки ожидаемого эффекта от планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей Herrick R.S. (1994) рекомендует первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней; если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона.

С целью нормализации трофики и секреции слюнных желез используют новокаиновые блокады. В случаях обострения хронического паротита (и для профилактики его рецидивов) применяют аппликации 10-30% раствора димексида. В случаях развития гнойного паротита в протоки слюнных желез вводят антибиотики и местно назначают противогрибковые препараты. Для уменьшения проницаемости протоков внутривенно или внутримышечно вводят препараты кальция. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина (8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 мес.). При наличии симптомов хронического гастрита с секреторной недостаточностью в течение длительного времени проводят заместительную терапию. Недостаточность панкреатической секреции требует приема ферментов: панзинорма, креона, фестала курсами по 2-3 мес. или постоянно.

Подагра

Подагра — гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

Этиология

Детерминирующим фактором в развитии подагры являются различные по происхождению нарушения метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящие к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии.

Патогенез

В случае содержания мочевой кислоты в крови или тканевой жидкости более 0,42 ммоль/л возникает опасность кристаллизации уратов. При понижении температуры кристаллизация мочевой кислоты облегчается, в связи с этим отложение кристаллов уратов происходит в основном в аваскулярных тканях (суставном хряще и хряще ушных раковин), в относительно плохо кровоснабжаемых структурах (сухожилиях, связках) или в сравнительно плохо кровоснабжаемых анатомических областях (в частности, в стопах).

Клиническая картина

Острый артрит. Для первой атаки подагры типичен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы. Большинство подагрических атак проявляется ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, отечностью и болезненностью. Во время приступа подагры нередко отмечаются умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Обычная продолжительность приступа — несколько дней, реже несколько недель. Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное полное обратное развитие симптомов.

Хроническая подагра . Характеризуется развитием тех или иных постоянных проявлений заболевания: тофусов (значительных скоплений кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или мочекаменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11 лет (от 3 до 42 лет).

Наиболее частая локализация видимых при непосредственном осмотре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов — в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, выступов по локтевой поверхности предплечий, а также синовиальных сумок, сухожилий и ушных раковин. Иногда над тофусом может изъязвляться кожа, при этом спонтанно выделяется его содержимое, имеющее пастообразную консистенцию и белый цвет.

Хронический артрит при подагре может вовлекать различное количество суставов. Нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп. Суставной синдром может включать деструктивные признаки, деформацию и тугоподвижность суставов. Инфильтрация суставных тканей уратами сопровождается воспалительной реакцией тканей, окружающих сустав.

Поражение почек может возникнуть на любом этапе заболевания. Наиболее частыми клиническими признаками являются умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, развитие артериальной гипертензии. В почечной дисфункции преобладают канальцевые нарушения. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН.

Офтальмологические симптомы

Образование подагрических тофусов — белесоватых безболезненных образований — возможно (встречается редко) в коже век; тофусы образуются вследствие подкожных отложений кристаллов мочевой кислоты, при самопроизвольном вскрытии происходит отхождение содержимого тофуса в виде белой или желтоватой пастообразной массы; вторичное инфицирование происходит редко (ураты обладают бактерицидным эффектом). Иногда при подагре развиваются конъюнктивиты, склериты, кератиты, ириты и иридоциклиты. При подагрическом кератите отложение кристаллов мочевой кислоты наблюдается в роговице появляются инфильтраты, имеющие вид узелков желтоватого цвета; узелки могут сливаться и изъязвляться. Подагрические ирит и иридоциклит развиваются обычно внезапно как приступ подагры; появляются сильная болезненность, выраженная смешанная инъекция глазного яблока, обильный фибринозный экссудат и хемоз конъюнктивы; отмечается поражение глубоких слоев радужной оболочки и цилиарного тела; процесс может осложняться помутнением стекловидного тела; течение иридоциклита при подагре упорное с рецидивами.

Диагностика

При остром приступе подагры в общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ, в биохимическом анализе крови типично повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке. Наибольшую ценность в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (тофусов), при которой удается обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму. Важное значение имеет определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой.

Лечение

Для купирования острого подагрического артрита — колхицин внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг, затем каждый час дополнительно по 0,5 мг препарата до полного купирования артрита, препарат принимают не более суток. Среди НПВП предпочтение отдается препаратам с быстрым началом действия и наиболее активным в противовоспалительном отношении — индометацин, диклофенакнатрий (перорально 50-100 мг или внутримышечно 75 мг), нимесулид, напроксен и др. При необходимости через каждые 2-3 часа прием НПВП повторяют (диклофенак-натрий 25-50 мг до 200 и даже 400 мг в сутки). При их неэффективности проводится глюкокортикоидная терапия, чаще внутрисуставная. При нефропатии широко применяется плазмаферез.

