Реферат
Тема: "Проведение анестезии у детей"
Аппаратура и оснащение для общей анестезии
Наркозные аппараты
Классическими требованиями, которые предъявляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспечение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мертвого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром [Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].
При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является полуоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представляет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра-хеальной трубкой, другой – с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) – с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4–6 л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох.
В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500–600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свободный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патрубок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выдыхаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпускает специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведение анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно использовать практически полуоткрытый контур с применением специальных нереверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2–2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление – менее 100 Па (1 см вод. ст.)
В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для новорожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный контроль состояния дыхательной системы ребенка.
Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос.
Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки
Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клинками, два из которых предназначены для новорожденных.
Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют армированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у новорожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1–1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть значительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 1).
Таблица1. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка
| Возраст | Наружный Диаметр трубки, Мм | Длина трубки (cм) при интубации | № по отечественной документации | № по шкале Мэджилла | № по шкале Шарьера | |
| Через рот | через нос | |||||
| Новорожденные | 4,3–5,0 | 10–11 | 12–12,5 | 00 | 00 | 13–15 |
| 6 мес | 5,3–5,6 | 10,5–11,5 | 13 | 0 | 0А-0 | 16–17ё |
| 1 год | 6,0–6,3 | 11–12 | 13–14 | 1 | 1 | 18–19 |
| 2 года | 6,6–7,0 | 12,5–13,5 | 14–15 | 2 | 9 | 20–21 |
| 3» | 7,3–7,6 | 13–14,5 | 15–16 | 3 | 3 | 22–23 |
| 5 лет | 8,0–8,3 | 14–16 | 18–19 | 4 | 4 | 24–25 |
| 9» | 9,3–9,6 | 16–17,5 | 20–21 | 6 | 6 | 28–29 |
Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры – кувезы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Различные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.
Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функциями ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологическим особенностям детского организма, действие которых основано на неинвазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения газов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, – пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгновенной частоты пульса и пневмограммы, – кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления – сфигмомано-метры и другая подобная аппаратура
Общие принципы проведения анестезии
Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контингента.
Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.
В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важно отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений.
В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами.
Подготовка к анестезии
Подготовку к операции и анестезии можно разделить на общелечебную, психологическую и премедикацию.
Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения.
У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез.
Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8–4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др).
При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками.
Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут их съесть перед операцией.
Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящими манипуляциями.
Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации используется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комбинация обеспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анестезии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.
В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жизни).
Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.
Уважаемые коллеги!
Представляем Вам профессиональную некоммерческую организацию — «Ассоциацию анестезиологов-реаниматологов». Она имеет статус юридического лица и распространяет свою деятельность на всей территории Российской Федерации.
В чем ключевая специфика данной организации?
- в индивидуальном осознанном членстве, оформление, продление или прекращение которого зависит от желания конкретного человека;
- в равной возможности реализовать свой творческий, научный, управленческий и человеческий потенциал через достижение целей организации;
- в уважительном отношении к взглядам и мнению каждого;
- в исключительной практической направленности решаемых задач.
Выбранная нами организационно-правовая форма позволяет обойтись без статистических данных о числе членов, региональных отделений и вовлеченных в ее деятельность территориальных единиц Российской Федерации. Нам не требуется проводить учредительные, отчетные и прочие собрания в регионах. Каждый принимает для себя решение о взаимодействии с Ассоциацией самостоятельно, вне зависимости от того, в каких других профессиональных организациях он еще состоит. Чтобы стать членом, необходимо непосредственно на данном сайте (нажав клавишу «Стать членом Ассоциации» или «Вступить в Ассоциацию») заполнить заявление о вступлении и оплатить вступительный и членский взносы. Стать членом Ассоциации может и любая организация со статусом юридического лица (причем не только носящая характер общественной), и нам неважно, сколько членов имеется в ее составе. Любое «лицо» — как физическое, так и юридическое, в рамках Ассоциации имеют практически равные права.
