Азитромицин при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей. Азитромицин при пневмонии Как быстро действует азитромицин при пневмонии

Сарыгина О.Д.

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и «свежими» очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничные пневмонии (ВБП) условно можно разделить на 3 группы:

1. Пневмонии , не требующие госпитализации. Данная группа больных - самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных пневмонией ; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях; летальность не превышает 1-5%.

2. Пневмонии, требующие госпитализации боль-ных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.

3. Пневмонии, требующие госпитализации боль-ных в отделения интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40%.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов (например, Streptococcus pneumoni-ae) могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов организма, что также приводит к развитию пневмонии.

Этиология ВБП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями внебольничной ВБП являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Определенное значение в этиологии внебольничной ВБП имеют атипичные микроорганизмы, хотя точно установить их этиологическую значимость сложно: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, Legionella pneumophila.

К типичным, но редким возбудителям ВБП относятся: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии.

Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель ВБП у лиц всех возрастных групп. В связи со сложностью идентификации возбудителя начальная терапия ВБП в подавляющем большинстве случаев носит эмпирический характер. Выбор препаратов основывается на данных о частоте встречаемости определенных патогенов в разных возрастных группах, локальном уровне антибиотикорезистентности, клинической картине заболевания и эпидемиологических сведениях.

Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е. до получения результатов микробиологического исследования), так как:

Как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи самых современных методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны;

Любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременно и правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания;

Оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

В то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, особенно у больных с тяжелой пневмонией, поскольку такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами «направленной» терапии являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения , снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов. Так как нередко сложно сразу определить тип возбудителя ВБП, препаратами широкого применения являются макролиды, обладающие широким спектром антимикробного действия.

Как показывает анализ зарубежных данных, макролиды эффективны у 80-90% пациентов с ВБП. Это определяется их адекватным спектром активности, включающим большинство потенциальных возбудителей, в т.ч. микоплазмы, хламидии и легионеллы, а также благоприятными фармакокинетическими свойствами, обусловливающими создание высоких концентраций в легких. Важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является и низкий уровень устойчивости к ним ряда микроорганизмов. Например, мико-плазмы проявляют постоянную чувствительность к антибиотикам данной группы, развития резистентности к ним не описано. В России уровень устойчивости к макролидам самого распространенного возбудителя ВБП S. Pneumoniae составляет менее 5%. Более того, у ряда микроорганизмов чувствительность к макролидам восстанавливалась после периода снижения интенсивности их использования.

К достоинствам макролидов также относятся низкая токсичность и хорошая переносимость, включая низкий аллергогенный потенциал. Частота реакций гиперчувствительности при их применении не превышает 0,5%, что значительно ниже таковой при лечении пенициллинами (до 10%) и цефалоспоринами (до 4%), в связи с чем макролиды считаются средствами выбора у пациентов с аллергией к 3-лактамным антибиотикам.

В североамериканских руководствах по лечению ВБП макролиды рассматриваются в качестве препаратов первого выбора. Их эффективность и безопасность подтверждается результатами мета-анализа клинических исследований.

Высказывается мнение, что макролиды не только оказывают терапевтический эффект, но и позволяют предотвратить носительство атипичных возбудителей, что может привести к уменьшению частоты повторных случаев ВБП и снижению заболеваемости.

Вышеперечисленные факторы обусловливают широкое применение макролидов у взрослых и детей при инфекциях нижних дыхательных путей, начиная с 1952 г., когда на международном фармацевтическом рынке появился первый представитель данной фармакологической группы - эритромицин. В последующие годы были разработаны новые антибиотики из группы макролидов, отличающиеся от эритромицина прежде всего улучшенными фармакокинетическими свойствами и лучшей переносимостью.

Самым широко применяемым среди современных макролидов является азитромицин . Более чем 20-летний опыт применения в клинической практике азитромицина свидетельствует о его поистине всемирном признании. За это время препарат прекрасно зарекомендовал себя в лечении различных инфекционных заболеваний, и прежде всего бронхолегочных инфекций. Согласно результатам исследования Европейского общества антимикробной химиотерапии (ESAC), проведенного в 2001-2002 гг., в большинстве стран Европы макролиды занимают второе место по объему потребления среди антибиотиков, применяющихся в амбулаторной практике, уступая только пенициллинам. Азитромицин и кларитромицин входят в «первую пятерку» наиболее активно продаваемых в мире антимикробных препаратов. Потребление азитромицина достигает колоссальных объемов и продолжает неуклонно возрастать. В 1999 г. азитромицин был самым назначаемым макролидным средством в мире (IMS Drug Monitor, 1999), а объем его продаж в 2002 году превысил 1 млрд. долларов США.

Особенности азитромицина

по сравнению с другими

макролидами

Азитромицин (Зитроцин) является полусинтетическим антибиотиком из группы 15-членных макролидов или азалидов. Такая химическая структура обусловливает его улучшенную фармакокинетику, прежде всего значительно повышенную кислотоустойчивость (по сравнению с эритромицином в 300 раз), лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта и более надежную биодоступность. Особенностями азитромицина, отличающими его от других макролидов, являются очень длительный период полувыведения (до 79 часов) и способность создавать более высокие концентрации в тканях. Азитромицин превосходит другие макролиды и по способности накапливаться внутриклеточно. Он активно захватывается фагоцитами и доставляется в очаги инфекционного воспаления, где его концентрации на 24-36% превышают концентрации в здоровых тканях. Способность проникать в фагоциты у азитромицина в 10 раз выше, чем у эритромицина.

Благодаря высокой липофильности азитромицин (Зитроцин) хорошо распределяется по организму, достигая в различных органах и тканях уровня, намного превышающего минимальные подавляющие концентрации (МПК) для основных возбудителей инфекций соот-ветствующей локализации. Внутриклеточные концентрации препарата в 10-100 раз превышают таковые в плазме крови. Наибольшие концентрации создаются в миндалинах, аденоидах, экссудате среднего уха, слизистой оболочке бронхов и бронхиальном секрете, а также в эпителии альвеол. Высокий уровень препарата в бронхах и легких поддерживается в течение нескольких суток после его отмены. Спектр действия азитромицина шире, чем эритромицина, за счет таких микроорганизмов, как Borrelia burg-dorferi, Helicobacter pylori, внутриклеточный комплекс Mycobacterium avium, Crypto-spori-dium spp. и Toxoplasma gondii. Активность азитромицина в отношении грамположительных микроорганизмов сравнима с таковой эритромицина, однако по активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов in vitro он превосходит эритромицин. В частности, азитромицин в 2-8 раз активнее эритромицина в отношении H. influenza, включая 3-лактамазопродуцирующие штаммы, которые встречаются примерно в 20-40% случаев. Азитромицин превосходит эритромицин по активности в отношении Legionella spp., H. ducreyi, Campylo-bacter spp. и некоторых других микроорганизмов. Препарат действует на всех основных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, включая S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, M. pneumoniae и С. pneumoniae. Согласно данным японских авторов азитромицин сохраняет активность и в отношении пневмококков, резистентных к другим макролидам.

Азитромицин (Зитроцин) оказывает постантибиотический эффект, в т.ч. в отношении таких возбудителей внебольничной пневмонии, как S. pneumoniae и Н. influenzae.

Преимуществом азитромицина перед остальными макролидами, а также большинством антибиотиков других групп является однократный прием в сутки и короткий курс лечения , что удобно и для детей, и для их родителей. Удобный режим приема, в свою очередь, повышает аккуратность выполнения терапевтических рекомендаций.

К достоинствам азитромицина относятся высокая безопасность и хорошая переносимость, обусловленные как благоприятным профилем побочных реакций, так и низким потенциалом клинически значимых лекарственных взаимодействий. Согласно результатам мета-анализов частота отмены азитромицина из-за побочных реакций составляет 0,7% при инфекциях нижних дыхательных путей и 0,8% при инфекциях верхних дыхательных путей. Частота отмены антибиотиков сравнения по результатам этих мета-анализов составила для амоксициллина/клавуланата - 2,3-4%, цефаклора - 1,3-2,8%, эритромицина -1,9-2,2%, кларитромицина - 0,9-1%. В клинических исследованиях азитромицин редко вызывал серьезные побочные реакции, причинно-следственная связь которых с препаратом полностью не установлена.

Способность макролидов вступать в лекарственные взаимодействия преимущественно определяется их влиянием на ферменты системы цитохрома Р450 в печени. По степени угнетения цитохрома Р450 они располагаются в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин. Таким образом, в отношении лекарственных взаимодействий азитромицин (Зитроцин) более безопасен, чем большинство других макролидов. В отличие от эритромицина и кларитромицина он не вступает в клинически значимые взаимодействия с циклоспорином, цизапридом, пимозидом, дизопирамидом, астемизолом, карбамазепином, мидазоламом, дигоксином, статинами и варфарином.

