ГОУ ВПО
Российский Государственный Медицинский Университет
им. МЗиСР РФ
Особенности торакальных операций
Радикальные операции на легких стали выполнимы с тех пор, как вошел в хирургическую практику интубационный наркоз с управляемым дыханием, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т. к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.
Появление эндотрахеальный наркоза сняло извечную опасность этих операций - плевропульмональный шок.
Операции в грудной полости проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Возможность выключения легкого из вентиляции на стороне оперативного вмешательства часто значительно облегчает условия операции для хирурга. Поэтому для наркоза пользуются достаточно длинной эндотрахеальной трубкой, которую можно при необходимости продвинуть в бронх, или двухпросветны-ми трубками для раздельной интубации бронхов.
Наиболее типичными радикальными операциями на легком являются: пульмонэктомия, лобэктомия и удаление сегмента легкого, которые имеют соответствующие показания в зависимости от локализации и размеров патологического процесса.
Пульмонэктомия - удаление всего легкого при обширных поражениях органа патологическим процессом; лобэктомия сводится к удалению пораженной доли легкого. В некоторых случаях производят билобэктомию, например удаление верхней и средней долой. Сегментэктомия - удаление отдельного сегмента легкого - производится сравнительно нечасто - при доброкачественных опухолях, локализованных бронхоэктазах, туберкулезных кавернах.
В осуществлении радикальных операций на легких весьма важно знание топографии корней легких. Если рассматривать грудную полость спереди, то корень правого легкого расположен глубже, чем левый, следовательно, он более доступен при задне-боковом оперативном доступе. К корню парного легкого спереди прилежит верхняя полая вена, позади его проходит v. azygos, огибающая корень легкого сверху, что затрудняет мобилизацию последнего при пульмонэктомиях. К корню левого легкого сзади прилежит пищевод, несколько латеральное проходит нисходящая аорта, а сверху корень огибает дуга аорты. Элементы корня легкого в передне-заднем направлении располагаются следующим образом: справа - наиболее доступна спереди верхняя легочная вена, кзади и выше нее лежит легочная артерия и несколько выше артерии и еще более кзади находится главный бронх. Слева синтопия элементов корня легкого выглядит иначе: спереди располагается верхняя легочная вена, позади - бронх, а над ним и кзади - легочная артерия. Нижняя легочная вена в обоих корнях легких расположена ниже всех других элементов. Этими топографо-анатомическими данными руководствуется хирург при обработке корня легкого при пульмонэктомии. Необходимо помнить, что легочные сосуды в своей начальной части прикрыты перикардом. Эта особенность топографии сосудов используется для транспорикардиального доступа к легочной артерии, а также при ушивании бронхиальных свищей после пульмонэктомии, при коротких культях легочных сосудов, оставляемых во время удаления легкого по поводу рака, и т. п.
Рассматривая проекцию органов средостения, необходимо подчеркнуть, что на небольшом пространстве здесь сконцентрированы жизненно важные органы: сердце по вертикальной линии от III до VI ребра; выше II-III реберных хрящей проецируются легочная артерия и легочные вены; на уровне хряща I ребра формируется v. cava superior, в которую впадает, огибая корень правого легкого, v. azygos; в правое предсердие впадают нижняя и верхняя полые вены; над корнем левого легкого перекидывается дуга аорты, от которой отходят ее крупные ветви; нисходящая аорта опускается вдоль позвоночника; перед ней лежат пищевод и трахея с главными бронхами. Отсюда становятся очевидны опасности ранений в этой зоне и целесообразность оперативного доступа с продольным рассечением грудины.
Оперативные доступы к лёгким
Для выполнения радикальных операций на легком принято три вида оперативных доступов: передне-боковой, аксилярный и задне-боковой.
Избираемый оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности наименее травматичным. Сохраняется в силе старое высказывание швейцарского хирурга Кохера: „Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно".
Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.
Положение на спине (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.
Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более травматичен, так как он связан с пересечением мышц спины. Однако задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.
Техника . Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.
В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.
Задне-боковая торакотомия обладает тем преимуществом, что обеспечивает широкое хирургическое поле зрения всего гемиторакса, которому мешает лишь наличие лопаточной верхушки в операционном поле, в особенности, когда доступ к грудной клетке производится на уровне V-ro ребра. Эта торакотомия предоставляет возможность доступа ко всем сторонам легкого и легочных корней, способствует наибольшей гибкости в чередовании операционных моментов и в изменении тактики во время вмешательства, предоставляет возможность мобилизации легкого во всех направлениях, а также последовательного выявления областей, в которых производятся различные операционные моменты. Из этих соображений задне-боковую торакотомию следует предпочитать при всех резекциях легких, техническое выполнение которых предполагается быть трудоемким: при наличии значительных пахиплевритов, в особенности, базальных, при всех резекциях по поводу рака и по поводу распространенных и повторно перестроенных нагноений, при всех пневмонэктомий или нижних лобэктомий или средне-нижних билобэктомий с правой стороны.
Вышеупомянутые преимущества вызвали тенденцию к исключительному использованию этого рода торакотомии в хирургии резекции легких и к минимализации ее недостатков: помимо наличия лопатки в операционном поле, которая иногда значительно мешает производств хирургических приемов, мы подчеркиваем и так называемое ≪действие торакотомии≫, которое является функциональным дефицитом, обусловленным исключительно путем доступа. Вызываемый широким разрезом мышц (нижние пучки трапецевидной мышцы, ромбовидная мышца, широкая мышца спины и передняя зубчатая мышца), а также и довольно часто применяемым сочетанием с резекцией реберной дуги, на которой производится торакотомия (V-e, VI-е или VII-е ребра). Этот недостаток усугубляется созданием широких плевральных сращений внутри грудной клетки, на уровне, соответствующему операционному рубцу. Для смягчения ≪действия торакотомии≫ по этому пути доступа применяется проникновение в грудную клетку, при частичных резекциях у юношей и у взрослых лиц способом Брока: удаляя надкостницу с нижнего края и с внутренней стороны выбранного для торакотомии ребра и проникая в грудную клетку через периостальное ложе нерезецированного ребра или из которого вырезывается лишь небольшой о коло позвоночный фрагмент (длиной около 1 см), что увеличивает хирургическое поле зрения после приложения ранорасширителя.
Преимущества аксиллярного (бокового) доступа становятся еще более очевидными при их сопоставлении с вышеуказанными недостатками задне-боковой торакотомии: минимальная перерезка мышц и гораздо меньшая потеря крови, полное восстановление статики и динамики оперированного гемиторакса, что является значительным эстетическим преимуществом, особенно ценным для молодых женщин, операционный рубец ограниченных размеров, скрывающийся за грудью и за верхней частью руки, находящейся в физиологическом положении. Аксиаллярный доступ обеспечивает весьма широкое хирургическое поле зрения на бронхо-сосудистую область и на верхне-переднюю область оперированного гемиторакса, благодаря удалению лопатки из операционного поля. Техническое выполнение аксиллярной торакотомии может быть упрощено и облегчено путем ряда хирургических приемов, нетребующих никакой специальной установки или аппаратуры.
