4394 0

Существует целый ряд способов оперативных вмешательств при раке ободочной кишки.

Выбор их диктуется локализацией опухоли, распространенностью опухолевого процесса, особенностями клинического течения и общим состоянием больного.

А.М. Ганичкин (1970) разделил все основные способы операций на 5 групп:

1. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза.

2. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза с одновременным наложением разгрузочного свища.

3. Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого.

4. Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством анастомоза.

5. Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого.

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности являются методом выбора при неосложненном раке ободочной кишки , а также могут оказаться допустимыми при некоторых осложнениях: кровотечении, воспалительном инфильтрате. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные по объему операции.

При раке слепой, восходящего отдела ободочной кишки производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.1). Эта операция предусматривает удаление всей правой половины ободочной кишки, включая проксимальную треть поперечной ободочной кишки.

Рис. 18.1. Схема правосторонней гемиколэктомии

Пересекаются подвздошно-толстокишечные, правые толстокишечные и правые ветви средних толстокишечных сосудов. Подлежит удалению также дистальный участок подвздошной кишки длиной 25-30 см. Вместе с кишечником удаляется задний листок париетальной брюшины с сосудами, лимфатическими узлами и забрюшинной жировой клетчаткой единым блоком. Анастомоз "конец в бок" или "бок в бок" накладывается между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

При раке правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и проксимальной (правой) трети поперечной ободочной кишки следует выполнить расширенную правостороннюю гемиколэктомию (рис. 18.2).

Рис. 18.2. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии

Пределы резекции расширяются до средней трети поперечной ободочной кишки. При этом пересекаются средние толстокишечные сосуды. Анастомоз формируется между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

В случаях, когда кровоснабжение остающихся отделов ободочной кишки оказывается недостаточным, вынужденно необходимым может стать удаление ободочной кишки до проксимальной части сигмовидной (рис. 18.3). Анастомоз накладывается между подвздошной и сигмовидной кишками.

Рис. 18.3. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии до проксимальной части сигмовиднои кишки

При раке средней трети поперечной ободочной кишки возможно выполнить два варианта радикальных операций. При небольшой местной распространенности опухоли, без прорастания серозной оболочки и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, а также при тяжелом состоянии больных преклонного возраста, допустимо выполнение резекции поперечной ободочной кишки (рис. 18.4).

Рис. 18.4. Резекция поперечной ободочной кишки

Объем резекции должен составлять отрезки кишки длиной 5-6 см в обе стороны от края опухоли. При этом пересекаются у основания средние толстокишечные сосуды и удаляется брыжейка с лимфатическими сосудами. Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом "конец в конец" или "бок в бок".

При использовании последнего приходится дополнительно мобилизовывать печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки. При небольшой протяженности поперечной ободочной кишки и короткой ее брыжейки возможны технические трудности при наложении такого анастомоза и существует реальная опасность несостоятельности швов.

В связи с этим может встать вопрос о применении многомоментной операции или наложении разгрузочного свища, а также о расширении объема операции, которая применяет характер субтотальной колэктомии (рис. 18.5).

Рис. 18.5. Субтотальная колэктомия

Субтотальная колэктомия многими считается оптимальным вмешатедльством при раке ободочной кишки и с позиций онкологической радикальности. Известно, что раковые опухоли средней трети поперечной ободочной кишки могут метастазировать не только в лимфатические узлы по ходу средних толстокишечных сосудов, но и в лимфатические узлы, расположенные по ходу правых и левых толстокишечных сосудов и даже в клеоцекальную группу лимфатических узлов.

При субтотальной колэктомии пересекаются у основания правые, средние и левые толстокишечные сосуды. Удаляются дистальный отдел подвздошной кишки, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишки.

Анастомоз в этом случае накладывается между подвздошной и сигмовидной кишкой. Допустимым является и другой вариант этой операции, при котором сохраняется слепая кишка (рис. 18.6). Условиями для ее выполнения являются наличие брыжейки слепой кишки и отсутствие метастазов в лимфатические узлы по ходу а.ileocolica и ее ветвей. Анастомоз в этом случае накладывается между сохраненной слепой и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.6. Субтотальная колпроктэктомия с сохранением слепой кишки

Субтотальная колэктомия некоторыми признается адекватным вмешательством и при раке левой (дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночное» (левого) изгиба ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки). Однако, большинство хирургов, в этих случаях выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

Если рак локализуется в левой трети поперечной ободочной кишки и в области селезеночного изгиба, резекция производится в пределах от средней трети поперечной ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки (рис. 18.7) с пересечением средних толстокишечных сосудов и нижней части брыжеечной артерии.

Рис. 18.7. Левосторонняя гемиколэктомия

Кишка резецируется проксимально в зоне кровоснабжения правой толстокишечной артерии и дистально в средней трети сигмовидной кишки (рис. 18.8), это соответствует расширенной левосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывается между мобилизованной проксимальной частью поперечной ободочной кишки и оставшейся частью сигмовидной кишки.

