Catad_tema Патология новорожденных - статьи
Современные подходы к парентеральному питанию новорожденных
Опубликовано в журнале:Вестник Интенсивной Терапии, 2006.
Лекция для практических врачей
Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов
ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков), РАМН. Москва
Парентеральное питание (ПП) новорожденных применяется в нашей стране уже более двадцати лет, за это время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатываются и производятся препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно.
Развитие и совершенствование методов реанимационно-интенсивной помощи, внедрение сурфактантной терапии, высокочастотной вентиляции легких, заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами существенно улучшили выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Так, по данным НЦ АГиП РАМН за 2005г выживаемость недоношенных детей массой 500-749г составила 12,5%; 750-999г - 66,7%; 1000-1249г - 84,6%; 1250-1499г - 92,7%. Улучшение выживаемости глубоконедоношенных невозможно без широкого и грамотного использования парентерального питания, полного понимания врачами путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать и профилактировать возможные осложнения.
I . ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПП
Цель проведения ПП - обеспечение белковосинтетических процессов, для которых, как видно из схемы на рис.1, требуются аминокислоты и энергия. Поставка энергии осуществляется введением углеводов и жиров, причем, как будет сказано ниже, соотношение этих субстратов может быть различным. Путь метаболизма аминокислот может быть двояким - аминокислоты могут потребляться для осуществления белковосинтетических процессов (что благоприятно) или, в условиях дефицита энергии, вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины (что неблагоприятно). Конечно, в организме все указанные превращения аминокислот происходят одновременно, но преобладающий путь может быть различным. Так, в эксперименте на крысах было показано, что в условиях избыточного поступления белка и недостаточного - энергии 57% полученных аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.
II. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПП
Оценка эффективности ПП при критических состояниях у новорожденных непроста. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то про исходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП.
Классический метод определения баланса азота крайне трудоемок и вряд ли применим в широкой клинической практике. Mы пользуемся приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% выделяемого детьми азота приходится на азот мочевины мочи. Результаты применения этой методики хорошо коррелируют с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать адекватность проводимой терапии.
III. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Источники аминокислот. Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Гидролизаты белка обладают многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и в неонатологии уже не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются Вамин 18, Аминостерил КЕ 10% (Fresenius Kabi), Мориамин-5-2 (Руссель Морисита). Состав РКА постоянно совершенствуется. Теперь, кроме препаратов общего назначения создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот.
Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка специальных препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина, в то время, как фенилаланин и глицин представлены в незначительном количестве. В последнее время необходимым считается введение в состав РКА для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен. Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) для новорожденных является незаменимой АК. Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе желчных кислот. Таурин предотвращает или устраняет холестаз и предотвращает развитие дегенерации сетчатки, (развивается при дефиците таурина у детей). Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: Аминовен Инфант (Fresenius Kabi), Ваминолакт (в 2004 г прекращен ввоз в РФ). Есть мнение о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Есть сообщения об эффективности введения глутамина при парентеральном питании новорожденных.
Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%, при полном парентеральном питании доза аминокислот (сухого вещества!) составляет 2-2,5г/кг.
Источники энергии. К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1г глюкозы составляет 4 ккал. 1г жира примерно 9-10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Fresenius Kabi), Липофундин (B.Braun), Липовеноз (Fresenius Kabi), Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий возможно обеспечить ребенка необходимо энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается.
IV. ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПП
При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира - 2-4 г/кг глюкозы - 12-15г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратам (см.алгоритм составления программ ПП).
Примерная суточная потребность в энергии составляет:
V. АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП
1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки
2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты волемического действия, внутривенные иммуноглобулины и др.) и их объеме.
3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов/витаминов/микроэлементов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н, Fresenius Kabi) составляет 1мл/кг (при разведении в 10мл), доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский, Fresenius Kabi) - 4мл/кг в сутки.
4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета:
- При назначении общего объема жидкости 40-60мл/кг - 0,6г/кг аминокислот.
- При назначении общего объема жидкости 85-100мл/кг - 1,5г/кг аминокислот
- При назначении общего объема жидкости 125-150мл/кг - 2-2,5г/кг аминокислот.
5. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5г/кг, затем повышается до 2- 2,5г/кг
6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в ПП.2-5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые 15%, с третьих суток - 20% раствор (под контролем глюкозы крови).
7. Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.
8. Распределить полученные объемы препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло до 24 часа в сутки.
VI. ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПП
Пример 1. (Смешанное ПП)
Ребенок массой 3000 г, возраст 13 суток, диагноз - внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время кормится через зонд сцеженным грудным молоком по 20мл 8 раз в день.
1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 450мл. С питанием получает 20 х 8 = 160мл. С питьем получает 10 х 5 = 50мл. Внутривенно должен получить 240мл
2.Введения препаратов специального назначения не планируется.
3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.
4. Доза аминокислот - 2г/кг = 6г. С молоком получает приблизительно З г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. При применении препарата Аминовен Инфант 6%, который содержит аминокислот 6г в 100мл, его объем составит 50 мл.
5.Жира решено вводить 1г/кг (половину дозы, применяемой при полном ПП), что при применении препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 15мл.
6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 240-5-50-15= 170мл
7.Потребность в энергии составляет 100 ккал/кг = 300 ккал
С молоком получает 112 ккал
С жировой эмульсией - 30 ккал
Энергодефицит 158ккал, что соответствует 40г глюкозы (исходя из того, что 1г глюкозы дает 4 ккал). Требуется введение 20% глюкозы.
8.Назначения:
Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на сутки по порциям, каждая из которых не превышает 50 мл.
Перспективой проведения парентерального питания у данного ребенка является постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объема энтерального питания при снижении объема парентерального.
Пример 2 (ПП ребенка с экстремально низкой массой тела).
Ребенок массой 800г, 8х суток жизни, основной диагноз: Болезнь гиалиновых мембран. Находится на ИВЛ, нативное материнское молоко усваивает в объеме, не превышающем 1мл каждые 2 часа.
1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 120мл. С питанием получает 1 х 12 = 12мл. Внутривенно должен получить 120-12=108мл
2.Введение препаратов специального назначения - планируется введение пентаглобина в дозе 5 х 0,8 = 4мл.
3. Планируемое введение электролитов: 1мл 7,5% хлорида калия, 2мл 10% глюконата кальция. Натрий ребенок получает с физраствором для разведения лекарственных препаратов. Планируется введение Солувита Н 1мл х 0,8 = 0,8мл и Виталипида Детского 4мл х 0,8 = 3мл
4. Доза аминокислот - 2,5г/кг = 2г. При применении препарата Аминовен Инфант 10%, который содержит аминокислот 10г в 100мл его объем составит 20мл.
