Гемолитическая болезнь новорожденных

Среди младенцев существует ряд заболеваний, которые влекут за собой перинатальную смертность. Одним из них является ГБН — гемолитическая болезнь новорожденных. В педиатрии этой патологии уделяется особое внимание, ведь она встречается не так уж редко, а последствия могут быть весьма серьезными. К счастью, в последние годы летальные исходы от ГБН встречаются намного реже, что во многом обусловлено проводимой при беременности профилактике.

Новорожденный ребенок

Особенности заболевания

ГБН, или гемолитическая желтуха у новорожденных, представляет собой заболевание, которое вызвано несовместимостью крови плода и матери по разным антигенам, которые у детей бывают унаследованы от отца. В крови у матери подобных антигенов нет, в результате чего возникает конфликт по резус-фактору (резус-конфликт), который и провоцирует гемолиз (распад) эритроцитов у плода во время внутриутробного развития или у новорожденного.

Гемолитическая болезнь крови иначе именуется изоиммунной гемолитической анемией, при которой эритроциты плода служат антигенами, а в организме матери есть к ним антитела. Типы антигенов обозначаются согласно Винеру как Rh0, Rh', Rh", но сейчас их обозначают по Фишеру-Рейсу буквами D, Е, С. Наиболее частая причина развития резус-конфликта — это несовместимость по D-антигену, а по прочим типам несовместимость отмечается намного реже. Тем не менее, порой гемолитическая болезнь возникает при наличии несоответствия материнской крови и крови ребенка и по совершенно другим антигенам — М, N, S, P.

Частота возникновения заболевания довольно высока — 1 случай на каждые 250 родов, или примерно 0,6%. В прошлые годы показатель детской смертности приближался к 60-70%. В настоящее же время перинатальная смертность от данной патологии снизилась на порядок и составляет около 2,5%. В связи с отсутствием нужных исследований и контроля состояния беременной резус-конфликт нередко еще во время гестации приводил к выкидышам или к рождению мертвого ребенка. В среднем, резус-несовместимость в браках наблюдается в 13% случаев.

Причины возникновения

Раньше, до открытия резус-фактора крови, причины развития патологии оставались неизвестными. Но сейчас уже достоверно ясно, что синдром гемолитический желтухи появляется из-за несоответствия крови матери и малыша — у матери группа крови с резус-минусом, у ребенка — с резус-плюсом. Развивается конфликт еще во время внутриутробного развития, когда положительный резус-фактор плода иммунизирует организм матери, в результате чего и образуются резус-антитела. Они проникают в кровь плода, разрушают эритроциты, начинают повреждать органы кроветворения и печень. Таким образом, в основе патогенеза болезни лежит разница между резус-факторами плода и матери. У ребенка этот показатель крови определяется уже с 3-го месяца развития, и именно в это время резус-антигены начинают свое проникновение в организм матери.

Гемолитическая желтуха возникает при 0 (1) группе крови матери и 2 или 3 группе крови плода. Группа риска по развития ГБН включает женщин с повторными беременностями, так как при первой беременности механизм реализации конфликта обычно не задействуется, поскольку нет предшествующей сенсибилизации организма. Тем не менее, даже при первой гестации развитие ГБН не исключено, но, как правило, в тех случаях, когда матери в прошлом когда-либо делали переливание крови — вливали кровь с положительным резус-фактором. Это вызывало иммунизацию и появление специфических антител даже до беременности. Обычно после переливания крови у матери наблюдается наиболее тяжелая форма ГБН, так как процесс сопровождается формированием огромного количества антител, не исчезающих до конца жизни. Введение же резус-положительной крови изоиммунизации не вызывает.

Поскольку далеко не у каждой женщины с резус-отрицательной кровью, муж которой имеет резус-положительную кровь, ребенок рождается с ГБН, было проведено более детальное изучение проблемы и установлен ряд дополнительных факторов риска:

  • повышенная реактивность организма матери;
  • некоторые особенности функций сосудистой системы;
  • степень проницаемости сосудов плаценты;
  • токсикоз;
  • перенесенные во время гестации инфекционные болезни;
  • наличие гипертонии и других болезней сердца и сосудов;
  • функциональное состояние плода — его печени, системы кроветворения, иммунной системы;
  • биохимические особенности эритроцитов плода.

