Генетические патологии – это редкие врожденные заболевания, которые трудно предусмотреть заранее. Они возникают еще в тот момент, когда происходит формирование эмбриона. Чаще всего они передаются от родителей, но так происходит не всегда. В некоторых случаях нарушения в генах возникают самостоятельно. Одной из таких патологий считается болезнь Брутона. Она относится к первичных иммунодефицитных состояний. Данное заболевание открыто недавно, в середине 20 века. Поэтому оно не полностью изучено докторами. Встречается оно довольно редко, только у мальчиков.
Болезнь Брутона: история изучения
Эта патология относится к Х-сцепленным хромосомных аномалий, что передается на генетическом уровне. Болезнь Брутона характеризуется нарушениями в гуморальном иммунитете. Основным симптомом является восприимчивость к инфекционным процессам. Первое упоминание об этой патологии приходится на 1952 год. В то время американский ученый Брутон изучал анамнез ребенка, что болеет больше 10 раз в 4-летнем возрасте. Среди инфекционных процессов у этого мальчика встречались сепсис, пневмония, менингит, воспаление верхних дыхательных путей. При обследовании ребенка было установлено, что антитела к этим заболеваниям отсутствуют. Другими словами, после перенесенных инфекций иммунного ответа не наблюдалось. Позже, в конце 20 века, болезнь Брутона снова изучалась докторами. В 1993 году врачам удалось определить дефектный ген, который вызывает нарушение иммунитета.
Причины возникновения болезни Брутона
Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) зачастую носит наследственный характер. Дефект считается рецессивным признаком, поэтому вероятность рождения ребенка с патологией составляет 25 %. Носителями мутантного гена являются женщины. Это связано с тем, что дефект локализуется в Х-хромосоме. Тем не менее заболевание передается только мужского пола. Основной причиной агаммаглобулинемии является дефектный белок, что входит в состав гена, кодирующего тирозинкиназу. Кроме этого болезнь Брутона может быть и идиопатической. Это означает, что причина ее появления остается невыясненной. Среди факторов риска, влияющих на генетический код ребенка, выделяют:
патогенез заболевания?
Механизм развития болезни связан с дефектным белком. В норме ген, отвечающий за кодирование тирозинкиназы, участвует в процессе образования В-лимфоцитов. Они представляют собой иммунные клетки, которые отвечают за гуморальную защиту организма. Из-за несостоятельности тирозинкиназы В-лимфоциты не созревают полностью. Вследствие этого они не способны вырабатывать иммуноглобулины – антитела. Патогенез болезни Брутона заключается в полном блокировании гуморальной защиты. В результате этого при попадании инфекционных агентов в организм антитела к ним не производятся. Особенностью этого заболевания является то, что иммунитет способен бороться с вирусами, несмотря на отсутствие В-лимфоцитов. Характер нарушения гуморальной защиты зависит от степени выраженности дефекта.
Болезнь Брутона: симптомы патологии
Патология впервые дает о себе знать в грудном возрасте. Чаще всего болезнь проявляется до 3-4-го месяца жизни. Это объясняется тем, что в данном возрасте организм ребенка перестают защищать материнские антитела. Первыми признаками патологии могут стать болезненная реакция после вакцинации, кожные высыпания, инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Тем не менее грудное вскармливание защищает малыша от воспалительных процессов, так как материнское молоко имеет в своем составе иммуноглобулины. Болезнь Брутона манифестирует примерно до 4 лет. В это время ребенок начинает контактировать с другими детьми, посещает детский сад. Среди инфекционных поражений преобладает менинго-, стрепто - и стафилококковая микрофлора. Вследствие этого дети могут быть подвергнуты гнойных воспалений. К наиболее часто встречающимся заболеваниям относят воспаление легких, синусит, отит, гайморит, менингит, конъюнктивит. При несвоевременном лечении все эти процессы могут перейти в сепсис. Также проявлением болезни Брутона могут быть дерматологические патологии. Из-за сниженного иммунного ответа микроорганизмы быстро размножаются на месте ран и царапин. Кроме этого к проявлениям заболевания относятся бронхоэктазы – патологические изменения в легких. Симптомами являются одышка, боли в области груди, иногда кровохарканье. Также возможно появление воспалительных очагов в органах пищеварения, мочеполовой системы, на слизистых оболочках. Периодически наблюдаются припухлость и болезненность в суставах.