5.Жира решено вводить 2,5г/кг х 0,8 = 2г, что при применении препарата Липовеноз/Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 10мл.
6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 108-4-1-2-0,8-3-20-10= 67,2 ?68 мл
7.Решено вводить 15% глюкозу, что составит 10,2г. Подсчет энергообеспечения: за счет глюкозы 68мл 15% = 10,2г х 4ккал/г? 41ккал. За счет жира 2г х 10 ккал = 20ккал. За счет молока 12мл х 0,7ккал/мл = 8,4ккал. Всего 41+20+8,4 = 69,4ккал: 0,8кг = 86,8ккал/кг, что является достаточным количеством для этого возраста. Проверка энергообеспечения на 1г вводимых аминокислот: 61 ккал (за счет глюкозы и жира): 2г (аминокислот) = 30,5ккал/г, что является достаточным.
8.Назначения:
Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на 23 часа. В течение одного часа будет вводиться пентаглобин.
Липовеноз и Виталипид Детский вводятся отдельно от основной капельницы через тройник со скоростью 0,5 мл/час (?за 24 часа).
Наиболее частой проблемой ПП детей с экстремально низкой массой тела является гипергликемия, требующая введения инсулина. Поэтому при проведении им ПП следует тщательно следить за уровнем глюкозы в крови и моче (определение качественным методом глюкозы в каждой порции мочи позволяет уменьшить количество взятия крови из пальца, что очень важно для маловесных детей).
VII. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
- Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям - применение мочегонных.
- Гипо- или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии - инсулин.
- Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключить нарушение азотвыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот.
- Нарушение усвоения жиров - хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем через 1-2 часа после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).
- Повышение активности аланиновой и аспарагановой трансаминаз, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, желчегонная терапия.
- Инфекционные осложнения, связанные с длительным стоянием катетера в центральной вене. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.
Хотя метод ПП к настоящему времени достаточно хорошо изучен, может длительно применяться и давать хорошие результаты, не следует забывать, что он не является физиологичным. Энтеральное питание следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя-бы минимальные количества молока. Равнее введение энтеральнрго питания, преимущественно нативного материнского молока, даже если вводится по 1-3 мл за кормление, не внося существенного вклада в энергообеспечение, улучшает пассаж по ЖКТ, ускоряет процесс перевода на энтеральное питание за счет стимуляции желчеотделения, снижает частоту развития холестаза.
Следование приведённым выше методическим разработкам - позволяет успешно и эффективно проводить ПП, улучшая исходы лечения новорожденных. Список Литературы на сайте журнала Вестник Интенсивной терапии.
Catad_tema Патология новорожденных - статьи
Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных
Пруткин М. Е.
Областная детская клиническая больница №1, г. Екатеринбург
В неонатологической литературе последних лет большое внимание уделяется вопросам нутритивной поддержки. Проведение адекватное питание критически больного новорожденного защищает его от возможных будущих осложнений и способствует адекватному росту и развитию. Внедрение современных протоколов адекватного питания в отделении неонатальной интенсивной терапии способствует улучшенному потреблению питательных веществ, росту, сокращению пребывания больного в стационаре и, следовательно, снижению стоимости лечения больного.
В настоящем обзоре мы бы хотели представить данные современных доказательных исследований и предложить стратегию нутритивной поддержки в практике отделения неонатальной интенсивной терапии.
Физиологические особенности новорожденного и адаптация к самостоятельному питанию. Внутриутробно плод получает все необходимые питательные вещества через плаценту. Плацентарный обмен нутриентов можно расценивать как сбалансированное парентеральное питание, содержащее белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. Хотелось бы напомнить, что в течение 3-го триместра беременности отмечается беспрецедентное увеличение массы тела плода. Если масса тела плода 26 недель гестации составляет около 1000 г., то в 40 недель гестации (то есть всего через 3 месяца) новорожденный ребенок весит уже около 3000 г. Таким образом, за последние 14 недель беременности плод утраивает свою массу. Именно в эти 14 недель и происходит основное накопление плодом питательных веществ, которые потребуются ему для последующей адаптации к внеутробной жизни.
Таблица 2.
Физиологические особенности новорожденного
Процесс всасывания жирных кислот с длинной цепью затруднен в связи с недостаточной активностью желчных кислот.
Запасы питательных веществ . Чем более недоношенным рождается новорожденный ребенок, тем меньшим запасом питательных веществ он обладает. Сразу после рождения и пересечения пуповины поток питательных веществ, поступавший к плоду через плацентарную систему, прекращается, а высокая потребность в нутриентах остается. Следует также помнить, что в силу структурной и функциональной незрелости органов пищеварения способность недоношенных новорожденных к самостоятельному энтеральному питанию ограничена (табл. 2). Поскольку идеальной моделью роста и развития недоношенного ребенка для нас будет являться внутриутробный рост и развитие плода, наша задача – обеспечить нашему пациенту столь же сбалансированное, полноценное и адекватное питание как то, которое он получал внутриутробно.
В таблице 3 приведена оценка энергетической потребности растущего недоношенного ребенка по данным Американской академии педиатрии и Европейского общества гастроэнтерологии и питания.
Таблица 3
|
Фактор |
Американская академия |
Европейское общество |
|
|
Средние |
Диапазон |
||
|
Энергетические затраты |
|||
| Базовый метаболизм | 50 | 52.5 | 45 – 60 |
| Активность | |||
| Поддержание температуры тела | 10 | 7.5 | 5 – 10 |
| Энергетическая цена питания | 8 | 17.5 | 10 – 25 |
| Энергетические запасы |
25 | 25 | 20 – 30 |
| Энергия выделения |
12 | 20 | 10 – 30 |
|
ИТОГО |
95 - 165 |
||
Особенности метаболизма питательных веществ у новорожденных
Жидкость и электролиты. В течение первой недели жизни у новорожденного ребенка происходят значительные изменения водно-электролитного обмена, которые отражают процесс его адаптации к условиям внеутробной жизни. Уменьшается общее количество жидкости в организме и происходит перераспределение жидкости между межклеточным и внутриклеточным сектором (рис. 2).
Рис. 2
Влияние возраста на распределение жидкости между секторами
Именно эти перераспределения приводят к «физиологической» убыли в массе тела, которая развивается в первую неделю жизни. Большое влияние на водно-электролитный обмен, особенно у маленьких недоношенных новорожденных могут оказывать т.н. «неощутимые потери» жидкости. Коррекция дозы жидкости проводится на основании темпа диуреза (2-5 мл/кг/ч), относительной плотности мочи (1002 – 1010) и динамики массы тела.