Техника. Больного укладывают на операционный стол в положении строго на боку, с рукой в положении умеренной абдукции (под прямым углом) прикрепленной к специальной подставке, имеющейся у стола для грудной хирургии или добавляемой к обычному операционному столу. Следует избегать прикрепления руки в положении выраженной абдукции, могущей обусловить появление поражений, связанных с вытяжением плечевого сплетения. Разрез кожи начинается точно у верхушки подкрыльцовой впадины и спускается вертикально в ретромаммарную область, затем слегка изгибается вперед, по направлению к подмаммарной борозде, к переднему углу разреза. После разреза кожи и подкожной ткани тампонатором отодвигается клечаточная жировая ткань подкрыльцовой впадины, и обнажается - начиная с края ребер на уровне верхне-заднего угла разреза - подлопаточное пространство (spatium antescapularis posterior) или задняя предлопаточная щель, находящаяся между bscapularis и m. serratus anterior. В результате этого приема удаляется из операционного поля подкрыльцовый сосудисто-нервный пучок и избегается таким образом его ранение.
Обнаруживается зигзагообразная линия прикрепления к ребрам передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (линия Жерди), затем путем пальпации определяется уровень ребра, выбранного для производства торакотомии (обычно III или IV ребра).
N. thoracicus longus находится на наружной поверхности передней зубчатой мышцы, иннервацию которой он обеспечивает. Ножницами разрезается мышечное прикрепление передней зубчатой мышцы к выбранному для торакотомии ребру и разрез продолжается, под контролем зрения, позади этой мышцы до расстояния по крайней мере 2 см от n. thoracicus longus
Аксиллярная торакотомия, перерезка передней зубчатой мышцы.
1. Лопатка; 2 n. thoracicus longus; 3, разрез передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) для доступа к лопаточно-грудному пространству; 4, подлопаточное пространство; 5, большая грудная мышца; 6, линия Жерди; 7, наружная косая мышца живота.
Описанный прием исключает возможность хирургического поражения нерва или его травматизацию из-за применения ранорасширителя; его повреждения аннулируют эстетическое преимущество аксиаллярного доступа, обусловливая появление тяжелых расстройств статики грудной клетки. Эти расстройства вызываются параличом передней зубчатой мышцы и проявляются признаком „scapula alata".
После разреза передней зубчатой мышцы, под ее глубоко расположенное лопаточно-грудное пространство (spatium antescapularis anterior) вводится расширитель с длинным стержнем и отделяется мышца от ребер тампонатором, обнажая таким образом ребра почти до позвоночника. Удаляется надкостница, а затем и передняя дуга ребра, на уровне которого осуществляется торакотомия и перерезываются прикрепления мышечных пучков малой грудной мышцы.
Посредством технического приема Брока осуществляется проникновение внутрь грудной клетки, производя удаление надкостницы с нижнего края и внутренней стороны ребра и продолжая эту манипуляцию сзади, до позвоночника, а спереди - до реберного хряща под глубоко расположенной стороной большой грудной мышцы.
Хирургическое поле зрения создается с помощью наложения двух ранорасширителей, один из которых отдаляет ребра, а другой - передний и задний углы торакотомии, причем его задняя створка устраняет из операционного поля и лопатку.
Примененная впервыеМональди и Морелли в 1936 году аксиллярная торакотомия была заброшена до 1950 года, когда Морелли и Ди Паола вновь предложили ее для выполнения торакопластики по аксиллярному пути. В 1957 г. Бруннер применил аксиллярную торакотомию для выполнения резекций легких, и ее преимущества постепенно внедрили ее в хирургическую практику на открытой грудной клетке. В Румынии Якоб сделал сообщение в связи со своим значительным опытом в области грудной хирургии с применением этого пути доступа, которым он пользовался исключительно для производства торакопластики, а также и резекций легких. Начиная с 1958 г. хирурги постоянно пользуются этим методом в хирургии резекций легких, но только при особых показаниях.
Передне-боковой доступ. Переднебоковой доступ широко открывает переднюю поверхность и крупные сосуды корня легкого, удобен при проведении правосторонней и левосторонней пневмонэктомии, удалении верхней и средней долей правого легкого.
Преимуществами этого доступа являются малая травматичность, удобное положение для ведения наркоза и операции, предотвращение затекания бронхиального содержимого в противоположное легкое и остающиеся доли, удобство выделения главного бронха и удаления верхних трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов. Однако при данном доступе легко проникнуть только в переднее средостение, герметичное же закрытие грудной клетки затруднено.
Техника. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу.
Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.
Основные хирургические приемы при радикальных операциях на лёгких.
Рассмотрим основные хирургические приемы при выполнении радикальных операций на легких. Главный момент операции пульмонэктомии заключается в выделении легкого от спаек, пересечении и ушивании элементов корня легких: артерии, вен и бронха.
Как правило, сначала выделяют легочную артерию и пересекают ее между лигатурами. Этим достигают обескровливания легкого. Затем перевязывают легочные вены и последним пересекают бронх.
Все же при наличии крупных спаек в области корня легкого выделить артерию весьма трудно, в таких случаях лучше перевязать сначала вену, а после наложить лигатуру на легочную артерию. Следует иметь в виду и то, что у больных с большим количеством гнойной мокроты выделять легкое от сращений его с грудной стенкой и диафрагмой следует лишь после перевязки легочной артерии, верхней легочной вены и пережатая бронха. Выделение легкого из спаек в этих случаях без перевязки элементов корня легкого может привести к тяжелой интоксикации и послеоперационной пневмонии (, 1969).
Многие хирурги рекомендуют сначала пережать бронх, чтобы не затекало гнойное содержимое в здоровое легкое при боковом положении больного, а после этого лигировать сосуды корня легкого. Бронх пересечь и ушить до перевязки легочной артерии чрезвычайно трудно из передне-бокового разреза. В таких случаях лучше использовать задне-боковой разрез, который обеспечивает более близкий подход к бронху. Если опухоль прорастает корень легкого, то рекомендуется перевязку сосудов производить интраперикардиально, что обеспечивает абластический принцип операции.
Обработка элементов корня легкого - весьма ответственный момент операции. Существует два вида обработки корня легкого: раздельная перевязка сосудов и ушивание бронха или одномоментное прошивание корня аппаратом УКЛ.
В легочной хирургии получил достаточное распространение аппарат УКЛ-60, при помощи которого корень удаляемого легкого прошивается одновременно танталовыми скобками. После пересечения корня легкого орган удаляют, оставшуюся культю сосудов и бронха покрывают лоскутом медиастинальной плевры (плевризация), зашивают рану грудной стенки.