Рис. 18.8. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия

Рак нисходящей ободочной кишки в верхней и средней трети допускает выполнение левосторонней гемиколэктомии (рис. 18.9) с наложением анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.9. Левосторонняя гемиколэктомия

При раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмовидной кишок необходимым объемом радикальной операции является левосторонняя гемиколэктомия. Резекция производится на уровне границы средней и левой трети поперечной ободочной кишки проксимально и на уровне сигморектального отдела - дистально.

Пересекаются нижние брыжеечные сосуды. Восстановление непреравности кишечника достигается анастомозом поперечной ободочной кишки с прямой кишкой. При этом приходится рассекать на всем протяжении желудочно-толстокишечную связку и мобилизовывать печеночный изгиб.

В редких случаях при раке средней и нижней трети сигмовидной кишки небольших размеров и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, расположенных у нижней брыжеечной артерии, возможна резекция сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных и верхней прямокишечной артерий, но с сохранением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вены.

Непрерывность кишки восстанавливается анастомозом между нисходящей и прямой кишкой. Во всех остальных случаях предпочтительной должна быть полная левосторонняя гемиколэктомия с обязательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии.

При раке дистальной трети сигмовидной кишки вариант резекции ее, при котором сигмовидные прямокишечные артерии пересекаются у места отхождения от нижнебрыжеечной, а верхняя прямокишечная артерия сохраняется, не должен применяться, так как не отвечает требованиям абластики.

В этих случаях следует выполнить резекцию сигмовидной кишки по методике С.А. Холдина (1977). При этом пересекается нижняя брыжеечная артерия у места отхождения от нее левой толстокишечной артерии. Удаляется вся брыжейка сигмовидной кишки с сосудами и лимфатическими узлами.

Кишка в дистальном направлении резецируется на расстоянии не менее 5 см от края опухоли, а в проксимальном - не менее чем на расстоянии 8-10 см от опухоли. Анастомоз формируется в малом тазу. У пожилых и ослабленных больных, при технических сложностях наложения анастомоза следует завершить операцию по методу Гартмана, когда проксимальный отрезок кишки выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы, а дистальный зашивается наглухо.

Если нижняя треть сигмовидной кишки поражена на большом протяжении с переходом на прямую кишку, должна быть применена брюшно-анальная резекция сигмовидной и прямой кишки с низведением оставшейся части сигмовидной кишки череханальный сфинктер (рис. 18.10).

Рис. 18.10. Объем оперативного вмешательства при раке дистальной части сигмовидной кишки

При первично-множественном сингеронном раке ободочной кишки выбор метода и объема радикальной операции представляет сложную задачу. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные операции. При множественных синхронных опухолях в правой половине ободочной кишки следует выполнять одномоментную расширенную правостороннюю гемиколэктомию. При левосторонней локализации множественных опухолей выполняется левосторонняя гемиколэктомия также в более расширенном объеме, чем при солитарном раке.

Первично-множественный рак ободочной кишки с локализацией в правой и левой половинах, а также рак на фоне тотального полипоза являются показаниями к тотальной колэктомии с удалением прямой кишки и низведением через анальный сфинктер слепой и части восходящей ободочной кишки или, как крайний вариант, тотальная колэктомия с наложением илеостомы.

Если рак того или иного отдела ободочной кишки распространяется на соседние органы и ткани при отсутствии отдаленных метастазов, то показана комбинированная операция. Производится полное или частичное удаление пораженных органов и тканей вместе с резекцией того или иного отдела ободочной кишки. Могут быть удалены часть тонкой кишки, селезенка, выполнена резекция печени, желудка, иссечение передней брюшной стенки и т.д. Более осторожно нужно решать вопрос об удалении почки.

При ослабленном состоянии больного, старческом возрасте от комбинированных операций следует отказываться. Воздержаться от операции следует также при прорастании опухолью крупных сосудов: воротной или нижней полой вены, аорты, общих подвздошных артерий и вен.

Одномоментные операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности с наложением разгрузочного кишечного свища

Отличие этих операций от предыдущей группы состоит в том, что одновременно с резекцией кишки производится наложение разгрузочного свища. Так, после правосторонней гемиколэк гомии возможно наложить на подвздошную кишку свищ по Витцелю или осуществить подвесную илеостому по методике С.С. Юдина.

Были предложения наложения свища по линии анастомоза или на культю анастомозированной подвздошной кишки. В настоящее время эти операции утратили свое значение и практически не применяются при раке правой половины ободочной кишки.

Правильно наложенный илеотрансверзоанастомоз быстро начинает осуществлять эвакуаторную функцию. Тем более, что имеется хорошо себя зарекомендовавшая методика назогастроинтестинального дренирования по Wangensteen. Опорожнение ободочной кишки также можно существенно улучшить с помощью перерастяжения анального сфинктера.