На каких направлениях работы мы хотим сейчас сделать акцент? Прежде всего, на тех мерах, которые позволяют снизить риск попадания врача в зону юридической ответственности. Это, безусловно, разнообразная деятельность в сфере дополнительного профессионального образования, расширение кругозора врача, в т.ч. по вопросам права, формирование информационного портала; облегчение перехода к системе непрерывного медицинского образования, а также индивидуальной аккредитации. Существенная роль будет отведена аспектам юридической защиты, в т.ч. работе механизмов досудебного урегулирования конфликтов. Еще один блок вопросов, которыми уже сейчас занялась Ассоциация, будет связан с усилением и улучшением междисциплинарного взаимодействия и взаимопонимания.
Как мы планируем решение данных задач и достижение целей организации? – через активное участие неравнодушных и инициативных, молодых и опытных членов нашей Ассоциации и других организаций, объединяющих таких людей, готовых с нами развивать отечественную анестезиологию и реаниматологию.
Мы понимаем, что решение даже очерченного круга задач требует немалых усилий и наверняка встретит на своем пути много препятствий. У нас нет желания идеализировать ситуацию и наши возможности, также как и повышать привлекательность Ассоциации рисованием утопических программ. Но у нас нет и оснований сомневаться в том, что искать новые подходы к работе, двигаться в избранном направлении не только нужно, но и вполне реально, особенно если это делать сообща.
Новое сообщество не следует воспринимать в качестве альтернативы Федерации анестезиологов и реаниматологов. Наличие нескольких организаций в рамках одного направления в медицине является скорее правилом, чем исключением, и это характерно для многих стран. В нашей специальности довольно много нерешенных задач и проблем, решать которые следует через последовательную, кропотливую и конструктивную работу всех, кто в этом заинтересован.
Общая анестезия – это процедура, с помощью которой подавляют вегетативные реакции пациента, отключая его сознание . Несмотря на то, что наркоз применяется очень давно, необходимость его применения, в особенности у детей, вызывает массу страхов и опасений у родителей. В чем опасность общего наркоза для ребенка?
Общая анестезия: так ли необходима
Многие родители уверены, что общая анестезия очень опасна для их ребенка, однако чем именно, точно сказать не могут. Одним из главных страхов является то, что ребенок может не проснуться после операции . Такие случаи действительно зафиксированы, однако происходят крайне редко. Чаще всего обезболивающие не имеют к ним никакого отношения, и смерть наступает в результате самого хирургического вмешательства.
Обычно общий наркоз применяют, если необходимо отключить сознание ребенка, оградить его от страха, болевых ощущений и предотвратить стресс, который испытает малыш, присутствуя на собственной операции, что может негативно отразиться на его еще неокрепшей психике.
Прежде чем использовать общую анестезию, специалистом выявляются противопоказания, а также принимается решение: действительно ли есть необходимость в ее проведении.
Глубокий сон, спровоцированный лекарственными препаратами, позволяет врачам проводить продолжительные и сложные операционные вмешательства. Обычно процедуру используют в детской хирургии, когда обезболивание жизненно необходимо , например, при тяжелых врожденных пороках сердца и прочих отклонениях. Однако анестезия – вовсе не такая безобидная процедура.
Подготовка к процедуре
Готовить малыша к предстоящей анестезии разумнее всего за 2-5 дней . Для этого ему назначают снотворные и седативные препараты, которые влияют на процессы метаболизма.
Примерно за полчаса перед наркозом малышу могут ввести атропин, пипольфен или промедол – средства, которые усиливают эффект главных наркозных лекарств и помогают избежать их негативного воздействия.
Перед совершением манипуляции малышу проводят клизму и выводят из мочевого пузыря содержимое. За 4 часа до операции полностью исключают прием пищи и воды, так как во время вмешательства может начаться рвота, при которой рвотные массы могут проникнуть в органы дыхательной системы и стать причиной остановки дыхания. В некоторых случаях делается промывание желудка.
Процедуру совершают при помощи маски или специальной трубкой, которую помещают в трахею . Совместно с кислородом из прибора поступает наркозное лекарство. Кроме того, внутривенно вводятся анестезирующие средства, облегчающие состояние маленького пациента.
Как воздействует наркоз на ребенка
В настоящее время вероятность тяжелых последствий для организма ребенка от анестезии составляет 1-2% . Однако многие родители уверены, что наркоз отрицательно скажется на их малыше.