В межприступный период назначаются урикозурические средства. В этой группе препаратов выгодно отличается бензбромарон (хипурик, дезурик, нормурат) — препарат пролонгированного действия (0,08-0,6 г в день). Урикостатические средства — аллопуринол, стартовая доза 100 мг/сут. с последующим увеличением дозы до 300 мг/сут. — 3-4 недели.

Лечение острой почечной недостаточности вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов относится к разряду критических и требует незамедлительной интенсивной терапии. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза — внутривенное введение большого количества жидкости и одновременное применение салуретиков в больших дозах (фуросемид до 2 г в сутки). Назначается аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутривенно, ацетазоламид перорально). Проводимая терапия считается эффективной, если в течение 1-2 суток удается добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час. При отсутствии должного эффекта применяется гемодиализ.

Было много сказано про методы лечения суставов. В основном - это медикаментозное либо хирургическое вмешательство в организм. Мы, в нашей передаче, часто говорим о хирургии и медикаментозных процедурах, но очень редко затрагиваем другие методы лечения. Причем не просто рецепты от бабушек, а то, что признали в научной среде, ну и конечно же признанное нашими телезрителями. Сегодня мы поговорим о исцеляющем воздействии акульего жира.

Наверняка Вы сейчас в недоумении, что еще за акулий жир? Действительно, как акулий жир может помочь в лечении столь серьезной болезни? Если Вы помните, то несколько выпусков назад я рассказывала про возможность «запуска» регенерации организма, при помощи воздействия на определенные рецепторы клеток нашего организма. Так вот, для излечения болей в суставах и не только, нужно запустить процесс «возврата», то есть вернуть клетки к исходному состоянию. Ведь медицина, в большинстве своем - это борьба со следствием. А нужно устранить именно причину и вернуть организм к исходному состоянию. Именно поэтому после приема правильной дозировки определенных веществ, которые содержатся в редком акульем жире, почти все пациенты чувствуют легкость, будто заново родились. Мужчины, в свою очередь, ощущали прилив сил, мощный прилив энергии. Боли пропадают.

Акулий жир помогает справиться даже с такими страшными болезнями, как артрит и артроз. хорошо снимает воспаления и боли при обострениях болезней суставов, хрящей и связок. Как показали исследования, ведь эта болезнь может появится от нашего нестабильного обмена веществ и не правильной работы клеток. Ведь когда у нас проблемы, боли в суставах разрушают организм, а когда все хорошо, то организм приходит в тонус. То есть вся система напрямую влияет на состояние организма. И эта связь помогает максимально эффективно бороться с болезнью.

Иммуномодуляторы: договорятся с защитными силами организма

Иммуномодуляторы - это вещества, которые регулируют или изменяют работу иммунной системы. Они могут действовать как иммуносупрессанты, блокируя иммунный ответ или как иммуностимуляторы - вещества, стимулирующие иммунные реакции. Иммуносупрессанты используются для лечения аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Крона и или ревматоидный артрит Артрит - разнообразие форм и осложнений. а также для предотвращения отторжения пересаженного органа. Иммуностимуляторы улучшают функционирование иммунной системы у людей с хроническими инфекционными заболеваниями, иммунодефицитом и раком.

Иммуномодуляторы: что о них нужно знать

Толерогены - вещества, которые повышают толерантность иммунной системы, а также уменьшают или полностью подавляют реакцию тканей организма на определенные антигены - это третий тип иммуномодуляторов.

Неясно, как именно работают иммуномодуляторы, однако предполагается, что они воздействуют на конкретные вещества и процессы, являющиеся частью иммунного отвеса. Например, цитокины - природные иммуномодуляторы, которые вырабатываются лимфоретикулярными клетками, воздействуют на активность иммунной системы несколькими способами.

Интерфероны - это группа цитокинов, обладающих свойствами стимулировать функцию иммунной системы. Гамма-интерферон улучшает презентацию антигенов и стимулирует активацию различных иммунных клеток, включая макрофаги и цитотоксические Т-лимфоциты. Он используется для лечения хронических гранулематозных заболеваний. Альфа-интерферон применяют для лечения инфекций, таких, как гепатит В Гепатит В - такое опасное воспаление печени и В, а также раковых заболеваний, например, хронической миелогенной лейкемии, саркомы Капоши, волосатоклеточного лейкоза и злокачественной меланомы. Интерфероны может вызывать такие побочные эффекты, как лихорадка, озноб, мышечные боли, головная боль и депрессия.

