Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение: ранее и позднее

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее час­то обусловлено нарушением сократительной способности матки - гипо- или ато­ническим состоянием ее. Их частота составляет 3-4% от общего числа родов.

Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется сниже­нием тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Этиология. Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболева­ния матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболе­вания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением пер­фузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции); 2) причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многопло­дие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских опера­циях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лаза­ревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.

Клиническая картина. Может наблюдаться два клинических вариан­та кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и ме­дикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, воз­никшая первично,- явление редкое.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение вол­нообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100-200 мл. Организм родильницы временно ком­пенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекра­щается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка пере­стает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кро­вотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде встречается значительно чаще первого.

Лечение. Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотече­ниями делятся на медикаментозные, механические и оперативные.

Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключа­ется в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. Пос­ле опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки че­рез брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или под­кожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5-1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передо­зировке могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки, а окситоцин - привести к нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о местной гипотермии (лед на живот).

Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопоте-ря достигла 250 мл, то необходимо, не мешкая, приступить к ручному обследо­ванию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция дает надежный гембстатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с запозданием.

Во время операции можно определить степень нарушения моторной функ­ции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощу­щается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механические и лекар­ственные воздействия. При установлении гипотонии матки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. Осторожность необходима для предупреждения нарушений функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбо-пластина.

Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина F 2 o .

Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с ин-фузионно-трансфузионной терапией, адекватной кровопотере.

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наруж­ный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно присту­пить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемодина-мических нарушений (при АД 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.

Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке ма­точных и яичниковых сосудов или удалении матки.

К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффек­та от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свертывания крови.

Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности проводимых мероприятий и четкой организации оказываемой помощи.

Лечение позднего гестоза. Объем, продолжительность и эффективность лечения зависят от правильного определения клинической формы и степени тяжести течения гестоза.

Яегение отеков беременных (при диагностированной патологической прибав­ке массы тела и транзиторных отеках I степени выраженности) можно прово­дить в условиях женской консультации. При отсутствии эффекта от терапии, а также в случае выявления отеков И и III степени беременные подлежат госпи­тализации.

Лечение заключается в создании спокойной обстановки, назначении белко-во-растительной диеты. Ограничение соли и жидкости не требуется; один раз в неделю проводят разгрузочные дни: творог до 500 г, яблоки до 1,5 кг. Советуют прием растительных мочегонных средств (почечный чай, толокнянка), витами­нов (в том числе токоферола ацетат, витамин С, рутин). Рекомендуют прием средств, улучшающих маточно-плацентарный и почечный кровоток (эуфиллин).

Легение нефропатии I и II степени требует комплексного подхода. Оно про­водится только в стационарных условиях. Создается лечебно-охранительный режим, который подкрепляется назначением отвара или настойки валерианы и пустырника и транквилизаторов (сибазон, нозепам). Седативный эффект транк­вилизаторов можно усилить добавлением антигистаминных препаратов (димед­рол, супрастин).

Диета не требует строгого ограничения жидкости. Пища должна быть бога­той полноценными белками (мясо, рыба в отварном виде, творог, кефир и др.), фруктами, овощами. Разгрузочные дни проводят один раз в неделю (яблочно-творожные, кефирные и др.).

Интенсивность гипотензивной терапии зависит от степени тяжести гестоза. При нефропатии I степени можно ограничиться энтеральным или паренте­ральным введением но-шпы, эуфиллина, папаверина, дибазола; при нефропа­тии II степени назначают метилдофу, клофелин.

Многие годы для лечения нефропатии с успехом использовали магния суль­фат - идеальное средство для лечения гестоза, оказывающее патогенетически обоснованное седативное, гипотензивное и мочегонное действие. Он ингибирует функцию тромбоцитов, является спазмолитиком и антагонистом кальция, уси­ливает выработку простациклина, влияет на функциональную активность эндо­телия. Д. П. Бровкин (1948) предлагал следующую схему внутримышечного введения магния сульфата: 24 мл 25% раствора трижды вводится через 4 ч, последний раз - через 6 ч. В настоящее время при нефропатии I степени ис­пользуют меньшие дозы магния сульфата: дважды в сутки вводят внутримышеч­но 10 мл 25% раствора. При нефропатии II степени отдают предпочтение внутривенному способу введения препарата: начальная часовая доза магния сульфата составляет 1,25-2,5 г сухого вещества, суточная - 7,5 г.

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока, оптимизации микроцирку­ляции в почках назначают инфузионную терапию (реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, гемодез, солевые изотонические растворы, при гипо-протеинемии - альбумин). Общее количество вливаемых растворов составляет 800 мл.

В комплекс лечебных средств включают витамины С, B r B 6 , E.

Эффективность лечения зависит от степени тяжести нефропатии: при I степе­ни, как правило, терапия результативна; при И степени требуются большие усилия и время. Если в течение 2 нед. не удается добиться стойкого эффекта, то необходимо готовить беременную к родоразрешению.

Легение нефропатии III степени проводится в отделении или палате интен­сивной терапии. Эта стадия гестоза, наряду с преэклампсией и эклампсией, относится к тяжелым формам гестоза. Всегда существует угроза перехода ее в следующие фазы развития токсикоза (преэклампсию, эклампсию) и опасность для жизни плода. Поэтому терапия должна быть интенсивной, патогенетически обоснованной, комплексной и индивидуальной.

В процессе лечения врачи (акушер и реаниматолог) ставят и решают следую­щие основные задачи:

1) обеспечить охранительный режим;

2) ликвидировать сосудистый спазм и гиповолемию;

3) предупредить или лечить гипоксию плода.