Технически удаление доли легкого - более трудная операция, чем пульмонэктомия, так как выделение долевых артерий и вен, а также долевого бронха нередко связано с затруднениями в виде спаек или прорастания опухоли, а также кровотечения. В зависимости от того, какая доля поражена, необходимо выделить ее сосуды и бронх. Для ориентировки находят основной ствол легочной артерии и от него переходят к выделению долевой артерии. Легочные вены в корне легкого идут двумя стволами: верхним и нижним. При удалении верхней доли надо иметь в виду, что к верхнему стволу проходят вены верхней и средней долей, и поэтому необходимо найти долевую вену верхней доли, чтобы не захватить весь ствол и не прекратить отток крови из средней доли легкого.
После перевязки сосудов и бронха отделяют долю легкого по междолевой борозде.
Что же происходит в плевральной полости после лобэктомии и пульмонэктомии? После лобэктомии наступает постепенное расправление оставшейся части легкого и подъем купола диафрагмы. Для того чтобы ускорить этот процесс, необходимо дренировать полость плевры и отсасывать кровь, экссудат, воздух. При отсасывании воздуха из плевры создается отрицательное давление, которое способствует компенсаторному расширению оставшейся части легкого. По данным, этот процесс продолжается от одной недели до трех месяцев.
После пульмонэктомии образуется большая свободная полость, которая постепенно облитерируется. Сокращение и устранение плевральной полости происходит за счет сужения межреберных промежутков, западения ребер, повышения диафрагмы и, что менее желательно, образования соединительнотканных наслоений, чему способствует выпадение фибрина из плеврального экссудата, остатков крови. Поэтому после пульмонэктомии следует стремиться к полному удалению крови и воздуха из плевральной полости. Облитерация левой плевральной полости происходит за 4-6 месяцев, правой - за 6-9 месяцев (, 1969). Это объясняется меньшим объемом левой плевральной полости, большей мобильностью левого купола диафрагмы.
С целью предотвращения значительного смещения средостения и деформации грудной клетки после операции пульмонэктомии, особенно у детей, можно рекомендовать перемещение грудино-реберных отделов диафрагмы кверху (, 1974).
Список литературы
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, учебник
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под редакцией, учебник
4. Лекционный материал
1. Ревизия плевральной полости. После вскрытия плевральной полости спавшееся легкое захватывают легочными щипцами и отводят книзу. Если есть спайки, их разделяют тупфером или ножницами.
2. Выделение боталлова протока. Пальпаторно определяют через медиастинальную плевру напряженно пульсирующую легочную артерию, а также локализацию артериального протока. В этом месте ощущается грубое систолодиастолическое дрожание. Для блокады рефлексогенных зон, а также для гидропрепаровки в эту область под плевру вводят раствор новокаина. Медиастинальную плевру позади диафрагмального нерва рассекают сначала скальпелем, а затем длинными ножницами от корня легкого до верхнего края дуги аорты. Берут на держалку блуждающий нерв (для держалки лучше всего приготовить тесьму) и отводят его в сторону. Тесьму следует подать зажатой в кончике длинного зажима Бильрота. Конец тесьмы поддерживает зажимом ассистент. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Легочную артерию и аорту берут на провизорные лигатуры (отрезки тесьмы или ниппельной резины длиной 40-50 см) выше и ниже протока. Для удержания концов провизорных лигатур-держалок удобно использовать зажимы Бильрота.
Ориентиры расположения боталова протока:
Сверху-дуга аорты,
Сзади-возвратный нерв,
Снизу- легочная артерия.
После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать).
Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.)
Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:
1) Внеплевральный –проникают в средостение через межплевральный промежуток (продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку,заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.)
2) Чресплевральный(трансплевральный) – вскрытие одной или обеих плевральных полостей(доступ осуществляется из переднебокового разреза по 3 или 4 межреб.слева с пересечением 2-3реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.
42. Хирургическая анатомия легких. Корень легкого. Долевое и сегментарное строение легких. Оперативные доступы к легким, их топографо-анатомическая оценка. (413-416,453-455, Островерхов)
А) Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов - участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием - к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.
Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии - верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха - I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов - VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые - верхний и нижний - бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола - верхний, который образует два сегментарных бронха - I-II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого - в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.
В) Оперативные доступы. При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины - стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе - задними, на боку - боковыми.
При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры
Тема занятия: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди.
1. Понятия «грудная клетка», «грудная стенка», «грудная полость». Конституциональные и половые особенности.
2. Топография молочной железы, особенности лимфооттока.
3. Разрезы при маститах, радикальная мастэктомия.
4. Топография диафрагмы, «слабые места».
5. Ранения грудной стенки, виды пневмоторакса, «баллотирование» средостения, пункция плевральной полости.
6. Оперативные доступы к лёгким. Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия.
7. Определение «средостения», современная классификация его отделов.
8. Топография органов, сосудов и нервов средостения.
9. Рефлексогенные зоны грудной полости.
10. Врождённые и приобретённые пороки сердца и крупных кровеносных сосудов.
11. Радикальные и паллиативные операции на сердце. АИК.
12. Оперативные доступы к сердцу, ушивание раны сердца, пункция перикарда.
13. Оперативные доступы к пищеводу, ушивание раны пищевода.
Цель занятия и ее мотивационная характеристика
Изучить топографию грудной стенки для обоснования выбора оперативных доступов к органам грудной полости. Разобрать технику операций на молочной железе. Ознакомиться с хирургической тактикой при проникающих и непроникающих ранениях грудной стенки, пневмотораксе. Обосновать механизм плевропульмонального шока. Изучить топографию плевры и лёгких, рассмотреть принципы радикальных операций на лёгких.
Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков нужно учитывать как при выборе оперативных доступов, так и при обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов ультразвукового исследования и др.).
Изучить топографическую анатомию средостения, используя современную классификацию его отделов. Дать топографоанатомическую характеристику органов, сосудов и нервов верхнего и нижнего (переднего, среднего, заднего) средостения. Топографоанатомические обоснования путей распространения и методов хирургического лечения гнойных процессов в средостении. Ознакомиться с общими принципами операций на сердце и пищеводе. Произвести пункцию перикарда и ушивание раны сердца на трупе.
В средостении расположено большое число жизненно важных органов. Часть из них переходят с шеи, располагаются продольно и уходят в брюшную полость (пищевод, симпатический ствол, блуждающие нервы); другие вступают в средостение из брюшной полости (грудной проток, нижняя полая вена); третьи – относятся только к груди (сердце, вилочковая железа).
Воспаление клетчатки средостения (передние и задние медиастиниты) могут быть первичными и вторичными. Вторичные медиастиниты наблюдаются чаще, обычно при флегмонах шеи, поскольку клетчатка средостения представляет собой одно целое с клетчаткой, окружающей органы шеи.
Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ПК-1; ПК-5; ПК-7; ПК-16; ПК-19; ПК-20.
В результате работы на практическом занятии студент должен
знать:
Конституциональные формы грудной клетки;
Топографию грудной стенки;
Топографическую анатомию легких и плевры;
Общие принципы сегментэктомии, лобэктомии, пульмонэктомии;
Принципы ПХО ран грудной стенки;
Виды пневмоторакса;
Классификацию отделов средостения;
Топографию сосудов и нервов средостения;
Топографическую анатомию органов средостения;
Возможные пути распространения гноя в клетчатке средостения;
Классификацию врожденных пороков сердца и кровеносных сосудов;
Общие принципы радикальных и паллиативных операций при тетраде Фалло;
уметь:
Ориентироваться на биологическом материале в топографии межреберного промежутка и диафрагмы;
Выполнять схематические рисунки разрезов при маститах и оперативных доступов к легким;
Проводить на трупе пункцию грудины;
Выполнять пункцию плевральной полости при пневмотораксе и гидротораксе;
Ушивать рану при открытом пневмотораксе;
Выполнять на биологическом материале поднадкостничную резекцию ребра;
Ориентироваться в топографии сосудов и нервов различных отделов средостения на трупе;
Проводить пункцию перикарда по Ларрею и ушивать рану сердца;
Выполнять схематический рисунок аппарата искусственного кровообращения (АИК);
Решать ситуационные клинические задачи по теме занятия;
иметь представление:
О торакопластике;
О современных методах хирургического лечения хронической коронарной недостаточности;
О принципах восстановительных операций на пищеводе.
Оснащение занятия: бальзамированный труп, органокомплекс грудной полости и изолированный препарат лёгких; общий хирургический набор, наборы для пункции грудины и плевральной полости, шовный материал. Скелет, муляжи грудной полости, таблицы и слайды (топография и лимфоотток молочной железы, топография межреберного промежутка, строение диафрагмы, сегментарное строение лёгких, топография корней правого и левого лёгких, разрезы при маститах, радикальная мастэктомия, оперативные доступы к лёгким, сагиттальный разрез грудной полости, топография сердца с перикардом; топография крупных кровеносных сосудов и нервов средостения; поперечный распил грудной полости; сагиттальный разрез грудной полости; средостение; органы грудной полости, среднее средостение; схема одиночного и двойного аортокоронарного шунтирования; схема комбинированных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов; схема внеплеврального проведения тонкой кишки для эзофагопластики).
Вопросы для самоподготовки :
1. Границы грудной клетки, вертикальные ориентировочные линии, конституциональные особенности формы.
2. Топография грудной стенки. Слои клетчатки, их топография и сообщения.
3. Строение межреберных промежутков, их содержимое.
4. Топография молочной железы, лимфоотток, практическое значение.
5. Топография диафрагмы, «слабые места».
6. Топография плевры, синусы, их практическое значение.
7. Топографоанатомическая характеристика лёгких: деление на доли, сегменты, их значение для клиники.
8. Классификация маститов. Разрезы при маститах (схема).
9. Общие принципы операций при опухолях молочной железы. Радикальная мастэктомия.
10. Техника пункции грудины для взятия костного мозга.
11. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран грудной стенки.
12. Классификация видов пневмоторакса, «баллотирование» средостения, плевропульмональный шок.
13. Пункция плевральной полости, показания, техника проведения.
14. Оперативные доступы к лёгким (схема).
15. Понятие о сегментэктомии, лобэктомии и пульмонэктомии, техника обработки культи бронха.
16. Резекция ребра; понятие о торакопластике.
17. Понятие «средостения», современная классификация отделов средостения.
18. Топография сосудов и нервов переднего средостения.
19. Топография перикарда, синусы перикарда, их практическое значение.
20. Топография сердца, кровоснабжение, иннервация.
21. Топография крупных сосудов и нервов верхнего средостения.
22. Топография грудного отдела пищевода, сужения пищевода, их практическое значение.
23. Топография блуждающих и возвратных нервов слева и справа.
24. Топография сосудов и нервов заднего средостения.
25. Фасции и клетчаточные пространства средостения, их роль в распространении гнойных процессов.
26. Понятие о рефлексогенных зонах грудной полости.
27. Техника пункции перикарда.
28. Оперативные доступы к сердцу (схема). Техника ушивания раны сердца.
29. Врождённые пороки сердца и крупных кровеносных сосудов, их классификация. Признаки триады, тетрады, пентады Фалло.
30. Аппарат искусственного кровообращения (АИК), принцип действия (нарисовать схему).
31. Общие принципы радикальных и паллиативных операций при тетраде Фалло.
32. Общие принципы хирургического лечения приобретенных пороков сердца и операций при хронической коронарной недостаточности.
33. Общие принципы восстановительных операций на пищеводе.
Методика проведения практического занятия (на биологическом материале)
После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль), определяют границы груди на скелете, которые соответствуют границам грудной клетки. При рассмотрении топографоанатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия: грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками; грудная стенка, образованная костями грудной клетки, межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями; грудная полость – пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное внутригрудной фасцией. Проводят условные вертикальные ориентировочные линии, по которым определяют проекцию органов грудной полости на грудную стенку, а также локализацию патологического процесса на груди.
Отмечают конституциональные особенности формы грудной клетки: для гиперстеников (брахиморфы) характерно преобладание поперечных размеров (эпигастральный угол тупой), у астеников (долихоморфы) преобладают продольные размеры (эпигастральный угол острый), у нормостеников (мезоморфы) - промежуточная форма. Следует учесть, что у женщин типичные формы грудной клетки выражены хуже, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична (больше развита правая половина).
Далее, на муляжах, а затем на трупе изучают строение грудной стенки. Послойно препарируют грудную стенку: окончатым разрезом, проведенным по наружному краю грудины медиально, сверху - по нижнему краю ключицы, снизу - по шестому ребру. Рассматривают кожу с подкожной жировой клетчаткой, поверхностную фасцию. Обращают внимание на то, что поверхностная фасция грудной стенки образует капсулу для молочной железы. Утолщенные пучки фасции, идущие от ключицы к верхнему краю капсулы называются подвешивающей связкой молочной железы. Последняя имеет альвеолярно-трубчатое строение и расположена на большой грудной мышце, будучи отделена от нее слоем ретромаммарной жировой клетчатки и соединительной ткани. Обращают внимание, что от фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки и располагаются по ходу выводных протоков. Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет внутренней грудной артерии, латеральной грудной артерии, межреберных артерий. Артерии сопровождаются одноименными венами. Иннервируют молочную железу и кожу над ней ветви межреберных нервов (от II до V), надключичных нервов (из шейного сплетения) и передних грудных нервов (из плечевого сплетения).
Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы весьма важны в практическом плане, так как они представляют пути, по которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Лимфатическая система молочной железы представлена поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. Глубокие сосуды, возникая внутри долек железы, анастомозируют с поверхностными кожными лимфатическими сосудами. Этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей – «кожная дорожка» метастазов («втянутый» сосок, «лимонная корочка» на коже).
Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь (в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы). Отводящие лимфатические сосуды на этом пути часто прерываются в лимфатических узлах на уровне III ребра под краем большой грудной мышцы (узел Зоргиуса). Он один из первых увеличивается в размерах при метастазировании в подмышечные узлы и поэтому имеет важное значение для диагностики начальной стадии рака молочной железы.
Кроме главного пути оттока лимфы от молочной железы существуют дополнительные пути: в подключичные лимфатические узлы; в надключичные узлы; через межреберные промежутки в парастернальные лимфатические узлы, по ходу внутренних грудных артерий и вен; в подмышечные узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами надчревной области – в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с лимфатическими сосудами других областей.
Пути метастазирования из молочной железы в определенной мере связаны с локализацией опухоли. Так, в парастернальных узлах, подмышечных узлах противоположной стороны и лимфатических узлах области живота чаще возникают метастазы при опухолях медиальных и нижних отделов молочной железы, а в подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлах – при опухолях в верхних и наружных ее квадрантах.
Собственная фасция груди представлена довольно плотным листком; она покрывает мышцы грудной стенки и образует для них влагалища. Исследуют, что она состоит из поверхностного и глубокого листков, участвующих в образовании субпекторальных клетчаточных пространств (поверхностного и глубокого). Эти клетчаточные пространства являются местами расположения субпекторальных флегмон грудной стенки.
Затем переходят к изучению видов оперативных вмешательств на молочной железе. Рассматривают различные локализации маститов, их виды. Указывают, что хирургическое лечение маститов зависит от их локализации. Интрамаммарный мастит требует проведения радиальных разрезов, параллельно ходу молочных протоков. Вскрытую полость опорожняют от гноя, а затем дренируют. При ретромаммарных маститах нужно применять дугообразный разрез по нижней полуокружности железы.
Следует отметить, что при обнаружении доброкачественной опухоли применяют секторальную резекцию пораженной части железы.
Далее приступают к изучению хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы. Для этого на трупе йодной палочкой намечают два полуовальных разреза. Оба кожных разреза начинают от головки плечевой кости, обходят «опухоль» на 4 поперечных пальца с обеих сторон и заканчивают разрезы в реберно-ксифоидальном углу соответствующей половины грудной стенки. Затем подчеркивают, что удалению подлежит не только молочная железа, но и обе грудные мышцы, а также клетчатка и лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечных сосудов, предлопаточной щели и подмышечной впадины. Таким образом производится радикальное удаление подлежащих слоев, вплоть до наружных межреберных мышц. Дефект стенки, образующийся после удаления молочной железы, закрывают за счет сближения кожных краев, оставляя через контрапертуры два дренажа для оттока лимфы.
Указывают, что такую врачебную манипуляцию, как прокол грудины с целью извлечения костно-мозгового пунктата должен уметь выполнять каждый врач независимо от специализации. Для этого нужно использовать пункционную иглу Вира. Место для пункции определяют на границе средней и проксимальной трети тела грудины по передней срединной линии. На кадавере находят место предполагаемого прокола, послойно инфильтрируют (обезболивают) мягкие ткани, затем берут иглу Вира и располагают ее перпендикулярно к телу грудины. Для прохождения через наружную костную пластинку грудины требуется некоторое усилие, а затем игла попадает в губчатое вещество, богатое костным мозгом. Для диагностического исследования достаточно 0,3-0,5 мл пунктата. После удаления иглы со шприцем, место прокола обрабатывают йодом и заклеивают пластырем.
Далее рассматривают на таблицах, муляжах и кадаверном материале строение межреберного промежутка, который ограничен сверху нижним краем вышележащего ребра, спереди - наружной межреберной мышцей и одноименной мембраной, сзади - внутренней межреберной, подреберной и поперечной мышцами груди. Указывают, что межреберный сосудисто-нервный пучок проходит вдоль нижнего края вышележащего ребра. Это имеет большое значение при проведении пункции плевральной полости. Кроме того, надо учитывать, что по нижнему краю ребер проходит реберная борозда, выраженная на протяжении от головок ребер до средней подмышечной линии. В этой борозде и проходит сосудисто-нервный пучок. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок залегает посередине промежутка и, следовательно, более подвержен ранениям.
Пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное изнутри внутригрудной фасцией называется грудной полостью. К фасции прилежит небольшой слой предплевральной клетчатки и париетальная плевра.
Далее останавливаются на нижней стенке грудной полости - диафрагме. Рассматривают мышечные части диафрагмы (грудинную, реберную, поясничную) и сухожильный центр. Обращают внимание на «слабые» участки диафрагмы. На границе грудинной и реберной частей отсутствуют мышечные волокна, поэтому здесь соприкасаются две фасции: внутригрудная и внутрибрюшная (грудинно-реберный треугольник). Аналогичный участок находится на границе реберной и поясничной частей диафрагмы и называется пояснично-реберным треугольником.
Затем, после трансстернальной торакотомии, приступают к рассмотрению грудной полости, в которой располагаются три замкнутых мешка: два плевральных и один перикардиальный. Напоминают, что давление в плевральной полости отрицательное. Изучают скелетотопию и синтопию плевры и ее синусов. Указывают, что наиболее выраженным является реберно-диафрагмальный синус, максимальная глубина которого достигает 8см. Полость этого синуса не заполняется легким даже при форсированном вдохе. Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными артериями. Иннервация плевры имеет особенность - нервные окончания симпатических и парасимпатических волокон располагаются, в основном, только на париетальной плевре; поэтому она является одной из мощных рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости.
Далее приступают к препаровке и изучению топографии элементов корней правого и левого легкого. Кровоснабжение легких имеет особенность, связанную с его дыхательной функцией: легочные артерии содержат венозную кровь, а легочные вены - артериальную. Поэтому кровоснабжение самих легких осуществляется бронхиальными артериями, отходящими от грудной части аорты. Иннервация осуществляется передними и задними легочными сплетениями, располагающимися непосредственно на корнях легких.