Из-за особенностей растущего организма данный вид обезболивания у детей протекает несколько по-другому. Чаще всего для анестезии используют клинически проверенные препараты нового поколения, которые разрешены в детской практике
. Такие средства имеют минимум побочных эффектов и быстро извлекаются из организма. Именно поэтому влияние наркоза на ребенка, а также какие-либо негативные последствия сводятся к минимуму.
Таким образом, можно сделать прогноз длительности воздействия используемой дозы препарата, и при необходимости повторить наркоз.
В подавляющем большинстве случаев наркоз облегчает состояние больного и может помочь работе хирурга.
Введение в организм оксида азота, так называемого «веселящего газа», приводит к тому, что дети, перенесшие хирургическое вмешательство под общим обезболиванием, чаще всего ничего не помнят.
Диагностика осложнений
Даже если маленький больной хорошо подготовлен перед операцией, это не гарантирует отсутствия осложнений, связанных с наркозом . Именно поэтому специалисты должны знать обо всех возможных негативных эффектах препаратов, распространенных опасных последствиях, вероятных причинах, а также способах их предотвращения и устранения.
Огромную роль играет адекватное и своевременное выявление осложнений, возникших после применения обезболивания. Во время совершения операции, а также после нее анестезиолог должен внимательно контролировать состояние малыша.
Для этого специалист осуществляет учет всех проводимых манипуляций, а также вносит результаты анализов в специальную карту.
В карте должны быть зафиксированы:
- показатели пульса;
- частота дыхания;
- показания температуры;
- количество перелитой крови и прочие показатели.
Эти данные строго расписываются по часам. Такие меры позволят вовремя выявить какие-либо нарушения и быстро их устранить .
Ранние последствия
Влияние общего наркоза на организм ребенка зависит от индивидуальных особенностей пациента. Чаще всего осложнения, возникающие после возвращения малыша в сознание, мало чем отличаются от реакции на наркоз у взрослых .
Наиболее часто наблюдаются следующие негативные последствия:
- появление аллергии, анафилаксия, отек Квинке;
- расстройство работы сердца, аритмия, неполная блокада пучка Гиса;
- повышенная слабость, сонливость. Чаще всего такие состояния проходят самостоятельно, спустя 1-2 часа;
- увеличение температуры тела. Считается нормальным явлением, однако если отметка достигнет до 38 °С, существует вероятность инфекционных осложнений. Выявив причину подобного состояния, врачом назначаются антибиотики;
- тошнота и рвотные позывы. Данные симптомы лечатся использованием противорвотных средств, например, церукалом;
- головные боли, ощущение тяжести и сдавливания в висках. Обычно не требуют специального лечения, однако при продолжительных болевых симптомах специалист назначает обезболивающие лекарства;
- болезненные ощущения в послеоперационной ране. Часто встречающееся последствие после операции. Для его устранения могут применяться спазмолитики или анальгезирующие средства;
- колебание артериального давления. Обычно наблюдается в результате большой кровопотери или после переливания крови;
- впадение в кому .
Любой препарат, используемый для местного или общего обезболивания, способен токсически действовать на печеночные ткани пациента, и привести к нарушению работы печени.
Побочные действия средств, применяемых для анестезии, зависят от конкретного препарата. Зная обо всех негативных эффектах лекарства, можно избежать множества опасных последствий, одним из которых является поражение печени:
- Кетамин, нередко применяемый в анестезии, может спровоцировать психомоторное перевозбуждение, судорожные припадки, галлюцинации.
- Оксибутират натрия. При использовании больших дозировок может вызвать судороги;
- Сукцинилхолин и препараты на его основе нередко провоцируют брадикардию, которая грозит прекращением деятельности сердца – асистолией;
- Миорелаксанты, применяемые для общего обезболивания, могут привести к понижению кровяного давления.
К счастью, тяжелые последствия возникают крайне редко.
Поздние осложнения
Даже если хирургическое вмешательство прошло без осложнений, не возникли никакие реакции на применяемые средства, это не означает, что негативного воздействия на детский организм не произошло. Поздние осложнения могут проявиться спустя какое-то время, даже через несколько лет
.