Натрий – основной катион внеклеточной жидкости. Примерно 80% натрия в организме метаболически доступно. Потребность в натрии обычно составляет 3 мМоль/кг/сут. У маленьких недоношенных детей вследствие незрелости канальцевой системы могут отмечаться значительные потери натрия. Эти потери могут потребовать возмещения вплоть до 7-8 мМоль/кг/сут.
Калий – основной внутриклеточный катион (примерно 75% калия находится в мышечных клетках). Концентрация калия в плазме определяется многими факторами (нарушения кислотно-основного состояния, асфиксия, инсулинотерапия) и не является достоверным показателем запасов калия в организме. Обычно потребность в калии составляет 2 мМоль/кг/сут.
Хлориды – основные анионы внеклеточной жидкости. Передозировка, как и дефицит хлоридов, может приводить к нарушению кислотно-основного состояния. Потребность в хлоридах составляет 2 – 6 мЭкв/кг/сут.
Кальций – преимущественно локализуется в костях. Примерно 60% кальция плазмы находится в связи с белком (альбумином), поэтому даже измерение биохимически активного (ионизированного) кальция не позволяет достоверно судить о запасах кальция в организме. Потребность в кальции обычно составляет 1-2 мЭкв/кг/сут.
Магний – преимущественно (60%) находится в костях. Большая часть оставшегося магния находится внутриклеточно, поэтому измерение магния в плазме не позволяет точно оценить запасы магния в организме. Однако это не означает, что не следует контролировать концентрацию магния в плазме. Обычно потребность в магнии составляет 0.5 мЭкв/кг/сут. С осторожностью следует датировать магний новорожденным, чьи матери получали терапию сульфатом магния перед родами. Для лечения упорной гипокальциемии может потребоваться увеличение дозы магния.
Глюкоза
В течение всего периода гестации плод получает глюкозу от матери через плаценту. Уровень сахара крови плода составляет примерно 70% от сахара крови матери. В условиях нормогликемии матери плод практически не синтезирует глюкозу сам, несмотря на то, что ферменты глюконеогенеза определяются, начиная с 3-го месяца гестации. Таким образом, в случае голодания матери плод способен достаточно рано синтезировать глюкозу сам из таких продуктов, как кетоновые тела.
Гликоген начинает синтезироваться у плода с 9-й недели гестации. Интересно, что на ранних сроках гестации накопление гликогена происходит преимущественно в легких и в сердечной мышце, а затем, в течение третьего триместра беременности основные запасы гликогена образуются в печени и скелетных мышцах, а в легких исчезают. Отмечено, что выживаемость новорожденного после перенесенной асфиксии напрямую зависит от содержания гликогена в миокарде. Уменьшение содержания гликогена в легких начинается на 34-36 неделе, что может быть связано с расходом этого источника энергии на синтез сурфактанта.
На скорость накопления гликогена могут влиять такие факторы, как голодание матери, плацентарная недостаточность и многоплодная беременность. Острая асфиксия не влияет на содержание гликогена в тканях плода, в то время как хроническая гипоксия, например при преэклампсии матери, может приводить к дефициту накопления гликогена.
Инсулин является основным анаболическим гормоном плода в течение всего гестационного периода. Инсулин появляется в ткани поджелудочной железы к 8-10 неделе гестации и уровень его секреции у доношенного новорожденного соответствует таковому у взрослого человека. Поджелудочная железа плода менее чувствительна к гипергликемии. Отмечено, что повышенное содержание аминокислот делает стимуляцию выработки инсулина более эффективной. Исследования на животных показали, что в условиях гиперинсулинизма усиливается синтез белка и скорость утилизации глюкозы, в то время, как при дефиците инсулина уменьшается количество клеток и содержание в клетке ДНК . Эти данные объясняют макросомию детей от матерей с сахарным диабетом, которые в течение всего гестационного периода находятся в условиях гипергликемии и, следовательно, гиперинсулинизма. Глюкагон обнаруживается у плода, начиная с 15 недели гестации, но его роль пока остается неизученной.
После родов и прекращения поступления глюкозы через плаценту под влиянием ряда гормональных факторов (глюкагон, катехоламины) происходит активация ферментов глюконеогенез, которая обычно длится 2 недели после рождения, независимо от гестационного возраста. Независимо от пути введения (энтерально или парентерально) 1/3 глюкозы утилизируется в кишечнике и печени, до 2/3 распределяется по организму. Большая часть усвоенной глюкозы расходуется на выработку энергии
Исследования показали, что в среднем скорость продукции/утилизации глюкозы у доношенного новорожденного составляет 3.3 – 5.5 мг/кг/мин. .
Поддержание уровня глюкозы в крови зависит от уровня гликогенолиза и глюконеогенеза в печени и скорости ее утилизации на периферии.
Белки
Как уже упоминалось выше, в течение третьего триместра беременности происходит значительный рост и развитие ребенка. Поскольку идеальной моделью развития ребенка является внутриутробное развитие плода соответствующего гестационного возраста, потребность недоношенного в белке и темпы его накопления можно оценить, наблюдая за белковым обменом плода.
Если после рождения ребенка и прекращения плацентарного кровообращения не происходит адекватной дотации белка, это может привести к отрицательному азотистому балансу и потере белка. В то же время, несколько исследований продемонстрировали, что потребление белка в дозе 1 г/кг способно нивелировать отрицательный азотистый баланс, а увеличение дозы белка даже при скромной дотации энергии способно сделать азотистый баланс положительным (Табл. 6).
Таблица 6.
Исследования азотистого баланса у новорожденных в течение 1-й недели жизни.
На накопление белка недоношенным новорожденным влияют различные факторы .
- Нутритивные факторы (количество аминокислот в программе питания, соотношение белок/энергия, исходный нутритивный статус)
- Физиологические факторы (соответствие гестационному возрасту, индивидуальные особенности и.т.д.)
- Эндокринные факторы (инсулиноподобный фактор роста и.т.д.)
- Патологические факторы (сепсис и другие болезненные состояния).
Усвоение белка здоровым недоношенным ребенком с гестационным возрастом 26-35 недель гестации составляет примерно 70%. Оставшиеся 30% подвергаются оксидации и экскретируются. Следует отметить, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем большее активный белковый обмен в пересчете на единицу массы тела наблюдается в его организме.