Чаще разгрузочные свищи применяются после одномоментных резекций при раке левой половины ободочной кишки. При малейших сомнениях в надежности кровоснабжения и швов анастомоза операцию рекомендуют заканчивать наложением разгрузочного свища. Этот свищ может быть наложен на любой участок поперечно-ободочной кишки проксимальнее анастомоза, а также на слепую кишку. В настоящее время большинство хирургов прибегают к наложению этих свищей редко. Особенно, это относится к наложению цекостомы, которая по мнению многих не способна адекватно разгрузить кишечник.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого были предложены для профилактики послеоперационного перитонита. Опасность его особенно велика, если операция предпринимается по поводу осложненных форм рака ободочной кишки. Впервые обоснование принципа двухмоментных операций сформулировал J. Mikulicz. В дальнейшем были предложены различные модификации этих операций (Греков И.И., 1928; Hartmann Н., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Операция И.И. Грекова (1928) сочетает в себе принципы наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого. После мобилизации отдела кишки, пораженного опухолью и ушивания листка брюшины и брыжейки накладывается боковой анастомоз между приводящим и отводящим отрезками кишки. При явлениях кишечной непроходимости проксимальнее опухоли кишка вскрывается и разгружает наложенный анастомоз.

При отсутствии непроходимости через 2-4 дня может быть выполнена резекция участка кишки с опухолью. После отсечения его, концы кишки ушиваются и постепенно по мере заживления раны постепенно втягиваются в брюшную стенку. Эта операция применяется в настоящее время редко при опухолях сигмовидной кишки, осложненных непроходимостью, некрозом, перфорацией.

Для рака правой половины кишки Lahey (1946) предложил свою модификацию операции. Поперечную ободочную кишку и часть подвздошной кишки выводят в рану и сшивают кетгутовым швом. Линия швов окутывается сальником и вшивается в брюшную стенку. В подвздошную кишку вводится дренажная трубка для опорожнения. Через 4-5 дней отсекается специально оставленный участок подвздошной кишки. Перегородка между подвздошной и ободочной кишкой разделяется с помощью энтеротриба. Через несколько месяцев ликвидируется свищ путем иссечения и сшивания краев кишки.

Еще одно усовершенствование двухмоментной операции предложил в 1942 г. F.W. Rankin. Вначале отрезок кишки, пораженный опухолью, выводится из брюшной полости и на оба параллельно установленные проксимальный и дистальный от опухоли отрезки кишки накладывается зажим. Выведенная петля отсекается. Зажим оставляется на несколько дней. Затем шпору раздавливают зажимом. Вторым этапом закрывают свищ.

Более распространенной, чем описанные, является операция Н. Hartmann (1922). Она занимает промежуточное положение между одномоментными и двухмоментными вмешательствами с наружным отведением кишечного содержимого. Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела. Преимуществом ее является то, что резекция пораженного опухолью участка кишки производится в соответствии с описанными выше онкологическими принципами.

Операция заканчивается не наложением анастомоза, а ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности может вообще не производиться или выпполняется через определенное время, когда состояние больного улучшается и появляется уверенность в отсутствии рецидива или метастазов опухоли.

Применение операции Hartmann оправдано у ослабленных больных пожилого и старческого возраста, при осложнениях в виде кишечной непроходимости, перфорации или воспалении с развитием перитонита. При этом радикально удаляется опухоль, создаются условия для наружного отведения кишечного содержимого и нивелируются опасности в связи с наложением анастомоза.

Серьезным недостатком этой операции является снижение качества жизни и возможные осложнения в связи с существованием колостомы. Восстановление кишечной непрерывности требует повторной лапаротомии и, нередко, сопряжено с определенными техническими трудностями при мобилизации отрезков кишки для анастомоза и его наложении.

Однако, реконструктивно-восстановительные операции у больных с колостомами после двухмоментных операций у большинства больных показаны и эффективны. Они позволяют восстановить функцию кишечника, улучшить качество жизни и возвратить трудоспособность, обеспечить физическую исоциальную реабилитацию.

Восстановление кишечной непрерывности при длине составленного участка более 10 см целесообразно осуществлять с помощью внутрибрюшинных колоректальных анастомозов. При длине менее 10 см и сохраненном анальном сфинктере следует рекомендовать внебрюшинные колоректальные и колоанальные анастомозы с низведением ободочной кишки по боковой стенке таза без мобилизации оставшейся части прямой кишки.

Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого в лечении больных с неосложненными формами рака ободочной кишки применяются сейчас редко. Целесообразность и эффективность их при осложненных формах будет оценена в следующем разделе.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого могут применять при любой локализации рака, осложненного кишечной непроходимостью или параканкрозным воспалением. Первым этапом этих операций является выполнение межкишечного анастомоза в обход участка, пораженного опухолью. Второй этап предусматривает удаление опухоли. Впервые эта идея была реализована H. Hochenegg (1895).

Двухмоментная резекция по поводу рака правой половины состоит из предварительного илеотрансверзоанастомоза с односторонним или двусторонним выключением (рис. 18.11).

Рис. 18.11. Двухмоментные операции при раке правой половины ободочной кишки. I этап: наложение предварительного илеотрансверзоанастомоза в различных вариантах (а) с односторонним (б) или двухсторонним (в) выключением

После ликвидации кишечной непроходимости через две-три недели производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.12). Наиболее распространены обычный илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение Двустороннее выключение из-за сложности и наличия наружного свища почти не применяется.