К опасным отдаленным последствиям можно отнести:
- когнитивные нарушения: расстройство запоминания, затруднение логического мышления, сложности с концентрацией на предметах. В этих случаях малышу трудно учиться в школе, он часто отвлекается, не может долго читать книги;
- синдром дефицита внимания, гиперактивность. Данные расстройства выражаются чрезмерной импульсивностью, склонностью к частым травмам, неусидчивостью;
- подверженность головным болям, приступам мигрени, которые трудно заглушить обезболивающими;
- частые головокружения;
- появление судорожных сокращений в мышцах ног;
- медленно прогрессирующие патологии печени и почек .
От профессионализма анестезиолога и хирурга нередко зависит безопасность и комфорт осуществления хирургического вмешательства, а также отсутствие каких-либо опасных последствий.
Последствия для малышей 1-3 лет
За счет того, что центральная нервная системы у детей раннего возраста не до конца сформирована, применение общей анестезии может негативно отразиться на их развитии и общем состоянии. Помимо синдрома дефицита внимания, обезболивание может спровоцировать расстройство работы мозга
, и привести к следующим осложнениям:
- Медленное физическое развитие. Лекарства, применяемые в анестезировании, могут нарушить формирование паращитовидной железы, отвечающей за рост малыша. В этих случаях он может отставать в росте, однако впоследствии способен догнать своих сверстников.
- Нарушение психомоторного развития . Такие детки поздно учатся читать, трудно запоминают цифры, неправильно выговаривают слова, строят предложения.
- Эпилептические припадки. Данные нарушения встречаются довольно редко, однако установлено несколько случаев появления эпилепсии после проведенных хирургических вмешательств с использованием общего наркоза.
Возможно ли предотвратить осложнения
Нельзя точно сказать, возникнут ли какие-либо последствия после операции у малышей, а также в какое время и как они могут проявиться. Однако уменьшить вероятность появления негативных реакций можно следующими способами:
- Перед проведением операции детский организм необходимо полностью обследовать , сдав все предписанные врачом анализы.
- После хирургического вмешательства следует применять средства, улучшающие мозговое кровообращение, а также витаминно-минеральные комплексы, назначенные невропатологом. Чаще всего применяют витамины группы B, пирацетам, кавинтон.
- Тщательно контролировать состояние малыша. После операции родителям необходимо следить за его развитием даже спустя некоторое время. При появлении каких-либо отклонений стоит лишний раз посетить специалиста, чтобы исключить возможные риски .
Приняв решение о проведении процедуры, специалист сопоставляет необходимость ее совершения с возможным вредом. Даже узнав о вероятных осложнениях, не стоит отказываться от хирургических манипуляций: от этого может зависеть не только здоровье, но и жизнь ребенка. Самое главное – внимательно относиться к его здоровью и не заниматься самолечением.
Детская анестезиология занимается до-, интра- и послеоперационным ведением детей от рождения и до подросткового возраста. И хотя многие препараты и техники применяются как в детской, так и во взрослой анестезиологии, существует множество различий в деталях их использования. Дети анатомически и физиологически отличаются от взрослых, разнится и спектр заболеваний, которому они более подвержены. Другой особенностью является взаимодействие с родителями, т. к. зачастую установление контакта с матерью или отцом ребенка проходит гораздо сложнее, чем со взрослым пациентом.
а) Предоперационная подготовка . Из-за неполного развития иммунной системы, дети гораздо чаще подвержены таким заболеваниям, как инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, конъюнктивит, средний отит. Зачастую это является показанием для оперативного вмешательства (например, при тонзиллэктомии или шунтировании барабанной полости).
Инфекции верхних дыхательных путей , даже разрешившиеся за 2-4 недели до операции, могут увеличивать секрецию слизистых желез, вызывать гипоксемию и гиперреактивность дыхательных путей, повышать риск возникновения лариного- и бронхоспазма. Следует всегда оценивать длительность и продолжительность симптомов инфекции верхних дыхательных путей, т.к. от них зачастую зависит, следует ли отложить операцию, или все-таки провести ее.
Также для планирования анестезиологического пособия крайне важно уточнить метод родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение, включая причины для последнего), срок, на котором произошли роды, вес при рождении, госпитализации в первые месяцы жизни (включая отделение реанимации новорожденных), сведения о любых генетических нарушениях, пороках развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Также необходимо узнать, как пациент в прошлом переносил наркоз, уточнить отягощенность семейного анамнеза в отношении наркоза (особенно любые признаки, указывающие на злокачественную гипертермию).