Трансфер Фактор

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит- это заболевание соединительной ткани, патология хронического типа с прогрессирующим изменением преимущественно периферических суставов. Болезнь, которая очень распространена среди взрослого населения. Ревматоидный артрит - самое распространенное среди всех видов ревматических заболеваний. Эта патология поражает приблизительно около одного процента среди взрослых, преимущественно женщины в возрасте; по данным перспективных исследований, выживаемость больных артритом приближается к таковой при инсулинзависимом сахарном диабете, трехсосудистом поражении коронарных артерий и лимфогранулематозе третьей - четвертой стадии. Более половины пациентов трудоспособного возраста могут стать инвалидами различной группы, у тридцати процентов больных возникает тяжелая инвалидность, около десяти процентов прикованы к постели и нуждаются в посторонней помощи.

Опыт применения иммуномодулятора Полиоксидоний в комплексной терапии ревматоидного артрита

Разработка и апробация новых методов патогенетической терапии ревматоидного артрита – одно из современных и актуальных направлений современной ревматологии. Классические методы лечения, в большинстве случаев не оправдывают надежд, возлагаемых на них лечащим врачом и больным. Несмотря на проводимую терапию заболевание прогрессирует, приводя к инвалидизации и сокращению жизни, распространенность его сохраняется на достаточно высоком уровне. Предлагаемая базисная терапия осложняется значительными побочными эффектами и резистентностью к ней заболевания. Основываясь на изучение иммунных механизмов РА, которые играют ведущую роль в развитии и прогрессировании заболевания, идет поиск новых методов терапии. Изменения в иммунном статусе больных РА и иммунокоррегирующие, противовоспалительные и антиоксидантные свойства Полиоксидония явились основанием для включения этого препарата в комплекс лечебных мероприятий больных РА. Исследование проводилось на базе ревматологического отделения 52 ГКБ в соответствии с Протоколом, утвержденным Фармакологическим государственным комитетом МЗ РФ.

Нами было обследовано 72 больных РА (52женщина и 20 мужчин) в возрасте от 20 до 68 лет. Для проведения рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования было сформировано две группы больных. В группу №1 вошли пациенты, которые на фоне базисной терапии преднизолономмг в сутки или метотрексатом 5 мг в\м 2 раза в неделю и терапии НПВС, получали Полиоксидоний 6 мг в\м №5 – через день и №5 – один раз в три дня). Во 2 группу вошли больные, которые на фоне базисной терапии получали вместо иммунокорректора плацебо по схеме Полиоксидония.

Ревматоидный артрит симптомы

Ревматоидный артрит - хроническое аллергическое заболевание. вызванное нарушениями иммунитета; поражаются преимущественно суставы рук и ног, но может вызвать воспаление суставов по всему организму. Суставы содержат много структур, которые делают движения свободными. Концы костей в суставе защищены от трения друг о друга эластичной прослойкой, называемой хрящ. Весь сустав окружен капсулой, которая называется синовиальная сумка. Тонкий слой ткани (синовиальная мембрана) выстилает сумку и выделяет синовиальную жидкость, которая обеспечивает смазывание, чтобы облегчить движение. Как применять народные средства при этом недуге смотрите тут.

Заболевание характеризуется ограниченной подвижностью суставов по утрам, болями и припухлостями в суставах пальцев, в лодыжках, коленях, запястьях и локтях. Причем в течение дня наступает более или менее значительное улучшение. Поражение суставов обычно имеет симметричный характер. С течением времени повреждаются хрящи, связки, сухожилия, подхрящевые слои кости, деформируются суставы. А это приводит к ограничению их подвижности, вызывает болезненность при движении.

На ранней стадии ревматоидного артрита синовиальная мембрана воспаляется и утолщается, вызывая боль и ограничивая движение сустава. По мере развития болезни хрящ и концы костей разрушаются. В результате происходит сильное повреждение и деформация суставов. Боли в суставах часто предшествуют общие, неспецифические симптомы: лихорадка, усталость и потеря аппетита. Перед появлением боли может также наблюдаться тугоподвижность суставов, особенно по утрам.