Женщина должна соблюдать постельный режим. Ей назначают малые тран­квилизаторы: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) и др. Для усиления седативного эффекта добавляют антигистаминные препараты (ди­медрол, пипольфен, супрастин).

Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются па­раллельно. Обычно лечение начинают с внутривенного капельного введения магния сульфата и реополиглюкина. В зависимости от исходного уровня артери­ального давления к 400 мл реополиглюкина добавляют 30-50 мл 25% магния сульфата (при АДср 110-120 мм рт. ст. - 30 мл, 120-130 мм рт. ст. - 40 мл, свыше 130 мм рт. ст. - 50 мл). Средняя скорость введения раствора - 100 мл/ч. Внутривенное введение магния сульфата требует тщательного наблюдения за больной: не допускать резкого снижения АД, следить за возможным угнетением нервно-мышечной передачи (проверять коленные рефлексы), следить за дыха­нием (возможно угнетение дыхательного центра). Во избежание нежелательных эффектов после достижения гипотензивного результата скорость вливания мож­но уменьшить до поддерживающей дозы - 1 г сухого вещества магния сульфата в течение 1 ч.

Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудо­расширяющих средств (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, метилдофа, ап-рессин, клофелин и др.).

При необходимости используют ганглиоблокирующие препараты (пентамин, гигроний, имехин и др.).

Для ликвидации гиповолемии, кроме реополиглюкина, применяют гемодез, кристаллоидные растворы, глюкозу и глюкозо-новокаиновую смесь, альбумин, реоглюман и др. Выбор лекарственных средств и объема инфузии зависит от степени гиповолемии, коллоидно-осмотического состава и осмолярности крови, состояния центральной гемодинамики, функции почек. Общее количество вли­ваемых растворов при нефропатии III степени составляет 800-1200 мл.

Включение диуретиков в комплексную терапию тяжелых форм гестоза дол­жно быть осторожным. Диуретики (лазикс) назначают при генерализованных отеках, высоком диастолическом АД при восполненном объеме циркулирующей плазмы, а также в случае острой левожелудочковой недостаточности и при отеке легких.

Сердечные средства (корглюкон), гепатотропные препараты (эссенциале) и витамины Bj, B 6 , С, Е являются необходимой составной частью лечения тяже­лой формы ОПГ-гестоза.

Весь комплекс терапевтических средств способствует коррекции гиповоле­мии, снижению периферического артериоспазма, регуляции белкового и водно-солевого обмена, улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах матери, оказывает положительное действие на маточно-плацентарный кровоток. Добавление трентала, сигетина, кокарбоксилазы, вдыхание кислорода, проведе­ние сеансов гипербарической оксигенации улучшают состояние плода.

К сожалению, на фоне существующей беременности не приходится рассчиты­вать на полную ликвидацию тяжелой нефропатии, поэтому, проводя интенсив­ную терапию, необходимо готовить больную к бережному для нее и ребенкродоразрешению. Во избежание тяжелых осложнений, которые могут привести к гибели матери и плода, при отсутствии явного и стойкого эффекта срок лечения составляет 1-3 дня. /

Легение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной тера­пии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внут­ривенном введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0,25% раствора) и ди-азепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримы­шечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масоч­ный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и III степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3-4 ч необходи­мо решить вопрос о родоразрешении женщины.

Легение эклампсии

Легение HELLP-синдрома. Эффективность комплексной интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом определяется своевременной его диагностикой. Как правило, требуется перевод больных на ИВЛ, контроль лабораторных показате­лей, оценка свертывающей системы крови, диуреза. Принципиально важным является терапия, направленная на стабилизацию системы гемостаза, ликвида­цию гиповолемии, гипотензивная терапия. Имеются сообщения о высокой эф­фективности в терапии HELLP-синдрома плазмафереза с переливанием свежеза­мороженной плазмы, иммунодепрессантов и кортикостероидов.

Ведение родов. Роды утяжеляют течение гестоза и усугубляют гипоксию плода. Об этом следует помнить, выбирая время и метод родоразрешения.

Легение эклампсии, заключается в оказании экстренной помощи и интенсив­ной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1) больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону;

2) роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;

3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на искусственную вентиляцию легких;

4) внутривенно вводят сибазон (седуксен) - 4 мл 0,5% раствора и повторя­ют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол - 2 мл 0,25% раствора или дипрацин (пипольфен) - 2 мл 2,5% раствора;

5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата.

Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20-30 мин под контролем снижения АД. Затем переходят на поддерживающую дозу 1-2 г/ч, тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными.рефлексами, количе­ством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности).

Комплексная терапия гестоза, осложненного судорожным синдромом, прово­дится по правилам лечения нефропатии III степени и преэклампсии с некоторы­ми изменениями. В качестве инфузионных растворов следует использовать ра­створы коллоидов из-за низкого коллоидно-осмотического давления у таких больных. Общий объем инфузии не должен превышать 2-2,5 л/сут. Строгий контроль за почасовым диурезом обязателен. Одним из элементов комплексной терапии эклампсии является немедленное родоразрешение.

МНОГОВОДИЕ. МАЛОВОДИЕ

Околоплодные воды представляют собой жидкую среду, которая окружает плод и является промежуточной между ним и организмом матери. Во время беременности околоплодные воды защищают плод от давления, дают возмож­ность относительно свободно двигаться, способствуют формированию правиль­ного положения и предлежания. Во время родов околоплодные воды уравнове­шивают внутриматочное давление, нижний полюс плодного пузыря является физиологическим раздражителем рецепторов области внутреннего зева. Около­плодные воды в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию, позже обмен осуществляется в большей степени через амниотическую поверхность плаценты. Другими участками обмена вод являют­ся легкие и почки плода. Соотношение воды и других составных частей около­плодных вод поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена, причем интенсивность его специфична для каждого компонента. Пол­ный обмен околоплодных вод осуществляется за 3 ч.