Поскольку синтез эндогенного белка – энергозависимый процесс, для оптимального накопления белка организмом недоношенного ребенка требуется определенное соотношение белка и энергии. В условиях энергетического дефицита эндогенные белки используются как источник энергии и
Поэтому азотистый баланс остается отрицательным. В условиях субоптимального снабжения энергией (50-90 ккал/кг/сут) увеличение дотации, как белка, так и энергии ведет к накоплению белка в организме. В условиях достаточного снабжения энергией (120 ккал/кг/сут) накопление белка стабилизируется и дальнейшее увеличение дотации белка не приводит к его дальнейшему накоплению . Оптимальным для роста и развития считается соотношение 10ккал/1 г белка. В некоторых источниках приводится соотношение 1 белковая калория/10 калорий небелкового происхождения.
Дефицит аминокислот помимо отрицательных последствий для роста и накопления белка может приводить к таким неблагоприятным последствиям, как снижение в плазме инсулиноподобного фактора роста, нарушениям деятельности клеточных транспортеров глюкозы и, следовательно, гипергликемии, гиперкалийемии и энергетическому дефициту клетки. Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей (табл. 7).
Таблица 7.
Особенности обмена аминокислот у новорожденных
Вышеперечисленные особенности определяют необходимость использования для парентерального питания новорожденных специальные аминокислотные смеси, адаптированные к метаболическим особенностям новорожденного . Использование таких препаратов позволяет удовлетворить потребности новорожденного в аминокислотах и избежать довольно серьезных осложнений парентерального питания .
Потребность недоношенного новорожденного в белке составляет 2.5-3 г/кг.
Последние данные, полученные Thureen PJ et all. показывают, что даже раннее назначение 3 г/кг/сут аминокислот не приводило к токсическим осложнениям, зато улучшало показатели азотистого баланса.
В эксперименте на недоношенных животных показано, что положительный азотистый баланс и накопление азота у новорожденных при раннем применении аминокислот связано с усилением синтеза альбумина и белка скелетных мышц.
Принимая во внимание изложенные выше соображения, дотация белков начинается со 2-х суток жизни, если состояние ребенка к этому моменту времени стабилизировано или сразу после стабилизации показателей центральной гемодинамики и газообмена, если это происходит позже 2-х суток жизни. В качестве источника белков при проведении парентерального питания используются специально адаптированные для новорожденных растворы кристаллических аминокислот (Аминовен-Инфант, Трофамин). Неадаптированные аминокислотные препараты не должны использоваться у новорожденных.
Липиды.
Липиды являются необходимым субстратом для нормального функционирования организма новорожденного ребенка. Таблица демонстрирует, что жиры являются не только необходимым и выгодным источником энергии, но и необходимым субстратом для синтеза клеточных мембран и таких необходимых биологически-активных веществ, как простагландины, лекотриены и.т.д. Жирные кислоты способствуют созреванию сетчатки и головного мозга. Кроме того, следует помнить, что основной составляющей сурфактанта являются фосфолипиды
Организм доношенного новорожденного ребенка содержит от 16% до 18% белого жира. Кроме того, присутствует небольшое количество бурого жира, который необходим для продукции тепла. Основное накопление жира происходит в течение последних 12-14 недель гестации. Недоношенные дети рождаются с существенным дефицитом жиров. Кроме того, недоношенные дети не могут синтезировать некоторые необходимые жирные кислоты из доступных предшественников. Необходимые количества этих незаменимых жирных кислот содержится в грудном молоке и не содержится в смесях для искусственного вскармливания. Есть некоторые доказательства того, что добавление этих жирных кислот в смесь для кормления недоношенных новорожденных способствует ускорению созревания сетчатки, хотя не было выявлено никаких долговременных преимуществ применения таких веществ. .
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что применение жиров (в исследовании использовался Интралипид) при парентеральном питании способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорожденных.
Опубликованы данные, показывающие целесообразность внедрения в клиническую практику и использование у недоношенных новорожденных жировых эмульсий на основе оливкового масла. Эти эмульсии содержат меньше полиненасыщенных жирных кислот и больше витамина Е. Причем витамин Е в таких составах более доступен, чем в составах на основе соевого масла. Такое сочетание может иметь преимущества у подверженных окидативному стрессу новорожденных, антиоксидантная защита которых слаба.
Исследования Kao с соавторами, посвященные утилизации парентеральных жиров, показали, что усвоение жиров лимитируется не суточной дозой (например 1 г/кг/сут), а скоростью введения жировой эмульсии . Не рекомендуется превышать скорость инфузии более 0.4-0.8 г/кг/сут. Некоторые факторы (стресс, шок, хирургическая операция) могут повлиять на способность к утилизации жиров. В этом случае скорость инфузии жиров рекомендуется снизить или вовсе прекратить. Кроме того, исследования показали, что применение 20% жировых эмульсий было связано с меньшим количеством метаболических осложнений, чем использование 10% жировых эмульсий .
Скорость утилизации жиров также будет зависеть как от общих энергозатрат новорожденного, так и от дозы глюкозы, которую получает ребенок. Есть данные, что применение глюкозы в дозе более 20 г/кг/сут тормозит утилизацию жиров.
Несколько исследований были посвящены изучению взаимосвязи между содержанием в плазме свободных жирных кислот и концентрации неконьюгированного билирубина . Ни в одном из них не было обнаружено положительной корреляционной зависимости.
Противоречивыми остаются данные о влиянии жировых эмульсий на газообмен и легочное сосудистое сопротивление. Жировые эмульсии (Липовеноз, Интралипид) мы начинаем использовать с 3-х –4-х cуток жизни, если считаем, что к 7 – 10 суткам жизни ребенок не начнет усваивать 70 – 80 ккал/кг энтерально.
Витамины
Потребность недоношенных новорожденных в витаминах представлена в таблице 10 .
Таблица 10.
Потребности новорожденного в водо-и жирорастворимых витаминах
Отечественная фармацевтическая промышленность выпускает достаточно большой спектр витаминных препаратов для парентерального введения. Использование этих препаратов при проведении парентерального питания у новорожденных не представляется рациональным из-за несовместимости большинства этих препаратов друг с другом в растворе и сложностях при дозировании, если исходить из потребностей, приведенных в таблице. Оптимальным представляется использование поливитаминных препаратов. На отечественном рынке водорастворимые поливитамины для парентерального введения представлены препаратом Солувит, а жирорастворимые – препаратом Виталипид.
СОЛУВИТ Н (SOLUVIT N) добавляется в раствор для парентерального питания из расчета 1 мл/кг. Может добавляться и в жировую эмульсию. Обеспечивает ребенку суточную потребность во всех водорастворимых витаминах.