Важным признаком заболевания является боль, распухание, покраснение и повышение температуры мелких суставов рук и запястий. Процесс может также охватить локти, плечи, колени, бедра, лодыжки, ноги и шею. Симптомы обычно происходят симметрично, то есть суставы с обеих сторон тела обычно поражаются в одно время. В некоторых случаях другие системы органов, включая глаза, сердце и легкие, также могут воспалиться.

Иммунитет и аллергические реакции при артрите

Все чаще люди разных возрастов обращаются к врачу с болями в суставах, причина этого - артрит. Артрит - это аутоиммунное заболевание, которое возникает в том случае, если происходит свой в иммунной системе человека. Организм начинает выделать большое количество антител к какому-либо возбудителю, что вызывает воспаление суставов и их разрушение.

Артрит может быть острым или хроническим, также он подразделяется на моноартрит, когда воспаляется один сустав, и на полиатрит, когда заболевание затрагивает несколько суставов. В любом случае заболевание требует неотложного лечения, так как его запущенная форма может привести к инвалидности.

Причины

Точная причина появления артрита не известна, так как не ясно, почему происходит сбой в иммунитете. Клетки организма буквально сходят с ума и начинают сами себя уничтожать, антитела накапливаются в суставной жидкости и разрушают сустав изнутри, причиняя сильную боль человеку.

Спровоцировать возникновения полиартрита могут некоторые факторы:

• инфекция, чаще всего вирусная или бактериальная;
• переохлаждения;
• стрессы;
• аллергии;
• травмы;
• генетическая предрасположенность;
• постоянное переутомление;
• ожирение;
• гормональные сбои и др.

В целом, таких факторов множество и связаны они с общем ослаблением организма. Известно, что предрасположенность к появлению полиартрита имеют люди с геном HLA-B27, но не всегда они болеют, так как избежать артрита можно, ведя здоровый образ жизни.

Артрит аллергический может возникать из-за какой-либо аллергии, реактивный артрит появляется чаще всего после мочеполовой или кишечной инфекции, инфекционный - после перенесения инфекционного заболевания, даже ангины и синусита.

Симптомы

Артрит и полиартрит обычно проявляет себя болью и скованностью в движениях, но в зависимость от типа заболевания симптомы могут различаться.

При реактивном артрите, кроме боли в суставах, человек чувствует общее недомогание и слабость во всем теле, может повышаться температура, возникать головная боль. Реактивная форма поражает суставы несимметрично, а парралельно с основной болезнью может возникать конъюнктивит и мочеполовые инфекции.

При ревматоидном полиартрите суставы наоборот поражаются симметрично друг другу, например, если воспаление началось на суставах пальцев рук, то вторая рука будет болеть симметрично первой. Температура повышается только в период обострения, а боль проходит при двигательной активности.

При инфекционном артрите болезнь сопровождают признаки интаксикации, такие, как высокая температура, рвота и диарея. Кожа вокруг сустава отекает и опухает, а боли бывают невыносимыми.

Лечение

При лечении заболевания в первую очередь нужно выявить тот фактор, который дал толчок нарушениям иммунной системы. Если это инфекция, то ее устранение поможет успокоить иммунитет и остановить выработку антител.

При ревматоидном артрите точная причина неизвестна, поэтому назначается базисная терапия, которая направлена на угнетение иммунитета, это необходимо, что снизить выработку антител и приостановить разрушение суставов.

Базисная терапия состоит из 5 разных типов препаратов, способных усмирить иммунитет, но все они имеют свои недостатки. Каждый препарат подбирается врачом с учетом состояния больного, а если лекарство не действует, врач меняет его на другое.

• Цитостатики. Эти лекарства являются иммунодепрессантами, они подавляют иммунитет, таким образом улучшая состояния больного. Такие препараты имеют побочные эффекты в виде сыпи, которые встречаются в 20% случаев.
• Препараты золота. Такие лекарства помогают в большинстве случаев, но часто при их приеме возникают побочные эффекты, такие как золотой дерматит, воспаления слизистых.
• Антималярийные препараты. Лекарство против малярии помогает приостановить артрит, но действует очень медленно. Его назначают только в тех случаях, если вышеперечисленные препараты не эффективны. Такие препараты почти не имеют побочных эффектов и легко переносятся.
• Сульфаниламиды. Такие препараты дают хороший терапевтический эффект и легко переносятся, но результат от лечения проявляется не ранее чем через год, что заставляет отставить это лекарство на второй план.
• Д-пеницилламин. Эти лекарства очень эффективны и быстро действуют, но они токсичны и дают большое количество побочных эффектов. Их назначают только тогда, когда другие методы не помогают, или состояние больного настолько плохо, что любые средства хороши.