Объем и состав околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. По мере развития беременности объем амниотиче-ской жидкости увеличивается от 30 мл на 10-й неделе до максимального значе­ния на 38-й неделе и затем уменьшается к 40-й неделе, составляя к моменту срочных родов 600-1500 мл, в среднем 800 мл.

Этиология. Многоводие может сопутствовать различным осложнениям беременности. Наиболее часто многоводие выявляется у беременных с хрони­ческой инфекцией. Например, такой, как пиелонефрит, воспалительные заболе­вания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). Многово­дие нередко диагностируется у беременных с экстрагенитальной патологией (са­харный диабет, резус-конфликтная беременность); при наличии многоплодной беременности, пороках развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета). Различают острое и хроническое многоводие, чаще развивающееся во II и III триместрах беременности.

Клиническая картина. Симптомы достаточно выражены при остро развивающемся многоводии. Появляется общее недомогание, болезненные ощуще­ния и тяжесть в животе и пояснице. Острое многоводие из-за высокого стояния диафрагмы может сопровождаться одышкой, нарушением сердечной деятельности.

Хронигеское многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беремен­ная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Диагностика основывается на оценке жалоб, общего состояния беремен­ных, наружного и внутреннего акушерского осмотра и специальных методов об­следования.

Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице.

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышая их. Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода. Диагностике многоводия помогают данные вла­галищного исследования: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткры­вается, определяется напряженный плодный пузырь.

Из дополнительных методов исследования информативным и потому обяза­тельным является ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фето-метрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, устано­вить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности.

При диагностированном многоводии необходимо провести исследования с целью выявления причины его возникновения. Хотя это не всегда удается, стре­миться к этому следует. Назначают все исследования, направленные на выявле­ние (или уточнение степени тяжести) сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору; уточняют характер пороков развития и состояние-плода; выявля­ют наличие возможной хронической инфекции.

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, пузырным зано­сом, асцитом и гигантской кистомой яичника. Неоценимую помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование.

Особенности течения беременности. Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.

Самым частым осложнением является невынашивание беременности. При ос­тром многоводии, которое чаще развивается до 28-недельного срока, происходит выкидыш. При хроническом многоводии у некоторых женщин беременность может донашиваться, но чаще заканчивается преждевременными родами. Другим осложнением, которое часто сочетается с угрозой прерывания беременности, яв­ляется преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенератив­ных изменений.

Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пу­повины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

У беременных с многоводием часто наблюдается развитие синдрома сдав-ления нижней полой вены. Женщины в положении на спине начинают жало­ваться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. При повороте на бок симптомы исчезают, так как прекращается сдавление нижней полой вены и увеличивается венозный возврат к сердцу. При синдроме сдавления нижней полой вены ухудшается кровоснабжение матки и фетоплацентарного комплекса, что отражается на состоянии внутри­утробного плода.

Нередко при беременности, осложненной многоводием, наблюдается гипо­трофия плода.

Ведение беременности и родов. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

Если в процессе обследования обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода бере­менность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.

В последние годы появилась тенденция влиять на количество около­плодных вод, действуя на плод. Индометацин, получаемый женщиной в дозе 2 мг/кг в сутки, снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуа­цией лишних вод.

К сожалению, лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количе­ства околоплодных вод, не всегда оказываются эффективными.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необхо­димо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение. Назначают спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства кро­ви (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (ри­боксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

Роды при наличии многоводия протекают с осложнениями. Часто наблюда­ется слабость родовой деятельности. Многоводие приводит к перерастяжению мышечных волокон матки и к снижению их сократительной способности. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды вы­пускать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсут­ствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем после­родовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввес­ти внутривенно метилэргометрин или окситоцин. Если роженица получала

родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах.

Маловодие. Если количество околоплодных вод при доношенном сроке бе­ременности менее 600 мл, то это считается маловодием. Встречается оно очень редко.

Этиология. До настоящего времени этиология маловодия не ясна. При наличии маловодия часто наблюдается синдром задержки развития плода, воз­можно, в этой ситуации имеется обратная зависимость: у гипотрофичного плода нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества амниотической жидкости. При маловодий из-за недо­статка пространства движения плода ограничены. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Стенки матки плотно прилегают к плоду, сгибают его, что приводит к искривлению позвоночника, порокам раз­вития конечностей.

Клиническая картина. Симптомы маловодия обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезнен­ные шевеления плода.

Диагностика. Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности. В таком случае необходимо провести ультразвуковое исследо­вание, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорион-биопсии.

Течение беременности. Маловодие часто приводит к невынашива­нию. Возникает гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода.

Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельно­сти назначают родостимулирующую терапию.

Последовый и ранний послеродовой периоды нередко сопровождаются по­вышенной кровопотерей. Одной из мер по предупреждению кровотечения яв­ляется профилактическое введение метилэргометрина или окситоцина в конце II периода.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в III периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

кровотечение в раннем послеродовом периоде

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Таблица 16

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4 абортцанга, матку смещают вниз.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

• Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
• Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
• Потеря сознания.
• Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
• Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) - более 30 минут после рождения ребенка.
• « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
• Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.