Переходят к рассмотрению ранений грудной стенки. Они делятся на проникающие и непроникающие в грудную полость. При повреждении целостности внутригрудной фасции (а не только париетальной плевры) ранения называются «проникающими». Проникающие ранения грудной стенки обычно сопровождаются развитием пневмоторакса, то есть попадания воздуха в плевральную полость. В зависимости от способа попадания воздуха в плевральную полость, различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный. Подчеркивают, что наиболее благоприятным по течению является закрытый пневмоторакс. Поэтому тактика хирурга заключается в превращении остальных видов пневмоторакса именно в закрытый. На месте травмы первично врач должен наложить закрытую (окклюзионную) повязку, а в хирургическом отделении провести герметичное ушивание раны грудной стенки, которое достигается применением плевромышечных швов. Лечение закрытого пневмоторакса осуществляется проведением плевральной пункции.
Далее следует подробно разобрать клапанный или напряженный пневмоторакс, потому что он является самым опасным. Это объясняется тем, что при данном виде пневматоракса образовавшийся кожно-мышечный лоскут пропускает воздух только внутрь плевральной полости. Это приводит к быстрому накоплению воздуха в плевральной полости (вследствие учащенного дыхания) и ателектазу легкого. Ателектаз легкого с одной стороны приводит к компенсаторной эмфиземе другого легкого. Поскольку между легкими находятся органы средостения с крупными рефлексогенными зонами, то наблюдается «баллотирование» средостения с механическим раздражением этих шокогенных зон, что приводит к развитию плевропульмонального шока.
На трупе можно провести имитацию пункции плевральной полости при гемотораксе. Для этого следует создать элементарную замкнутую систему: использовать пункционную иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой или трехходовым краном. Местом прокола обычно является 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Игла должна проходить по верхнему краю нижележащего ребра. При наличии большого количества жидкости в плевральной полости важное значение имеет медленная скорость отсасывания жидкости, иначе возможно «баллотирование» средостения и шок.
Приступают к разбору показаний и техники пневмонэктомии, лобэктомии и сегментэктомии. При этом обращают внимание на то, что все эти радикальные операции объединяет основной принцип: перевязка и пересечение долевых, сегментарных и корневых легочных сосудов и бронхов.
При пульмонэктомии главный момент операции заключается в выделении легкого от спаек с последующим пересечением и ушиванием элементов корня легкого. При этом надо соблюдать следующую последовательность: сначала выделить и перевязать легочную артерию, затем легочные вены и в последнюю очередь перевязывается бронх. Легкое удаляют. После ушивания, оставшуюся культю бронха проверяют на герметичность под слоем жидкости, затем укрывают лоскутом из медиастинальной плевры (плевризация). Лобэктомия и сегментэктомия проводятся по аналогичному принципу. Технически лобэктомия более трудно выполнима, потому что можно ошибиться при выделении долевого бронха, приняв его за сегментарный. Для определения границы между долями следует пережать долевой бронх и раздуть легкое.
Большой практический интерес представляет знание особенностей ушивания ран легкого. Следует отметить, что хирурги, в зависимости от локализации, выделяют следующие виды ран легкого: поверхностные колото-резаные, краевые повреждения, глубокие повреждения паренхимы долей, прикорневые раны с повреждением бронхососудистых структур, наконец, сочетанные повреждения легких и соседних органов. Наиболее часты повреждения нижних долей легких. Тактика хирурга определяется особенностями и локализацией повреждений. Поверхностные и краевые раны зашивают двухрядным швом. Для имитации этого студенты должны взять легочный комплекс и нанести поверхностное повреждение, а затем приступить к наложению швов: первым рядом следует использовать П-образные швы через глубину раны; вторым рядом накладывают узловые швы, которые проводятся через П-образные. Существует также и другой метод ушивания этих ран: обшивание раны кисетным швом, а затем наложение П-образных швов (способ Тигеля).
В настоящее время торакальные хирурги стараются использовать ультразвуковую торакоскопическую герметизацию ран легкого. Для этого применяется биосовместимый цианалкрилатный клей, который вводится в рану легкого через торакоскоп с последующей обработкой ультразвуком до достижения герметичности легочной ткани вследствие диффузии и полимеризации клея. Преимуществом такого метода является хорошая и быстрая полимеризация в присутствии влаги, нетоксичность и способность рассасываться в организме. Рану легкого заполняют на всю глубину в момент выдоха под контролем зрения с помощью специального устройства, вводимого в плевральную полость через операционный троакар. Озвучивание клея проводится стандартным ультразвуковым хирургическим аппаратом.
Затем приступают к разбору топографии органов средостения. Под «средостением» понимают комплекс органов, крупных сосудов и нервных образований, расположенных между средостенными плеврами с боков, спереди ограниченный грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой.
Общепринятым является деление средостения на передний и задний отделы условной фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких. Однако с практической точки зрения его делят также на 4 отдела: верхнее, среднее, переднее и заднее. На таблицах, муляжах, кадавере рассматривают органы, относящиеся к переднему средостению: сердце с перикардом, крупные кровеносные сосуды (верхняя полая вена, легочный ствол, восходящая часть и дуга аорты), трахея с бифуркацией, вилочковая железа, диафрагмальные нервы. Обращают внимание на синтопию перикарда, разбирают практическое значение его пазух: поперечной и косой.
Поперечный синус перикарда, расположенный в основании сердца между крупными сосудами (аортой и легочным стволом - спереди, верхней полой веной - сзади), имеет практическое значение при необходимости внеперикардиального доступа к этим сосудам.
Далее приступают к изучению скелетотопии и синтопии сердца. Рассматривают отделы сердца на таблицах, муляжах, препаратах. Разбирают особенности кровоснабжения сердца, дающие основание для выделения третьего круга кровообращения. При разборе синтопии сердца следует обратить внимание на тесное прилегание к его задней поверхности пищевода. При развитии у больного гипертрофии левых отделов сердца для дифференциальной диагностики можно использовать рентгеноконтрастные (бариевой взвесью) исследования пищевода. Если пищевод имеет небольшое отклонение от своего обычного положения, то можно диагностировать гипертрофию левого предсердия. При значительном отклонении его, возможен диагноз гипертрофии левого желудочка. При наличии доброкачественных или злокачественных опухолей в средней и нижней трети пищевода возможно распространение и метастазирование их в сердце.
Далее следует остановиться на топографии крупных кровеносных сосудов: верхней полой вены, восходящей части и дуги аорты, легочном стволе, используя при этом таблицы, муляжи, препараты, труп. Указать, что возможны врожденные и приобретенные заболевания этих сосудов (коарктация, аневризма, незаращение боталлова протока и др.). Кратко останавливаются на топографии вилочковой железы, отмечая ее возрастные особенности.
При разборе топографии диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов уместно остановиться на рефлексогенных (шокогенных) зонах грудной полости. Они представлены: поверхностным левым сердечно-легочным сплетением; глубоким правым сердечно-легочным сплетением; околопозвоночным; предпозвоночным сплетением. Коротко останавливаются на топографии грудного отдела трахеи и главных бронхов.
Затем приступают к разбору топографии органов заднего средостения: грудного отдела пищевода, грудного протока, непарной и полунепарной вен, нисходящей части аорты, грудного отдела симпатического ствола, блуждающих нервов.