Диагностические критерии заболевания
До первого диагностического критерия следует отнести частую заболеваемость. Дети, которые страдают патологией Брутона, переносят более 10 инфекций в год, а также несколько раз в течение месяца. Заболевания могут повторяться или сменять друг друга (отит, тонзиллит, пневмония). При осмотре зева отмечается отсутствие гипертрофии миндалин. То же касается и пальпации периферических лимфатических узлов. Также следует обратить внимание на реакцию малыша после вакцинации. Существенные изменения наблюдаются в лабораторных анализах. В ОАК отмечаются признаки воспалительной реакции (повышенное количество лейкоцитов, ускоренная СОЭ). При этом количество иммунных клеток снижен. Это отражается в лейкоцитарной формуле: малое число лимфоцитов и повышенное содержание нейтрофилов. Важным исследованием является иммунограмма. В ней отражается снижение или отсутствие антител. Этот признак позволяет поставить диагноз. Если у доктора есть сомнения, можно провести генетическое обследование.
Отличия болезни Брутона от схожих патологий
Данную патологию дифференцируют с другими первичными и вторичными иммунодефицитами. Среди них - агаммаглобулинемия швейцарского типа, синдром Ди Джорджи, ВИЧ. В отличие от этих патологий для болезни Брутона характерно нарушение только гуморального иммунитета. Это проявляется тем, что организм способен бороться с вирусными агентами. Данный фактор отличается от агаммаглобулинемии швейцарского типа, при которой нарушается как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Чтобы провести дифференциальную диагностику с синдромом Ди Джорджи, необходимо сделать рентген грудной клетки (аплазия тимуса) и определить содержание кальция. Для исключения ВИЧ-инфекции проводится пальпация лимфатических узлов, ИФА.
Методы лечения агаммаглобулинемии
К сожалению, полностью победить болезнь Брутона невозможно. К методам лечения агаммаглобулинемии относят заместительную и симптоматическую терапию. Главной целью считается достижение нормального уровня иммуноглобулинов в крови. Количество антител должно быть приближено до 3 г/л. Для этого используют гамма-глобулин из расчета 400 мг/кг массы тела. Концентрация антител должна быть увеличена в период острых инфекционных заболеваний, так как организм не может справиться с ними самостоятельно. Кроме этого, проводится симптоматическое лечение. Чаще всего назначают антибактериальные препараты «Цефтриаксон», «Пенициллин», «Ципрофлоксацин». При кожных проявлениях необходимо местное лечение. Также рекомендуется промывание слизистых оболочек антисептическими растворами (орошение горла и носа).
Прогноз при агаммаглобулинемии Брутона
Несмотря на пожизненную заместительную терапию, прогноз при агаммаглобулинемии благоприятный. Постоянное лечение и профилактика инфекционных процессов сводят к минимуму заболеваемость. Обычно пациенты остаются трудоспособными и активными. При неправильном подходе к лечению возможно развитие осложнений вплоть до сепсиса. В случае запущенных инфекций прогноз неблагоприятный.
Профилактика болезни Брутона
При наличии патологии у родственников или подозрении на нее необходимо провести генетическое обследование еще во время первого триместра беременности. Также к профилактическим мерам следует отнести пребывание на воздухе, отсутствие хронических инфекций и вредного влияния. Во время беременности противопоказаны стрессы. К вторичной профилактике относятся витаминотерапия, введение гамма-глобулина, здоровый образ жизни. Также важно избегать контактов с инфицированными людьми.
Болезнь Брутона (агаммаглобулинемия врожденная, Х-сцепленная агаммаглобулинемия) – первичный гуморальный иммунодефицит, который обусловлен мутационными изменениями в гене, кодирующем нерецепторную тирозинкиназу.
| МКБ-10 | D80.0 |
|---|---|
| МКБ-9 | 279.04 |
| DiseasesDB | 1728 |
| OMIM | 300300 |
| eMedicine | ped/294 derm/858 |
Общая информация
Х-сцепленная агаммаглобулинемия была впервые описана в 1952 году из США Огденом Брутоном. Доктор наблюдал за мальчиком, который с возраста 4 лет более десяти раз болел различными тяжелыми инфекционными патологиями, при этом в его крови не было обнаружено антител. Генетическая природа болезни Брутона была установлена в 1993 году.
Агаммаглобулинемии подвержены только представители мужского пола. Заболевание диагностируется у 1 мальчика из 250000.