Формы

Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:

• легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
• средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
• тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
• крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:

• (нарушение целостности тканей , влагалища, (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
• (патологическое прикрепление плаценты):
  • плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
  • приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
  • врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
  • прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);

• гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
• наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.

Причинами выделения крови из половых путей в раннем послеродовом периоде являются:

• гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
• задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
• (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторами, приводящими к возникновению вышеописанных осложнений беременности, могут быть:

• тяжелый (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
• (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
• (масса плода более 4000 граммов).

Во время родов:

• нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
• :
  • слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
  • бурная родовая деятельность.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
• Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
• Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
• Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
• Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
• Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.

Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

• лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
• остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
• борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

• переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
• механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

Если причиной кровотечения является длительное или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:

• ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
• ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
• массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
• введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).

В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:

• ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
• гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
• эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.

Если причиной кровотечения являются , то выполняются восстановительные операции (ушивание , ).

Осложнения и последствия

• Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
• – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
• Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
• Синдром Шихана () – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
• Смерть матери.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:

• планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
• своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
• регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
• снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
• своевременное выявление и лечение (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
• соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
• Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
• Рациональное ведение родов:
  • оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
  • адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
  • исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
  • проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
  • осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
  • введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.

Лекция 8

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ

ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. Кровотечения в последовом периоде.

2. Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

3. Патогенез кровотечений.

4. Терапия.

5. Литература.

В современном акушерстве кровотечения остаются одной из основных причин материнской смертности. Они не только осложняют течение беременности, родов и послеродового периода, но и приводят к развитию нейроэндокринной патологии в отдаленном периоде жизни женщины.

Ежегодно в мире умирает от кровотечений 127 000 женщин. Это составляет 25% всей материнской смертности. В России кровотечения являются ведущей причиной гибели пациенток и составляет 42% смертей, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом. При этом в 25% случаев кровотечение является единственной причиной неблагоприятного исхода беременности.

Причины летальности:

· запоздалый неадекватный гемостаз;

· неверная инфузионно-трансфузионная тактика;

· нарушение этапности и последовательности акушерской помощи.

Физиологически протекающая беременность никогда не сопровождается кровотечением. В то же время гемохориальный тип плацентации человека предопределяет некоторый объем кровопотери в III периоде родов. Рассмотрим механизм нормальной плацентации.

Оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки в стадии морулы, окруженной со всех сторон трофобластом. Клетки трофобласта обладают способностью выделять протеолитический фермент, благодаря чему плодное яйцо, соприкасаясь со слизистой матки, прикрепляется к ней, растворяет подлежащие участки децидуальной ткани и в течение 2-х суток происходит нидация. По мере нидации протеолитические свойства цитотрофобласта увеличиваются. Разрушение децидуальной оболочки на 9-й день онтогенеза приводит к образованию лакун, содержащих излившуюся из разрушенных сосудов материнскую кровь. С 12-13-го дня в первичные ворсины начинает врастать соединительная ткань, а затем – сосуды. Образуются вторичные, а затем – третичные ворсины. От правильно формирования ворсин будет зависеть газообмен и обеспечение плода питательными веществами. Формируется главный орган беременности – плацента. Основной анатомо-физиологической единицей ее является плацентон. Составными его частями являются котилидон и курункул . Котилидон – это плодовая часть плацентона, он состоит из стволовой ворсины с многочисленными разветвлениями, содержащими плодовые сосуды. Основная их масса локализуется в поверхностном – компактном слое эндометрия, где они свободно плавают в межворсинчатых пространствах, заполненных материнской кровью. Для обеспечения фиксации плаценты к стенке матки существуют «якорные» ворсины, проникающие в более глубокий – губчатый слой эндометрия. Их значительно меньше, чем основных ворсин и именно они разрываются в процессе отделения плаценты от стенки матки в последовом периоде. Рыхлый губчатый слой легко смещается при резком уменьшении полости матки, при этом число вскрывшихся якорных ворсин не велико, что уменьшает кровопотерю. При нормальной плацентации ворсины хориона никогда не проникают в базальный слой эндометрия. Из этого слоя в будущем возродится эндометрий.

Таким образом, нормальная плацентация гарантирует женщине в будущем нормальное функционирование важнейшего органа – матки.

С материнской поверхности каждому котиледону соответствует определенный участок децидуальной оболочки – курункул. На дне его открывается спиральная артерия, снабжающая лакуну кровью. Они отделены друг от друга неполными перегородками – септами. Таким образом, полости межворсинчатых пространств – курункулов, сообщаются. Общее количество спиральных артерий достигает 150-200. С момента формирования плаценты спиральные артерии подходя к межворсинчатому пространству, под влиянием трофобласта теряют свои мышечные элементы и утрачивают способность к вазоконстрикции, не реагируя на все вазопрессоры. Просвет их увеличивается с 50 до 200 мкм, а к концу беременности до 1000 мкм. Этот феномен носит название «физиологической денервации матки» Этот механизм необходим для поддержания кровоснабжения плаценты на постоянном оптимальном уровне. При повышении системного давления кровоснабжение плаценты не уменьшается.

Процесс инвазии трофобласта завершается к 20-й неделе беременности. К этому времени маточно-плацентарный контур содержит 500-700 мл крови, плодово-плацентарный – 200-250 мл.