Виталипид Н детский (Vitalipid N infant) – Специальный препарат, содержащий жирорастворимые витамины, для удовлетворения суточной потребности в жирорастворимых витаминах: А, Д, Е и K 1 . Препарат растворяется только в жировой эмульсии. Выпускается в ампулах по 10 мл
Показания для парентерального питания.
Парентеральное питание должно обеспечивать доставку питательных веществ тогда, когда энтеральное питание невозможно (атрезия пищевода, язвенно-некротический энтероколит) или его объем недостаточен для покрытия метаболических потребностей новорожденного ребенка.
В заключении хотелось бы отметить, что описанная выше методика проведения парентерального питания успешно используется в отделении реанимации новорожденных Областной детской больницы г. Екатеринбурга уже около 10 лет. Для ускорения и оптимизации расчетов разработана компьютерная программа. Использование данного алгоритма позволило оптимизировать применение дорогостоящих препаратов для парентерального питания, свести к минимуму частоту возможных осложнений и оптимизировать применение препаратов крови.
ПП новорождённых применяют в нашей стране уже более 20 лет. За это время накоплены данные и по теоретическим, и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатывают и производят препараты для ПП, в нашей стране этот метод питания применяют недостаточно широко.
Эффективное применение ПП невозможно без знания путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать возможные осложнения и предотвращать их.
ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Цель применения ПП - введение в организм ребёнка аминокислот и источников энергии для обеспечения синтеза белка. В качестве источников энергии используют углеводы и жиры, причём соотношение этих субстратов вариабельно. Пути метаболизма аминокислот различны - аминокислоты могут потребляться для синтеза белка или, в условиях дефицита энергии, могут вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины. Указанные превращения аминокислот в организме происходят одновременно, однако один из путей метаболизма преобладает (рис. 20-1). Так, в эксперименте на крысах было показано, что при избыточном поступлении белка и нехватки энергии 57% аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.
Рис. 1. М
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Оценка эффективности применения ПП при критических состояниях у новорождённых сложна. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают изменения водного обмена (в основном). При отсутствии патологии почек используют метод оценки инкремента мочевины (разница концентрации мочевины до введения и после введения аминокислот). Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, происходит её распад с образованием молекулы мочевины. Чем ниже инкремент, тем выше эффективность ПП.
Трудоёмкость классического метода определения баланса азота не позволяет применять его в широкой клинической практике. Используют приблизительный расчёт баланса азота (65% выделяемого детьми азота - азот мочевины в моче). При пересчёте на азот вводимых белков используют следующую формулу: количество белка (г) / 6,25 = количество азота (г). Полученные данные сопоставимы с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать эффективность проводимой терапии.
Соотношение количества потреблённого белка и увеличения белковой массы позволяет оценить индекс эффективности (количество потреблённого белка, использованного для роста тканей). Соотношение увеличения белковой массы и потребления называют коэффициентом использования белка или эффективностью белковой прибавки. Факторы, влияющие на использование белка:
Пищевые факторы (биологическая ценность белка, полученного с пищей, соотношение энергии и белка), пищевой статус;
Физиологические факторы, индивидуальные особенности (например, ЗВУР);
Эндокринные факторы, в том числе инсулиноподобный фактор роста;
Патологические факторы (сепсис и другие заболевания).
Коэффициент использования белка у условно здоровых недоношенных детей составляет в среднем 0,7 (70%). Он не зависит от гестационного возраста.
Увеличение белковой массы - результат сбалансированного биосинтеза и расщепления (окислительное дезаминирование) белка. Каждый грамм белковой прибавки нуждается в 5-6 раз большем количестве белка, который нужно синтезировать.
Скорость синтеза белка у недоношенного ребёнка значительно превышает скорость, необходимую только для увеличения белковой массы (10 г/кг в сутки для синтеза и 2 г/кг в сутки для увеличения белковой массы). Исследования in vivo показывают, что ускоренный рост и увеличение белковой массы сопровождаются усиленными процессами синтеза и распада белка. Внутриклеточное производство белка регулируется путём изменения скорости синтеза и распада белка.
Между постконцептуальным возрастом ребёнка и интенсивностью белкового метаболизма существует обратная зависимость. Чем более незрелый младенец, тем интенсивнее синтез белка и увеличение массы. Сходные результаты были получены у недоношенных животных. Этот эффект необходимо обязательно учитывать в клинической практике, при расчёте оптимального количества белка и энергии для недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, особенно при гестационном возрасте ребёнка 27-28 нед и меньше.
ЗВУР, метаболизм белка интенсивнее, соотношение синтеза и распада белка выше, чем у недоношенных детей, нормальных для своего гестационного возраста. Младенцы, маленькие для своего гестационного возраста, быстрее прибавляют в весе по сравнению с недоношенными детьми того же гестационного возраста или такого же веса при рождении (при одинаковом питании).
Тяжёлые, угрожающие жизни болезни, стрессовые состояния замедляют и останавливают рост ребёнка, даже когда он получает все необходимые питательные вещества. Цель питания таких детей - сохранение равновесия азотистого баланса. Для этого белковую нагрузку поддерживают на уровне 1,0-1,5 г/кг в сутки. ПП пациентов, для которых такая нагрузка слишком высока, начинают с минимальной стартовой белковой нагрузки 0,5 г/кг в сутки с постепенным увеличением дозы. При критической болезни потребление белка не должно превышать 1,0-1,5 г/кг в сутки. При этом поддерживают нулевой азотистый баланс (равновесие между синтезом и распадом белка).
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Источники аминокислот
Растворы кристаллических аминокислот - современные препараты. Гидролизаты белка в неонатологии не используют из-за многочисленных недостатков (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ и др.). Широко применяемые растворы кристаллических аминокислот: Вамин 18, Аминостерил КЕ 10%, Мориамин-С-2. В настоящее время в состав растворов кристаллических аминокислот, кроме препаратов общего назначения, входят препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определённых клинических состояниях (почечная и печёночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации дисбаланса аминокислот.
Один из путей создания препаратов направленного действия - разработка специальных смесей для новорождённых и грудных детей на основе аминокислотного состава женского молока. Особенности препаратов - высокое содержание незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина и незначительное количество фенилаланина и глицина. Считают необходимым введение в состав растворов кристаллических аминокислот для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен (незаменимая аминокислота для новорождённых). Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе жёлчных кислот, предотвращает или устраняет холестаз и препятствует дегенерации сетчатки.