К сожалению, базисные препараты не способны полностью вылечить артрит. Они приостанавливают развитие заболевания, сохраняя работоспособность больных суставов на долгие годы.

Лечение заболевания всегда длительное, назначают большой комплекс препаратов и различных процедур. Прогноз зависит от запущенности болезни и ее вида, так в большинстве случаев такое заболевание не является причиной смерти, а люди, страдающие от него живут в среднем на 5 лет меньше здоровых людей.

Медикаментозное

• Нестероидные противовоспалительные препараты выписывают для того, чтобы снять симптомы болезни. Могут быть назначены таблетки, инъекции в сустав или мази на больное место.
• Гормональные препараты, кортикостероиды вводят в сустав во время обострения болезни для снятия сильной боли.
• Антибиотики назначают при инфекционных видах заболевания.
• Атидепрессанты выписывают для снятия стресса;
• Гастропротекторы назначают для того, чтобы защитить ЖКТ от влияния нестероидных противовоспалительных средств.
• Лекарства для восстановления хрящевой ткани назначают, чтобы сохранить сустав.
• Витамины назначают для общего укрепления организма.

Кроме медикаментозного лечения врач назначает физиотерапию:

Также эффективно снять боль, и улучшить подвижность суставов поможет лечебная физкультура. В период лечения больному показано соблюдение специальной лечебной диеты, которая зависит от вида заболевания.

Профилактика

Чтобы снизить риск возникновения артрита, нужно соблюдать правильный образ жизни, то есть питаться сбалансировано, регулярно занимать физкультурой, не перегружая суставы и проходить ежегодный медицинский осмотр. Также важную роль играет своевременная санация инфекционных заболеваний.

Чтобы не спровоцировать артрит иммунитет необходимо укреплять, а чтобы его укрепить, нужно соблюдать несколько условий:

• есть больше фруктов, овощей и зелени, принимать витамины при необходимости;
• проводить достаточно времени на свежем воздухе;
• спать в хорошо проветриваемом помещении;
• нужно регулярно закалять организм;
• не стоит нервничать по пустякам;
• спать не менее 8 часов в сутки, переутомление сильно вредит организму.

Соблюдение режима дня и ведение правильного образа жизни помогут значительно снизить риск возникновения артрита. А, если он все же появился, быстрая диагностика и лечение помогут избавиться от недуга навсегда.

Россия, Москва, Орловский переулок д. 7

Интерпретация результатов ПЭТ КТ из другого ЛПУруб.

Удаленный телемониторинг состояния здоровьяруб.

Прием врача / Консультация:

• ортопеда-травматологаруб.
• хирургаруб.
• Лекция врача-специалистаруб.
• Иностранного хирурга-травматологаруб.

Пн-Пт: 09::00

Россия, Москва, 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10

• Приём к.м.н. по эндопротезированию суставовруб.
• Приём профессора по эндопротезированию суставовруб.
• Приём к.м.н. по артроскопии суставовруб.
• Удаление внутрисуставных телруб.
• Реконструкция стопруб.
• Эндопротезирование тазобедренного суставаруб.
• Эндопротезирование коленного суставаруб.

Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы – лекарства для коррекции работы иммунной системы. Мы прибегаем к иммуномодуляторам, когда необходимо повысить, понизить или отрегулировать активность того или иного иммунного механизма.

1. Клеточный иммунитет. Он определяется наличием и активностью белых кровяных клеток (лейкоцитов) разных типов.
2. Гуморальный (иммуноглобулиновый) иммунитет. Иммуноглобулины - это особые белки, способные распознать проникшие в организм вредные биологические и химические факторы.
3. Цитокины – это особые белковые молекулы, обеспечивающие, в основном, связь и координацию между иммунными клетками. В анализе крови оценивается, в основном, содержание интерферонов (это подвид цитокинов), они особо важны для борьбы с вирусными инфекциями. Кроме того, цитокины играют важную роль при аутоиммунном воспалении (фактор некроза опухолей, ИЛ-6 и др.).

Все звенья иммунитета работают в тесной взаимосвязи друг с другом.

Подбор иммуномодуляторов производится по данным иммунологического анализа крови. Современные иммуномодуляторы позволяют избирательно воздействовать на то или иное отклонение в работе иммунной системы.

Индукторы интерферона (Циклоферон, Панавир, Неовир, Кагоцел, Амиксин и др). Они повышают продукцию интерферонов. Мы часто используем их при хронических вирусных инфекциях, совместно с противовирусными препаратами.