При физиологическом течении беременности система матка-плацента-плод является замкнутой. Материнская и плодовая кровь не смешивается и не изливается наружу. Кровотечение возникает только в случае нарушения связи плаценты со стенкой матки, в норме происходит в III периоде родов, когда объем матки резко уменьшается. Плацентарная площадка, в течение всей беременности и родов не сокращается. После изгнания плода и излития задних вод резко уменьшается внутриматочное давление. На небольшом участке плацентарной площадки в пределах губчатого слоя, якорные ворсины разрываются, и из обнажившихся спиральных артерий начинается кровотечение. Обнажается зона плацентарной площадки, которая представляет собой васкуляризированную раневую поверхность. В эту зону открывается 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых не имеют мышечной стенки, и создают опасность большой потери крови. В этот момент начинает действовать механизм миотампонады. Мощные сокращения мышечных пластов матки приводят к механическому перекрытию устьев кровоточащих сосудов. При этом спиральные артерии скручиваются и втягиваются в толщу мышцы матки.

На втором этапе реализуется механизм тромботампонады. Он заключается в интенсивном образовании сгустков в пережатых спиральных артериях. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки обеспечиваются большим количеством тканевого тромбопластина, образовавшегося при отслойке плаценты. Темп образования сгустков при этом превышает темп тромбообразования в системной циркуляции в 10-12 раз.

Таким образом, в послеродовом периоде гемостаз осуществляется на первом этапе эффективной миотампонадой, которая зависит от контракции и ретракции волокон миометрия, и полноценной тромботампонады, возможной при нормальном состоянии системы гемостаза родильницы.

Для окончательного образования плотного тромба и относительно надежной его фиксации на стенке сосуда необходимо 2 часа. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется опасность возникновения кровотечения, определяется этим временным промежутком.

При нормальном течении последового периода объем теряемой крови равен объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл. С учетом тромбообразования плацентарного ложа объем наружной кровопотери составляет 250-300 мл и не превышает 0,5% массы тела женщины. Этот объем, не отражается на состоянии родильницы, в связи, с чем в акушерстве существует понятие «физиологической кровопотери».

Это нормальный механизм плацентации и течение последового и раннего послеродового периода. При механизмов плацентации – ведущим симптомом является кровотечение .

Нарушения механизма плацентации

Причины нарушения механизма плацентации являются патологические изменения эндометрия, возникшие до беременности:

1. Хронические воспалительные процессы в эндометрии (острые или хронические эндомиометриты).

2. Дистрофические изменения миометрия, возникшие вследствие частых абортов, выкидышей с выскабливаниями стенок полости матки, особенно осложненные последующими воспалительными осложнениями.

3. Дистрофические изменения миометрия у многорожавших.

4. Неполноценность эндометрия при инфантилизме.

5. Изменения эндометрия у беременных с миомами матки, особенно с подслизистой локализацией узлов

6. Неполноценность эндометрия при аномалиях развития матки.

Кровотечения в последовом периоде родов

Нарушение процессов отделения плаценты

Плотное прикрепление плаценты

Истинное приращение плаценты

Гипотоническое состояние матки

Расположение плаценты в одном из маточных углов

Разрыв матки, мягких родовых путей

Ø Ущемление отделившегося последа

Ø ДВС-синдром

Ø Нерациональное ведение последового периода (потягивание за пуповину – выворот матки, несвоевременное применение утеротоников).

При изменениях эндометрия, суть которых состоит в истончении или полном отсутствии губчатого слоя возможны четыре варианта патологического прикрепления плаценты.

1. Placenta adhaerens – ложное вращение плаценты. Возникает в случае резкого истончения спонгиозного слоя эндометрия. Отделение плаценты возможно только при механическом разрушении ворсин в пределах компактного слоя. Якорные ворсины проникают в базальный слой, и локализуется вблизи от мышечного слоя. Плацента как бы «прилипает» к стенке матки, а отсутствие спонгиозного слоя приводит к тому, что после опорожнения матки не происходит нарушения связи плаценты со стенкой матки.

2. Placenta accraeta - истинное вращения плаценты. При полном отсутствии губчатого слоя эндометрия ворсины хориона, прорастая базальный слой, проникают в мышечную ткань. При этом разрушения миометрия не происходит, но отделение плаценты от стенки матки рукой невозможно.

3. Placenta incraeta – более глубокая инвазия ворсин хориона, сопровождающееся проникновением их в толщу миометрия с деструкцией мышечных волокон.Происходит при полной атрофии эндометрия, в результате тяжелых септических послеродовых, послеабортных осложнений, а также дефектов эндометрия, возникших при оперативных вмешательствах на матке. При этом базальный слой эндометрия, теряет способность к выработке антиферментов, которые в норме препятствуют проникновению ворсин хориона глубже спонгиозного слоя. Попытка отделения такой плаценты приводит к массивной травме эндометрия и смертельному кровотечению. Единственный способ остановки его – удаление органа вместе с вросшей плацентой.

4. Placenta percraeta – встречается редко, ворсины хориона прорастают стенку матки до серозного покрова и разрушает ее. Ворсины обнажаются, и начинается обильное внутрибрюшное кровотечение. Такая патология возможна при прикреплении плаценты в области рубца, где эндометрий полностью отсутствует, а миометрий почти не выражен или при нидации плодного яйца в рудиментарном роге матки.