Азитромицин (Зитроцин) рекомендуют принимать перед едой, так как под влиянием пищи его биодоступность, по некоторым данным, может снижаться. Однако в 3 исследованиях показано, что пища не влияет на биодоступность азитромицина в таких лекарственных формах, как таблетки по 250 мг, порошки по 1000 мг и детская суспензия по 500 мг . Результаты этих исследований свидетельствуют, что прием азитромицина (Зитроцин) можно не «привязывать» к приему пищи, что еще в большей степени облегчает применение препарата.

Таким образом, основные свойства азитромицина, позволяющие удерживать прочные позиции в лечении не только внебольничных пневмноний, но и других инфекций дыхательных путей, сводятся к следующим:

Высокая активность против основных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Enterobac-tericae);

Активность против внутриклеточных атипичных возбудителей;

Низкая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae к азитромицину;

Высокая концентрация в различных бронхолегочных структурах;

Наличие постантибиотического эффекта;

Отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными препаратами;

Удобный режим дозирования;

Наличие препарата в различных лекарственных формах.

В современном обширном арсенале антибактериальных препаратов, предназначенных для лечения бронхолегочных инфекций, азитромицин продолжает занимать важное место.

Воспаление лёгких – это наиболее частая причина смертности в мире от инфекций . Каждый год миллионы людей переносят это опасное заболевание, поэтому до сих пор актуальным остаётся правильный подбор антибактериальных препаратов. Выбор лекарства для лечения пневмонии осуществляют, опираясь на многие факторы. Необходимо учитывать чувствительность возбудителя, фармакокинетику препарата, противопоказания и возможные побочные эффекты. Немаловажную роль в выборе медикамента играет способ применения и частота лечения. Азитромицин при пневмонии часто становится препаратом выбора №1, так как этот антибиотик губительно действует на многие патогенные микроорганизмы, а принимать его нужно всего лишь раз в сутки.

Принцип выбора антибиотика при патологиях лёгких

Специалисты подбирают антибиотики для лечения инфекций нижних дыхательных путей, основываясь на данных о наиболее частых возбудителях этих патологий . Такой подход обусловлен тем, что не во всех поликлиниках есть возможность быстро сделать бакпосев мокроты и определить, какой микроорганизм спровоцировал болезнь. В некоторых случаях при воспалении лёгких наблюдается непродуктивный кашель, поэтому взять образцы мокроты весьма затруднительно.

Выбор антибиотика часто затрудняется и тем, что врач не имеет возможности постоянно отслеживать течение болезни и при необходимости оперативно корректировать лечение. Разные антибиотики имеют разное фармакологическое действие, они по-разному проникают в разные ткани и жидкости в организме. Так в клетки хорошо проникают всего несколько видов антибиотиков – макролиды, тетрациклины и сульфаниламиды.

В том случае, если к антибактериальному препарату возбудитель чувствителен, но лекарство достигает очага воспаления в недостаточной концентрации, то эффекта от такого лечения не будет. Но нужно понимать, что при таком приёме улучшения состояния больного не наблюдается, а устойчивость микробов к антибиотику появляется.

Очень важным аспектом при выборе антибиотиков является безопасность лекарственного препарата. В условиях домашнего лечения выбор чаще всего отдают пероральным препаратам . Доктора стараются подбирать такие лекарственные средства, кратность приёма которых минимальная, а эффективность высокая.

В педиатрической практике при выборе антибактериальных препаратов отдают предпочтение сиропам и суспензиям с активным веществом широкого спектра действия.

Какие возбудители вызывают пневмонию

Простудные заболевания у детей и взрослых нередко переходят в обструктивный бронхит, а при отсутствии должного лечения и присоединении бактериальной микрофлоры могут перейти в пневмонию.

Наиболее частым возбудителем пневмонии остаётся пневмококк, реже болезнь провоцируют микоплазмы, хламидии и гемофильная палочка . У молодых людей заболевание чаще всего вызывается одним возбудителем. У стариков, при наличии сопутствующих заболеваний, болезнь провоцирует смешанная микрофлора, где присутствуют как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии.

Долевая пневмония во всех случаях вызывается стрептококком. Стафилококковая пневмония встречается реже, в основном у лиц преклонного возраста, у людей с вредными привычками, а также у пациентов, которые длительно находятся на гемодиализе или переболели гриппом.

Довольно часто определить возбудителя не удаётся. В этом случае антибактериальные препараты назначаются путём проб. В последнее время возросло количество пневмоний, которые вызваны атипичными возбудителями.

Азитромицин при пневмонии у взрослых и детей даёт хорошие результаты. Он обычно хорошо переносится пациентами всех возрастных групп и редко даёт побочные эффекты.

Азитромицин относится к группе макролидов. Этот антибактериальный препарат часто назначается при непереносимости антибиотиков из группы пенициллинов.

Общее описание Азитромицина

Азитромицин выпускается в капсулах с разной дозировкой активного вещества. Лекарственный препарат относится к группе макролидов. Он обладает выраженной активностью по отношению к грамположительным, грамотрицательным, анаэробным и внутриклеточным возбудителям .

Срок годности лекарственного препарата составляет 2 года. Хранить его необходимо в прохладном месте, при температуре не выше 25 градусов.

Применение при пневмонии

В инструкции по применению Азитромицина при пневмонии указано, что принимать лекарственное средство необходимо в таких дозировках:

• Дети старше 12 лет и взрослые пьют по 1 капсуле , что содержит 500 мг активного вещества, 1 раз в сутки. Продолжительность лечения чаще всего составляет 3 дня.
• Дети от 6 до 12 лет принимают по 1 капсуле, в которой содержится 250 мг активного вещества, всего один раз в день.
• Детям до 6 лет целесообразно назначать суспензию . Дозировку высчитывает лечащий врач индивидуально, в зависимости от возраста маленького пациента.

В руководстве к лекарственному препарату сказано, что интервал между приёмами антибиотика должен составлять около суток. В этом случае в крови поддерживается постоянно высокая концентрация лекарства.

Особенности лечения Азитромицином

Азитромицин при воспалении лёгких с большой осторожностью применяют у больных с хроническими заболеваниями печени, так может развиться гепатит и тяжелая печёночная недостаточность . Если появились признаки нарушения работы печени, которые проявляются желтухой, потемнением мочи и склонностью к кровотечениям, то терапию антибактериальным препаратом прекращают и проводят обследование пациента.

Если у пациента наблюдается умеренное нарушение функции почек, то лечение воспаления лёгких Азитромицином должно проводиться под контролем врача.

Если антибактериальный препарат используется для лечения более 3 суток, то может развиться псевдомембранозный колит . Это состояние может сопровождаться диспепсическими расстройствами, включая сильную диарею.

При лечении антибиотиками из группы макролидов повышается риск развития сердечной аритмии. Это необходимо учитывать при лечении людей с патологиями сердца.

Особенности лечения пневмонии у детей

При лечении пневмонии у детей, необходимо правильно подбирать лекарственную форму препарата. Для лечения деток до 6 лет следует брать суспензию, так как проглотить ребёнку капсулу целиком очень проблематично, а если высыпать порошок из капсулы, то малыш не захочет его глотать из-за слишком горького вкуса.

При тяжёлых инфекциях нижних дыхательных путей дозировку рассчитывает лечащий врач, он же определяет и продолжительность терапии . В большинстве случаев курс лечения длится три дня, но при тяжком течении пневмонии может быть рекомендован и недельный курс. Ребёнок должен принимать лекарство в одно и то же время. Это обеспечивает постоянно высокую концентрацию противомикробного средства в крови.

Нельзя прерывать лечение при улучшении состояния больного. Если не пропить полный курс антибиотиков, может развиться суперинфекция, которая плохо поддаётся лечению.

Азитромицин – это антибиотик широкого спектра, пролонгированного действия. После приёма последней капсулы лечебная концентрация активного вещества в крови сохраняется на протяжении трёх суток . Благодаря такому свойству этот макролид становится препаратом выбора №1 при лечении пневмонии.

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Азитромицин . Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Азитромицина в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Азитромицина при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения ангины, пневмонии и других инфекций у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью.

Азитромицин - антибиотик широкого спектра действия. Является представителем подгруппы макролидных антибиотиков - азалидов, действует бактериостатически. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие.

Действует на вне- и внутриклеточных возбудителей. К азитромицину чувствительны грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы; некоторые анаэробные микроорганизмы: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp; а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi. Азитромицин не активен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.

Активен также в отношении Toxoplasma gondii.

Фармакокинетика

Азитромицин быстро всасывается из ЖКТ, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и липофильностью. Азитромицин хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта (в частности в предстательную железу), в кожу и мягкие ткани. Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24-34%) и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в течение 5-7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3-дневные и 5-дневные) курсы лечения. В печени деметилируется, образующиеся метаболиты не активны. 50% выводится с желчью в неизменном виде, 6% - почками.