Выше риск развития гемолитической болезни новорожденных у детей недоношенных, с тяжелой асфиксией, гипотермией, гипогликемией и анемией, длительно голодавших. Тяжелее протекает болезнь у малышей, имеющих некоторые наследственные заболевания и синдромы.

Врач держет новорожденного с гемолитической болезнью

Формы и симптомы гемолитической желтухи

По периоду развития ГБН бывает врожденной и постнатальной. По степени тяжести заболевание бывает:

  1. Легким (операции по заменному переливанию крови — ОЗПК — не было).
  2. Среднетяжелым (1 ОЗПК).
  3. Тяжелым (2 и более ОЗПК).

По типу течения классификация патологии такая:

  1. Острое течение — антитела в организм плода проникли интранатально, болезнь развивается за несколько часов.
  2. Подострое течение — антитела к плоду попали перед родами, болезнь возникает через 1-3 суток после рождения.
  3. Субхроническое течение — антитела попали в кровь плода внутриутробно, болезнь начала развиваться задолго до родов.    

В своем развитии каждая форма ГБН проходит три периода — острый, восстановительный, период остаточных явлений. Ниже приведены три основные формы патологии и их отличительные признаки:

  1. Отечная форма ГБН. Чаще всего дает осложнения, протекает наиболее тяжело, начинает развитие внутриутробно. Изначально у ребенка серьезно нарушается обмен веществ, происходит распад эритроцитов, что приводит к выраженной анемии, падает показатель белка в тканях, развиваются тяжелые отеки. Именно отечная форма ГБН часто заканчивается выкидышем, если патология стартовала на раннем сроке беременности. Когда малыш все-таки был выношен и рожден, отеки на его теле видны буквально сразу после родов. Кожа очень бледная из-за острой нехватки эритроцитов, малыш ослаблен, плохо двигает конечностями, пассивен.
  2. Желтушная форма ГБН. Такая форма — самая распространенная. Ее основной симптом — рано развивающаяся желтуха, появляющаяся на 1-2 сутки после родов (чем раньше этот признак имеет место, тем тяжелее протекает болезнь). Основное отличие от физиологической желтухи у детей — появление последней на 3-5 сутки. Также наблюдаются увеличение печени и селезенки, анемия, по мере роста билирубина в крови ухудшается и общее состояние ребенка. На данном этапе симптомы могут быть следующими:
    • монотонный крик;
    • сонливость и вялость;
    • снижение рефлексов.

    При достижении билирубином мозга развивается «ядерная желтуха» — тяжелое состояние новорожденного. В итоге появляется еще и неврологическая симптоматика — головная боль, признаки напряжения и выбухания родничка, ригидность затылочных мышц, судороги разгибательных мышц, сильный крик малыша. Гемолиз эритроцитов на первой неделе жизни ребенка происходит настолько интенсивно, что наблюдается застой желчи в печени, потемнение мочи, обесцвечивание кала, обретение кожей зеленого оттенка. Длительность такого периода зависит от интенсивности лечения и тяжести болезни.

  3. Анемическая форма ГБН. Данная форма болезни появляется в течение недели после родов, протекает доброкачественно. Порой анемия диагностируется еще позже (через 14-21 день после рождения ребенка), так как изначально она отсутствует, а бледность кожи незначительна. При сохраненном нормальном общем состоянии малыша у него все-таки может присутствовать увеличение печени и селезенки, немного повышается показатель билирубина. Возможна незначительная желтуха. Заболевание следует дифференцировать с врожденной анемией на фоне кровотечения в родах и с анемией от кровопотери при геморрагической болезни новорожденного (меленой).