Причины
Причина болезни Брутона – наличие мутантного белка в гене, кодирующем нерецепторную тирозинкиназу (тирозинкиназу Брутона или ТКБ). Этот ген расположен на одном из оснований Х-хромосомы, поэтому патологию называют Х-сцепленной.
Заболевание наследуется по рецессивному принципу. Проявляется оно только у мальчиков, так как в их ДНК присутствуют одна Х-хромосома и одна Y-хромосома. У девочек есть две Х-хромосомы, поэтому дефектный ген компенсируется нормальным. Но женщины являются носителями измененного гена и передают его сыновьям.
В редких случаях агаммаглобулинемия Брутона имеет ненаследственный характер: изменения в гене, кодирующем ТКБ, происходят после сразу зачатия.
Патогенез
Ген нерецепторной тирозинкиназы отвечает за созревание В-лимфоцитов – клеток, которые играют важную роль в работе гуморального иммунитета. При контакте с антигеном (вирусом или бактерией) одни из них превращаются в плазмоциты, которые продуцируют антитела (иммуноглобулины), а другие трансформируются в В-клетки памяти.
Брутоновская агаммаглобулинемия свидетельствует о поражении гуморального иммунитета. Из-за мутации гена ТКБ происходит блокировка процесса созревания В-лимфоцитов, в результате которой организм теряет способность полноценно вырабатывать иммуноглобулины при контакте с инфекционным агентом. Выраженность патологических изменений может варьироваться от существенного снижения уровня антител в крови до их полного отсутствия.
Как правило, у пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией в периферической крови обнаруживается незначительное или нулевое содержание В-лимфоцитов и низкая концентрация всех классов иммуноглобулинов, а также отсутствие плазматических клеток в лимфоидной ткани. Недостаточный синтез антител приводит к тому, что организм не справляется с инфекционными агентами, в частности с бактериями.
Для болезни Брутона характерно сохранение иммунного ответа на вирусные инфекции. Этим она отличается от генетической патологии под названием агаммаглобулинемия швейцарского типа, которой свойственен дефект клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В основе ее развития лежит нехватка или отсутствие В- и Т-лимфоцитов, что делает человека подверженным инфекциям любой этиологии. Заболевание поражает представителей обоих полов.
Симптомы
Симптомы болезни Брутона начинают проявляться с 4-6 месяцев по мере того, как в крови ребенка снижается количество антител, переданных ему от матери. Основной признак агаммаглобулинемии с дефицитом В-клеток – хронические и рецидивирующие инфекции, спровоцированные пиогенными бактериями, то есть микроорганизмами, способными вызвать гнойное воспаление. К ним относятся пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки и прочие.
Ребенок страдает от заболеваний ЛОР-органов, дыхательных путей, ЖКТ, кожи, подкожно-жировой клетчатки и так далее. Самые частые патологии – пневмония, отит, синусит, конъюнктивит, экзема, дерматомиозит, менингит, энцефалит.
Устойчивость к вирусам при болезни Брутона сохраняется, но ослабляется, из-за чего возникают осложнения. Вирус гепатита В приводит к прогрессирующему гепатиту, ротавирус – к синдрому мальабсорбции и хронической диарее, контакт с вирусом полиомиелита во время вакцинации – к полиомиелиту.
Дети с болезнью Брутона склонны к аллергическим реакциям, аутоиммунным заболеваниям, онкологическим патологиям, болезням соединительной ткани (артриту крупных суставов).
Другие проявления агаммаглобулинемии:
- отсутствие реакции со стороны лимфатической системы в острый период заболеваний;
- небольшой размер миндалин;
- бронхоэктазия – расширение бронхов, сопровождающееся приступами астмы.
У детей с дефектом гуморального иммунитета не бывает гиперплазии носоглоточной и небной миндалин.
Диагностика
Диагностируется болезнь Брутона на основании сбора анамнеза, осмотра пациента, инструментальных методов и лабораторных анализов. На патологию указывают частые бактериальные заболевания в анамнезе. Другие признаки агаммаглобулинемии, которые можно обнаружить с помощью рентгенографии: недоразвитие (отсутствие) миндалин и лимфоузлов, а также изменения в структуре селезенки.