Показания

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:

• инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (ангина, синусит, тонзиллит, фарингит, средний отит);
• скарлатина;
• инфекции нижних отделов дыхательных путей (в т.ч. вызванные атипичными возбудителями);
• инфекции кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы);
• инфекции урогенитального тракта (неосложненный уретрит и/или цервицит);
• болезнь Лайма (боррелиоз), для лечения начальной стадии (erythema migrans);
• заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Heliobactcr pylori (в составе комбинированной терапии).

Формы выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 250 мг и 500 мг.

Капсулы 250 мг и 500 мг.

Инструкция по применению и дозировка

Внутрь, за 1 ч до или через 2 ч после еды 1 раз в сутки.

Взрослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей - 500 мг в сутки за 1 прием в течение 3 дней (курсовая доза - 1.5 г).

При инфекциях кожи и мягких тканей - 1000 мг в сутки в первый день за 1 прием, далее по 500 мг в сутки ежедневно со 2 по 5 день (курсовая доза - 3 г).

При острых инфекциях мочеполовых органов (неосложненный уретрит или цервицит) - однократно 1000 мг.

При болезни Лайма (боррелиоз) для лечения 1 стадии (erythema migrans) - 1000 мг в первый день и по 500 мг ежедневно со 2 по 5 день (курсовая доза - 3 г).

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori - 1 г в сутки в течение 3 дней в составе комбинированной антихеликобактерной терапии. Детям старше 12 лет (с массой тела 50 кг и более) при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей - 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

При лечениии erythema migrans у детей доза - 1000 мг в первый день и по 500 мг ежедневно со 2 по 5 день.

Побочное действие

• диарея;
• тошнота;
• боль в животе;
• диспепсия (метеоризм, рвота);
• запор;
• анорексия;
• изменение вкуса;
• кандидамикоз слизистой оболочки полости рта;
• сердцебиение;
• боль в грудной клетке;
• головокружение;
• головная боль;
• сонливость;
• невроз;
• нарушение сна;
• вагинальный кандидоз;
• сыпь;
• отек Квинке;
• зуд кожи;
• крапивница;
• конъюнктивит;
• повышенная утомляемость;
• фотосенсибилизация.

Противопоказания

• печеночная и/или почечная недостаточность;
• период лактации;
• детский возраст до 12 лет;
• гиперчувствительность (в т.ч. к другим макролидам).

Применение при беременности и кормлении грудью

Может применяться во время беременности, когда польза от его применения значительно превышает риск, существующий всегда при использовании любого препарата в течение беременности.

При необходимости назначения препарата в период лактации, необходимо решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Особые указания

В случае пропуска приема дозы пропущенную дозу следует принять как можно раньше, а последующие - с интервалом в 24 часа.

Необходимо соблюдать перерыв в 2 ч при одновременном применении антацидов. После отмены лечения реакции гиперчувствительности у некоторых пациентов могут сохраняться, что требует специфической терапии под наблюдением врача.

Лекарственное взаимодействие

Антациды (алюминий и магний содержащие), этанол (алкоголь) и пища замедляют и снижают абсорбцию. При совместном назначении варфарина и азитромицина (в обычных дозах) изменения протромбинового времени не выявлено, однако, учитывая что при взаимодействии макролидов и варфарина возможно усиление антикоагуляционного эффекта, пациентам необходим тщательный контроль протромбинового времени.

Дигоксин: повышение концентрации дигоксина.

Эрготамин и дигидроэрготамин: усиление токсического действия (вазоспазм, дизестезия).

Триазолам: снижение клиренса и увеличение фармакологического действия триазолама. Замедляет выведение и повышает концентрацию в плазме и токсичность циклосерина, непрямых антикоагулянтов, метилпреднизолона, фелодипина, а также лекарственных средств, подвергающихся микросомальному окислению (карбамазепин, терфенадин, циклоспорин, гексо-барбитал, алкалоиды спорыньи, вальпроевая кислота, дизопирамид, бромокриптин, фенитоин, пероральные гипогликемические средства, теофиллин и другие ксантиновые производные) - за счет ингибирования микросомального окисления в гепатоцитах азитромицином.

Линкозамины ослабляют эффективность, тетрациклин и хлорамфеникол - усиливают.

Аналоги лекарственного препарата Азитромицин

Структурные аналоги по действующему веществу:

• Азивок;
• Азимицин;
• Азитрал;
• Азитрокс;
• Азитромицин Форте;
• Азитромицин-OBL;
• Азитромицин-Маклеодз;
• Азитромицина дигидрат;
• АзитРус;
• АзитРус форте;
• Азицид;
• Веро-Азитромицин;
• Зетамакс ретард;
• ЗИ-Фактор;
• Зитноб;
• Зитролид;
• Зитролид форте;
• Зитроцин;
• Сумазид;
• Сумаклид;
• Сумамед;
• Сумамед форте;
• Сумамецин;
• Сумамецин форте;
• Сумамокс;
• Суматролид солютаб;
• Тремак-Сановель;
• Хемомицин;
• Экомед.

При отсутствии аналогов лекарства по действующему веществу, можно перейти по ссылкам ниже на заболевания, от которых помогает соответствующий препарат, и посмотреть имеющиеся аналоги по лечебному воздействию.