Препараты для ПП грудных детей: Аминовен Инфант, Ваминолакт. В состав растворов кристаллических аминокислот для детей не следует вводить глютаминовую кислоту, поскольку она стимулирует увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках (неблагоприятно при острой церебральной патологии). Есть сообщения об эффективности парентерального введения глутамина для питания новорождённых. Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%. Источники энергии
К препаратам этой группы относят глюкозу и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы - 4 ккал, 1 г жира - 9-10 ккал. Широко используют жировые эмульсии Интралипид и Липовеноз, а также Липофундин 20% MCT/LCT.
Доли энергии, получаемые при расщеплении углеводов и жиров, могут быть различными. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Предпочтительно применение сбалансированных смесей для ПП, однако при отсутствии жировых эмульсий обеспечить ребёнка необходимой энергией можно только за счёт глюкозы. В классических схемах ПП за счёт глюкозы дети получают 60-70% энергии, за счёт жиров 30-40%. При введении жиров в меньшем количестве белка в организме новорождённых задерживается меньше. Углеводы - важный компонент ПП. Углеводы:
Улучшают функции кишечника (совместно с жирными короткоцепочечными кислотами), стимулируя клеточную пролиферацию и абсорбцию ионов;
Стимулируют секрецию инсулина, влияют на выведение натрия почками;
Стимулируют метаболизм и рост тканей организма;
Способствуют реализации биологических эффектов гормона роста;
Увеличивают абсорбцию ионов кальция.
Жиры - основной источник незаменимых жирных кислот.
Незаменимые жирные кислоты: арахидоновая кислота (семейство »-6 жирных кислот), эйкозопентаеновая и докозогексаеновая жирные кислоты (»-3 семейство). Метаболизм их предшественников - линолевой и линоленовой кислот - удовлетворяет потребность растущего организма в незаменимых жирных кислотах.
Жирные кислоты входят в состав фосфолипидов (составляют структурную матрицу клетки и клеточных мембран). Состав мембранных липидов определяет деятельность гормональных рецепторов, трансмембранный транспорт и активность мембранных ферментов. Кроме того, дигомолиноленовая кислота (20:3n-6), арахидоновая кислота (20:4n-6), и эйкозопентаеновая кислота (20:5n-3) - предшественники синтеза высокоактивных окислительных метаболитов - эйкозаноидов (лейкотриенов, тромбоксанов, простогландинов, и простациклинов).
Эйкозаноиды - тканевые гормоны, ответственные за различные физиологические и метаболические функции. Тромбоксаны способствуют вазоконстрикции и повышают свёртываемость крови, простациклины - вазодилатации. Простагландины Е проявляют провоспалительные свойства, а простагландины F2-a - противовоспалительные. Эйкозопентаеновая и докозогексаеновая кислоты необходимы для нормального развития головного мозга и органов зрения. Арахидоновая кислота (20:4n-6) как предшественник ряда эйкозаноидов и лейкотриенов и докозогексаеновая кислота (22:6n-3) участвуют в зрительном процессе. Метаболизм линолевой кислоты (18:2n-6) связан с метаболизмом холестерина, в дополнение к обеспечению субстрата для синтеза арахидоновой кислоты (20:4n-6).
Клинические проявления дефицита незаменимых жирных кислот - повреждения кожи. Однако длительная нехватка приводит к нарушению синтеза нормального лёгочного сурфактанта и нарушению функции лёгких у детей. Описаны нарушения функции тромбоцитов и возникновение кровотечения.
Широко используемые жировые эмульсии изготавливают на основе триглицеридов соевого масла, эмульгированного с яичными фосфатидами или соевыми фосфатидами. Масло сои содержит приблизительно 45-55% линолевой кислоты (18:2n-6) и 6-9% линоленовой кислоты (18:3n-3), в нём мало насыщенных или мононенасыщенных липидов. Размеры липидных частиц в вене не превышают размеры хиломикронов, их триглицеридное ядро гидролизует эндогенная липаза, а количество метаболизированных триглицеридов определяет липазная активность. Липолитическая активность уменьшается при развитии инфекционного процесса, травме и стрессе. Гепарин способствует высвобождению печёночной липазы и липопротеинлипазы из капиллярного эндотелия. Его непрерывная инфузия в дозе 5 Ед/ч понижает и поддерживает постоянную концентрацию триглицеридов.
Плазменный клиренс внутривенно вводимых липидов зависит от активности липопротеин липазы, липазы печени, и лецитин-холестерин ацил трансферазы. Активность этих ферментов снижается с уменьшением гестационного возраста. Липопротиенлипазная активность особенно низка у детей, родившихся на 26-й неделе беременности и менее. У 30% детей с 27-й по 32-ю неделю гестации уровень липидов сыворотки превышает 100 мг/дл при назначении липидов в дозе 2-3 г/кг в сутки. Предельно допустимая концентрация триглицеридов сыворотки у этих детей - 200 мг/дл.
Микронутриенты
Неорганические (микроэлементы) и органические (витамины) микронутриенты, несмотря на незначительное содержание в организме (менее 0,01%), участвуют в обменных процессах. Их дефицит приводит к тяжёлым последствиям, поэтому их обязательно включают в схемы ПП.
Микроэлементы принимают участие в построении клеток и тканей организма, деятельности ферментных систем (табл. 20-1).