Если нарушение прикрепления плаценты возникают на каком-то участке плацентарной площадки – это частичное аномальном прикреплении плаценты. После рождения плода на неизмененных участках начинаются нормальные процессы отделения плаценты, что, сопровождается кровопотерей. Она тем больше, чем больше площадь обнаженной плацентарной площадки. Плацента провисает на неотделившемся, аномально-прикрепленном, участке, не дает возможности матке сократиться, а признаки отделения плаценты отсутствуют. Отсутствие миотампонады приводит к кровотечению при отсутствии признаков отделения плаценты. Это последовое кровотечение, метод его остановки – операция ручное отделение и выделение последа. Операция проводится под общим обезболиванием. Операция длится не более 1-2 минуты, но требуют быстрого введения пациентки в состояние наркоза, т.к. все происходит на фоне неостановленного кровотечения. В ходе выполнения операции возможно определить вид патологии плацентации и глубину инвазии ворсин в стенку матки. При Pl adharens плацента легко отделяется от стенки матки, т.к. вы работаете в пределах функционального слоя эндометрия. При Pl accraeta отделить плаценту на этом участке не удается – со стенки матки свисают участки ткани, а кровотечение усиливается и начинает принимать характер профузного. При Pl incraeta попытки удалить плацентарную ткань приводят к образованию дефектов, ниш в мышце матки, кровотечение принимает угрожающий характер. При частичном плотном прикреплении плаценты не следует упорствовать в попытках отделить неотделяющиеся участки плаценты и переходить к хирургическим методам лечения. Никогда не следует предпринимать попыток выделить послед при отсутствии признаков отделения плаценты в условиях последового кровотечения.

Клиническая картина в случаях тотального плотного прикрепления плаценты, встречается крайне редко. В последовом периоде нарушения целости межворсинчатых пространств не происходит, признаки отделения плаценты и кровотечение отсутствует. В этой ситуации время выжидания 30 минут. Если в течение этого времени признаки отделения плаценты отсутствуют, кровотечения нет, диагноз тотального плотного прикрепления плаценты становится очевидным. Тактика – активное отделение плаценты и выделение последа. Вид аномалии плацентации определяется в ходе выполнения операции. При этом кровопотеря превышает физиологическую, т.к. отделение происходит в пределах компактного слоя.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.

ЗАДЕРЖКА ДЕТСКОГО МЕСТА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.

Послеродовые кровотечения.

По времени возникновения делятся на ранние -возникающие в первые 2 часа после родов и поздние – по истечении этого времени и до 42-го дня после родов.

Ранние послеродовые кровотечения.

Причинами ранних послеродовых кровотечений могут быть:

а. гипо- и атония матки

б. травмы родовых путей

в. коагулопатии.

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки – это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины развития гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Мышечное волокно теряет способность к нормальному сокращению в трех случаях:

1. Чрезмерное перерастяжение: этому способствуют многоводие, многоплодие и наличие крупного плода.

2. Чрезмерное утомление мышечного волокна. Эта ситуация наблюдается при длительном течении родового акта, при нерациональном использовании больших доз тономоторных препаратов, при быстрых и стремительных родах, вследствие чего наступает истощение. Напоминаю, что быстрыми следует считать у первородящей роды продолжительностью менее 6 часов, у повторнородящей – менее 4 часов. Стремительными считаются роды, продолжающиеся соответственно менее 4 часов у перво- и менее 2 часов у повторнородящей.

3. Мышца теряет способность к нормальному сокращению в случае структурных изменений рубцового, воспалительного или дегенеративного характера. Перенесенные острые и хронические воспалительные процессы с вовлечением миометрия, рубцы матки различного происхождения, миомы матки, многочисленные и частые выскабливания стенок полости матки, у многорожавших женщин и с небольшими промежутками между родами, у рожениц с проявлениями инфантилизма, аномалиями развития половых органов.

Ведущим синдромом является кровотечение , при отсутствии каких-либо жалоб. При объективном осмотре выявляется определяемое пальпаторно через переднюю брюшную стенку снижение тонуса матки, некоторое увеличение ее за счет скопления в ее полости сгустков и жидкой крови. Наружное кровотечение, как правило, не соответствует объему кровопотери. При массаже матки через переднюю брюшную стенку изливается жидкая темная кровь со сгустками. Общая симптоматика зависит от дефицита ОЦК. При снижении его более 15% начинаются проявления геморрагического шока.

Выделяют два клинических варианта раннего послеродового гипотонического кровотечения:

1. Кровотечение с самого начала обильное, иногда струйное. Матка дряблая, атоничная, эффект от проводимых лечебных мероприятий кратковременный.

2. Начальная кровопотеря небольшая. Матка периодически расслабляется, кровопотеря увеличивается постепенно. Кровь теряется небольшими – по 150-200 мл, порциями, что позволяет организму родильницы в течение определенного промежутка времени адаптироваться. Этот вариант опасен тем, что относительно удовлетворительное самочувствие пациентки дезориентирует врача, что может привести к неадекватной терапии. На определенном этапе кровотечение начинает стремительно нарастать, состояние резко ухудшается и начинает интенсивно развиваться ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

Выделяют 4 основные группы методов борьбы с кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

1. Методы, направленные на восстановление и поддержание сократительной деятельности матки, включают:

Применение препаратов окситотического ряда (окситоцин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и т.д.). Эта группа препаратов дает быстрое, мощное, но достаточно кратковременное сокращение маточной мускулатуры.

Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Данная манипуляция должна проводиться дозировано, аккуратно, без чрезмерно грубого и длительного воздействия, которое может привести к забросу тромбопластических веществ в кровоток матери и привести к развитию ДВС-синдрома.

Холод на низ живота. Длительное холодовое раздражение рефлекторно поддерживает тонус маточной мускулатуры.

2. Механическое раздражение рефлекторных зон влагалищных сводов и шейки матки:

Тампонада заднего влагалищного свода с эфиром.

Электротонизация матки, выполняется при наличии аппаратуры.

Перечисленные рефлекторные воздействия на матку выполняются как дополнительные, вспомогательные методы, дополняющие основные, и проводятся только после операции ручного обследования стенок полости матки.