А.Н. Грацианская,

Кафедра клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Инфекции дыхательных путей являются наиболее частой патологией в человеческой популяции, у детей же острые респираторные заболевания составляют до 90 % всех случаев инфекционной заболеваемости .
В основном респираторные инфекции относятся к внебольничным и являются частой причиной госпитализации, а также возникновения хронических воспалительных заболеваний при неадекватном лечении в амбулаторных условиях. Бактериальные инфекции респираторного тракта занимают ведущее место среди всех диагностируемых инфекционных процессов, поэтому основным компонентом лечения при заболеваниях органов дыхания является антибиотикотерапия.
В этиологии внебольничных, т. е. развившихся в обычных условиях жизни ребёнка, бронхитов и пневмоний, принимает участие довольно большой спектр возбудителей. В настоящее время в зависимости от характера клинических проявлений внебольничные бронхиты и пневмонии принято делить на типичные и атипичные.
Для типично протекающего заболевания характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и выраженными физикальными проявлениями, что обычно обусловлено присутствием пневмококка (Streptococcus pneumoniae), моракселлы (Moraxella catarrhalis) и гемофильной палочки (Haemophilus influenzae).
Для атипичного течения болезни характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Наиболее типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель. Причинами атипичных внебольничных респираторных инфекций являются хламидия (Chlamydia pneumoniae) и микоплазма (Mycoplasma pneumoniae) . Очевидно, этиологическая значимость хламидий (Chlamydia pneumonia) и микоплазм (Mycoplasma pneumoniae), являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40 %, причём она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет . Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, поэтому микоплазменные и хламидийные инфекции нередко приобретают затяжное или рецидивирующее течение.
Показанием к назначению антибиотиков при респираторном заболевании следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией и длительной гипертермией (более 3 дней). Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием к проведению антибактериальной терапии.
Наиболее широко при лечении инфекций дыхательных путей в педиатрической практике в настоящее время используются антибиотики, принадлежащие к группам пенициллинов, цефалоспоринов и макролидов.
Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (амоксициллин, ко-амоксиклав) и цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил) эффективны против наиболее вероятных возбудителей внебольничных бронхитов и пневмоний (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), относятся к наиболее безопасным группам антибиотиков и все имеют пероральные формы. При типичной картине заболевания (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в лёгких) они рассматриваются в качестве препаратов выбора.
Вместе с тем, как и все бета-лактамные антибиотики, пенициллины и цефалоспорины не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы) и чаще, чем антибиотики других групп, вызывают аллергические реакции , поэтому современные макролиды при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей составляют им серьёзную конкуренцию.
При атипичных проявлениях болезни (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчётливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля) препаратами выбора являются макролиды.
Первый антибиотик группы макролидов – эритромицин был синтезирован в 1952 г. и по настоящий день широко применяется в клинической практике для лечения инфекций дыхательных путей, кожи и мягких тканей. Макролидные антибиотики в течение нескольких десятилетий были представлены в клинике только эритромицином и синтезированными несколько позднее олеандомицином (утратившим к настоящему времени свое клиническое значение) и спирамицином. Широкое применение эритромицина быстро привело к появлению эритромициноустойчивых штаммов стафилококка, что в сочетании с сообщениями о плохой биодоступности препарата из-за инактивации в кислой среде желудка обусловило снижение к нему интереса врачей. В 70-80-х годах ХХ века резко возросло внимание к макролидам, что было обусловлено интенсивным изучением роли внутриклеточных возбудителей заболеваний, а также открытием хеликобактерной (Helicobacter pylori) инфекции. Одновременно увеличение числа штаммов микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы, привело к снижению активности «традиционных» пенициллинов. Всё это стимулировало разработку и внедрение в клиническую практику новых макролидных антибиотиков с улучшенными (по сравнению с эритромицином) микробиологическими и фармакокинетическими параметрами, а также лучшей переносимостью. Для макролидов наступил период «возрождения» – особенно в педиатрической практике, где они завоевали признание из-за высокой эффективности, безопасности и удобства применения .
Одним из привлекательнейших представителей группы макролидов, с точки зрения выбора антибиотика для лечения респираторных инфекций в педиатрической практике, является азитромицин (Сумамед).
Азитромицин – полусинтетический антибиотик, представитель группы «новых» макролидов, который был синтезирован в 1983 г. путём включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо эритромицина. 15-членный азитромицин по структуре молекулы существенно отличается от других макролидов – его даже выделяют в отдельную подгруппу азалидов (в которой пока он является единственным).
Азитромицин имеет широкий спектр антимикробного действия, который включает грамположительные и грамотрицательные (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis) микроорганизмы, анаэробы (Bacteroides bivius, Peptostreptococcus spp., Peptococcus, Clostridium perfringens), хламидии (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae), микобактерии (Mycobacteria avium complex), микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), спирохеты (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi).
Однако азитромицин стоит на первом месте среди макролидов по активности в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. melitensis, R. rickettsii, включая их бета-лактомазопродуцирующие штаммы. По действию на H. influenzae он уступает аминопенициллинам и цефалоспоринам, но превосходит эритромицин в 2-8 раз. Азитромицин in vitro незначительно активнее эритромицина в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм, несколько более активен он в отношении легионелл. Однако in vivo эффективность азитромицина в отношении этих внутриклеточных патогенов во много раз выше из-за его чрезвычайно высокой способности проникать в клетки.
Для азитромицина, как и для других макролидов, характерен постантибиотический эффект, т. е. сохранение антимикробного действия препарата после его удаления из среды .
Азитромицин, как и другие макролиды, обладает также суб-МПК-постантибиотическим эффектом, т. е. под действием азитромицина в концентрации даже ниже МПК, микроорганизмы, в т. ч. обычно резистентные к антибиотику (например, синегнойная палочка), становятся более чувствительными к факторам иммунной защиты. Азитромицин проявляет постантибиотический и суб-МПК-постантибиотический эффект в отношении S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila.
Азитромицин, как и другие макролиды, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием . В наибольшей степени противовоспалительное действие позволяет реализовать длительный приём. Макролиды повышают активность Т-киллеров и усиливают фагоцитарную активность и миграцию макрофагов в очаг воспаления. Наличие противовоспалительного эффекта у азитромицина успешно используется у пациентов с муковисцидозом, не отвечающих на стандартную терапию .
Макролиды применяются в основном перорально и хорошо абсорбируются из кишечника. Всасывание азитромицина происходит быстро, максимальная концентрация в плазме достигается через 2-4 часа. Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани и биологические жидкости, причём значительная его часть поглощается полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Фагоциты, «нагруженные» азитромицином, при миграции транспортируют его в очаг воспаления, где создаётся концентрация антибиотика на 24-36 % выше, чем в здоровых тканях. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин превосходит бета-лактамы и аминогликозиды. Среди макролидов азитромицин создаёт самую высокую тканевую концентрацию (в 10-100 раз превышающую сывороточную), поэтому уровень его в плазме крови низкий. В наиболее высоких концентрациях азитромицин обнаруживается в миндалинах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, лёгких, бронхиальном секрете, альвеолярной жидкости, лимфатических узлах, печени, почках, в меньших (однако более чем в 10 раз превышающих сывороточные) – в мышечной и жировой тканях. Через 24-96 ч после приёма азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в бронхиальном секрете – в 80 раз превышает сывороточную.
У азитромицина среди макролидов самый длинный период полувыведения (Т1/2) – 35-50 ч, при многократном приёме – до 48-96 ч, что позволяет назначать антибиотик 1 раз в сутки. Период полувыведения из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется до 5-7 дней после отмены (эритромицина – в течение 1-3 дней). Макролиды подвергаются биотрансформации в печени при участии цитохрома Р-450 и выводятся с желчью в виде активных или неактивных метаболитов и в неизменённом виде. Азитромицин метаболизируется в небольшой степени (в связи, с чем не влияет на метаболизм других лекарственных средств). 50 % препарата выделяется с желчью в неизменённом виде и около 6 % выделяется с мочой.
Несмотря на присущую макролидам экстраординарную тканевую и внутриклеточную аккумуляцию, вся эта группа является нетоксичными и безопасными антибиотиками, что объясняется их однонаправленным действием с защитными механизмами макроорганизма. Общая частота развития побочных эффектов азитромицина у детей составляет около 9 % (при использовании эритромицина – 30-40 %). Частота побочных эффектов, требующих отмены препарата, составляет 0,8 %. В двойном-слепом исследовании переносимости азитромицина, проведённом у 2598 детей, побочные эффекты наблюдались у 8,4 % больных. Они встречались достоверно чаще у детей, получавших препараты сравнения (12,9 %) – ко-амоксиклав, ампициллин, феноксиметилпенициллин, цефалексин, цефаклор, доксициклин, диклоксациллин, флуклоксациллин, джозамицин и эритромицин .
У 5 % детей при лечении азитромицином отмечались лёгкие или умеренные абдоминальные боли, тошнота, рвота или диарея (при приёме эритромицина и других 14-членных препаратов, являющихся стимуляторами мотилиновых рецепторов, она встречается значительно чаще).
Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем нетяжёлые и встречаются менее чем в 1 % случаев.
В отличие от терапии бета-лактамными антибиотиками дисбактериоз и связанные с ним осложнения при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку он, как и остальные макролиды, не оказывает влияния на нормальную микрофлору кишечника.
Аллергические реакции на азитромицин встречаются менее чем в 1 % случаев, в то время как на пенициллины они развиваются в 10 %, а на цефалоспорины – в 4 % случаев. Описаны аллергические реакции, развившиеся в течение 3-4 нед. после отмены азитромицина. Отмечается перекрестная аллергия с другими макролидами.
Азитромицин противопоказан при повышенной чувствительности к макролидам, печёночной недостаточности, в I триместре беременности (за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода) и в период кормления грудью.
Подавляющее большинство клинических исследований азитромицина было посвящено изучению его эффективности при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей.
С 1991 по 2001 г. эффективность азитромицина при инфекциях верхних дыхательных путей изучалась в 29 исследованиях в целом у 7 240 больных, в том числе 4 263 детей . В 5 исследованиях (n = 1687) изучалась эффективность 3-дневного курса терапии азитромицином, а в качестве препаратов сравнения применяли рокситромицин, кларитромицин, ко-амоксиклав или цефаклор в течение 7-14 дней. В трёх исследованиях азитромицин по клинической и бактериологической эффективности был сопоставим с препаратами сравнения, а в 1 – превосходил их. В 1 исследовании были оценены результаты 3- и 5-дневного курса лечения азитромицином, которые оказались сравнимыми.
В течение 10 лет эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей изучалась в 29 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях у 5 901 больного, в том числе 762 детей . В 12 исследований были включены больные с различными инфекциями, в 9 – больные с обострением хронического бронхита, в 9 – больные с пневмонией. В 22 исследованиях изучалась эффективность 3-дневного курса терапии азитромицином, в 5 – 5-дневного, в 2 – ступенчатой терапии (внутривенно, а затем внутрь) и в 1 – однократного приёма. В качестве препаратов сравнения в 8 исследованиях использовали макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), в 13 – пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин), в 4 – пероральные цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен), в 1 – фторхинолоны (моксифлоксацин). Чаще всего (9 исследований) азитромицин сравнивали с ко-амоксиклавом. Длительность применения препаратов сравнения обычно составляла 10 дней. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в большинстве исследований оказалась сопоставимой с эффективностью 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, хотя в 4 исследованиях азитромицин вызывал нежелательные эффекты реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим аксетил. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных расстройств. Ни в одном исследовании азитромицин по переносимости не уступал препаратам сравнения.
Эффективность азитромицина при инфекциях нижних отделов дыхательных путей у детей, таких как острый гнойный бронхит и внебольничная пневмония, так же высока, как и у взрослых . Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, которая превышает 90 %, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, ко-амоксиклаву и цефаклору. В многоцентровом двойном слепом исследовании выявлена высокая эффективность азитромицина при микоплазменных пневмониях у детей.
При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день и 34 – ко-амоксиклав 40 мг/кг в 3 приёма) клиническая эффективность составила 100 и 94 % соответственно .
В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/кг 1 раз в день) и ко-амоксиклава (40 мг/кг в 3 приёма) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97 и 96 % соответственно . При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше.
В целом показана сравнимая эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей .
Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/кг детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного изучения препарата в 235 медицинских центрах у 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось более чем в 96 % случаев, эрадикация возбудителей – в 85,4 % .
Азитромицин, назначаемый в первый день в дозе 10 мг/кг, а в последующие 4 дня – по 5 мг/кг, приводил к клиническому излечению и эрадикации B. pertussis при коклюше у детей. В сравнительном контролируемом исследовании установлено, что по бактериологической эффективности азитромицин (10 мг/кг в сутки в течение 5 дней) превосходит эритромицин (40-50 мг/кг в сутки в течение 2 нед.) – 100 и 89 % соответственно .
Наконец, азитромицин показывает наилучшую «приверженность лечению» (комплаенс) не только среди макролидов, но и по сравнению с препаратами других групп, так как применяется всего 1 раз в сутки, в среднем в течение 3 дней. Это имеет большое значение, поскольку чем меньше кратность приёма и короче курс лечения, тем большее число больных оказывается способно соблюдать предписанный режим антибиотикотерапии. В педиатрической практике на комплаенс лечения существенное влияние оказывают также органолептические свойства препарата (вкус суспензий, их консистенция, гомогенность). В двух двойных-слепых исследованиях было продемонстрировано, что суспензия азитромицина является одной из наиболее предпочитаемых детьми суспензий антибиотиков .
Таким образом, азитромицин, первый представитель 15-членных макролидных антибиотиков (азалидов), может рассматриваться как один из препаратов выбора терапии внебольничных инфекций дыхательных путей у детей и как препарат первого ряда в том случае, если есть основания считать заболевание вызванным внутриклеточными возбудителями. По сравнению с эритромицином азитромицин более активен против грамотрицательной флоры (особенно H. influenzae), не разрушается в кислой среде желудка, создаёт более высокие и стабильные концентрации в тканях, имеет длительный период полувыведения (что делает возможным однократный приём препарата в день), используется коротким курсом (3 или 5 дней), редко вызывает нежелательные реакции и лекарственные взаимодействия. Применение азитромицина позволяет значительно упростить лечение, улучшить «приверженность лечению» и, следовательно, повысить эффективность антибактериальной терапии.

Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России под ред. акад. РАМН А.А. Баранова. М.: 2002.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия / Под ред. Р. Беркоу. М.: 1997; 1: 449-450.
3. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Брашнина Н. П., Казюкова Т. В. // Педиатрия. 1998; 3: 50-53.
4. Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания у детей. Матер. конф. М.: 21-22.09.99: 112.
5. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. 2001; М.: Ремедиум, 2001.
6. Мизерницкий Ю.Л. .Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия // Сonsilium-medicum 2006; 8.
7. Лукьянов С.В. Клиническая фармакология макролидов // Consilium medicum 2004; 6: 10: 769-773,
8. Лукьянов С.В. Фармакология и клиническое применение азитромицина у детей // Consilium medicum 2005; 07: 1.
9. Equi A., Balfour-Lynn I.M., Bush A., Rosenthal M. Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomized, placebo-controlled crossover trial // Lancet 2002; 360: 978-984.
10. Hopkins S.J. Clinical Toleration and Safety of Azithromycin in Adults and Children // Rev Contemp Pharmacother 1994; 5: 383-389.
11. Моисеев С.В., Левшин И.Б. Азитромицин: старые и новые показания. Клин. фармакол и тер 2001; 10: 5.
12. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. http://www.antibiotic.ru, 27.09.2007.
13. Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Comparative study of azithromycin and amoxicillin/clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of community-asquired in peadiatric patients. Zithromax ICMAS Poster Book. 1996; p. 82-83.
14. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина // Педиатрия 1997; 5: 91-96.
15. Foulds G, Johnson RB. Selection of dose regimens of azithromycin. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suppl E: 39-50.
16. Буданов С.В. Азитромицин (сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотер 2000; 10: 28-37.
17. Карпов О.И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей // Антибиотики и химиотер 1999; 8: 37-45.

Неправильное лечение этой болезни может привести к тяжелым последствиям и даже летальному исходу.

Лечение

Лечение пневмонии – это, в первую очередь, антибактериальные препараты. Без них практически невозможно справиться с инфекцией. Ранее, до появления антибиотиков в арсенале врача, воспаление легких нередко приводило к смерти, особенно у ослабленных пациентов.

На сегодняшний день пневмонии могут вызываться различными микроорганизмами:

• вирусами;
• бактериями, хламидиями и микоплазмой;
• грибками, в том числе, и пневмоцистами.

В зависимости от возбудителя врач назначает соответствующее этиотропное лечение – противовирусное, антибактериальное или противогрибковое.

Среди пневмоний выделяют госпитальные и внегоспитальные формы. Первая вызывается внутрибольничной инфекцией, устойчивой к большинству противомикробных препаратов, поэтому лечение ее достаточно сложное. Однако встречается она не так часто, обычно в хирургических и травматологических, ожоговых отделениях, у лежачих пациентов.

К внегоспитальным относят все остальные случаи воспаления легких. Чаще всего они являются следствием простуды, ОРВИ или бронхита.

Наиболее распространенные бактериальные возбудители пневмонии – это:

Если болезнь неосложненная, то лечение обычно начинают с антибактериального препарата азитромицина. В аптеках он известен под названием Сумамед.

Сумамед

Действующее вещество Сумамеда – азитромицин – относится к антибиотикам из группы макролидов. Это препарат широкого спектра действия. К азитромицину чувствительные следующие микроорганизмы:

Азитромицин угнетает синтез бактериального белка, за счет этого осуществляется его антибактериальное действие. Устойчивы к лекарству фекальный энтерококк и метилрезистентный стафилококк.

Значительный перечень чувствительной микрофлоры обусловливает выбор азитромицина в качестве препарата первого ряда при лечении пневмонии. При назначении врачи также учитывают переносимость этого лекарства.

Переносимость Сумамеда

Сумамед относится к препаратам, которые достаточно хорошо переносятся пациентами. Как и у любого антибактериального лекарства, перечень его возможных побочных действий значителен, однако большая часть их встречается редко.

Чаще всего при лечении Сумамедом наблюдаются такие неприятные эффекты:

• Головная боль.
• Нарушение зрения.
• Тошнота.
• Рвота.
• Боли в животе.
• Расстройство стула по типу диареи.

К редким осложнениям относятся следующие проявления:

• Грибковая инфекция.
• Изменения со стороны крови – лейкопения, эозинофилия, нейтропения, анемия, тромбоцитопения.
• Разнообразные аллергические реакции.
• Расстройство пищевого поведения – анорексия.
• Сонливость или бессонница.
• Раздражительность.
• Нарушение слуха.
• Носовое кровотечение.
• Поражение печени.
• Боли в спине, шее, мышцах.

В большинстве случаев при лечении пневмонии Сумамедом пациенты не предъявляют каких-либо жалоб, связанных с приемом лекарства. Кроме того, преимуществом азитромицина является и короткий курс приема.

Курс приема

Сумамед выпускается в виде капсул по делимых таблеток. Существуют различные схемы приемы лекарства.

Часто азитромицин в качестве этиотропной терапии назначается на три дня. Препарат принимается независимо от еды. В случае, если прием очередной таблетки был пропущен, следующую необходимо принять как можно скорее.

Также существует и другая схема назначения антибиотика. В этом случае Сумамед необходимо принимать пять дней, и дозировки будут меняться в соответствии с рекомендациями лечащего врача.

Вместо таблеток взрослым пациентам могут быть назначены капсулы.

При отсутствии в аптеке нужной дозировки Сумамед можно принимать по 2 капсулы вместо таблеток. Кратность и длительность терапии определяется врачом.

В детском возрасте также допускается лечение азитромицином. В этом случае он используется в виде суспензии или таблеток.

Критерии эффективности

При воспалении легких недостаточно лишь назначить антибиотик. Поскольку в большинстве случаев выполнить бакпосев мокроты не удается из-за длительности анализа, лечение подбирается эмпирически. Это значит, что терапия начинается наиболее сильным препаратом или их комбинацией.

В такой ситуации очень важно правильно оценить его эффективность, ведь от этого зависит дальнейшее лечение. Если у конкретного пациента антибиотик не оказывает лечебного действия, препарат необходимо заменить лекарственным средством другой группы.

Оценка эффективности Сумамеда при пневмонии проводится через 72 часа. При этом учитываются следующие показатели:

1. Лихорадка. Температура тела к концу третьих суток должна нормализоваться либо сохраняться в пределах умеренного субфебрилитета.
2. Самочувствие. На фоне эффективного лечения пациент отмечает исчезновение признаков интоксикации и улучшение общего состояния уже на 2–3 день.
3. Симптомы болезни. Кашель, боль в груди, одышка должны уменьшаться.
4. Лабораторные показатели. Повторный общий анализ крови к концу третьих суток показывает положительную динамику.

Если через 72 часа у пациента сохраняется выраженная лихорадка, тяжесть состояния нарастает, динамика лабораторных показателей ухудшается, это говорит о неэффективности Сумамеда в конкретном клиническом случае. Практически всегда это связано с возбудителем пневмонии, нечувствительным к азитромицину.