Препараты интерферона (Виферон, Интерферон человеческий, Анаферон и др.). Замещают собственный интерферон и за счет этого улучшают функцию иммунной системы. Мы используем их в случаях значительного дефицита интерферонов.

Регуляторы клеточного иммунитета (Галавит, Полиоксидоний, Ликопид и др.). Они стимулируют (регулируют) активность и продукцию белых кровяных клеток. Препарат Полиоксидоний разрешен для использования при ревматической патологии, т.к. не стимулирует аутоиммунные реакции. Препарат Галавит интересен тем, что блокирует выработку ФНО (фактора некроза опухолей), который участвует в воспалении суставов при аутоиммунных артритах.

Тимодепрессин - новый перспективный препарат для подавления избыточной продукции агрессивных иммунных клеток. Один из самых безопасных иммунодепрессантов. Хорошо зарекомендовал себя в лечении псориатического артрита. Перспективен в лечении ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, васкулитов.

Телефон нашей клиники: .

Консультант клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу.

Клиника работает 7 дней в неделю с 9:00 до 21:00.

Если у вас нет возможности приехать в клинику на повторную консультацию, можно получить консультацию врача по skype за ту же стоимость.

Если ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите на консультацию их результаты. Если исследования выполнены не были, мы рекомендуем и выполним их по результатам осмотра, что позволит избежать лишних исследований и сэкономить средства.

Лечение артрита: НПВС, биологические препараты, энзимотерапия

Лечение артрита – сложная задача даже самого квалифицированного ревматолога. В данной статье рассмотрим современные методы терапии разных форм воспаления суставов.

Инновационные решения в ревматологии присутствуют, но они внедрены в практику врачей только в некоторых развитых странах.

Статистика показала, что биологические препараты при ревматоидных артритах в несколько раз превосходят традиционные лекарственные средства, применяемые для лечения болезни нашими врачами. Итак, обо всем по порядку.

Классическое лечение ревматоидных артритов

Классическое лечение ревматоидных артритов базируется на применении нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, аспирин) и болезнь-модифицирующих ревматических факторов (метотрексат, сульфасалазин).

Среди существующих противовоспалительных препаратов даже квалифицированному врачу сложно подобрать действенное лекарство с минимальными побочными эффектами. Вследствие этого подход к лечению заболевания у каждого пациента индивидуален.

Классическое лечение артритов комплексное и базируется на следующие методы:

1. Ограничение труда и снижение нагрузки на поврежденный сустав (постельный режим);
2. Повышение содержания в питании фосфора, кальция и витамина Д3 (употребление рыбы, молочных продуктов);
3. При артрите стоп и голеностопного сустава рационально назначение ортопедических стелек и правильной обуви (для предотвращения плоскостопия);
4. НПВС принимаются строго по рекомендации врача (провоцируют язву кишечника) вместе с блокаторами желудочной секреции (мизопростол, омепразол).

Популярные противовоспалительные средства для лечения артрита

Проведем обзор некоторых популярных противовоспалительных средств.

Ибупрофен в экспериментальных исследованиях показал высокую эффективность при ликвидации воспаления при минимальных побочных эффектах. Препарат можно использовать для лечения хронических суставных болей. При остром болевом синдроме его нужно комбинировать с анальгетиками (анальгин, баралгин). Ибупрофен (нурофен) при лечении артритов применяется более 40 лет и за это время не вызвал серьезных осложнений у пациентов. Во многих странах мира он отпускается в аптеках без рецепта врача.

Нужно понимать, что преимущество лечебного действия перед осложнениями при приеме лекарства наблюдаются только при использовании менее двух недель в ежедневной дозе не более 3 таблеток.

Кетопрофен многими ревматологами считается качественной альтернативной ибупрофену. Положительный лечебный эффект данного средства на артриты обусловлен особенностью его молекулярной структуры. Молекулы препарата хорошо проникают в воспалительные ткани, накапливаются во внутрисуставной жидкости, поэтому обеспечивают длительный терапевтический эффект.

Большое значение играет способность кетопрофена проникать в головной мозг через гематоэнцефалический барьер. Из-за таких свойств лекарство можно использовать при лечении артритов с сопутствующим поражением нервных волокон. В некоторых исследованиях приведены факты активации препаратом серотонинергической системы мозга, что позволяет снизить раздражительность у пациентов с астеновегетативным синдромом, возникающим на фоне аутоиммунных артритов.

Внимание! Ибупрофен и кетопрофен не лишены побочных эффектов, характерных для всех нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), поэтому их принимать нужно короткими курсами (до 2 недель) с последующими перерывами.