Рис. 18.12. Варианты правосторонней гемиколэктомии

Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого

Наиболее распространенным видом этих вмешательств является операция Цейдлера-Шлоффера. При этом следует уточнить, что авторы, именем которых названа операция, предлагали два различных, хотя и сходных по идее варианта.

Schloffer (1903) предложил при раке левой половины ободочной кишки в первый этап выполнять лапаротомия, при которой выясняется возможность радикальной операции в последующем и накладывается наружный свищ на сигмовидную или поперечную ободочную кишку.

Во второй этап производится резекция пораженного участка с восстановлением кишечной непрерывности с помощью анастомоза, а в третий этап ликвидируется колостома . Г.Ф. Цейдлер (1897) предлагал первым этапом наложение разгрузочного свища на слепую кишку (цекостома), вторым - резекцию ободочной кишки и третим - закрытие свища.

В последнее время большинством хирургов оспаривается возможность хорошего опорожнения кишечника с помощью цекостомы. Кроме того, недостатком является сама многоэтапность операции, Тем не менее, у ряда больных раком левой половины ободочной кишки, протекающего с осложнениями, эта операция может оказаться полезной.

При раке илеоцекального угла, осложненном кишечной непроходимостью, А.М. Ганичкиным предложена оригинальная трехмоментная операция. Первым этапом ее является наложение двуствольной илеостомы на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла. Второй этап состоит в правосторонней гемиколэктомии, а третий этап предполагает осуществление клеотрансверзоанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

При локализации патологического очага в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия .

При расположении патологии в левом отрезке поперечно-ободочной кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки, в верхнем отделе сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Почему удаляется именно половина кишечника?

Почему даже при небольшой по размерам злокачественной опухоли, расположенной далеко от средней линии ободочной кишки, принято удалять всю половину кишечника? Почему недостаточно резецировать только участок с опухолью?

Это объясняется несколькими причинами:

Предварительная подготовка к операции

Гемиколэктомия при раке кишечника относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям. Она не проводится пациентам с множественными отдаленными метастазами. Абсолютными противопоказаниями также является:

1. Общее тяжелое состояние.
2. Декомпенсация сердечной недостаточности.
3. Тяжелая форма сахарного диабета с множественными осложнениями.
4. Почечная и печеночная недостаточность.
5. Острое инфекционное заболевание.

При подготовке к операции назначается определенный объем обследовани я:

• Анализы крови общий и биохимический.
• Анализ мочи.
• Исследование свертывающей системы.
• Исследование электролитного баланса.
• Маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Осмотр терапевта и специалистов по профилю при наличии хронического заболевания.

Анемия, истощение, нарушение водно-солевого обмена часто сопровождают онкопатологию. Однако эти состояния не являются противопоказанием к гемиколэктомии. Они могут быть откорректированы в ходе предоперационной подготовки. Это несколько отсрочит операцию, но позволит подойти к ней с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Таким пациентам может быть проведено переливание крови или эритроцитарной массы при анемии, переливание солевых растворов при электролитном дисбалансе, плазмы и растворов аминокислот при истощении и гипоальбуминемии. Назначаются также метаболические препараты, улучшающие обменные процессы в тканях.

При наличии признаков нарушения сердечной деятельности проводится лечение для улучшения гемодинамики (назначаются сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты для коррекции аритмии, гипотензивные препараты для нормализации АД).

Пациенты с сахарным диабетом осматриваются эндокринологом, подбираются схемы инсулинотерапии, максимально удобные для коррекции уровня сахара в послеоперационном периоде.

Необходима также максимально возможная компенсация дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ. Настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Мужчины с аденомой предстательной железы осматриваются урологом.

При наличии варикозно расширенных вен или тромбофлебита в анамнезе необходимо эластичное бинтование конечностей перед операцией.

Питание больных перед гемиколэктомией должно быть полноценным и состоять из продуктов, содержащих легкоусвояемые белки и витамины (отварное мясо, протертые супы, творог, яйца, фруктовые и овощные пюре, соки). Не допускаются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, орехи).

Необходима также психологическая подготовка, пациенту разъясняется суть операции, возможные осложнения, правила поведения в послеоперационном периоде. Больной также должен потренироваться отправлять свои физиологические надобности в лежачем положении.

Накануне операции

Очень важный момент при подготовке любых операций на кишечнике – это очищение его накануне операции от содержимого, а также подавление патогенных микробов.

В разных клиниках применяются разные схемы предоперационной подготовки кишечника. Обычно за два дня до назначенной операции назначается солевое слабительное (раствор сульфата магния) несколько раз в день, только жидкая пища, вечером – очистительная клизма.

В день накануне операции разрешается только легкий завтрак, солевое слабительное 2 раза или лаваж кишечника. Лаваж – это более современный метод очищения кишечника, достаточно эффективный и удобный. Суть его заключается в приеме накануне операции 3-4 литров специального сбалансированного осмотического раствора. Основой для раствора являются такие препараты, как Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Они выпускаются в пакетах, предназначенных для разведения водой.