б) Анатомия дыхательных путей, анестезиологические препараты и их метаболизм . Форма дыхательных путей у детей отличается от таковой у взрослых. У взрослых форма более цилиндрическая, в то время как у детей - коническая, расположены они более кпереди и выше. Хрящи гортани и надгортанник тоньше, более подвержены спадению. До пяти лет наиболее узким местом дыхательных путей у детей является область перстневидного хряща (у взрослых им является уровень голосовой щели).
У детей достаточно крупный язык (относительно полости рта) и большой затылок, что может доставлять определенные трудности при придании ребенку правильной позы для проведения вентиляционной поддержки. Также у младенцев снижено количество альвеол, понижена податливость легких и повышена ригидность грудной клетки, что приводит к уменьшению остаточной функциональной емкости легких и снижению резервов кислорода, из-за чего в периоды апноэ повышается риск гипоксемии и ателектаза.
Воздухообмен в альвеолах у новорожденных и младенцев происходит более интенсивно, чем у взрослых; кровоток в богатых кровью органах, сердце и головном мозге, повышен. Эти два факта приводят к тому, что при использовании ингаляционных препаратов дети как быстрее погружаются в наркоз, так и быстрее выходят из него. Минимальная альвеолярная концентрация достигает максимальных значений в младенческом возрасте, постепенно снижаясь с возрастом.
Минутный сердечный выброс у новорожденных и младенцев в первую очередь зависит от частоты сердечных сокращений, а не от систолического объема. У детей левый желудочек относительно ригиден и неразвит, он не способен значительно повышать сердечный выброс. Частота сердечных сокращений является более важным показателем, чем среднее артериальное давление. ЧСС максимальна у новорожденных, норма составляет 120-160 ударов в минуту. Затем ЧСС постепенно снижается, составляя 100-120 у младенцев и 80-100 у детей в возрасте 3-5 лет.
Терморегуляция у детей также имеет свои особенности. У новорожденных повышено отношение площади поверхности тела к весу, также у них понижено количество жировой ткани. Эти два фактора в сочетании с низкой температурой операционной и ингаляционных препаратов повышают риск развития гипотермии. Важно контролировать показатели температуры тела, использовать специальные обогревающие приспособления, например, операционные одеяла Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN), повышать температуру воздуха в операционной перед операциями у детей. Гипотермия приводит к угнетению дыхания, увеличению времени выхода из наркоза, повышению легочной резистентности.
Анестезиологу следует также помнить и о вероятности развития гипертермии, резкого повышения температуры тела пациента. Высокая температура тела является одним из признаков злокачественной гипертермии (но развивается он обычно достаточно поздно).
Тревога из-за расставания с родителями и страх перед операционной комнатой встречаются достаточно часто. Поэтому во многих больницах и амбулаторных центрах разрешено присутствие родителей на время введения в наркоз. Родители должны успокоить ребенка, обеспечив ему больший психологический комфорт перед входом в наркоз. В некоторых случаях в предоперационном периоде могут использоваться седативные препараты (мидазолам 0,5 мг/кг внутрь за 30 минут до операции). Обычно такая премедикация выполняется очень беспокойным детям или детям с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, врожденными пороками сердца). Также беспокойным пациентам возможно внутримышечное введение кетамина.
в) Ведение анестезии у ребенка во время операции . Используется стандартное оборудование для анестезиологического мониторинга: пульсоксиметр, 3-х или 5-ти канальный электрокардиограф, тонометр, капнограф, монитор температуры. Введение в наркоз осуществляется с помощью смеси кислорода, оксида азота и ингаляционного препарата. Чаще всего используется севофлуран, он обеспечивает наиболее мягкое введение в наркоз, т.к. не раздражает дыхательные пути и не вызывает кашель. После того, как ребенок погрузился в сон, устанавливается внутривенный катетер и начинается введение других необходимых препаратов (атропин, анальгетики, пропофол) перед интубацией.