Сумамед в педиатрии

У детей азитромицин может быть назначен практически с рождения. Для малышей младше трех лет рекомендовано использование суспензии Сумамед, так как существует риск поперхнуться таблеткой.

Доза суспензии рассчитывается, исходя из массы тела ребенка.

Терапия пневмонии у беременных

Не существует доказанного в клинических исследованиях отрицательного влияния азитромицина на организм женщины и плода во время беременности. До сих пор не было зарегистрировано тератогенного эффекта при лечении этим препаратом.

Однако и полномасштабных исследований безопасности Сумамеда в отношении беременных не проводилось по этическим соображениям. Именно поэтому такой антибиотик может назначаться при пневмонии женщинам, ожидающим малыша, но только в том случае, когда это действительно необходимо.

Показания для терапии азитромицином при беременности определяет только лечащий врач.

Это утверждение справедливо и для периода лактации. Антибактериальный препарат в определенных концентрациях способен проникать в грудное молоко. Конкретных противопоказаний для лечения Сумамедом при грудном вскармливании нет. Однако врач должен учитывать возможный вред для ребенка и тщательно оценивать риски и предполагаемую пользу.

Противопоказания

Список противопоказаний для назначения Сумамеда при пневмонии невелик. К ним можно отнести:

1. Аллергические реакции на азитромицин.
2. Тяжелые побочные эффекты во время предшествующего лечения Сумамедом.
3. Доказанная нечувствительность возбудителя к этому антибиотику.
4. Тяжелые нарушения работы печени. Поскольку Сумамед выводится при помощи этого органа, иногда он может вызвать поражение печени с развитием молниеносного гепатита.

Комбинация с другими препаратами

Не всегда возможно вылечить воспаление легких при помощи одного лишь Сумамеда. Несмотря на широкий спектр действия этого препарата, существуют возбудители, против которых его эффективность недостаточно высока.

В таких ситуациях оправданно одновременное назначение двух антибиотиков – азитромицина и например, амоксициллина с клавулановой кислотой.

Два препарата, действующие на разных возбудителей, повышают вероятность успешного излечения пациента от пневмонии.

Аналоги

Если врач назначил для лечения пневмонии Сумамед, а найти оригинальный препарат в аптеке не удается, можно воспользоваться его синонимами, или аналогами.

Азитромицин является действующим веществом многих препаратов. Наиболее популярными являются:

При желании можно заменить Сумамед аналогичным лекарством на основе азитромицина. Но не стоит забывать, что иногда низкая цена препарата сказывается на его качестве. Особенно важно это для антибактериальных средств.

Азитромицин в борьбе с воспалением легких

Азитромицин – это антибиотический препарат, наделенный достаточно мощным бактерицидным свойством. Он прекрасно справляется как с грамположительными бактериями, так и со стрептококками, а также анаэробными микроорганизмами . Выпускается азитромицин в капсулах. Стоит отметить еще и то, что данный препарат достаточно быстро и легко всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Цервицит , бронхит, рожа, дерматозы , гонорея, инфекционные заболевания мочевыделительной системы – все это также подвластно азитромицину.

Читать еще:

Отзывы

Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Лечение пневмонии Азитромицином

Воспаление лёгких – это наиболее частая причина смертности в мире от инфекций. Каждый год миллионы людей переносят это опасное заболевание, поэтому до сих пор актуальным остаётся правильный подбор антибактериальных препаратов. Выбор лекарства для лечения пневмонии осуществляют, опираясь на многие факторы. Необходимо учитывать чувствительность возбудителя, фармакокинетику препарата, противопоказания и возможные побочные эффекты. Немаловажную роль в выборе медикамента играет способ применения и частота лечения. Азитромицин при пневмонии часто становится препаратом выбора №1, так как этот антибиотик губительно действует на многие патогенные микроорганизмы, а принимать его нужно всего лишь раз в сутки.

Принцип выбора антибиотика при патологиях лёгких

Специалисты подбирают антибиотики для лечения инфекций нижних дыхательных путей, основываясь на данных о наиболее частых возбудителях этих патологий. Такой подход обусловлен тем, что не во всех поликлиниках есть возможность быстро сделать бакпосев мокроты и определить, какой микроорганизм спровоцировал болезнь. В некоторых случаях при воспалении лёгких наблюдается непродуктивный кашель, поэтому взять образцы мокроты весьма затруднительно.

Выбор антибиотика часто затрудняется и тем, что врач не имеет возможности постоянно отслеживать течение болезни и при необходимости оперативно корректировать лечение. Разные антибиотики имеют разное фармакологическое действие, они по-разному проникают в разные ткани и жидкости в организме. Так в клетки хорошо проникают всего несколько видов антибиотиков – макролиды, тетрациклины и сульфаниламиды.

В том случае, если к антибактериальному препарату возбудитель чувствителен, но лекарство достигает очага воспаления в недостаточной концентрации, то эффекта от такого лечения не будет. Но нужно понимать, что при таком приёме улучшения состояния больного не наблюдается, а устойчивость микробов к антибиотику появляется.

Очень важным аспектом при выборе антибиотиков является безопасность лекарственного препарата. В условиях домашнего лечения выбор чаще всего отдают пероральным препаратам. Доктора стараются подбирать такие лекарственные средства, кратность приёма которых минимальная, а эффективность высокая.

В педиатрической практике при выборе антибактериальных препаратов отдают предпочтение сиропам и суспензиям с активным веществом широкого спектра действия.

Какие возбудители вызывают пневмонию

Простудные заболевания у детей и взрослых нередко переходят в обструктивный бронхит, а при отсутствии должного лечения и присоединении бактериальной микрофлоры могут перейти в пневмонию.

Наиболее частым возбудителем пневмонии остаётся пневмококк, реже болезнь провоцируют микоплазмы, хламидии и гемофильная палочка. У молодых людей заболевание чаще всего вызывается одним возбудителем. У стариков, при наличии сопутствующих заболеваний, болезнь провоцирует смешанная микрофлора, где присутствуют как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии.

Долевая пневмония во всех случаях вызывается стрептококком. Стафилококковая пневмония встречается реже, в основном у лиц преклонного возраста, у людей с вредными привычками, а также у пациентов, которые длительно находятся на гемодиализе или переболели гриппом.

Довольно часто определить возбудителя не удаётся. В этом случае антибактериальные препараты назначаются путём проб. В последнее время возросло количество пневмоний, которые вызваны атипичными возбудителями.

Азитромицин при пневмонии у взрослых и детей даёт хорошие результаты. Он обычно хорошо переносится пациентами всех возрастных групп и редко даёт побочные эффекты.

Азитромицин относится к группе макролидов. Этот антибактериальный препарат часто назначается при непереносимости антибиотиков из группы пенициллинов.

Общее описание Азитромицина

Азитромицин выпускается в капсулах с разной дозировкой активного вещества. Лекарственный препарат относится к группе макролидов. Он обладает выраженной активностью по отношению к грамположительным, грамотрицательным, анаэробным и внутриклеточным возбудителям.

Срок годности лекарственного препарата составляет 2 года. Хранить его необходимо в прохладном месте, при температуре не выше 25 градусов.

Применение при пневмонии

В инструкции по применению Азитромицина при пневмонии указано, что принимать лекарственное средство необходимо в таких дозировках:

• Дети старше 12 лет и взрослые пьют по 1 капсуле, что содержит 500 мг активного вещества, 1 раз в сутки. Продолжительность лечения чаще всего составляет 3 дня.
• Дети от 6 до 12 лет принимают по 1 капсуле, в которой содержится 250 мг активного вещества, всего один раз в день.
• Детям до 6 лет целесообразно назначать суспензию. Дозировку высчитывает лечащий врач индивидуально, в зависимости от возраста маленького пациента.

В руководстве к лекарственному препарату сказано, что интервал между приёмами антибиотика должен составлять около суток. В этом случае в крови поддерживается постоянно высокая концентрация лекарства.

Особенности лечения Азитромицином

Азитромицин при воспалении лёгких с большой осторожностью применяют у больных с хроническими заболеваниями печени, так может развиться гепатит и тяжелая печёночная недостаточность. Если появились признаки нарушения работы печени, которые проявляются желтухой, потемнением мочи и склонностью к кровотечениям, то терапию антибактериальным препаратом прекращают и проводят обследование пациента.

Если у пациента наблюдается умеренное нарушение функции почек, то лечение воспаления лёгких Азитромицином должно проводиться под контролем врача.

Если антибактериальный препарат используется для лечения более 3 суток, то может развиться псевдомембранозный колит. Это состояние может сопровождаться диспепсическими расстройствами, включая сильную диарею.

При лечении антибиотиками из группы макролидов повышается риск развития сердечной аритмии. Это необходимо учитывать при лечении людей с патологиями сердца.