Операция ручного обследования стенок полости матки относится к методам рефлекторного воздействия на мышцу матки. Это – основной метод, который должен быть выполнен сразу после проведения комплекса консервативных мероприятий.

Задачи, которые решаются в ходе проведения операции ручного обследования полости матки:

n исключение травмы матки (полного и неполного разрыва). В этом случае срочно переходят к хирургическим методам остановки кровотечения

n удаление остатков плодного яйца, задержавшихся в полости матки (дольки плаценты, оболочки).

n удаление сгустков крови, скопившихся в полости матки.

n заключительный этап операции – массаж матки на кулаке, сочетающий механический и рефлекторный методы воздействия на матку.

3. Механические методы.

Относят ручное прижатие аорты.

Клеммирование параметриев по Бакшееву.

В настоящее время применяется как временная мера, позволяющая выиграть время в ходе подготовки к хирургическим методам остановки кровотечения.

4. Хирургические оперативные методы. К ним можно отнести:

n клеммирование и перевязка магистральных сосудов. К ним прибегают в случаях технических сложностей при выполнении операции кесарева сечения.

n гистерэктомия – ампутация и экстирпация матки. Серьезные, калечащие операции, но, к сожалению, единственно правильные мероприятия с массивными кровотечениями, позволяющие осуществить надёжный гемостаз. При этом выбор объёма операции индивидуален и зависит от акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, и состояния больной.

Надвлагалищная ампутация матки возможна при гипотонических кровотечениях, а также при истинных вращениях плаценты с высоко расположенной плацентарной площадкой. В этих случаях данный объём позволяет удалить источник кровотечения и обеспечить надёжный гемостаз. Однако, когда в результате массивной кровопотери развилась клиника ДВС-синдрома, объём операции должен быть расширен до простой экстирпации матки без придатков с дополнительным двойным дренированием брюшной полости.

Экстирпация матки без придатков показана в случаях, шеечно-перешеечного расположения плаценты с массивным кровотечением, при ПОНРП, матке Кувелера с признаками ДВС-синдрома, а также при любой массивной кровопотере, сопровождающейся ДВС-синдромом.

Перевязка Art Iliaca interna. Этот метод рекомендуется как самостоятельный, предшествующий или даже заменяющий гистерэктомию. Этот метод рекомендуется как завершающий этап борьбы с кровотечением при развернутом ДВС-синдроме после экстирпации матки и отсутствии достаточного гемостаза.

При любом кровотечении успех проводимых мероприятий по остановке кровотечения зависит от своевременной и рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки.

Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.

Первый этап: Кровопотеря превышает 0,5% массы тела, составляя в среднем 401-600 мл.

Основная задача первого этапа – остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0, возмещение 100%.

Мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением сводятся к следующему:

1) опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30 сек. через 1 мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);

2) одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40′ кап. в мин. в течение 30-40 мин.;

3) ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;

4) осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5) в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл. 40% раствора глюкозы, 12-15 ЕД инсулина (подкожно), 10 мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл. раствора кальция глюконата, 50-100 мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.

При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500 мл, следует приступить к гемотрансфузии.

Если кровотечение не остановилось или возобновилось в овь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.

Третий этап: кровопотеря, превы ающая массы тела т.е. 1001-1500 мл.

Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл., сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей :1, своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стаби изировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200 .

Мероприятия третьего этапа .

При неостановленном кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных оказателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).

Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.

Не рекомендует я применять положение Тренделенбурга, кот рое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно- сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскаб ливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия.

Тампонада матки и шов по Лосицкой как методы борьбы с послеродовым кровотечением изъяты из ар енала средств как опасный и дезориентирующий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи , с чем оперативное вме ательство оказывается запоздалым.

Патогенезе геморрагического шока

Ведущее место в развитии тяжелого шока принадлежит диспропорции между ОЦК и емкостью сосудистого русла.

Дефицит ОЦК приводит к снижению венозного возврата и минутного объема сердца. Сигнал с валюморецепторов правого предсердия поступает в вазомоторный центр и приводит к выбросу катехоламинов. Возникает периферический вазоспазм преимущественно в венозной части сосудов, т.к. именно в этой системе содержится 60-70% крови.

Перераспределение крови. У родильницы это осуществляется за счет выброса в кровоток крови из маточного контура, содержащего до 500 мл крови.

Перераспределение жидкости и переход экстраваскулярной жидкости в кровеносное русло – аутогемодилюция. Этим механизмом компенсируется кровопотеря до 20% ОЦК.

В тех случаях, когда кровопотеря превышает 20% ОЦК, организм не в состоянии восстановить соответствие ОЦК и сосудистого русла за счет своих резервов. Кровопотеря переходит в фазу декомпенсированной и происходит централизация кровообращения. Для увеличения венозного возврата раскрываются артерио-венозные шунты, и кровь, минуя капилляры, попадает в венозную систему. Такой тип кровоснабжения возможен для органов и систем: кожа, п/к клетчатка, мышцы, кишечник, а также почки. Это влечет за собой снижение капиллярной перфузии и гипоксии тканей этих органов. Объём венозного возврата несколько увеличивается, но для обеспечения адекватного сердечного выброса организм вынужден увеличить частоту сердечных сокращений – в клинике наряду с некоторым снижение систолического АД при повышенном диастолическом появляется тахикардия. Ударный объем возрастает, уменьшается до минимума остаточная кровь в желудочках сердца.