Витамины группы B при воспалении суставов

Многочисленные исследования показали повышение эффективности лечения спондилоартритов (воспаление суставов позвоночника) при сочетанном применении НПВС и витаминов группы B:

При хронических заболеваниях позвоночника такие препараты назначаются для улучшения функциональности нервной системы, восстановления обмена веществ, уменьшения болевого синдрома. Клиницисты, применяющие витамины группы B у пациентов с артритами суставов, в том числе и артритом челюстного сустава, отмечают ускорение сроков достижения ремиссии заболевания при сочетании данных средств с нестероидными препаратами.

Нейробинон – лекарственное средство, содержащее лечебные дозировки витаминов B1, B6 и B12. Его положительное влияние на воспаление суставов обусловлено следующими свойствами:

• Тиамин снижает нервную возбудимость, поэтому уменьшается боль в суставах;
• Пиридоксин улучшает обмен сфинголипидов (вещества, необходимые для функциональности нервных волокон), стимулирует поступление питательных веществ в костно-суставную систему за счет улучшения метаболизма аминокислот;
• Цианокобаламин необходим для нормального функционирования эритроцитов, улучшает активность мозговых нейронов.

Таким образом, классическое лечение артритов нестероидными противовоспалительными препаратами желательно дополнять витаминами группы B. Такое сочетание позволит не только ускорить сроки излечения воспалительных изменений в суставах, но и облегчает состояние пациента, имеющего осложнения артрита со стороны нервной системы.

Как лечить аутоиммунные артриты

Аутоиммунные артриты (ревматоидный, ювенильный) создают сложности при лечении в связи с тем, что возникают на фоне образования антител против клеток собственного организма. Существуют препараты, например, метотрексат или суфасалазин, позволяющие остановить этот процесс, но блокада синтеза иммуноглобулинов приведет к тому, что организм не сможет бороться с вирусными и бактериальными инфекциями. На этом фоне лечение антиревматическими болезнь-модифицирующими препаратами можно проводить только при выраженных формах артритов и только умеренными дозами антителоблокирующих лекарств.

Золотым стандартом лечения аутоиммунных артритов считается метотрексат. Он обладает иммуносупрессивным эффектом в меньших дозировках, чем его аналоги, поэтому менее безопасен для организма человека. Средство относится к группе блокаторов фолатов, поэтому для снижения побочных действий вместе с ним рационально применять фолиевую кислоту в дозе до 5 мг в сутки.

Существует мнение, что сульфасалазин по токсичности не существенно отличается от метотрексата, поэтому его тоже назначают при ревматоидном артрите. Тем не менее, более распространен метотрексат при аутоиммунном воспалении суставов. Только когда не наблюдается эффективности от лечения этим лекарственным средством, используются комбинированные схемы:

1. Метотрексат с сульфасалазином;
2. Метотрексат и гидроксихлорохин;
3. Метотрексат и лефлуномид.

Помогает ли иммуномодулирование при артритах

Иммуномодулирование при артритах помогает за счет угнетения антител, которые поражают суставных поверхности. Очевидно, что их применение рационально только при аутоиммунном воспалении.

Использование данного метода базируется на том, что гормоны коры надпочечников (кортикостероиды) способны угнетать иммунитет. При их применении снижается выработка иммуноглобулинов против собственных клеток.

Терапия данными средствами обладает большим количеством побочных эффектов, поэтому проводится при крайней необходимости.

Аналогом глюкокортикоидных гормонов является циклоспорин. Это лекарственное средство обладает меньшим количеством побочных эффектов. Выбор иммуномодулятора – задача квалифицированного специалиста. При неправильном выборе дозе или длительности применения преднизолона или циклоспорина у пациента возникнут серьезные расстройства гормональной сферы и осложнения со стороны внутренних органов.

Биологические препараты при артрите – последний «писк моды»

Биологическими препаратами эффективно лечат артриты в развитых европейских странах. Из-за высокой, стоимости, нашим стационарным медицинским заведениям о таких лекарствах, пока «приходится только мечтать».

Что такое биологические препараты

Биологические препараты содержат биологические агенты, которые воздействуют на важные патогенетические звенья болезней. К примеру, при ревматоидном артрите применяются бактериофаги, которые предотвращают образование воспалительных веществ (цитокинов и фактора некроза опухоли).