Возможные осложнения

Адекватная оценка степени тяжести очень важна, ведь она поможет выявить риск возможных осложнений. Хуже всего прогноз при тяжелом течении отечной формы, а также при «ядерной желтухе». Эти патологии угрожают следующими последствиями:

  • серьезная анемия;
  • синдром сгущения желчи;
  • токсический и реактивный гепатит;
  • билирубиновая энцефалопатия;
  • миокардиодистрофия;
  • надпочечниковая недостаточность;
  • геморрагический синдром новорожденных;
  • психовегетативный синдром и задержка психомоторного развития;
  • слепота и глухота;
  • церебральный паралич;
  • перинатальная гибель — смерть в период с 28 недели гестации до 7 дня после родов.

Способы диагностики

Ранняя диагностика основывается на своевременном выявлении беременности, которая может угрожать развитием ГБН. С этой целью у всех беременных и отцов их детей берут кровь для определения ее группы и резус-фактора. Выясняют анамнез на существование факта переливания крови, что также может оказать серьезное влияние на развитие плода. Важной составляющей анамнеза является наличие мертворождения, выкидышей, отставания в развитии детей от предыдущих беременностей, уже имеющиеся дети, перенесшие ГБН. Если риск появления ребенка с гемолитической желтухой высок, то проводится своевременная диспансеризация женщины и ряд профилактических мероприятий, направленных на снижение выраженности изоиммунизации.

Врожденная ГБН у плода как диагноз может быть определена еще внутриутробно, для чего понадобится проведение амниоцентеза — взятия на анализ околоплодных вод и поиск в них билирубина. После рождения малыша также проводится ряд мер по диагностике ГБН с оценкой степени тяжести, для чего понадобится выполнение УЗИ с допплерографией, электрофизиологических методик обследования и т.д. Критериями для диагностики являются:

  1. Наличие резус-конфликта у родителей.
  2. Резус-отрицательная кровь у матери, резус-положительная у плода.
  3. Присутствие антител в крови у матери.   

В тяжелых случаях поставить диагноз помогает окрашивание околоплодных вод и родовой смазки в желтый цвет, отечность малыша, его бедность или желтушность, увеличение селезенки, печени. Более точные данные, а также проведение дифференциальной диагностики возможно при помощи анализа пуповинной крови или крови, взятой из пальца (пятки) ребенка. Признаки ГБН:

  1. Снижение гемоглобина (ниже 166 г/л).
  2. Присутствие нормобластов и эритробластов более 10/100 лейкоцитов.
  3. Билирубин выше 51 ммоль/л.
  4. Белок ниже 40-50 г/л.
  5. Положительная проба Кумбса.

Наиболее точные данные дает анализ пуповинной крови, но при ее отсутствии следует производить забор обычной крови каждый час для оценки динамики билирубина. Изредка встречается ГБН по причине наличия редких антигенов, и в таком случае делают исследование сыворотки крови на присутствие таких антигенов. Параллельно следует начинать лечить патологию, не дожидаясь результатов анализов, если присутствуют симптомы и объективные данные за ГБН. Дифференцируют патологию с прочими видами анемий, с метаболическими эндокринными гипербилирубинемиями, с транзиторной неонатальной гипербилирубинемией, с гипотиреоидизмом новорожденных, с желтухой на фоне приема гормонов и некоторых других лекарств. Также транзиторная желтуха может наблюдаться у детей, чьи матери больны сахарным диабетом, при врожденном сифилисе, инфекционном гепатите, цитомегалии, сепсисе и других заболеваниях.

Врач делает массаж живота младенцу

Методы лечения

Если заболевание обнаружено еще в период беременности, проводят лечение матери с применением плазмафереза и введения иммуноглобулинов. Плазмаферез показан для детоксикации организма и выведения антител, циркулирующих в крови, при этом данная процедура имеет ряд противопоказаний — тяжелые болезни сердца и сосудов, гипокоагуляция, аллергия на применяемые коллоидные вещества и белки, тяжелая анемия. Введение иммуноглобулина помогает ингибировать продукцию антител в организме матери и блокировать их транспортировку через плаценту. Обычно иммуноглобулины вводят в течение 4-5 дней, повторяя такие курсы каждые 3 недели до родов. К сожалению, при тяжелом течении ГБН этот метод практически не улучшает состояния плода.