Важно использовать интубационную трубку правильного размера,т.к. слишком большая трубка раздражает дыхательные пути, вызывает их отек и повышение сопротивления после экстубации. Поэтому у детей чаще всего используются трубки без манжеты. Объем утечки должен составлять 18-25 см 2 водн. ст. Размер трубки определяется по общей формуле (4+возраст)/4 или по длине дистальной фаланги мизинца пациента. После установки трубки ее необходимо закрепить. После этого глаза пациента укрываются, проводится декомпрессия желудка, под ребенка подкладывается мягкое белье, дабы избежать сдавления мягких тканей во время долгого нахождения в лежачем положении.
Один из наиболее распространенных миорелаксантов , сукцинилхолин, у детей используется редко. И хотя он является надежным деполяризующим миорелаксантом, который способен в короткие сроки купировать ларингоспазм, у детей при его использовании резко возрастает риск гиперкалиемии, рабдомиолиза, спазма скелетной и жевательной мускулатуры, нарушений ритма (включая брадикардию вплоть до остановки сердца). Также его использование может спровоцировать злокачественную гипертермию.
Во время поддержания наркоза осуществляется внутривенное введение жидкостей и фармакологических препаратов (антибиотики, кортикостероиды, противорвотные, наркотические анальгетики), подача ингаляционных наркозных препаратов. При внутривенном введении жидкостей следует быть крайне внимательным, т.к. допустимый предел ошибки крайне мал. Объем вводимой жидкости зависит от веса пациента. В большинстве случаев используется правило 4-2-1:4 мл/кг/ час на первые 10 кг веса + 2 мл/кг/час для следующих 10 кг + 1 мл/кг/час при весе выше 20 кг.
У новорожденных при гиповолемии развивается гипотензия, но не тахикардия. Также новорожденным требуется введение раствора глюкозы, в то время как у более старших детей можно ограничиться раствором Рингера или физиологическим раствором. Избыток свободной жидкости, накапливающейся при бесконтрольном введении гипотонических растворов, может привести к гипонатриемии, судорогам, коме и смерти, особенно в случае потери богатых электролитами жидкостей (например, при продолжительной рвоте).
По мере приближения операции к завершению начинаются приготовления к выходу из наркоза и экстубации. Титруются дозы наркотических анальгетиков, пациент отключается от аппарата и переводится на спонтанное дыхание, при необходимости используются антагонисты миорелаксантов. Для снижения риска ларингоспазма крайне важно проводить интубацию или пока пациент еще находится под анестезией, или уже после восстановления сознания (спазм мышц гортани может привести к полной обструкции дыхательных путей). Наиболее опасна экстубация в так называемую «вторую стадию», когда дыхательные пути наиболее чувствительны, а пациент еще не полностью вышел из наркоза. Также снизить риск ларингоспазма помогает внутривенное введение лидокаина (1 мг/кг).
При развитии ларингоспазма к его быстрому купированию обычно приводит вентиляция дыхательной маской. При неэффективности вводится сукцинилхолин. После восстановления проходимости дыхательных путей, когда пациент начинает самостоятельно дышать, его переводят в палату пробуждения продолжая контролировать сатурацию кислорода. В палате пробуждения пациенту дается поддерживающий кислород, контролируются показатели жизненно важных органов.
В настоящее время все чаще детям оказывается амбулаторная помощь , хотя еще совсем недавно госпитализация проводилась почти во всех случаях. Критерии для выписки домой следующие: отсутствие выраженного болевого синдрома, отсутствие тошноты и рвоты, способность передвигаться, способность принимать пищу и жидкости. Особого внимания заслуживают недоношенные дети и новорожденные. Недоношенные дети возрастом меньше 46 недель с момента зачатия имеют повышенный риск развития центрального апноэ из-за незрелости центральной нервной системы. Им требуется мониторинг функции дыхания в течение 12 часов после выхода из наркоза. При возрасте ребенка в 46-60 недель необходимое время контроля составляет минимум шесть часов, при наличии сопутствующих заболеваний со стороны нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы его следует увеличить до 12 часов.
г) Обезболивание у детей . Многие препараты, используемые для купирования болевого синдрома у взрослых, также могут использоваться и у детей. К ним относятся фентанил, морфин, кодеин, оксикодон. Для перорального приема в послеоперационном периоде успешно используется оксикодон. Ацетаминофен может использоваться в виде ректальных свечей (30-40 мг/кг) при введении в наркоз, он снижает послеоперационную потребность в наркотических анальгетиках. Кодеин может применяться как внутрь (возможно сочетание с ацетаминофеном), так и ректально, в дозировке 1 мг/кг каждые 6 часов (по потребности). Примерно у 10% популяции отсутствует фермент, отвечающий за превращение кодеина в морфин, поэтому его эффективность не универсальна.