Таблица 20-1. Биологические эффекты микроэлементов
| Элементы | Функции | Биохимические формы и ферменты | Признаки дефицита | Рекомендуемая суточная доза для недоношенных |
| Цинк | Синтез белкаКонтроль дифференцировки тканей | Энзим-кофактор | Уменьшение ростаОблысениеКожная сыпьНарушения иммунитета | 500-700 мкг/кг |
| Железо | Транспорт кислородаТранспорт электронов | Гемоглобин и миоглобинЦитохромы | Гипохромная анемияСнижение резистентности к инфекционным заболеваниям | 100-200 мкг/кг |
| Медь | Коллаген/ЭластинСинтез антиоксидантов | Лизилоксидаза* Zn/Cu супероксид дисмутазаЦерулоплазмин | АритмияАнемияНейтропения | 20-50 мкг/кг |
| Селен | АнтиоксидантТироидная функцияИммунная функция | Глютадион пероксидазаТирозин диодиназаРецепторы к Т- лимфоцитам | Кардиомиопатия (КМП)Скелетная миопатияНарушение роста ногтейНеопластическая активность | 1-2 мкг/кг |
| Хром | Метаболизм углеводов | Инсулиновая активностьМетаболизм липопротеидов | Отсутствие толерантности к глюкозеПотеря весаПериферическая нейропатия | 0,25-3 мкг/кг |
| Молибден | Метаболизм аминокислотМетаболизм пуринов | Сульфит оксидазаКсантин оксидаза | Нарушение толерантности к S-формам аминокислотТахикардия | 0,25-2 мкг/кг |
| Иод | Энергетический метаболизм | Гормоны щитовидной железы | ГипотиреоидизмГипертиреоидизм | 1-1,5 мкг/кг |
| Фтор | Минерализация костей и зубов | Кальций-фторопатии | Кариес | Для недоношенных детей общепринятой дозы нет, для доношенных - 20 мкг/кг |
Таблица 20-2. Биологические эффекты витаминов
| Витами | Функции | Биохимические формы и | Признаки дефицита | Рекомендуемая |
| н | ферменты | суточная доза для недоношенных | ||
| А | Зрительная защитаАнтиоксидантРазвитие иммунной системы | Родопсин в сетчаткеЗахват свободных радикалов | КсерофтальмияНочная слепота | 75-300 мкг |
| D | Абсорбция кальцияДифференцировка макрофагов | Посредник рецепторной транскрипции | Остеомаляция и рахитСнижение иммунного статуса | 200-500 ME |
| Е | Мембранный антиоксидант | Захват свободных радикалов | Гемолитическая анемия | 3-15 мг |
| К | Свёртывание кровиКальцификация кости | а-Глутамил карбоксилазаКоагуляционные протеины и остеокальцин | КровотечениеОстеопороз | 5-80 мкг |
| В(тиамин) | Участие в углеводном и жировом обмене | Реакциидекарбоксилирования | Болезнь бери-бери с поражением ЦНССиндром Вернике-КорсаковаСнижение иммунитета | 0,1-0,5 мг |
| В2 | Участие в окислительно- | ФАД и ФМН (кофермент) | Поражение слизистой оболочки губ, | 0,15-0,3 мг |
| (рибофл | восстановительных | кожи | ||
| авин) | реакциях | Нарушения иммунитета | ||
| В6 | Метаболизм аминокислот | Реакции трансаминирования | Анемия | 0,08-0,35 мг |
| (пиридо ксин) | Поражение губ и кожи | |||
| Ниацин | Участие в окислительно-восстановительныхреакциях | НАД/НАДФ (кофермент) | ПеллаграУсталостьДиарея | 0,5-2 мг |
| В12 | РеакциятрансметилированияПеренос иона Н+ и образование новой углеводородной связи | Метаболизм валина | Мегалобластная анемияДемиелинизация нервных волокон | 0,3-0,6 мкг |
| Фолат | Пуриновый метаболизмПиримидиновый метаболизм | Перенос атома углерода | Мегалобластная анемия | 50-200 мкг |
| Биотин | ЛипогенезГлюконеогенез | Реакции карбоксилирования | ОблысениеДерматиты | 5-30 мкг |
| С | Синтез коллагена | ОН-пролин и ОН-лизин | Цинга | 20-40 мг |
| Антиоксидант | (синтез) | Петехии | ||
| Абсорбция железа | УсталостьКариес |
При применении ПП дозу аминокислот постепенно увеличивают с 0,5 г/кг в сутки до 2-2,5 г/кг, при стабильном состоянии для глубоконедоношенных детей дозу увеличивают до 3,0-3,5 г/кг в сутки.
Жиры начинают вводить постепенно, начиная с 0,5 г/кг в сутки. Полная суточная доза - 2-4 г/кг. Введение этой дозы обеспечивает энергетические потребности роста, весовую прибавку и снабжение организма оптимальным количеством »-6 и »-3 незаменимых жирных кислот. Суточная доза липидов 0,5-1,0 г/кг восполняет потребность в незаменимых жирных кислотах.
Полная суточная доза глюкозы - 12-15 г/кг, энергетическое обеспечение составляет до 80-110 ккал/кг. Необходимую дозу глюкозы рассчитывают по скорости её утилизации (скорость у недоношенных - 4,0-5,0 мг/кг в минуту в первые сутки жизни, затем постепенно увеличивается на 0,5-1,0 мг/кг до максимального уровня 11-12 мг/кг в минуту). Дозу глюкозы увеличивают постепенно, в соответствии с переносимостью препаратов, соблюдая при этом необходимое соотношение между пластическими и энергетическими субстратами. Примерная суточная потребность в энергии:
1-е сутки - 10 ккал/кг;
3-и сутки - 30 ккал/кг;
5-е сутки - 50 ккал/кг;
7-е сутки - 70 ккал/кг;
10-е сутки - 100 ккал/кг;
1-й год жизни (со 2-й недели) - 110-120 ккал/кг.
АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
1. Расчёт объёма жидкости, необходимого ребёнку в сутки.
2. Решение вопроса о применении препаратов специального назначения для инфузионной терапии (препараты волемического действия, иммуноглобулины и др.) и их объёме.
3. Расчёт количества концентрированных растворов электролитов, витаминов и микроэлементов, необходимых ребёнку в соответствие с физиологической суточной потребностью и величиной выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н) - 1 мл/кг (разведение в 10 мл), суточная доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский) - 4 мл/кг.
4. Определение потребности аминокислот: при назначении общего объёма жидкости 40-60 мл/кг вводят 0,6 г/кг аминокислот. При назначении общего объёма жидкости 85-100 мл/кг - 1,5 г/кг аминокислот, объёма жидкости 125150 мл/кг - 2-3,5 г/кг аминокислот.
5. Определение объёма жировой эмульсии. Начальная доза - 0,5 г/кг, затем её увеличивают до 2-2,5 г/кг, максимум - 4 г/кг. Скорость инфузии не превышает 0,4 г/(кгхч).
6. Определение объёма раствора глюкозы. Из объёма, полученного в пункте 1 алгоритма, вычитают объёмы, полученные во 2-5 пунктах. В первые сутки назначают 10% раствор глюкозы, во вторые - 15% раствор, с третьих суток применяют 20% раствор (под контролем концентрации глюкозы крови). Более точный расчет учитывает предполагаемую скорость утилизации глюкозы: доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы, мг/(кгхмин)хмассу тела,кгх1,44. Начальная скорость утилизации глюкозы у недоношенных - 4-5 мг/кг в минуту, у доношенных - 6-7 мг/кг. Ежедневно дозу глюкозы следует увеличивать на 0,5-1,0 мг/кг в минуту под контролем концентрации глюкозы крови, максимальная доза - 11-12 мг/кг в минуту.
7. Проверка и при необходимости коррекция соотношения между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчёте на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы или жира или уменьшить дозу аминокислот.