Кроме этого, накануне операции пациенту дается однократно или несколько раз в день невсасывающийся антибиотик для подавления кишечной микрофлоры – неомицин, канамицин, эритромицин.

Некоторые клиники практикуют внутривенное введение антибиотика за 1 час до начала операции (цефокситин или метронидазол).

В день операции нельзя есть и пить.

Ход операции

Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1. Разрез. Проводится срединный разрез или боковой право- или левосторонний параректальный. Разрез должен обеспечивать максимальный доступ к операцинному полю и по возможности, не нарушать функцию брюшного пресса.

2. Ревизия брюшной полости. Определяется операбельность, наличие другой патологии в брюшной полости, наличие метастазов, объем резекции.

3. Мобилизация кишечника.

При правосторонней гемиколэктомии мобилизуется часть подвздошной кишки (длиной 10-15 см), слепая, восходящая ободочная и поперечно-ободочная кишка (правая ее половина). Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

на рисунке слева: правосторонняя гемиколэктомия, на рисунке справа: левосторонняя гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии аналогичная операция проводится с поперечно-ободочной кишкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Пересекается также правая кишечно-диафрагмальная связка для беспрепятственного низведения правой половины толстой кишки и создания анастомоза.

4. Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Резецируемая часть толстой кишки выводится в рану и удаляется единым блоком с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной клетчаткой и региональными лимфоузлами. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5. Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок». При удалении левой половины кишки накладывается анастомоз между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец». Стенки кишечника при этом сшиваются двухрядным или трехрядным швом или же специальным сшивающим аппаратом.

6. На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Не всегда удается операцию провести одномоментно. У тяжелых и ослабленных больных, особенно при проведении левосторонней гемиколэктомии, часто накладывается разгрузочная цекостома (искусственный свищ сигмовидной кишки) или колостома. Это необходимо для отведения кишечного содержимого наружу, чтобы уменьшить нагрузку на анастомоз. После заживления анастомоза колостома ушивается.

При раке, осложненном кишечной непроходимостью, выполняется трехмоментная операция: 1-й этап – наложение разгрузочной колостомы, 2-й этап – гемиколэктомия после подготовки, 3-й этап – ушивание колостомы.

Послеоперационный период

После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого.

На 2-е сутки пациенту разрешено вставать и ходить для профилактики спаек. В это же время разрешается питье.

С 3-х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6-7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Диета постепенно расширяется. Пациент при благоприятном течении выписывается на 14-16 день. Однако ограничения по питанию остаются на длительное время. Период ранней адаптации и выраженных функциональных нарушений кишечника после операции длится до 2-х месяцев, период полной адаптации – до 4-6 месяцев, иногда – до года.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Послеоперационные осложнения

Ранние осложнения:

1. Кровотечение.
2. Несостоятельность анастомоза.
3. Перитонит.
4. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости.
5. Тромбоэмболические осложнения.

Поздние осложнения :

• Спаечная болезнь.
• Послеоперационные грыжи.
• Язвы анастомоза.
• Рубцовые сужения кишки.
• Нарушения функции опорожнения кишечника.

Так как онкологические больные часто входят в операцию уже ослабленными, восстановительный период протекает у них достаточно тяжело. Зачастую он еще осложняется необходимостью проведения химиотерапии. Поэтому очень важен здесь уход и психологическая поддержка родных и близких.

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Однако все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Обычно через полгода наступает период стойкой адаптации: организм приспосабливается к новым условиям пищеварения, пациент успокаивается психологически, полностью привыкает к новой диете и режиму питания. Происходит прибавка массы тела, нормализуются физиологические показатели.

При отсутствии отдаленных метастазов в течение пяти лет пациент считается радикально излеченным.

Гемиколэктомия - это хирургическая процедура, используемая для лечения различных заболеваний толстой кишки. Используется в абдоминальной хирургии, онкологии и проктологии. История резекции толстой кишки начинается в 1832 году, когда доктор Рейборд сообщил о первой успешной операции с межкишечным анастомозом. Первая лапароскопическая гемиколэктомия была проведена в США в 1990 году доктором Джейкобсом.
 В зависимости от удаляемой части толстой кишки различают левостороннюю и правостороннюю гемиколэктомию. Обе операции выполняются открытым методом или лапароскопически. При открытой гемиколэктомии удаление половины кишечника осуществляется через большой разрез в брюшной стенке. При использовании лапароскопической техники резекция толстой кишки выполняется через небольшие отверстия под контролем видеокамеры с использованием эндоскопического оборудования. Преимуществом открытого метода является отсутствие необходимости в дорогостоящем лапароскопическом оборудовании, лучшие условия для визуального осмотра, возможность получения тактильной информации о состоянии органов брюшной полости, более низкие цены. Преимущества лапароскопической гемиколэктомии включают сокращение времени восстановления, менее интенсивный болевой синдром, отсутствие крупных рубцов, снижение риска инфекционных осложнений и послеоперационной грыжи, а также раннее восстановление функции кишечника.