Наиболее информативный метод диагностики болезни Брутона – исследование крови, в частности:
- проточная цитометрия – показывает пониженное количество или отсутствие В-лимфоцитов;
- сывороточный иммуноэлектрофорез – демонстрирует отсутствие фракции гамма-глобулинов;
- нефелометрия – позволяет выявить недостаточную концентрацию иммуноглобулинов (уровень Ig A и Ig M снижен в 100 раз, Ig G - в 10 раз);
- общий анализ – демонстрирует отклонение от нормы по числу лейкоцитов.
Кроме того, проводится молекулярно-генетическое исследование, во время которого обнаруживается дефект гена, кодирующего нерецепторную тирозинкиназу. Данный тест можно осуществить на этапе планирования или во время беременности.
Лечение
Основные принципы лечения агаммаглобулинемии – поддержание работы иммунной системы в течение всей жизни и антибиотикотерапия при развитии инфекционных патологий.
Для компенсации иммунодефицита проводится заместительная терапия препаратами гамма-глобулина. Лекарства вводятся внутривенно из расчета 400 мг на 1 кг массы тела. Цель фармакологического лечения – достижение концентрации иммуноглобулинов в крови равной 3 г/л.
В острый период инфекционных заболеваний при агаммаглобулинемии Брутона используются антибиотики: цефалоспорины, сульфаниламиды, пенициллины, аминогликозиды.
Прогноз
Болезнь Брутона имеет благоприятный прогноз при условии постоянного введения иммуноглобулинов и осуществления адекватной терапии антибиотиками. Несвоевременное применение антибактериальных средств при обострении инфекционных недугов может привести к стремительному прогрессированию патологического процесса и смертельному исходу.
Профилактика
Поскольку агаммаглобулинемия Брутона имеет генетическую природу, ее профилактика невозможна. Целесообразным является проведение генетического консультирования при планировании беременности парами, в семейном анамнезе которых есть данное заболевание.
Если у ребенка обнаружена агаммаглобулинемия, следует соблюдать меры по недопущению осложнений и рецидивов инфекций. К ним относятся:
- санация хронических очагов воспаления;
- адекватная терапия заболеваний;
- вакцинация только инактивированными препаратами.
Версия для печати
Агаммаглобулинемия, или синдром дефицита антител, является наследственным заболеванием. Иначе, это нарушение биосинтеза иммуноглобулинов, который может резко снижаться или вовсе отсутствовать. В результате происходит ослабление гуморальных и клеточных защитных механизмов. Первым данную патологию описал Брутон в середине прошлого века, поэтому сегодня агаммаглобулинемию называют «болезнь Брутона». Случаи заболевания фиксируются довольно редко: примерно один на миллион.
Заболевание может носить врожденный и приобретенный характер. Болезнь Брутона может представлять собой изолированную форму, но может сопровождаться аномалиями в клеточном иммунитете. В этом случае она носит название агаммаглобулинемия швейцарского типа.
Характеристика заболевания
Человеческий организм имеет естественную защиту, благодаря которой ему удается справляться с различными заболеваниями. Основными защитниками являются антитела, которые вырабатываются вследствие реакции организма на вирусы и бактерии. Пациент, страдающий агаммаглобулинемией, не может сопротивляться многим антигенам.
Кроме того, теряется способность адекватно реагировать на многие виды вакцин. Например, при введении вакцины против оспы проявляется тяжелая реакция, вплоть до развития некроза. Вместе с тем может отсутствовать всякая реакция на перелитую кровь другой группы.
Агаммаглобулинемия у новорожденных в клиническом смысле никак себя не проявляет. Анализы показывают нормальный уровень иммуноглобулинов, полученных за счет материнского организма. Через месяц анализ может продемонстрировать отсутствие в крови младенца IgM и IgA. Однако и в этом случае рано подозревать болезнь Брутона. Ребенка направляют на дополнительные анализы только в случае наличия данной патологии в семейном анамнезе.
Лишь в 3-5 месяцев у малыша может проявиться высокая чувствительность к инфекциям. Проявляется устойчивая пиодермия в сочетании с сепсисом. Они плохо поддаются противобактериальной терапии и склонны прогрессировать. Сепсис переходит на легкие, в результате чего ребенок страдает от тяжелой пневмонии, а также частыми бронхоэктазами. Септический процесс поражает среднее ухо и желудочно-кишечный тракт. Появляется риск таких сложных диагнозов, как менингит, остеомиелит и пр.