Некоторые лекарства данного типа устраняют токсичность крови, которая возникает при бактериальных инфекциях (в том числе и стрептококковой). В Израиле обширно применяются анти-CD4-агенты. Они блокируют активность T-лимфоцитов, которые являются основным источником образования антител при ревматоидном артрите. После связывания фага с лимфоцитом иммуноглобулины, разрушающие суставные ткани, не образуются.

Существуют бактериофаги, воздействующие на другие звенья патологического процесса. К примеру, биологические агенты тканевого подавления (TIMPs) блокируют активность тканевых коллагеназ (ферментов, разрушающих хрящевую ткань). Если применять такие биологические препараты длительно, то предотвращается превращение артрита в артроз, что всегда наблюдается при длительном воспалении сустава.

Правда, на практике использование TIMPs оказывает и побочные эффекты. Блокирование коллагеназ сопровождается возникновением бурситов и синовитов сухожилий, так как ферменты не удаляют погибший эпителий внутренней выстилки связок.

Как лечить артрит биологическими препаратами

В некоторых научных заведениях нашей страны при РАМН проводится лечение детей с ревматическими болезнями биологическими средствами. Точнее, пока для этих целей используется только один лекарственный препарат – Энбрел (этанерцепт). Это средство показало хорошую эффективность при лечении ревматоидного артрита у детей на практике в США и Европе.

Особенности лечения ревматоидного артрита Этанерцептом:

• Высокая эффективность при минимуме побочных эффектов;
• Подкожное введение 2 раза в неделю;
• Не вызывает привыкания;
• Может назначаться детям с 4 лет;
• Отсутствие эффекта от средства при формах заболевания нечувствительных к НПВС и иммуномодуляторам.

Очевидно, что появление биологических агентов не меняет коренным образом традиционное представление о лечение аутоиммунного воспаления суставов. Такие препараты должны использоваться в комбинации с классическими средствами для повышения эффективности терапии и уменьшения сроков течения заболевания.

В 2011 году в России появился еще один биологический препарат – Актемра (тоцилизумаб). Он предназначается для лечения ювенильного артрита у детей старше 2 лет при средней и высокой активности патологического процесса. Механизм лечебного действия препарата направлен на блокирование рецепторов к одному из медиаторов воспаления – интерлейкину 6 (ИЛ-6). Данное вещество активизирует воспалительный процесс, поэтому при угнетении его активности снижается отечность в суставе. Препарат при регулярном употреблении позволяет вернуть пациенту трудоспособность, но, теоретически, повышает риск злокачественных опухолей. Интерлейкин 6 провоцирует воспалительный процесс, чтобы организм смог избавиться от разрушенных тканей, которые без уничтожения иммунной системой могут превратиться в злокачественную опухоль путем приобретения способностей к бесконтрольному размножению.

Еще одним биологическим препаратом, применяем при лечении ревматоидного артрита является ритуксимаб. В его состав входят антитела к рецепторам B-лимфоцитов, полученные генно-инженерным путем. При употреблении препарата погибают лимфоциты, отвечающие за выработку антител к суставным тканям, но не уничтожаются зачаточные формы клеток, отвечающих за иммунный ответ. Такой механизм действия обусловлен избирательным поражением лимфоцитов, содержащих CD-20 рецепторы.

Энзимотерапия при лечении артритов

Энзимотерапия базируется на доказанном факте того, что любой патологический процесс на клеточном уровне приводит к нарушению взаимодействия между внутриклеточными и межклеточными ферментными системами. Состояние приводит к парадоксальной реакции, неадекватной гиперактивности и подавлению физиологических механизмов внутриклеточного обмена веществ. Аналогичные изменения наблюдаются также при вирусных и бактериальных инфекциях. Сбои на клеточном уровне могут существовать у человека и при генетической предрасположенности.

Очевидно, что подобные патологические изменения нужно восстанавливать, поэтому в Израиле при лечении воспалительных суставных заболеваний врачи назначают ферментные препараты.

Самыми популярными средствами данной группы является флогэнзим и вобэнзим. Назначаются они преимущественно при ювенильных хронических артритах у детей.

Очевидно, что многокомпонентный состав препарата способен нормализовать большинство патологических изменений в тканях, возникающих при аутоиммунном воспалении.

Артрит – это многогранное определение, которое включает несколько нозологических форм с разными причинами и патогенезом. Вследствие этого перед лечением заболевания нужно выяснить не только основные патологические звенья, но и предположить изменения на клеточном уровне. Современный врач-ревматолог должен обладать хорошими знаниями не только в области фармакологии, но и патофизиологии, чтобы использовать эффективные инновационные решения при терапии ревматоидных болезней.