После левосторонней гемиколэктомии.

 После операции пациент доставляется в отделение отделения или отделение анестезиологии и реаниматологии, где он находится под наблюдением за его состоянием. Продолжение инфузионной терапии, введение антибиотиков и анальгетиков, ведущих профилактику тромбоза глубоких вен. Через день пациент может использовать прозрачные жидкости. Когда организм поднимает его и кишка начинает функционировать, диета постепенно расширяется. В противном случае продолжить инфузионную терапию, назначить парентеральное питание. Активация пациента начинается на следующий день после операции.
 Иногда в послеоперационном периоде у пациентов развивается кишечный парез. Для устранения пареза необходима достаточная инфузионная терапия, адекватное обезболивание, коррекция электролитного дисбаланса и ранняя активация. У пациентов с рвотой и вздутием живота облегчение может появиться после введения назогастральной трубки, хотя одно только это упражнение не устраняет парез кишечника. Введение наркотиков усиливает перистальтику кишечника, поэтому лучше всего использовать эпидуральную анальгезию для наркоза. Иногда, когда парез требует медицинской стимуляции кишечника, но его реализация должна начинаться только с неэффективности других методов, а не с первого дня послеоперационного периода. Для стимуляции используют прозерин (применение препарата ограничено побочными эффектами), метоклопрамид и альвимопан. Через несколько дней дренаж удаляется из брюшной полости.
 После лапароскопической гемиколэктомии швы снимаются на 6-7 дней, а после открытой процедуры - на 9-10 дней. Затем пациент отправляется домой. После поездки рекомендуются короткие ежедневные прогулки с постепенным увеличением продолжительности. Разрешается спускаться и подниматься по лестнице, в начальный период восстановления пациенту нужна помощь другого человека. Сразу после разгрузки можно поднять вес до 5 кг, через месяц вес груза можно постепенно увеличивать.
 Душ можно принимать через два дня после лапароскопической операции (если пациент в состоянии это сделать). Порезы должны быть тщательно очищены, без мыла и тщательно высушены. При открытой гемиколэктомии гигиенические процедуры следует отложить до снятия швов. Работоспособность обычно восстанавливается через 6-8 недель. Если резекция толстой кишки была выполнена для злокачественной опухоли, после получения результатов гистологического исследования пациент может нуждаться в химиотерапии.

Дата публикации: 26-11-2019

Что собойпредставляет процедура правосторонней гемиколэктомии?

Правосторонняя гемиколэктомия – это хирургическая процедура, которая подразумевает удаление правой стороны толстого кишечника. Данная процедура рекомендуется пациентам при наличии многих заболеваний, к примеру, при кишечной непроходимости, но чаще всего ее назначают, когда диагностируется рак толстой кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия выполняется, когда патологический процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки.

Почему производится иссечение половины кишечника?

Даже несмотря на то, что опухоль злокачественного характера может быть небольшого размера, ее удаление будет осуществляться с иссечением половины кишечника. Данная особенность хирургического вмешательства объясняется следующими причинами:

1. Системой кровоснабжения. Левая и правая половины толстого кишечника имеют разную ветвь кровоснабжения. Правая сторона получает кровь из верхней брыжеечной артерии, а левая из нижней. Если перевязать одну из артериальных веток, то процесс кровоснабжения в одну из половин полностью прекратится.
2. Надежность кишечного анастомоза. Искусственное соединение, которое будет сделано с целью восстановления непрерывности кишки после ее частичного удаления, держится лучше, если его выполнить на подвижном участке кишки. Оптимальным местом считается поперечно-ободочная кишка.
3. Удаление региональных лимфатических узлов. При злокачественной форме рекомендуется удалять лимфоузлы единым блоком.

ARVE Ошибка:

Подготовительные мероприятия

Гемиколэктомия относится к операциям, которые назначаются только в случае крайней необходимости. Процедура не целесообразна при наличии множественных и отдаленных от основного очага метастаз. Проведение гемиколэктомии противопоказано при:

• тяжелом состоянии больного;
• сердечной недостаточности;
• наличии тяжелой формы сахарного диабета;
• инфекционных или других воспалительных процессах в организме;
• почечной или печеночной недостаточность.

Перед тем как провести иссечение правой стороны толстого кишечника, пациент проходит детальную диагностику всего организма. Если в процессе сбора всех анализов для проведения операции у пациента будут найдены какие-то другие проблемы со здоровьем, то сначала производится коррекция состояния больного и только лишь после этого продолжается дальнейшее лечение основного заболевания. Данные действия несколько отсрочат дату проведения оперативного вмешательства, но это позволит подойти к хирургической процедуре с минимальным риском осложнений и во время самого врачебного вмешательства, и в послеоперационный период.

Немаловажным моментом является эмоциональная подготовка человека к предстоящему мероприятию.

Перед самой операцией, когда уже будут пройдены все диагностические процедуры, пациенту необходимо правильно подготовить свой организм. Предоперационная подготовка кишечника к его частичному удалению подразумевает очищение и подавление патогенной микрофлоры. За несколько дней перед иссечением больной переходит на строгую диету, которая подразумевает употребление жидкой и легкой к усвоению пищи и употребление солевых слабительных растворов. Обязательным условием является очистительная клизма.