Особенности лечения пневмонии у детей

При лечении пневмонии у детей, необходимо правильно подбирать лекарственную форму препарата. Для лечения деток до 6 лет следует брать суспензию, так как проглотить ребёнку капсулу целиком очень проблематично, а если высыпать порошок из капсулы, то малыш не захочет его глотать из-за слишком горького вкуса.

При тяжёлых инфекциях нижних дыхательных путей дозировку рассчитывает лечащий врач, он же определяет и продолжительность терапии. В большинстве случаев курс лечения длится три дня, но при тяжком течении пневмонии может быть рекомендован и недельный курс. Ребёнок должен принимать лекарство в одно и то же время. Это обеспечивает постоянно высокую концентрацию противомикробного средства в крови.

Нельзя прерывать лечение при улучшении состояния больного. Если не пропить полный курс антибиотиков, может развиться суперинфекция, которая плохо поддаётся лечению.

Азитромицин – это антибиотик широкого спектра, пролонгированного действия. После приёма последней капсулы лечебная концентрация активного вещества в крови сохраняется на протяжении трёх суток. Благодаря такому свойству этот макролид становится препаратом выбора №1 при лечении пневмонии.

Азитромицин в лечении внебольничной пневмонии

Кафедра терапии и профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова, МГУ им. М.В.Ломоносова

За последние годы, казалось бы, уже сказано все, что можно, по поводу внебольничной пневмонии, однако внимание к этой проблеме не ослабляется, отражением чего является постоянный поток публикаций и рекомендаций по диагностике и лечению пневмонии. Такой интерес вполне понятен. С одной стороны, внебольничная пневмония остается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний, а с другой стороны, меняющаяся эпидемиологическая обстановка заставляет пересматривать существующие подходы к лечению и заново оценивать роль тех или иных антибактериальных препаратов. В настоящее время четко определен перечень антибиотиков, которые во всем мире считают возможным использовать для эмпирической терапии внебольничной пневмонии. Одним из них является азитромицин (Сумамед), который фигурирует во всех рекомендациях, посвященных этому заболеванию. Выбор этого азалидного антибиотика определяется спектром действия, включающим в себя основных возбудителей внебольничной пневмонии, особенностями фармакокинетики/фармакодинамики, делающими возможными сокращенные курсы лечения, разнообразием форм выпуска, позволяющим назначать препарат в любых ситуациях. Каково место азитромицина в современной терапии внебольничной пневмонии?

Результаты контролируемых клинических исследований

Эффективность азитромицина в лечении внебольничной пневмонии доказана в многочисленных контролируемых исследованиях. За 10 лет гг.) были опубликованы 29 таких исследований в целом у 5901 больного, в том числе 762 детей . В 12 исследований включали больных с различными инфекциями, в 8 - с обострением хронического бронхита и в 9 - с пневмонией. В качестве препаратов сравнения использовали макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин) в 8 исследованиях, пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин) в 13, цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен) в 4 и фторхинолоны (моксифлоксацин) в 1. Чаще всего (в 9 исследованиях) азитромицин сравнивали с ко-амоксиклавом. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в большинстве исследований оказалась сопоставимой с таковой 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Следует отметить, что небольшое, но статистически значимое превосходство азитромицина над ко-амоксиклавом было отмечено в двух крупных исследованиях у 759 больных с обострением хронического бронхита (клиническая эффективность 89,7 и 80,2% соответственно, р=0,0003) и 481 больного с инфекциями нижних дыхательных путей (95,0 и 87,1%, р=0,0025). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, хотя в 4 исследованиях азитромицин вызывал нежелательные реакции реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных нарушений.

Эмпирическая терапия пневмонии в амбулаторных условиях

Этиология внебольничной пневмонии зависит от многих факторов и может существенно отличаться в разных исследованиях. Основным возбудителем ее остается Streptococcus pneumoniae. В современных условиях в этиологии внебольничной пневмонии растет роль атипичных микроорганизмов, в том числе М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila. Значительно реже пневмонию вызывают Н. influenzae, а также S. aureus, клебсиелла и другие энтеробактерии. Нередко у больных обнаруживают смешанную или ко-инфекцию. В последние годы основное беспокойство у специалистов вызывает распространение резистентных к пенициллину штаммов пневмококка, которые нередко проявляют устойчивость к нескольким классам антибактериальных препаратов, т.е. являются полирезистентными. В некоторых странах доля таких штаммов достигает 40-60%. Однако для России эта проблема пока, по-видимому, не актуальна. По данным мониторирования резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в многоцентровом российском исследовании ПеГАС, доля устойчивых штаммов остается невысокой . К макролидам, включая азитромицин, были устойчивыми всего 6-9% штаммов пневмококка.

Когда следует назначать азитромицин? Любой антибиотик, предназначенный для эмпирической терапии внебольничной пневмонии, должен обладать активностью в отношении S. pneumoniae. Желательно также, чтобы он действовал на атипичные возбудители. Макролидные антибиотики отвечают этим требованиям, поэтому во всех рекомендациях их относят к средствам выбора в лечении внебольничной пневмонии легкой и средней тяжести, не требующей госпитализации. Преимуществом азитромицина перед большинством других макролидов является активность в отношении Н. influenzae, которая дополнительно расширяет показания к его применению. Спектр препаратов, обладающих активностью в отношении пневмококка и атипичных возбудителей, не так широк. Помимо макролидов к ним относятся респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксикфлоксацин) и тетрациклины. Для более широкого применения первых в обычной клинической практике пока нет оснований (в том числе из-за высокой стоимости), в то время как использование тетрациклинов сдерживается распространением устойчивых штаммов пневмококка. Преимущества азитромицина перед амоксициллином и другими бета-лактамами особенно очевидны, если высока вероятность наличия атипичной пневмонии (постепенное начало, симптомы поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, головная боль и т.п.). Mycoplasma pneumoniae является основным возбудителем пневмонии у детей школьного возраста , поэтому в таких случаях следует всегда отдавать предпочтение макролидам, особенно если они выпускаются в виде суспензии. В педиатрической практике макролиды по сути дела не имеют конкурентов, так как фторхинолоны нельзя назначать детям. При лечении пневмонии у маленьких детей особое значение приобретают возможность назначения азитромицина один раз в день и короткий курс терапии (3-5 дней).

Во всех рекомендациях выделяются ситуации, когда изменяется обычный спектр возбудителей пневмонии и, соответственно, возникает необходимость в модификации подходов к эмпирической терапии. В проекте отечественных рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (2005 г.) взрослых больных предлагается разделять на две группы в зависимости от возраста (моложе или старше 60 лет) и наличия ряда неблагоприятных прогностических факторов:

• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• сахарный диабет;
• застойная сердечная недостаточность;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• алкоголизм, наркомания;
• дефицит массы тела.

У пожилых пациентов с указанными факторами риска возрастает этиологическая роль Н. influenzae и других грамотрицательных бактерий. Соответственно, в этом случае лучше использовать амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхинолоны. Следует однако отметить, что вопрос об этиологии внебольничной пневмонии у пожилых людей сложный. Например, в финнском исследовании у 48% из 345 больных в возрасте старше 60 лет причиной пневмонии был S. pneumoniae, у 12% - С. pneumoniae, у 10% - М. pneumoniae и лишь у 4% - Н. influenzae. Подобный спектр возбудителей «идеально» соответствует спектру активности азитромицина. Результаты контролируемых исследований не подтвердили преимущества ко-амоксиклава перед азитромицином и у больных с обострением ХОБЛ (см. выше). R.Panpanich и соавт. провели мета-анализ сравнительных исследований азитромицина и амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) более чем у 2500 больных острым бронхитом, пневмонией и обострением хронического бронхита. В целом достоверных различий между этими препаратами по клинической и микробиологической эффективности не выявили, хотя в некоторых исследованиях азитромицин имел определенные преимущества. Кроме того, его применение ассоциировалось с меньшей частотой нежелательных эффектов (относительный риск 0,75).

В американских рекомендациях азитромицин отнесен к числу препаратов выбора в лечении внебольничной пневмонии у больных с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, почечная или сердечная недостаточность или злокачественная опухоль), не получавших антибиотики . Если больным недавно проводилась антибиотикотерапия, то макролиды следует сочетатать с бета-лактамами. На возможность комбинированной терапии указывается и в отечественных рекомендациях.

Эмпирическая терапия пневмонии у госпитализированных больных

В соответствии с современными представлениями значительное число больных внебольничной пневмонией могут получать антибактериальные препараты внутрь и, соответственно, не нуждаются в стационарном лечении. В связи с этим очень важно правильно определить больных, подлежащих госпитализации. Наибольшее значение для решения этого вопроса имеют признаки тяжести пневмонии, например, высокая лихорадка (>40°С), тахипноэ, артериальная гипотония, выраженная тахикардия, нарушения сознания, поражение более одной доли легкого, наличие полостей распада, плеврального выпота и т.п. Основаниями для госпитализации могут послужить пожилой возраст, серьезные сопутствующие заболевания, невозможность организации лечения на дому, неэффективность предшествующей антибактериальной терапии, желание пациента или его родственников. Особого внимания заслуживают больные, тяжесть состояния которых диктует необходимость неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких, септический шок, острая почечная недостаточность и др.). Для объективной оценки состояния больных и прогноза предложено использовать различные шкалы (например, Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), однако в обычной практике они применяются редко.