Об этом стоит помнить, если достигнуть адекватного обезболивания с использованием кодеина не удается. Напротив, у 1-7% людей присутствует мутация в ДНК, кодирующей цитрохром-450 2d6. У данной группы пациентов отмечается более высокая концентрация морфина в плазме крови, что требует коррекции дозировки в сторону снижения, особенно перед проведением аденотонзиллэктомии по поводу нарушения дыхания.
д) Прием пищи перед операцией . Рекомендации по режиму питания (nil per os, «ничего через рот») у взрослых и детей имеют отличия. Как правило, для уменьшения риска аспирации и осложнений со стороны легких прием пищи перед операцией запрещается. Новорожденные и дети до трех лет из-за особенностей физиологии тяжелее переносят дегидратацию, поэтому режим «ничего через рот» соблюдается меньшее количество времени во избежание риска дегидратации. Младенцам за два часа до операции можно дать попить чистой питьевой воды, педиалит (Abbott Laboratories, Columbus, ОН) или яблочный сок, это ускоряет опорожнение желудка, снижает остаточный объем желудка и уменьшает риск аспирации.
Человеческое грудное молоко также быстро эвакуируется из желудка в кишечник, им можно кормить за четыре часа до операции. У детей до 36 месяцев молоко животных и детские смеси можно принимать не позднее шести часов до операции. Детям в возрасте 36 месяцев и старше запрещается принимать любую пищу и жирные жидкости (например, молоко) минимум восемь часов, в небольших количествах можно употреблять чистую воду не позднее двух часов до операции.
е) Осложнения анестезии у ребенка . Большая часть осложнений в педиатрической практике развивается со стороны органов дыхания, наиболее часто встречается ларингоспазм. Состояниями, развивающимися в периоперационный период, являются бронхоспазм, постинтубационный круп и послеоперационный отек легких. Бронхоспазм развивается в результате констрикции мускулатуры бронхов и бронхиол. Наибольшему риску подвержены пациенты с легко раздражимыми, гиперчувствительными дыхательными путями, бронхиальной астмой, а также дети, перенесшие инфекцию верхних дыхательных путей незадолго до операции. Клинически бронхоспазм проявляется хрипами, гипоксемией и невозможностью адекватно провентилировать больного, несмотря на свободный дыхательный тракт (т. к. обструкция возникает на уровне бронхов и крупных бронхиол).
Для купирования используются ингаляционные бронходилататоры и подкожное введение тербуталина, β 2 -агониста. Если купировать бронхоспазм не удается, может использоваться изопротеренол; также необходимо продолжать введение ингаляционных наркозных препаратов с потенциальным бронхолитическим действием.
«Постинтубационный круп » поражает в основном детей от одного года до четырех лет, он проявляется инспираторным стридором и тяжелым кашлем, которые развиваются после оперативного вмешательства, сопровождавшегося интубацией трахеи. Причиной являются раздражение и отек, вызванные интубационной трубкой, чаще всего на уровне подскладочного пространства. В большинстве случаев состояние разрешается самостоятельно. Положительный эффект также достигается после внутривенного введения кортикостероидов или ингаляций с рацемическим адреналином. Риск постинтубационного крупа возрастает при использовании трубки слишком большого диаметра, при многократных попытках интубации с травмой слизистых оболочек, повторных манипуляциях с интубационной трубкой, при длительных операциях, а также при некоторых заболеваниях головы и шеи.
Послеоперационный отек легких (отек легких, вызванный отрицательным давлением) представляет собой угрожающее жизни состояние, вызванное обструкцией дыхательных путей. Обычно он развивается во время введения или во время выхода из наркоза у пациентов, зачастую не имеющих какой-либо патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем. У лиц, перенесших в прошлом эпизод обструкции дыхательных путей, потребовавший медицинского вмешательства, риск послеоперационного отека возрастает до 10-15%.