Долго в таком ритме организм работать не может и наступает тканевая гипоксия в органах и тканях. Раскрывается сеть дополнительных капилляров. Объём сосудистого русла резко возрастает при дефиците ОЦК. Возникшее несоответствие приводит к падению артериального давления до критических значений, при которых тканевая перфузия в органах и системах практически прекращается. В этих условиях перфузии сохраняется в жизненно важных органах. При снижении АД в крупных сосудах до 0 сохраняется кровоток в головном мозге и коронарных артериях.

В условиях вторичного снижения ОЦК и низкого АД в связи с резким снижением ударного объёма в сети капилляров, возникает «сладж-синдром» («тина»). Происходит склеивание форменных элементов с образованием микросгустков и тромбозом микроциркуляторного русла. Появление в русле фибрина приводит в действие систему фибринолиза – плазминоген превращается в плазмин, который разбивает нити фибрина. Проходимость сосудов восстанавливается, но вновь и вновь образующиеся сгустки, поглощая факторы крови, приводят свертывающую систему крови к истощению. Агрессивный плазмин, не находя достаточного количества фибрина, начинает разбивать фибриноген – в периферической крови наряду с продуктами деградации фибрина появляются продукты деградации фибриногена. ДВС переходит в стадию гипокаагуляции. Практически лишенная факторов свертывания, кровь теряет способность к коагуляции. В клинике возникает кровотечение несвёртывающейся кровью, что на фоне полиорганной недостаточности приводит организм к гибели.

Диагностика акушерского геморрагического шока должна основываться на четких и доступных критериях, которые позволяли бы уловить тот момент, когда сравнительно легко обратимая ситуация декомпенсируется и приближается к необратимой. Для этого необходимо соблюдать два условия:

n кровопотеря должна быть максимально точно и достоверно определена

n должна быть объективная индивидуальная оценка реакции данной пациентки на данную кровопотерю.

Сочетание этих двух компонентов дадут возможность выбрать правильный алгоритм действий по остановке кровотечения и составить оптимальную программу инфузионно-трансфузионной терапии.

В акушерской практике точному определению кровопотери придается огромное значение. Это связано с тем, что любые роды сопровождаются кровопотерей, а кровотечения внезапны, обильны и требуют быстрых и правильных действий.

В результате многочисленных исследований выработаны средние объёмы кровопотери при различных акушерских ситуациях. (слайд)

При родоразрешении через естественные родовые пути визуальный метод оценки кровопотери с помощью мерных емкостей. Этот метод даже у опытных специалистов дает 30% ошибок.

Определение кровопотери по гематокриту представленные формулами Moore: В этой формуле возможно использование вместо показателя гематокрита другой показателя – содержания гемоглобина, истинные значения этих параметров становятся реальными только на 2-3 сутки по достижении полного разведения крови.

На показателе гематокрита основана формула Нельсона. Она достоверна в 96% случаев, но информативна только через 24 часа. Необходимо знать исходный гематокрит.

Существует взаимозависимость между показателями плотности крови, гематокрита и объема кровопотери (слайд)

При определении интраоперационной кровопотери используется гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность его зависит от интенсивности пропитывания операционного белью кровью. Ошибка в пределах 15%.

В акушерской практике наиболее приемлем визуальный метод и формула Либова. Между массой тела и ОЦК существует определенная зависимость. Для женщин ОЦК составляет 1/6 массы тела. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% массы тела. Данная формула применима практически ко всем беременным, кроме пациенток, страдающих ожирением и имеющих тяжелые формы гестозов. Кровопотеря 0,6-0,8 относится к патологической компенсированной, 0,9-1,0 – патологической декомпенсированной и более 1% – массивной. Однако, такая оценка применима только в сочетании с клиническими данными, которые основываются на оценке признаков и симптомов развивающегося геморрагического шока с использованием показателей величины АД, частоты пульса показателях гематокрита и исчислении индекса Альтговера.

Индекс Альтговера – это соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он не превышает 0,5.

Успех мероприятий по борьбе с кровотечением обусловлен своевременностью и полнотой проведения мероприятий по восстановлению миотампонады и обеспечению гемостаза, но также своевременностью и грамотно построенной программой инфузионно-трансфузионной терапии. Три основных компонента:

1. объем инфузии

2. состав инфузионных сред

3. темп инфузии.

Объем инфузии определяется объемом учтенной кровопотери. При кровопотере 0,6-0,8% массы тела (до 20% ОЦК) он должен составлять 160% от объема кравопотери. При 0,9-1,0% (24-40% ОЦК) – 180%. При массивной кровопотере – более 1% массы тела (более 40% ОЦК) – 250-250%.

Состав инфузионных сред усложняется по мере увеличения кровопотери. При 20% дефицита ОЦК коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:1, кровь не переливается. При 25-40% ОЦК – 30-50% кровопотери составляет кровь и ее препараты, остальное коллоиды: кристаллоиды – 1:1. При кровопотере более 40% ОЦК – 60% – кровь, соотношение кровь: СЗП – 1:3, остальное – кристаллоиды.

Темп инфузии зависит от величины систолического АД. При АД менее 70 мм рт. ст. – 300 мл\мин, при показателях 70-100 мм рт.ст – 150 мл\мин, затем – обычный темп инфузии под контролем ЦВД.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
2. Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
3. Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
4. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
6. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают и .

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

• длительные и тяжелые роды;
• стимуляция схваток окситоцином;
• перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
• возраст женщины (старше 30 лет);
• заболевания крови;
• стремительные роды;
• применение обезболивающих во время родов;
• (например, боязнь операции);
• плотное прикрепление или приращение плаценты;
• задержка части последа в матке;
• и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
• пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

• задержка частей последа и/или оболочек плода;
• нарушения свертываемости крови;
• субинволюция матки;
• сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
• эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или ). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.