Туберкулез, как и некоторые инфекции, протекают обычно. В случае комбинированных форм агаммаглобулинемии, устойчивость к вирусным инфекциям значительно снижается.
Диагностика
Болезнь Брутона выявляется лабораторным методом. Изолированная агаммаглобулинемия диагностируется при помощи электрофоретического исследования белкового спектра и анализа степени концентрации в крови иммуноглобулинов. Анализ выявляет отсутствие гамма-фракций, заметное сокращение численности бета-фракций. Возможны случаи полного отсутствия всех видов иммуноглобулинов.
Агаммаглобулинемия комбинированной формы может быть заподозрена в случае, если сопоставляются полученные данные электрофоретического анализа крови в разные периоды. Кроме того, будет обнаружен дефицит лимфоцитов.
Во время исследования производят пункцию селезенки и костного мозга. В полученном материале не обнаруживаются плазмоциты. Наблюдается положительная реакция на С-реактивный белок, уровень мукопротеидов повышается, так же, как и уровень фибриногена, и титр антистрептолизина. Болезнь Брутона следует дифференцировать с разного вида дисгаммаглобулинемией, когда в синтезе иммуноглобулинов присутствует дефект.
Лечение
Лечебная терапия заключается во введении препаратов с гамма-глобулином или полиглобулином. В случае комбинированной формы, агаммаглобулинемия типа Брутона лечится корригированием с помощью пересадки неонатального тимуса или тканей костного мозга. Отсутствие лечения может повлечь за собой летальный исход.
Тирозинкиназа Брутона
Болезнь Брутона — наследственная патология, характеризующаяся дефицитом гуморального иммунитета. Врождённое заболевание связано с мутацией гена, расположенного на Х-хромосоме. Дефект гена сопровождается нарушением формирования и функционирования В-лимфоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов и иных клеток крови, зарождающихся в костном мозге.
Синдром Брутона является первым в мире изученным наследственным иммунодефицитом. Впервые был выявлен в 1952 году педиатром Огденом Карр Брутоном, который изучал рецидивирующие инфекции пневмонии у 8-летнего мальчика. Доктор выяснил, что ребёнок перенёс ещё ряд бактериальных заболеваний и установил причину — дефицит гамма глобулинов в крови, то есть наличие агаммаглобулинемии.
Брутон был первым врачом, обеспечившим специфичную иммунотерапию своему маленькому пациенту при помощи инъекций IgG иммуноглобулина. Генетическую природу агаммаглобулинемии учёным удалось выяснить в 1993 году, дефект гена получил название Тирозинкиназа Брутона.
Причины возникновения
Наследование при болезни Брутона
Мутация в гене передаётся детям обоих полов, но проявляется только у мальчиков, а девочки могут стать носителями. Ребёнок мужского пола наследует дефект, если его мать является носителем, а отец здоров, девочки в этом случае могут получить дефектный ген в 50% случаев. Когда у матери отсутствуют мутации в гене, а отец болен — сыновья рождаются здоровыми, девочки наследуют заболевание. Болезнь Брутона встречается с частотой 1:250 000 детей мужского пола.
Причина агаммаглобулинемии заключается в многочисленных мутациях (более 1000) гена цитоплазматической тирозинкиназы. Самое большое влияние тирозинкиназа оказывает на созревание В-лимфоцитов — защитных клеток организма, хотя присутствует и в других клетках крови, но механизм воздействия мутации на них до конца не выяснен. Предполагается, что иные ферменты замещают тирозинкиназу в нейтрофилах, тромбоцитах, моноцитах и других клетках. В Т-лимфоцитах Тирозинкиназа Брутона не обнаружена, поэтому обычно Т-лимфоциты развиваются и функционируют в естественном режиме или повышают свою активность. В отличие от иных патологий гуморального иммунитета, при заболевании Брутона отмечается нехватка иммуноглобулинов всех классов.
Патогенез
«Поломка» при болезни Брутона
Большинство нарушений гена тирозинкиназы — это точечные мутации, провоцирующие аномалии белка, необходимого для формирования и дифференцировки В-лимфоцитов. В-лимфоциты способны зарождаться, но не достигают зрелых форм, то есть не могут вырабатывать антитела. Дефицит этих клеток приводит к неспособности организма обеспечить оптимальный иммунный ответ против бактерий и других патогенных микроорганизмов. Патологические отклонения в процессе созревания иммунных клеток могут проявляться как значительным снижением, так и полным отсутствием В-лимфоцитов и антител в крови.