Факторами риска являются: наличие заболеваний дыхательных путей, сложности при интубации, а также операции, проводимые на полости носа, и гортани. Отек легких развивается в результате создания высокого отрицательного давления в грудной клетке при наличии обструкции дыхательных путей (чаще всего на уровне голосовой щели при ларингосиазме). В результате создания резко отрицательного давления в грудной клетке происходит транссудация межклеточной жидкости в альвеолы.
Состояние проявляется падением сатурации кислорода , гипоксемией, втяжением межреберных промежутков. Первым признаком отека является появление в просвете дыхательной трубки мокроты и розового пенящегося секрета. Из-за наличия жидкости в легких при аускультации выслушиваются хрипы и свистящее дыхание. Также возможно развитие тахи- или брадикардии, гипертензии, профузного потоотделения. На рентгенограмме грудной клетки определяются интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, а также «белая пелена» над легочной тканью. Для лечения используется добавочный кислород, вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха у интубированных пациентов, режим спонтанной вентиляции с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях у экстубированных.
Не было получено доказательств эффективности рутинного использования диуретиков при купировании постоперационного отека легких, но они могут помочь в компенсации гиперволемии. Основной целью лечения является купирование гипоксемии и снижение количества жидкости в легких. Состояние обычно разрешается достаточно быстро после установления правильного диагноза, обычно в течение 24 часов. Для предотвращения развития поздних осложнений необходимы ранняя постановка диагноза и правильное лечение.
ж) Анестезиологическое пособие при различных оперативных вмешательствах у детей . Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Несмотря на распространенность данной операции, все дети, которым проводится аденотонзиллэктомия, подвергаются риску развития осложнений со стороны дыхательных путей. Операцию следует проводить после разрешения всех симптомов вирусных инфекций, при острой инфекции или инфекции верхних дыхательных путей операцию лучше отложить. Серьезными осложнениями аденотонзиллэктомии являются послеоперационное кровотечение, ларингоспазм и послеоперационный отек легких. Кровотечение из миндаликовых ниш требует незамедлительного оказания медицинской помощи и остановки кровотечения, в большинстве случаев в условиях операционной.
Всегда следует считать, что у пациентов с кровотечением из ротоглотки желудок заполнен кровью, поэтому для снижения риска операции требуется максимально быстрый вводный наркоз. Затем, после интубации и защиты дыхательных путей, с целью снижения риска аспирации во время экстубации из желудка следует убрать все содержимое.
Шунтирование барабанной полости (установка тим-паностомических трубок): для введения в наркоз обычно используются ингаляционные препараты, поддержание наркоза также обеспечивается введением ингаляционных препаратов через дыхательную маску. В зависимости от сопутствующей патологии и удобства вентиляции ребенка через маску, принимается решение об установке внутривенного катетера, через который в дальнейшем можно вводить лекарственные препараты.
Делирий пробуждения : достаточно часто встречается в детском возрасте, является побочным эффектом севофлурана. Исследованиями показано, что внутривенное введение пропофола после прекращения подачи севофлурана снижает риск развития делирия пробуждения.
з) Ключевые моменты детской анестезии
:
Нормальная частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 120-160 уд./мин.,у младенцев 100-120 уд./мин.,у детей 3-5 лет 80-100 уд/мин.
Выбор размера интубационной трубки проводится по формуле (4+возраст)/4.
Стандартный режим внутривенного введения жидкостей у детей с режимом питания «ничего через рот» высчитывается по следующей схеме: 4 мл/кг/час на первые 10 кг веса + 2 мл/кг/час для следующих 10 кг + 1 мл/кг/час при весе выше 20 кг.
Недоношенные дети возрастом меньше 46 недель с момента зачатия имеют повышенный риск развития центрального апноэ из-за незрелости центральной нервной системы. Им требуется мониторинг функции дыхания в течение 12 часов после выхода из наркоза. При возрасте ребенка в 46-60 недель необходимое время контроля составляет минимум 6 часов, при наличии сопутствующих заболеваний со стороны нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы его следует увеличить до 12 часов.
При развитии бронхоспазма применяются ингаляционные бронходилататоры и тербуталин подкожно. При их неэффективности используется изопротеренол внутривенно.
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.
Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.
Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.
У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.
Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.
Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.
Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.
Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.
Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.
Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.
В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.
Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.
Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).
Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.
В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.
Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.
Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).
Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.
Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.
Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.
Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.