8. Распределение полученных объёмов препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа.
ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Пример 1 (смешанное парентеральное питание)
Ребёнок массой 3000 г, возраст - 13 суток, диагноз - ВУИ (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время ребёнка кормят через зонд сцеженным грудным молоком по 20 мл 8 раз в день.
1. Общий объём жидкости 450 мл (150 мл/кг). С питанием получает 20x8 = 160 мл. С питьём получает 10x5 = 50 мл. Внутривенно должен получить 240 мл.
2. Введение препаратов специального назначения нецелесообразно.
3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.
4. Доза аминокислот - 6 г (2 г/кг). С молоком получает приблизительно 3 г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. Необходимо 50 мл препарата Аминовен Инфант 6% (содержит 6 г аминокислот в 100 мл).
5. Потребность в жирах - 1 г/кг (половина дозы, применяемой при полном ПП), 15 мл препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20 г в 100 мл).
6. Объём жидкости для введения глюкозы составляет 240 мл-5 мл-50 мл-15 мл = 170 мл
7. Потребность в энергии составляет 300 ккал (100 ккал/кг). С молоком ребёнок получает 112 ккал, с жировой эмульсией - 30 ккал. Энергодефицит - 158 ккал, это соответствует 40 г глюкозы (1 г глюкозы - 4 ккал). Требуется введение 20% раствора глюкозы.
8. Назначения:
Аминовен Инфант 6% - 50,0 мл;
Глюкоза 20% - 170 мл;
Хлорид калия 7,5% - 3,0 мл;
Глюконат кальция 10% - 2,0 мл.
Препараты вводят в смеси, их следует равномерно распределить в течение суток по порциям (не более чем по 50 мл). Калий и кальций вводить в разных капельницах.
Липовеноз 20% - 15,0 мл вводят отдельно через тройник со скоростью 0,6 мл/ч (в течение 24 ч).
Перспектива проведения ПП у данного ребёнка - постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объёма ЭП при снижении объёма парентерального.
Пример 2 (парентеральное питание ребёнка с экстремально низкой массой тела)
Масса ребёнка 800 г, возраст - 8 суток, основной диагноз: болезнь гиалиновых мембран. Находится на ИВЛ, усваивает не более 1 мл нативного материнского молока каждые 2 ч.
1. Общий объём жидкости 120 мл (150 мл/кг). С питанием получает 12 мл. Внутривенно должен получить 120 мл- 12 мл=108 мл.
2. Введение препаратов специального назначения: необходимо введение иммуноглобулина человеческого нормального в дозе 5x0,8 =4 мл.
3. Планируемое введение электролитов: 1 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция. Натрий ребёнок получает с изотоническим раствором натрия хлорида для разведения ЛС. Необходимо введение Солувита Н 1 млx0,8 = 0,8 мл и Виталипида Детского 4 млx0,8 =3 мл.
4. Доза аминокислот - 2 г (2,5 г/кг). Необходимо 20 мл препарата Аминовен Инфант 10% (содержит 10 г аминокислот в 100 мл).
5. Потребность в жирах: 2,5 г/кга0,8 = 2 г, 10 мл препарата Липовеноз или Интралипид 20% (20 г в 100 мл).
6. Объём жидкости для введения глюкозы составляет 108 мл-4 мл-1 мл-2 мл-0,8 мл-3 мл-20 мл-10 мл = 67,2 (68 мл).
7. Необходимо вводить 15% раствор глюкозы (10,2 г). Подсчёт энергообеспечения: за счёт глюкозы 68 мл 15% =10,2 Tx4 ккал/г =41 ккал. За счёт жира 2 Tx10 ккал = 20 ккал. За счёт молока 12 млx0,7 ккал/мл =8,4 ккал. Всего 41 ккал+20 ккал+8,4 ккал =69,4 ккал. 69,4 ккал / 0,8кг =86,8 ккал/кг, достаточное количество для этого возраста. На 1 г вводимых аминокислот: 61 ккал (за счёт глюкозы и жира) / 2 г (аминокислот) = 30,5 ккал/г (достаточное количество).
8. Назначения:
Аминовен Инфант 6% - 20,0 мл;
Глюкоза 15% - 68 мл;
Хлорид калия 7,5% - 1,0 мл;
Глюконат кальция 10% - 2,0 мл;
Солувит Н - 0,8 мл.
Препараты вводят в смеси, их следует равномерно распределить в течение 23 ч по порциям. В течение одного часа необходимо вводить иммуноглобулин человеческий нормальный.
Липовеноз 20% (или Интралипид) 10,0 и Виталипид Детский 3 мл вводят отдельно от основной капельницы через тройник со скоростью 0,5 мл/ч.
Наиболее частая проблема ПП детей с экстремально низкой массой тела - гипергликемия, требующая введения инсулина. Поэтому при проведении ПП следует тщательно следить за уровнем глюкозы в плазме крови и в моче (определение содержания глюкозы качественным методом в каждой порции мочи позволяет уменьшить частоту взятия крови из пальца).
ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или гипергидратацией. Контроль: подсчёт диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям - применение мочегонных препаратов.
Гипогликемия или гипергликемия. Контроль: определение содержания глюкозы в плазме крови и в моче. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы (но не менее 4 мг/кг в минуту), при выраженной гипергликемии вводят инсулин. Начальная доза - 0,1 ЕД/(кгхч) с последующим индивидуальным подбором дозы. Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключение нарушения выделительной функции почек, повышение энергообеспечения, снижение дозы аминокислот.
Нарушение усвоения жиров - хилёзность плазмы, выявляют не ранее чем через 1-2 ч после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита, определение концентрации триглицеридов плазмы. Необходимые мероприятия: отмена приёма жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).
Повышение активности аланин аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат аминотрансферазы (АСТ), иногда сопровождающееся клиническими проявлениями холестаза. Необходимые мероприятия: отмена введения жировой эмульсии, желчегонная терапия.
Инфекционные осложнения, связанные с катетеризацией центральной вены. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.
Хотя в настоящее время принципы применения ПП достаточно хорошо изучены и метод позволяет достигать хороших результатов, не следует забывать, что применение ПП не физиологично. Энтеральное питание следует вводить, когда ребёнок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока. Ранее введение энтерального питания, преимущественно нативного материнского молока, даже по 1-3 мл за кормление не вносит существенного вклада в энергообеспечение, однако улучшает продвижение пищи по пищеварительному тракту, ускоряет процесс перевода ребёнка на энтеральное питание за счёт стимуляции желчеотделения, снижает вероятность развития холестаза.