Особую восприимчивость пациенты испытывают к специфичным бактериям — стафилококкам, пневмококкам, менингококкам, гемофильным прокариотам. К вирусным инфекциям наблюдается более высокая устойчивость в раннем возрасте, однако со временем организм не в состоянии противостоять и вирусам. Ближе к подростковому возрасту нередко проявляется системное заболевание, вызванное энтеровирусной инфекцией. В целом пациенты подвержены аутоиммунным, онкологическим, суставным патологиям, страдают от аллергических реакций.
Симптомы болезни Брутона
Начало проявлений заболевания — детский возраст
Признаки заболевания могут появиться в возрасте нескольких месяцев, когда организм ребёнка перестаёт получать иммунные антитела от матери, иногда болезнь обнаруживается в возрасте 2-3 лет. Развиваются рецидивирующие инфекционные заражения, которые в различной степени и вариабельности сохраняются на протяжении всей жизни. Болезни протекают тяжелее и дольше, чем обычно, переходя в хронические стадии. Характерно наличие гнойных инфекций, поражающих различные органы.
Отмечаются частые гнойно-воспалительные поражения околоносовых пазух, ушей, слизистой оболочки глаз. Бронхи необратимо изменяются вследствие хронического нагноения, что проявляется одышкой, хриплым кашлем, ощущением нехватки воздуха. Суставы нередко опухают, вызывая периодические приступы боли. У трети пациентов образуются артриты крупных суставов.
Миндалины очень маленькие, лимфатические узлы небольшого размера, при инфицировании организма они не увеличиваются. Кожные покровы поражаются поверхностными и глубокими формами стрептодермии. Постоянные инфекционные поражения нередко сопровождаются хронической диареей, воспалительными явлениями в кишечнике и тканях других органов.
Синдром Брутона иногда сопровождается нарушением слуха, зрения. Частым признаком является пародонтит. Ребёнок может отставать в росте, а также иметь дефицит массы тела. На интеллект заболевание не влияет, в некоторых случаях у пациентов с раннего возраста отмечены выдающиеся умственные способности.
Диагностика
Картина крови имеет свои характеристики
При диагностике изучается анамнез пациента, при помощи рентгенографии отмечаются характерные признаки: аномально малые размеры миндалин и лимфоузлов, нарушение строения селезёнки.
Данные лабораторного исследования выявляют:
- Значительное снижение В-лимфоцитов.
- Лейкопения может сопровождаться нейтропенией.
- Число Т-лимфоцитов обычно приближено к норме, может быть повышено в качестве компенсаторной функции.
- Отсутствуют либо выражено снижаются все изотипы иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD). Показатель IgG определяется в первую очередь, уровень< 100 мг/дл является предпосылкой для постановки диагноза.
- Плазматические клетки в слизистой оболочке кишечника отсутствуют.
Дополнительные обследования включают УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию, диагностику лёгких.
Лечение и профилактика
Пациентам показана заместительная терапия
Пациентам необходима постоянная заместительная терапия на протяжении всей жизни. Для этого используются инъекции иммуноглобулинов, начиная с введения IgG в высокой концентрации до «дозы насыщения», затем дозировка снижается. Частота и доза введения иммуноглобулинов определяется индивидуально. Обычно пациент должен получать иммуноглобулины раз в 3 недели в количестве от 300 до 500 мг/кг веса. Ещё одним способом терапии является переливание плазмы от здоровых доноров.
На фоне инфекционных заболеваний дозировку иммуноглобулинов повышают, обязательным элементом лечения является массивное введение антибиотиков. Антибиотики назначаются в зависимости от инфекции, но всегда длительность их приёма пролонгирована, а доза максимальна. В некоторых случаях антибактериальная терапия проводится ежедневно, даже при отсутствии инфицирования.
Профилактика заключается в посещении генетика перед зачатием ребёнка. Если ребёнок родился с болезнью Брутона, необходимо начинать терапию с первых дней жизни. Вакцинация на основе живых вирусов (полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха) исключена. Мальчики в той же семье, в том числе двоюродные, должны быть обязательно обследованы на наличие патологии.
Для поддержания нормальной жизнедеятельности помимо терапии следует соблюдать правила: избегать контакта с больными людьми, проводить как можно больше времени на чистом воздухе, полноценно питаться и отдыхать.