Группа госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией неоднородна. Среди них может оказаться достаточно значительной доля больных нетяжелой пневмонией (этому может способствовать упрощенная госпитализация в ведомственных лечебных учреждениях). Следовательно, во многих случаях подходы к лечению пневмонии у амбулаторных и госпитализированных больных совпадают и предполагают пероральное применение антибиотиков, в том числе азитромицина, хотя врачи все же обычно предпочитают парентеральное их введение. При выборе парентеральных антибиотиков для лечения пневмонии более тяжелого течения следует учитывать возможную этиологическую роль грамотрицательных возбудителей (H. influenzae, Enterobacteriaceae), поэтому препаратами выбора обычно считают ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины II-III поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.). Однако причинами пневмонии у госпитализированных больных могут быть и атипичные возбудители. Например, хорошо известна роль Legionella pneumophila в развитии тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в ОРИТ. Чтобы полностью перекрыть спектр наиболее вероятных возбудителей пневмонии, в состав комбинированной терапии следует всегда включать макролиды. Эта точка зрения отражена как в проекте отечественных рекомендаций (табл. 1), так и в американских рекомендациях по лечению пневмонии . Выбор пути применения макролидного антибиотика зависит от тяжести состояния больного. В более тяжелых случаях предпочтительно внутривенное введение азитромицина.

Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь 1 ;

Ко-амоксиклав в/в ± макролид внутрь 1 ;

Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь 1 ;

Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь 1 ;

Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь 1

Азитромицин в/в 3

Цефотаксим в/в + макролид в/в

Цефтриаксон в/в + макролид в/в

2 При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

3 При отсутствии факторов риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекций

Доводом в пользу комбинированной терапии являются сообщения о том, что она ассоциируется с улучшением прогноза и сокращением длительности пребывания больных в стационаре. R.Brown и соавт. ретроспективно проанализировали влияние стартовой терапии на 30-дневную летальность, госпитальные затраты и длительность госпитализации почти убольных, госпитализированных по поводу пневмонии. В зависимости от проводимой терапии их разделили на следующие группы: монотерапия цефтриаксоном, другими цефалоспоринами, фторхинолонами, макролидами или пенициллинами или комбинированная терапия перечисленными препаратами и макролидами. Присоединение макролидов во всех группах привело к снижению летальности по сравнению с таковой при монотерапии антибиотиками тех же групп с 5-8 до <3% (р>0,05). Лечение цефтриаксоном в комбинации с макролидом сопровождалось также снижением длительности госпитализации и общих затрат (р<0,0001). У пациентов молодого и пожилого возраста результаты исследования оказались в целом сходными, хотя у молодых людей летальность была ниже.

Нельзя исключить, что выбор макролидного антибиотика может оказывать влияние на результаты комбинированной терапии. F.Sanchez и соавт. сопоставили эффективность лечения цефтриаксоном в сочетании с азитромицином (3 дня) или кларитромицином (10 дней) у 896 пожилых больных внебольничной пневмонией. По тяжести пневмонии и частоте бактериемии две группы пациентов были сопоставимыми. В группе азитромицина выявили снижение длительности госпитализации (7,4 против 9,4 дней в группе кларитромицина; р<0,01) и летальности (3,6 и 7,2%; р<0,05). По мнению авторов, полученные данные необходимо подтвердить в дополнительных исследованиях.

Возможные механизмы благоприятного влияния комбинированной терапии на прогноз заболевания: 1) расширение спектра действия в отношении возбудителей пневмонии; 2) противовоспалительная активность макролидов; 3) возможные преимущества применения двух агентов, оказывающих действие на одного возбудителя; 4) коинфекция, вызванная атипичными патогенами . Подтверждением третьего механизма могут служить результаты применения бета-лактамов в комбинации с макролидами в 10-летнем исследовании у 409 больных пневмококковой пневмонией, сопровождавшейся бактериемией . При многофакторном регрессионном анализе авторы выделили 4 независимых фактора, которые ассоциировались с летальным исходом: шок (р<0,0001), возраст 65 лет и старше (р=0,02), устойчивость к пенициллину и эритромицину (р=0,04) и отсутствие макролида в составе стартовой антибиотикотерапии (р=0,03). Привлекательной выглядит и гипотеза о противовоспалительных и иммуномодулирующих свойствах макролидных антибиотиков, которые подтверждены в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo . Установлено, что азитромицин оказывает двухфазное действие при инфекционных заболеваниях. В острую фазу он усиливает защитные механизмы организма и подавляет рост возбудителей, а в более поздние сроки индуцирует апоптоз нейтрофилов и других воспалительных клеток, ограничивая воспаление.

В стационаре лечение пневмонии (независимо от тяжести) практически всегда начинают с парентерального введения антибиотиков. Рациональным подходом к сокращению затрат и длительности пребывания пациента в больнице является ступенчатая терапия, предполагающая переход на пероральное применение антибактериального препарата после нормализации температуры тела и исчезновения других симптомов пневмонии. В идеале для ступенчатой терапии используют один и тот же антибиотик, выпускающийся в различных формах. Хотя большинству госпитализированных больных внебольничной пневмонией рекомендуют комбинированную антибактериальную терапию, тем не менее, в ряде случаев возможна и ступенчатая монотерапия азитромицином (500 мг один раз в день внутривенно 2-5 дней, а затем 500 мг один раз в сутки внутрь; общая длительность курса 7-10 дней). Отечественные эксперты считают ее оправданной у пациентов с нетяжелой пневмонией, у которых отсутствуют факторы риска инфицирования антибиотикорезистентным S. pneumoniae (возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные состояния, включая терапию системными глюкокортикоидами), энтеробактериями (сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболеваниями) и P. aeruginosa («структурные» заболевания легких, например, бронхоэктазия, системная терапия глюкокортикоидами, антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) . В рекомендациях Американского торакального общества (2001 г.) указано, что монотерапия азитромицином возможна у госпитализированных пациентов молодого и среднего возраста с нетяжелой внебольничной пневмонией при отсутствии серьезных сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, почечной или печеночной недостаточности, нарушения иммунной системы и факторов риска обнаружения резистентных возбудителей (предшествующая антибактериальная терапия в течение 3 мес, пребывание в стационаре в течение ближайших 14 суток и др.) .

Эффективность монотерапии азитромицином у госпитализированных больных внебольничной пневмонией подтверждена в ряде клинических исследований. R.Feldman и соавт. сравнивали результаты применения азитромицина (n=221) и антибиотиков, рекомендованных (n=129) и не рекомендованных (n=92) Американским торакальным обществом, у больных пневмонией легкой и средней тяжести, не страдавших иммуносупрессией или метастатическим раком. Клинические исходы достоверно не отличались в трех группах, однако средняя длительность госпитализации в группе азитромицина была достоверно ниже (4,35 дня), чем в двух других группах (5,73 и 6,21 дня соответственно; р=0,002 и р<0,001). Сходные результаты были получены в другом исследовании у 92 госпитализированных больных внебольничной пневмонией, у которых сравнивали эффективность монотерапии азитромицином и другими парентеральными антибиотиками . У больных, получавших азитромицин, средняя длительность пребывания в стационаре была в два раза короче, чем в группе сравнения (4,6 и 9,7 дня соответственно; р=0,0001). В открытом рандомизированном исследовании у 202 госпитализированных больных внебольничной пневмонией сравнивали эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином и цефуроксимом/эритромицином . По клинической эффективности две схемы не отличались (выздоровление или улучшение у 77 и 74% больных соответственно), хотя средняя длительность терапии в группе азитромицина была достоверно короче (р<0,05).

На основании анализа антибиотикорезистентности пневмококков, результатов клинических исследований и существующих рекомендаций можно сделать следующие выводы по поводу роли азитромицина в лечении внебольничной пневмонии:

• учитывая высокую активность Сумамеда в отношении основных возбудителей инфекций дыхательных путей, особенно пневмококка и гемофильной палочки, и растущую роль атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии, азитромицин остается средством выбора у больных пневмонией легкой и средней тяжести, не требующей госпитализации (3-5-дневный курс);
• у больных тяжелой внебольничной пневмонией препарат является средством выбора в сочетании с бета-лактамными антибиотиками;
• появление внутривенной формы Сумамеда расширяет терапевтические возможности врача благодаря применению современной технологии лечения - ступенчатой терапии;
• уникальные двухфазные иммуномодулирующие/противовоспалительные свойства Сумамеда модифицируют иммунный ответ, повышая врожденную способность организма к антиинфекционной защите и способствуя разрешению воспаления, в том числе хронического и длительно текущего.