После краткого изучения взаиморасположения вышеперечисленных элементов заднего средостения, основное внимание следует уделить топографии пищевода, как основного органа заднего средостения, часто являющегося объектом хирургических вмешательств. При изучении синтопии пищевода надо подчеркнуть тесное прилегание к его задней поверхности грудного лимфатического протока. Во время резекции пищевода можно случайно его повредить, что приводит к развитию хилоторакса и гибели больного. При скоплении жидкости в полости перикарда (экссудат, кровь) необходимо произвести пункцию перикарда. Студентам предлагают взять пункционную иглу и на трупе произвести имитацию этого прокола. Обращают внимание на то, что вкол иглы следует проводить в краниальном направлении под углом 45º к поверхности тела. Место прокола находится между мечевидным отростком и левой реберной дугой.
Для проведения хирургических операций на сердце и крупных кровеносных сосудах применяются следующие оперативные доступы: продольная стернотомия, продольно-поперечная стернотомия, поперечная торакотомия. По отношению к плевре эти доступы разделяются на экстра - и интраплевральные. В последнее время кардиохирурги предпочитают интраплевральные (трансплевральные) доступы передне-боковым разрезом по третьему или четвертому межреберью слева. Травматичность стернотомий обусловила поиск более совершенного хирургического инструментария, использованию ультразвуковых хирургических инструментов. Применение этих инструментов значительно ускоряет регенерацию и заживление грудины.
Далее рассматривают хирургическую анатомию врожденных пороков сердца и крупных сосудов. Пороки разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки и др.); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, аневризма аорты, стеноз легочной артерии и др.); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.) Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. При тетраде Фалло к этим трем признакам добавляется еще декстрапозиция аорты. При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки.
Хирургическое лечение комбинированных пороков разделяется на две группы: 1) радикальные операции (ушивание межжелудочковой или межпредсердной перегородок, иссечение суженого участка аорты или легочной артерии) и 2) паллиативные операции, направленные на создание анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения (между аортой и легочной артерией, между подключичной артерией и легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией). Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. При проведении радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК). Следует разобрать принцип действия АИК, нарисовав на доске его составные части: оксигенаторный насос и теплообменник. Указать, что в последнее время АИК сочетается с искусственной гипотермией до 26-27º.
Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки производят чрезжелудочковым доступом: продольным или поперечным рассечением стенки правого желудочка. Предпочтительнее, однако, применение чрезпредсердного доступа с временным отсечением медиальной створки трехстворчатого клапана. Пластику дефекта производят с помощью синтетической заплаты.
Затем приступают к изучению паллиативных операций при сужении легочного ствола (пороки «синего» типа). Поскольку при таком пороке в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, то хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения. Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной и легочной артериями. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией. А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин предложили более физиологичный способ - анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией.
К приобретенным порокам относятся стенозы атриовентикулярных отверстий, а также недостаточность клапанов. Обычно наиболее частой причиной их развития (в 95,5%) является ревматизм.
При стенозах митрального отверстия производят митральную комиссуротомию, т.е. рассечение спаек левого атриовентикулярного отверстия. При разборе этого оперативного вмешательства можно использовать слайды, муляжи сердца. Оперативный доступ осуществляют разрезом по четвертому межреберью слева от парастернальной до передней подмышечной линии. Рассечение перикарда производят кпереди от диафрагмального нерва. Нужно обратить внимание на то, что увеличенное левое предсердие имеет розовую окраску, а уменьшенный в объеме левый желудочек синего цвета (симптом Кудаса). Затем на ушко левого предсердия накладывают круговой кисетный шов. Верхушку его срезают ножницами. Тщательно промывают полость гепарином, удаляют сгустки. Хирург вводит указательный палец в полость предсердия, а в это время ассистент затягивает кисетный шов, пальцем разрываются образовавшиеся спайки в области левого атриовентрикулярного отверстия. Если спайки не поддаются разрыву пальцем, то хирург использует комиссуртом, который он надевает на указательный палец.
При наличии у больного недостаточности клапанов хирургическое лечение заключается в замене их искусственными протезами, которые бывают шаровидной, лепестковой и др. форм.
Далее, используя таблицы и муляжи, кратко останавливаются на топографии боталлова протока, который функционирует у плода, располагаясь между легочным стволом и дугой аорты. После рождения ребенка он должен облитерироваться в течение 6 месяцев и превратиться в артериальную связку. Если же он продолжает оставаться открытым более 1 года, то нужно прибегать к хирургическому способу лечения.
Существует следующие способы закрытия боталлова протока: 1) перевязка протока со стороны аорты и легочной артерии; 2) перевязка, пересечение, прошивание протока со стороны аорты и легочной артерии; 3) окклюзия боталлова протока с помощью катетера, введенного через левую подключичную артерию. Последний способ является наименее травматичным, так как не требует проведения торакотомии.
Затем следует остановиться на оперативном доступе к пищеводу, который осуществляется разрезом по 6-7 межреберью с одновременным вскрытием плевральной и брюшной полостей (торакоабдоминальный доступ). В зависимости от локализации патологического очага доступ осуществляют спереди, сзади или сбоку по этому межреберью.
Далее студенты приступают к практическому выполнению ряда операций на грудном органокомплексе. Группу делят на три операционных бригады в составе: хирурга, ассистента, операционной сестры. Первая бригада проводит пункцию перикарда на трупе. По способу Ларрея пункцию перикарда проводят в точке прикрепления хряща 7-го ребра к грудине. Пункционная игла проводится перпендикулярно поверхности тела до прекращения ощущения скольжения иглы по нижнему краю 7-го ребра. Затем кончик иглы поднимается вверх под углом 45° и продвигается до ощущения пульсации.
Вторая бригада производит ушивание раны сердца на грудном органокомплексе или изолированном сердце с перикардом. Для этого скальпелем наносится рана на сердце. Затем хирург производит рассечение перикарда и указательным пальцем быстро закрывает рану сердца. Для фиксации работающего сердца хирург должен приподнять края рассеченного перикарда, подтянуть кпереди. Обычно для этого используют кровоостанавливающие зажимы. Затем быстро приступают к зашиванию раны сердца П-образными швами, стараясь при этом не прошивать эндокард, чтобы нити не послужили причиной тромбообразования. При наложении швов на стенку сердца вблизи крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. После ушивания раны сердца приступают к удалению сгустков крови из полости перикарда. Разрез перикарда ушивают редкими узловыми швами.
Третья бригада приступает к ушиванию раны пищевода на грудном органокомплексе. Хирург наносит сквозную рану на пищевод. Затем начинают наложение двухрядных швов. При этом следует учесть, что для профилактики сужения пищевода надо накладывать швы перпендикулярно длиннику. Первым рядом накладывают внутренний непрерывный обвивной шов, а вторым - узловые мышечные шелковые швы.