Прогноз заболевания
Ранняя диагностика и своевременное лечение — благоприятный прогноз
Прогноз зависит от того, насколько рано была выявлена патология и от сопутствующих заболеваний. Связи между той или иной мутацией в гене тирозинкиназы и тяжестью заболеваний не выявлено. Нередко терапия иммуноглобулинами и активное лечение антибиотиками не могут предотвратить развитие тяжёлых форм пневмоний, менингитов, раковых опухолей или лейкемии.
Но в периоды отсутствия инфекционных заболеваний пациенты способны вести активный образ жизни, заниматься спортом, обучаться либо работать. При корректном ведении болезни случаи инфицирования сводятся к 3-4 раз в год.
Надеждой для пациентов являются разработки в области генной терапии для коррекции мутации Тирозинкиназы Брутона.
Что такое болезнь Брутона
Болезнь Бруто́на (син. агаммаглобулинемия, X-сцепленная инфантильная, врожденная агаммаглобулинемия) - вариант первичного гуморального иммунодефицита, вызванный мутациями в гене, кодирующем тирозинкиназу Брутона. Заболевание характеризуется нарушением созревания В-лимфоцитов и почти полным отсутствием плазмоцитов и иммуноглобулинов.
Х-сцепленная агаммаглобулинемия была впервые описана в 1952 году педиатром из США Огденом Брутоном. Доктор наблюдал за мальчиком, который с возраста 4 лет более десяти раз болел различными тяжелыми инфекционными патологиями, при этом в его крови не было обнаружено антител. Генетическая природа болезни Брутона была установлена в 1993 году.
Агаммаглобулинемии подвержены только представители мужского пола. Заболевание диагностируется у 1 мальчика из 250000.
История изучения заболевания
Впервые случай заболевания был описан в 1952 году американским педиатром Огденом Брутоном. Он сообщил о 8-летнем мальчике, страдавшем различными инфекционными заболеваниями, который с 4-летнего возраста 14 раз болел пневмонией, перенёс отиты, синуситы, сепсис, менингит. При исследовании в сыворотке крови не обнаружили антител.
Молекулярный механизм заболевания был открыт в 1993 году, когда две группы учёных независимо продемонстрировали, что X-сцепленная агаммаглобулинемия является следствием мутаций в гене нерецепторной тирозинкиназы, которая впоследствии получила название тирозинкиназы Брутона.
Причины (этиология)
Причина болезни Брутона – наличие мутантного белка в гене, кодирующем нерецепторную тирозинкиназу (тирозинкиназу Брутона или ТКБ). Этот ген расположен на одном из оснований Х-хромосомы, поэтому патологию называют Х-сцепленной.
Заболевание наследуется по рецессивному принципу. Проявляется оно только у мальчиков, так как в их ДНК присутствуют одна Х-хромосома и одна Y-хромосома. У девочек есть две Х-хромосомы, поэтому дефектный ген компенсируется нормальным. Но женщины являются носителями измененного гена и передают его сыновьям.
В редких случаях агаммаглобулинемия Брутона имеет ненаследственный характер: изменения в гене, кодирующем ТКБ, происходят после сразу зачатия.
Патогенез
Ген нерецепторной тирозинкиназы отвечает за созревание В-лимфоцитов – клеток, которые играют важную роль в работе гуморального иммунитета. При контакте с антигеном (вирусом или бактерией) одни из них превращаются в плазмоциты, которые продуцируют антитела (иммуноглобулины), а другие трансформируются в В-клетки памяти.
Брутоновская агаммаглобулинемия свидетельствует о поражении гуморального иммунитета. Из-за мутации гена ТКБ происходит блокировка процесса созревания В-лимфоцитов, в результате которой организм теряет способность полноценно вырабатывать иммуноглобулины при контакте с инфекционным агентом. Выраженность патологических изменений может варьироваться от существенного снижения уровня антител в крови до их полного отсутствия.
Как правило, у пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией в периферической крови обнаруживается незначительное или нулевое содержание В-лимфоцитов и низкая концентрация всех классов иммуноглобулинов, а также отсутствие плазматических клеток в лимфоидной ткани. Недостаточный синтез антител приводит к тому, что организм не справляется с инфекционными агентами, в частности с бактериями.