В современной медицине все чаще практикуют лаваж. Данная процедура подразумевает прием специального сбалансированного осмотического раствора, который состоит из различных препаратов. С их помощью происходит очистка кишечника.

Чтобы убить всю имеющуюся микрофлору в кишечнике, пациенту прописывают антибиотики. Их употребляют накануне перед хирургическим вмешательством. Некоторые специалисты предпочитают внутривенное введение антибиотиков приблизительно за час до начала операции.

Техника выполнения резекции

После того как пациенту будет введен общий наркоз и он подействует, хирург делает разрез. Он может быть срединным или правосторонним. Согласно установленным нормам, рассечение тканей должно происходить так, чтобы врач смог без труда получить доступ к патогенному участку, но при этом не нарушить функцию брюшного пресса.

При выполнении правосторонней гэмиколэктомии производится перевязка сосудов и исключение кишки из системы кровоснабжения. Подвижность кишки придается с помощью пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

Процесс иссечения осуществляется после того, как будут наложены 2 зажима на поперечно-ободочную кишку в том месте, где кишка разрезается. После того как правая часть толстого кишечника будет удалена, концы кишки обрабатывают антисептическими препаратами.

Следующий этап операции заключается в создании анастомоза. Его накладывают между поперечно-ободочной и подвздошной кишкой «конец в бок» или «бок в бок», в зависимости от индивидуальных показателей пациента. Затем проводится установка дренажа и ушивание операционной раны.

ARVE Ошибка: id and provider shortcodes attributes are mandatory for old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url

Современная медицина предлагает аналоговый метод классической операции. Это лапароскопическая гемиколэктомия. Принцип процедуры заключается в том, что пациенту не требуется делать большой разрез на животе. Все манипуляции выполняются с помощью специального оборудования, которое вводится в организм через несколько небольших отверстий. Данная методика дает возможность значительно сократить послеоперационный восстановительный период.

Период полного восстановления функциональности организма произойдет приблизительно через полгода, но может потребоваться и больше времени для полной адаптации кишечника.

Левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомия – радикальные операции по удалению части толстого кишечника с какой-то одной стороны. Подобное вмешательство считается несложным, но оно подразумевает длительный курс реабилитации и изменение образа жизни пациента, поэтому назначается только по жизненно важным показаниям.

Кому показана гемиколэктомия

Чтобы пациенту назначили резекцию половины кишечника, нужны серьезные основания. И обычно это тяжелые патологии, которые невозможно вылечить консервативно. На первом месте стоит рак толстой кишки. Пораженную онкологией часть кишечника сразу удаляют, чтобы предотвратить распространение метастазов.

Также гемиколэктомия показана при наличии в толстом кишечнике полипов с малигнизацией и при запущенности некоторых заболеваний: болезнь Крона, язвенный колит, перфорация или дивертикулез толстой кишки, заворот сигмовидной кишки.

Любопытно! У взрослого человека длина толстого кишечника составляет 1,5-2 метра. Получается, что при гемиколэктомии иссекается примерно метр органа.

Абсолютных противопоказаний к экстренной гемиколэктомии нет, потому что когда состояние человека критичное, приходится идти на риск даже при наличии каких-то сопутствующих проблем. Плановую же операцию могут отложить, если у пациента есть тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печеночная недостаточность, сахарный диабет в декомпенсированной стадии.

Подготовка пациента к операции

Подготовительный период перед гемиколэктомией можно разделить на две линии. Первая – это необходимые предоперационные обследования (флюорография, ЭКГ), сдача анализов (ОАМ, ОАК, биохимия) и консультации специалистов. Вторая – это поведение самого пациента и соблюдение им врачебных назначений.

Что делают врачи

Из специфических обследований назначается колоноскопия, которая позволяет визуально оценить состояние подлежащей удалению части кишечника, а также взять кусочек слизистой на биопсию с целью определения клеточного типа. При недостаточных результатах исследования дополнительно проводится ирригоскопия. Особо тяжелые состояния (рак толстой кишки) требуют еще и компьютерной томографии.

Что делает пациент

Пациенту за 3-5 дней до операции необходимо начать бесшлаковую диету. Она позволит максимально тщательно очистить кишечник для упрощения работы врачей и минимизации рисков инфицирования во время вмешательства. Придется исключить:

• жирное;
• жареное;
• копченое;
• соусы;
• орехи;
• черный чай и кофе;
• сдобу;
• алкоголь;
• грибы;
• чеснок;
• свежие фрукты и ягоды.

Идеально будет за 2 дня до операции поесть салат, который называют «Метелкой» или «Щеткой». Он позволит очистить стенки кишечника от оставшихся шлаков. Рецепт очень простой: натертая на крупной терке морковь, свекла и свежие листья салата. В оригинальном рецепте используется белокочанная капуста, но она вызывает газообразование, что нежелательно перед гемиколэктомией. Салат заправляется растительным маслом и лимонным соком.