Тяжелые случаи требуют проведения инвазивного лечения — кордоцентеза и внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы. Данные способы лечения очень эффективны и помогают снизить выраженность заболевания внутриутробно. Обычно они назначаются при высоком титре антител, при наличии УЗИ-признаков патологии, высоком содержании билирубина в околоплодных водах по итогам амниоцентеза. Кордоцентез (взятие пуповинной крови) делают в срок 24-35 недели беременности, а в дальнейшем, при обнаружении у плода положительного резус-фактора и падения гемоглобина и эритроцитов, выполняют внутриутробную трансфузию эритроцитарной массы. Для этой цели применяются только специально подготовленные эритроциты. Количество процедур за беременность может достигать от 1 до 3.

После рождения лечение ребенка против гемолитической болезни тоже может быть весьма эффективным. Протокол лечения включает разные методики (по показаниям):

  1. Фототерапия. Основывается на облучении кожи и жирового слоя 2-3 мм. глубиной, в результате чего образуется растворимый в воде изомер непрямого билирубина (люмирубин), который легко выводится с мочой и желчью. Показаниями служит высокая концентрация непрямого билирубина в крови и желтуха кожи при рождении. Фототерапия проводится постоянно только с перерывами на кормление в течение 3-5 суток.
  2. Введение иммуноглобулина. Внутривенно поставленный иммуноглобулин (в первые 2 часа жизни) предотвращает гемолиз эритроцитов, останавливая развитие ГБН. Для получения хорошего эффекта первая процедура должна быть сделана не позднее указанного срока, а затем производятся введения больших доз препарата каждые сутки 3 дня.
  3. Инфузионная терапия. Для более скорого выведения продуктов переработки билирубина ребенку вводят увеличенный объем жидкости, при этом регулярно контролируя диурез, баланс электролитов, показатели глюкозы, гематокрита. Обычно вводят раствор глюкозы внутривенно или интрагастрально через зонд в желудок. В раствор глюкозы часто добавляют Магнезию, Но-шпу, калия хлорид.
  4. Заменное переливание крови. Показанием служит слишком высокая концентрация билирубина в крови новорожденного. Переливание может быть ранним (в 48 часов с рождения) и поздним (начиная с 3-х суток). Применяют эритроцитарную массу и плазму, подходящую по группе крови ребенку. Вливание крови производят через пупочную вену или подключичную вену, вводя ее порциями поочередно, предварительно выводя кровь. В дальнейшем вновь анализируют показатель билирубина и продолжают консервативное лечение.
  5. Медикаментозная терапия может включать глюкокортикостероиды, внутривенное введение белковых препаратов, прием индукторов печеночных ферментов, витаминов, кокарбоксилазы, при сгущении желчи — желчегонных средств.   
Искусственное кормление малыша

Чего нельзя делать

Нельзя прикладывать новорожденных с гемолитической желтухой к груди в течение 5-7 первых дней жизни, так как антитела матери проникают к ним в организм с грудным молоком, всасываются в кишечнике и усиливают гемолиз. В связи с этим в указанный срок осуществляют кормление исключительно искусственным путем.

Профилактика и прогноз

Несмотря на то, что прогноз во многом определяется тяжестью болезни, даже при легких формах ГБН возможны умственные задержки развития, нарушения слуха и зрения. У детей, которые в период новорожденности перенесли такую патологию, нередко возникают различные поствакцинальные осложнения, они бывают склонными к аллергии, часто болеют ОРВИ и другими инфекционными заболеваниями.

Профилактика ГБН основывается на раннем обследовании беременной женщины и определении ее группы крови, резус-фактора. При наличии отрицательного резус-фактора проводят оценку динамики антител и ставят женщину на особый учет. Методами предотвращения патологии являются неспецифическая десенсибилизация, частичные замены резус-отрицательной одногруппной крови от донора, подготовка из взятой крови сыворотки-антирезус и ее введение, трансплантация кожного лоскута мужа беременной. Для более благоприятного течения ГБН беременных госпитализируют за 2-3 недели до родов, проводят кислородотерапию и вливания глюкозы, дают поливитамины. Если титр антител будет нарастать, вызывают роды за 2-3 недели раньше срока.