Для болезни Брутона характерно сохранение иммунного ответа на вирусные инфекции. Этим она отличается от генетической патологии под названием агаммаглобулинемия швейцарского типа, которой свойственен дефект клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В основе ее развития лежит нехватка или отсутствие В- и Т-лимфоцитов, что делает человека подверженным инфекциям любой этиологии. Заболевание поражает представителей обоих полов.
Симптомы (клиническая картина)
Симптомы болезни Брутона начинают проявляться с 4-6 месяцев по мере того, как в крови ребенка снижается количество антител, переданных ему от матери. Основной признак агаммаглобулинемии с дефицитом В-клеток – хронические и рецидивирующие инфекции, спровоцированные пиогенными бактериями, то есть микроорганизмами, способными вызвать гнойное воспаление. К ним относятся пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки и прочие.
Ребенок страдает от заболеваний ЛОР-органов, дыхательных путей, ЖКТ, кожи, подкожно-жировой клетчатки и так далее. Самые частые патологии – пневмония, отит, синусит, конъюнктивит, экзема, дерматомиозит, менингит, энцефалит.
Устойчивость к вирусам при болезни Брутона сохраняется, но ослабляется, из-за чего возникают осложнения. Вирус гепатита В приводит к прогрессирующему гепатиту, ротавирус – к синдрому мальабсорбции и хронической диарее, контакт с вирусом полиомиелита во время вакцинации – к полиомиелиту.
Дети с болезнью Брутона склонны к аллергическим реакциям, аутоиммунным заболеваниям, онкологическим патологиям, болезням соединительной ткани (артриту крупных суставов).
Другие проявления агаммаглобулинемии:
- отсутствие реакции со стороны лимфатической системы в острый период заболеваний;
- небольшой размер миндалин;
- бронхоэктазия – расширение бронхов, сопровождающееся приступами астмы.
У детей с дефектом гуморального иммунитета не бывает гиперплазии носоглоточной и небной миндалин.
Диагностика
Диагностируется болезнь Брутона на основании сбора анамнеза, осмотра пациента, инструментальных методов и лабораторных анализов. На патологию указывают частые бактериальные заболевания в анамнезе. Другие признаки агаммаглобулинемии, которые можно обнаружить с помощью рентгенографии: недоразвитие (отсутствие) миндалин и лимфоузлов, а также изменения в структуре селезенки.
Наиболее информативный метод диагностики болезни Брутона – исследование крови, в частности:
- проточная цитометрия – показывает пониженное количество или отсутствие В-лимфоцитов;
- сывороточный иммуноэлектрофорез – демонстрирует отсутствие фракции гамма-глобулинов;
- нефелометрия – позволяет выявить недостаточную концентрацию иммуноглобулинов (уровень Ig A и Ig M снижен в 100 раз, Ig G - в 10 раз);
- общий анализ – демонстрирует отклонение от нормы по числу лейкоцитов.
Кроме того, проводится молекулярно-генетическое исследование, во время которого обнаруживается дефект гена, кодирующего нерецепторную тирозинкиназу. Данный тест можно осуществить на этапе планирования или во время беременности.
Лечение
Основные принципы лечения агаммаглобулинемии – поддержание работы иммунной системы в течение всей жизни и антибиотикотерапия при развитии инфекционных патологий.
Для компенсации иммунодефицита проводится заместительная терапия препаратами гамма-глобулина. Лекарства вводятся внутривенно из расчета 400 мг на 1 кг массы тела. Цель фармакологического лечения – достижение концентрации иммуноглобулинов в крови равной 3 г/л.
В острый период инфекционных заболеваний при агаммаглобулинемии Брутона используются антибиотики: цефалоспорины, сульфаниламиды, пенициллины, аминогликозиды.
Прогноз
Болезнь Брутона имеет благоприятный прогноз при условии постоянного введения иммуноглобулинов и осуществления адекватной терапии антибиотиками. Несвоевременное применение антибактериальных средств при обострении инфекционных недугов может привести к стремительному прогрессированию патологического процесса и смертельному исходу.
Профилактика
Поскольку агаммаглобулинемия Брутона имеет генетическую природу, ее профилактика невозможна. Целесообразным является проведение генетического консультирования при планировании беременности парами, в семейном анамнезе которых есть данное заболевание.
Если у ребенка обнаружена агаммаглобулинемия, следует соблюдать меры по недопущению осложнений и рецидивов инфекций. К ним относятся:
- санация хронических очагов воспаления;
- адекватная терапия заболеваний;
- вакцинация только инактивированными препаратами.