Как проводится операция

Правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия может проводиться двумя способами: открытым (лапаротомия) и закрытым (лапароскопия). Второй предпочтительнее, т.к. это минимальная потеря крови и быстрое восстановление. Но лапароскопия может быть противопоказана или невозможна при отсутствии в больнице эндоскопического оборудования.

Лапаротомия

Операция проводится под общим масочным наркозом. Пациент лежит на спине. Разрез проводится в зоне передней стенки брюшины. Пораженную половину кишечника выделяют, мобилизуют от соседних органов и сосудов (от селезеночного изгиба и брыжеечной артерии, если это левосторонняя гемиколэктомия, и от печеночного изгиба и подвздошно-ободочной артерии, если правосторонняя).

Мобилизованную пораженную часть кишечника пережимают с двух сторон и отсекают. Оставшиеся культи сшивают между собой с наложением анастомоза – специального соединения для прочности и восстановления проходимости. В некоторых случаях нижнюю часть оставшегося кишечника ушивают, а вторую выводят через брюшину с формированием временной колостомы.

Лапароскопия

Лапароскопическая гемиколэктомия проводится либо под общим наркозом, либо под эпидуральной анестезией. Пациент также лежит на спине. В брюшину через проколы вводят эндоскоп (трубка с камерой для выведения изображения на монитор) и хирургические инструменты. Техника мобилизации кишечника и его иссечения примерно такая же, как и при открытом вмешательстве.

После лапароскопической гемиколэктомии остается несколько мелких швов (по 2-3 см), которые быстро затягиваются, сокращая период реабилитации.

Почему удаляют половину кишечника

Это закономерный вопрос, которым задаются люди, имеющие патологию (опухоль, полипы, скручивание) лишь на небольшом участке кишечника. Почему бы не провести гемиколэктомию только пораженной зоны? Этому есть несколько объяснений.

1. Правая и левая половины толстой кишки снабжаются кровью из разных крупных артерий: из верхней и нижней брыжеечной соответственно. И когда во время операции один из сосудов перевязывается, «отмирает» вся половина кишечника, и оставлять некротированные участки нет смысла.
2. Границей деления толстого кишечника на правую и левую части является поперечно-ободочная кишка. Она подвижна и легче подвергается наложению анастомоза.
3. Удаление половины кишечника дает более высокие результаты при раке. Потому что от момента исследования на локализацию опухоли до дня проведения гемиколэктомии метастазы могут успеть распространиться. Поэтому часть кишечника удаляют «с запасом».

Особенности послеоперационного периода

Пациенты после лапаротомической гемиколэктомии вынуждены соблюдать постельный режим, минимум, 3 дня, чтобы не разошлись швы. Если же это была лапароскопия, то можно и даже нужно вставать уже на следующий день после операции. Оба типа гемиколэктомий требуют установки дренажа, который снимают только спустя 2-3 дня.

Кстати! Пациенты, которым требовалась гемиколэктомия, шли на операцию в уже ослабленном или даже изможденном состоянии. Поэтому восстановление тоже будет протекать тяжело.

После проведенной операции нельзя пить и есть. Только на следующий день допускается небольшое количество жидкости. Постепенно вводится жидкая пища. Из-за сокращения длины кишечника пациенту придется всю жизнь соблюдать диету. Она исключает продукты, требующие многочасового переваривания (свинина, баранина, говядина, бобовые, капуста, некоторые корнеплоды, орехи).

Нарушение пищеварения будет мучить пациента примерно 3-4 недели, пока организм приспосабливается к новым условиям. Но запоров желательно избегать, чтобы слишком твердые каловые массы не давили на внутренние швы. С этой целью врач обычно назначает легкие послабляющие препараты.

Возможные осложнения гемиколэктомии

И левосторонняя, и правосторонняя гемиколэктомия могут вызывать одинаковые осложнения, к ранним из которых относится травмирование близлежащих органов (мочеточник, двенадцатиперстная кишка), внутренние кровотечения, расхождение швов, инфицирование и воспаление брюшной полости. Также сразу после операции может развиться парез (нарушение проходимости) кишечника.

Внимание! Некоторые осложнения опасны тем, что ликвидировать их можно только хирургическим путем. А проводить еще одну операцию на организме ослабленного пациента – это большой риск.

Если же никаких форс-мажоров во время операции и сразу после нее не произошло, и пациент успешно выписался домой, важно соблюдать все предписания и назначения врача. Потому что для полного восстановления после правой или левой гемиколэктомии требуется 4-6 месяцев. А за это время тоже могут успеть развиться осложнения: спаечные процессы, язвы на анастомозе, рубцовые стенозы кишки, грыжа.

Анемия, потеря массы тела, снижение иммунитета – это не осложнения, а типичные последствия, которых редко удается избежать. Все это постепенно проходит. По истечении полугода можно говорить о стойкой адаптации: как физиологической, так и психологической. Человек набирает вес, привыкает к новому режиму питания, учится прислушиваться к отзывам организма на изменения в диете.