Доступы к органам грудной полости разделяют на две группы: А. Вне плевральные доступы. Б. Чрез плевральные доступы 1. По направлению Продольные Поперечные Комбинированные 2. От поверхности Переднебоковые Боковые Заднебоковые 3. По рассекаемым элементам грудной клетки По межреберьям (односторонние, двусторонние) С пересечением или резекцией ребер С рассечением грудины (продольная, поперечная, комбинированная стернотомия) Сочетанные
Переднебоковой доступ (Lezius, 1951) Плюсы: технически простой и наименее травматичный. проста обработка легкого благоприятные условия для работы сердца и противоположного легкого Минусы: неудобен для полноценной ревизии и удаления клетчатки и лимфатических узлов
Доступ к легким, органам средостения (преимущественно переднего- сердцу), диафрагме, нижне грудному отделу пищевода. Положение больного на спине. Под грудью продольно подкладывают валик Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее до задней подмышечной линии.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и далее тупо расслаивают кзади ее пучки, выстоящий край широкой мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи межреберные мышцы вскрывают париетальную плевру между сосковой и передней подмышечной линиями
Боковая торакотомия(Sweet 1950). Доступ передние и задние отделы легкого, сердце, перикард, средостение диафрагма. Положение на здоровом боку с отведенной к верху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступ я 2 -3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, переднюю зубчатую мышцу широчайшую мышцы спины оттягиваем лопатку тупым крючком плевру по пятому межреберью, а для вмешательства на нижних отделах легкого и на диафрагме - по шестому или седьмому межреберью.
Заднебоковая торакотомия. lselin и Overholt (1947). Используется чаще при «мокром легком» Минусы: высоко травматичен трудный доступ до сосудов корня легкого Не удобен для анестезиолога Положение на животе с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудь подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируем ой. Разрез начинают на уровне VI ребра паравертебрально, продолжают его вниз и кнаружи до седьмого межреберья, огибая угол лопатки. Заканчивают разрез по средней подмышечной линии
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, мышцы спины отделяют от ребер по их длинной оси и тупым крючком отводят к позвоночнику в вертикальной части нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы; в горизонтальной части рассекают широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе ранее резецированного ребра
После основного вмешательства плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости влажными салфетками или электрическим отсасывающим аппаратом Нервы выше- и нижележащего межреберий подвергают алкоголизации (2 мл 96° спирта и 8 мл 0, 25% раствора новокаина). Дренирование – вставляют толстую дренажную трубку в восьмое, реже - в девятое межреберье грудной стенки по задней подмышечной линии. Трубку с боковыми отверстиями укладывают по задней поверхности легкого и прикрепляют к коже шелковым швом, который завязывают на трубке. Перед зашиванием грудной стенки нужно убрать валик изпод больного, тогда межреберья сблизятся.
Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного межреберья. Захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы. Второй ряд швов - ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8 -образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями. Третий ряд швов - накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно. Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда.
Продольная (срединная) стернотомия. Положение больного на спине. Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2 -3 см выше ее рукоятки, продолжают на 3 -4 см ниже мечевидного отростка (рис. 8).
Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую отделяют распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения. Грудину поднимают крючком, вводят в рану стернотом и производят стернотомию на всем протяжении кости. С этой же целью может быть использована пила Джигли. После рассечения грудины необходим тщательный гемостаз. Кровотечение из костных краев останавливают втиранием стерильного воска. После окончания операции и дренирования средостения сопоставляют края грудины, скрепляя их пятью-шестью прочными лавсановыми или танталовыми швами.
Продольная стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения. В ряде случаев продольная стернотомия, проводимая не на всем протяжении грудины может быть дополнена ее поперечным рассечением пилой Джигли (рис. 9).
Чрездвухплевральный поперечный доступ. Разрез кожи проводят по IV межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, и провожают через грудину по соответствующему межреберью противоположной стороны (рис. 10). Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные сосуды и пересекают между лигатурами. Рассекают надкостницу грудины и по этой линии ее пересекают поперечно стернотомом или костными ножницами. Кровотечение из краев грудины останавливают втиранием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной грудины вместе с ребрами, обнажая, таким образом, сердце и корни легких. Грудную стенку после окончания основного этапа операции ушивают послойно с помощью перикостальных и узловых синтетических швов. Грудину сшивают двумя-тремя танталовыми швами.
Рис. 10. Торакотомия из поперечного чрездвухплеврального доступа. Чрездвухплевральный доступ дает возможность подойти к сердцу и перикарду, крупным сосудам, корню легкого, легочной паренхиме.
Тораколапаротомия. Этот сочетанный оперативный доступ, наряду с широким полем деятельности, представляет достаточно большие хирургические возможности. Он применяется при операциях на пищеводе и кардии, используется для удаления пораженных опухолью почек, надпочечников, увеличенной селезенки. Доступ удобен в хирургии диафрагмы и торакоабдоминальном отделе аорты. Больного укладывают на правый бок с наклоном кзади на 45° и закрепляют в таком положении. Левую конечность закрепляют на дуге операционного стола. Кожный разрез выполняют в VII межреберье и продолжают его на животе вниз по белой линии (рис. 11).
Рис. 11. Тораколапаротомия Реберную дугу рассекают скальпелем в VII межреберье. Диафрагму пересекают параллельно грудной стенке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8 -10 см. При закрытии операционной раны крепкими шелковыми швами сшивают диафрагму и восстанавливают реберную дугу.
Ошибки и осложнения. Ранение межреберных сосудов. Чтобы предупредить его, разрез лучше проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Поврежденный сосуд захватывают зажимом и вместе с тканями прошивают и перевязывают. Ранение внутренней грудной артерии. Бывает при проведении переднебокового разреза. Это не произойдет, если рассекать межреберье в переднем отделе не далее чем на 2- 3 см кпереди от угла, образованного реберным хрящом (в 2- 2, 5 см от края грудины). Переломы ребер. Возникают, когда ребра раздвигают до рассечения тканей в переднем и заднем отделах межреберий. В области хрящей нет наружных, а кзади от угла лопатки - внутренних межреберных мышц. Поэтому в этих отделах мышцы следует не рассекать, а разводить, надавливая на них пальцем или тупфером.
Вывих реберного хряща в грудино-реберном сочленении или в сочленении между хрящом и костной частью ребра. Иссекать хрящ не рекомендуется, так как возможно развитие хондрита, а вывих никакими опасностями не грозит. Развитие подкожной эмфиземы после негерметичного ушивания раны. Неправильно поставлена дренажная трубка.
Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства и техническая возможность осуществления всех этапов операции.
Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле-вральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры.
При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.
Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.
Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.
При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии.
Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер.
Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны.