В отношении питания недоношенных детей в литературе существует много спорного и нерешенного. Обсуждаются такие вопросы, как время первого кормления, способ вскармливания, количество необходимой пищи, потребность в основных пищевых веществах и энергии.
В вопросе о времени первого прикладывания к груди в литературе нет единого мнения. Имеются сторонники раннего первого прикладывания к груди - через 6-12 ч. Эти авторы отмечают, что при позднем кормлении первоначальная потеря массы тела бывает выше, азотистый баланс нарастает медленно, может развиться ацидоз, происходит выраженный катаболизм тканевых белков и т. д.
Сторонники позднего прикладывания к груди (через 36-72 ч) аргументируют свои рекомендации указанием на возможность при раннем кормлении рвоты, срыгивания пищи с последующим развитием пневмонии. Наши отечественные педиатры считают целесообразным кормить новорожденного недоношенного ребенка через 6-12 ч после рождения.
Институт педиатрии АМН подходит к решению этого вопроса более дифференцированно. Детям, родившимся в сравнительно удовлетворительном состоянии, первое кормление обычно рекомендуется через 6-8 ч, а детям более тяжелым - через 24 ч, причем в первые сутки жизни таким детям вводится достаточное количество жидкости в виде 5% глюкозы, которая дается в количестве 5% от массы тела. Только со второго дня жизни таким детям вводится материнское молоко.
При этом вопрос о возможности прикладывания к груди решается строго индивидуально. Техника кормления (грудь, рожок, зонд) зависит от степени зрелости недоношенного и, в частности, от наличия у него глотательного и сосательного рефлексов. Оба рефлекса появляются в ранние сроки онтогенеза: глотательный- на 10-11-й неделе, а сосательный - на 29-й неделе. Естественно, чем менее зрелым рождается ребенок, тем чаще возникает опасность отсутствия у него сосательного рефлекса. Кроме того, сам акт сосания требует значительных усилий, которые для слаборожденного ребенка могут сказаться чрезмерными.
Во избежание подобных нагрузок, нередко приводящих к диспноэ вплоть до апноэ и срыгиваниям с последующей аспирацией, для вскармливания глубоконедоношенных детей применяется зонд. Применявшиеся ранее резиновые зонды вводились каждый раз перед кормлением и извлекались после пего, что было всегда сопряжено с опасностью травмирования слизистой пищевода. Задержка зонда на более продолжительный срок грозила осложнениями в виде пролежней. С введением в практику мягких полиэтиленовых катетеров (зондов) оказалось возможным оставлять их на более продолжительное время-до 3- 4 дней.
Кормление через зонд назначают детям, родившимся с массой менее 1500 г. Техника введения зонда проста: последний вводится через нос на расстояние, измеряемое протяженностью от переносицы до мечевидного отростка. Независимо от самочувствия ребенка после введения зонда следует опустить свободный конец зонда в воду, чтобы убедиться по отсутствию воздушных пузырьков в правильной (желудочной) его позиции. Необходимое количество жидкости или питья вводят в зонд через шприц, насаживаемый на свободный конец зонда. В промежутки между кормлениями последний фиксируется к щеке ребенка двумя узкими полосками лейкопластыря. Каждые двое суток зонд извлекают, промывают, стерилизуют и вводят в другую половину носа. Извлекать зонд следует спустя некоторое время после кормления (во избежание рвоты) и обязательно пережатым.
Необходимо помнить, что по мере улучшения состояния, появления активного сосания необходимо ребенка переводить на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать к груди. С целью предотвращения вторичной асфиксии детям рекомендуется до и после кормления давать ингаляции увлажненного кислорода по 3-5 мин.
Дети с массой тела около 1500 г обычно плохо сосут грудь, при этом очень устают, и их целесообразно кормить из бутылочки или прикладывать к груди не в каждое кормление. При появлении первых симптомов усталости (вялость, цианоз носогубного треугольника) кормление следует прекратить и докормить ребенка из бутылочки. Если и кормление из бутылочки (рожка) будет также сопровождаться симптомами утомления, ребенка следует кормить, накапывая ему в рот молоко пипеткой, на конец которой, во избежание травмирования рта, следует надеть короткую трубочку из мягкой резины. Последнее следует рекомендовать лишь достаточно энергично сосущим детям, так как даже если вместо стандартного рожка использовать небольших размеров флакончик, сама по себе надетая на него соска оказывается источником трудностей для ребенка. Отверстие в соске прожигается иглой. Размер отверстия должен быть таков, чтобы из перевернутого рожка молоко сначала брызнуло небольшой струйкой, а вслед за ней продолжало бы вытекать частыми каплями.
Детей с массой тела более 2 кг можно прикладывать к груди, однако при слабости сосательного акта необходимо постепенное приучение ребенка: сначала он должен просто прикасаться губами к соску матери, затем должен научиться захватывать его губами и лишь после этого может начинать сосать грудь при одновременном сцеживании молока ему в рот. Если ребенок сосет недостаточно активно или утомляется во время сосания, его следует докармливать сцеженным материнским молоком из рожка. Ребекка следует держать у груди не более 15-20 мин.
Обычно первые порции молока более водянисты и содержат меньше белка И жира, чем последние. Поэтому при кормлении слабососущего недоношенного ребенка следует сцеживать первые порции молока, предоставляя ребенку возможность получать хотя бы и в небольшом объеме, но полноценное так называемое "заднее молоко".
"Питание" незрелых (750-1500 г) и травмированных недоношенных детей осуществляется через постоянный катетер внутривенно. Жидкость в первые 3 дня назначается из расчета 70-100 мл/кг в сутки, а к 4-7-му дню ее увеличивают до 90-150 мл/кг. В среднем ребенок должен получать натрия 2-4 ммоль/кг в сутки, калия - 1-2 ммоль/кг и кальция - 0,7- 1 ммоль/кг в сутки. Коррекция осуществляется молярными растворами поваренной соли, калия хлорида и 10% раствором глюконата кальция. Другие ингредиенты вводятся в виде раствора глюкозы (углеводы) -5% в первые 3 ч после рождения, а затем 10% аминокислот - 2,7-3,8 мг/кг массы тела и препаратов жира (Intralipid, Lipofundin).
Несомненно, что в отдельных, на наш взгляд редких, случаях парентеральное питание является единственной возможностью спасти новорожденного ребенка, находящегося в тяжелом состоянии из-за родовой травмы, врожденного уродства и пр., но превращать его в рутинный способ выхаживания недоношенных детей недопустимо.
Число кормлений недоношенного ребенка определяется его массой, состоянием, степенью функциональной зрелости. Наиболее часто недоношенным детям назначается 7-8-разовое кормление с ночным перерывом в 6 ч. При глубокой недоношенности и заболеваниях ребенка количество приемов пищи может быть увеличено до 10. Когда масса тела недоношенного ребенка достигает 3,5-4 кг (в возрасте 2-3 мес), его можно переводить на 6-разовое кормление.
При определении количества пищи обычно исходят из индивидуальных особенностей ребенка, массы тела при рождении, общего состояния.
Обычно в первый день жизни недоношенный ребенок за 1 кормление получает 5-10 г молока, на второй день- 10-15 г, на третий день - 15-20 г. В течение последующих 10 дней объем пищи, необходимый для недоношенного ребенка, может быть ориентировочно рассчитан по формуле Роммеля: V = n+10, где V - количество молока (в мл) на каждые 100 г массы тела ребенка, a n- число дней жизни.
Например, если ребенок имеет массу тела на пятый день жизни 2000 г, то количество пищи на сутки должно составлять (5+10) X20 = 300 г. Тогда в одно кормление при 7-разовом питании ребенок получит 43 г. В дальнейшем суточный объем пищи должен составлять Vs массы его тела.
Однако при расчете питания по формуле Роммеля получаются несколько завышенные количества пищи. Поэтому более правилен метод расчета питания по калорийности, который в основном и применяется в педиатрии. Простым представляется нам метод расчета, при котором недоношенный ребенок будет получать в первый день 35 ккал/кг с ежедневным увеличением калорийности на 5 ккал/кг с тем, чтобы к концу первой недели получаемая им калорийность пищи - составляла 70 ккал/кг, а к концу второй-140 ккал/кг в сутки. Если состояние ребенка не позволит столь быстро "наращивать" темпы суточной калорийности, то к концу второй недели можно будет достичь лишь 105-115 ккал, продолжая повышать суточную калорийность до 130-140 ккал к концу месяца. Дальнейшее увеличение калорийности будет зависеть от кривой массы ребенка.
С двухмесячного возраста расчет по калорийности проводится с учетом массы тела при рождении. Детям, имевшим при рождении массу более 1500 г, калорийность снижается до 130-135 ккал/кг массы.
У детей, родившихся с массой тела 1000-1300 г, до 3-месячного возраста калорийность пищи должна составлять 140 ккал/кг, а в 4-5 мес-130 ккал/кг. При этом учитываются общее состояние ребенка, способность усваивать пищу, интенсивность нарастания массы тела и др.
Например, ребенок к 8-му дню жизни достиг 2300 г. В этом возрасте на 1 кг массы тела он должен получать 80 ккал, что составит 260 мл молока в сутки, так как в 100 мл женского молока содержится 70 ккал. При 7-разовом кормлении ребенок получит в одно кормление 37 мл.
Большинство авторов считает грудное вскармливание основным видом вскармливания недоношенных детей [Гиль А., Шаган Б.Ф., Тур А.Ф., Бисярина В.П. и др.]. Однако в первую очередь организм ребенка должен быть обеспечен необходимым для него количеством жидкости. Уже в первые сутки ребенок должен получать 20-40 мл жидкости на 1 кг массы тела.
В дальнейшем потребность ребенка в жидкости возрастает, достигая к 4- 7-му дню 100-160 мл/кг в сутки, а к концу 2-й недели - 150-200 мл/кг в сутки. С начала кормления ребенка молоком последнее включается в расчет жидкости. Сама по себе жидкость, вводимая ребенку, призвана обеспечить его солями и глюкозой (сахарозой) для предупреждения развивающейся вскоре после рождения гипогликемии. Поэтому ребенку назначают смесь равных количеств 5% раствора глюкозы с раствором Рингера (Natrii chloridi 0,45; Natrii hydrocar-bonati, Calcii chloridi, Kalii chloridi 0,5; Aq. dest. ad 500,0) или смесь 5% раствора глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия.
Нетрудно рассчитать, что в первом варианте ребенок с массой в 1 кг получит в 1-е сутки 20 мл жидкости, которая обеспечит ему 0,5 г глюкозы, 1,56 ммоль Na+, 0,03 ммоль К+ и 0,02 ммоль Са++. Эта жидкость должна вводиться ребенку каждые 3 ч по 3-5 мл в зависимости от его массы тела. В последующие дни количество вводимой жидкости увеличивают и только с введением в пищу молока количество растворов Рингера и глюкозы соответственно уменьшают. В этот период ребенка поят растворами в промежутках между кормлениями и во время ночного перерыва. При недостаточной прибавке массы тела авторы считают необходимым с 3 нед проводить коррекцию питания по белковому компоненту. С этой целью к грудному кормлению добавляют продукты с большим содержанием белка (кефир, творог и др.). Е. Ч. Новикова считает, что недоношенному ребенку с конца первого месяца жизни можно назначать кефир, творог в количестве 2% от суточного объема пищи. В связи с необходимостью коррекции грудного вскармливания по белковому компоненту часть исследователей отдает предпочтение искусственному вскармливанию. Свое мнение они основывают на результатах клинических наблюдений, когда при вскармливании недоношенных детей смесями - "заменителями женскоге молока" - отмечалась лучшая прибавка массы тела, чем при грудном вскармливании. Очевидно, это связано с тем, что в смесях содержится больше белка, чем в грудном молоке.
Отсюда встает основной вопрос: какова же потребность в основных пищевых веществах и особенно в белке недоношенного ребенка? Рекомендации попотребности в белке недоношенных детей чрезвычайно вариабельны. Одни исследователи считают для недоношенного ребенка достаточным 2-3 г/кг белка, другие авторы приводят более высокие количества - 5-6 г/кг. Детальные исследования с использованием показателей азотистого обмена были проведены у недоношенных детей, получавших питание с различным содержанием белка.
На основании этих исследований было установлено, что при естественном вскармливании наиболее благоприятные показатели азотистого обмена обеспечиваются при введении с пищей белка: в возрасте до 2 нед - 2,0-2,5 г/кг, до месяца - 2,5-3,0 г/кг, старше месяца - 3,0-3,5 г/кг. При искусственном вскармливании с использованием адаптированных молочных смесей количество белка в возрасте до 2 нед составляет 2,5-3 г/кг, до месяца 3-3,5 г/кг и старше месяца - 3,5-4,0 г/кг. При таком количестве белка усвояемость азота организмом была высокой и колебалась от 91,34(+-)1,67 до 93,0(+-)2,4-%.
При искусственном вскармливании без использования адаптированных молочных смесей количество белка на 1 кг массы может доводиться до 4,0-4,5 г/кг.
Некоторую ясность в этот вопрос внесла работа D. Margies и К. Jahrig (1976), которые изучили толерантность детей I и II степеней недоношенности к повышенным пищевым нагрузкам (55 ккал в 80 мл при 1,9 г белка в первый день жизни) при достижении к 6-му дню 200 ккал в 206 мл при 4,8 г белка с сохранением этих параметров до 10-го дня. "Гипералиментированные" дети по сравнению с детьми контрольной группы были более вялыми и менее активными. Хотя контрольная группа и уступала вначале в прибавках массы тела, но дети были более активно сосущими и более оживленными. Спустя 2-3 нед они догоняли своих "гипералиментированных" сверстников. Таким образом, гипералиментация не только не имеет преимуществ, но и создает, судя по осложнениям, реальную угрозу перекорма.
Белки в рационе недоношенных детей обычно рассчитываются на долженствующую массу тела.
Потребность в жире недоношенного ребенка составляет от 5 до 6,5 г/кг и не зависит от вида вскармливания. Расчет жира в рационе проводится на существующую массу тела ребенка, причем, проводя коррекцию жира в рационе недоношенного ребенка, необходимо помнить о недостаточно хорошей выносливости их к жиру. Известно, что у недоношенных детей, особенно в первые месяцы жизни, отмечаются значительные нарушения всасывания и усвоения пищевого жира, причем интенсивность изменений варьирует от различных причин (степень недоношенности, масса тела, состояние ребенка и т. д.).
Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка составляет от 12 до 15 г/кг при любом виде вскармливания, причем расчет углеводов проводится на долженствующую массу тела недоношенного ребенка.
Недоношенные дети в силу интенсивности роста и усиленных обменных процессов нуждаются в дополнительном введении витаминов, особенно при искусственном вскармливании. В первые три дня жизни недоношенным детям назначается витамин К - в виде викасола по 0,001 3 раза в день с целью повышения свертываемости крови. С первых дней жизни назначается витамин С (по 0,05 2 раза в день, витамин B1 по 0,001 3 раза в день). Витамин D назначается с 2-3-недельного возраста (так как существует опасность развития рахита у недоношенных детей) в обычных, но несколько превышающих потребности доношенного ребенка профилактических дозах. Недоношенным детям не рекомендуется вводить витамин D ударным и уплотненным методом ввиду опасности развития гипервитаминоза.
Очень важно в питании недоношенных детей предусмотреть раннее введение соков и прикорма с целью удовлетворения их повышенной потребности в витаминах и минеральных веществах. С 1,5-месячного возраста вводятся соки. Овощные и фруктовые соки вводятся недоношенным детям постепенно в возрастающей дозировке. Начинают давать соки с 3-5 капель, ежедневно увеличивая это количество. В 2 мес ребенок получает 20 г сока, в 6 мес - 50 г. С 3 мес детям даются фруктовые пюре с 1/2 чайной ложки и доводят до 30 г. С 4 мес назначается первый прикорм в виде овощного пюре, с 3 мес вводится яичный желток. С целые профилактики анемии с 5 мес можно вводить постепенно протертую печень по 5-10 г 2-3 раза в неделю. В 5 мес вводится второй прикорм в виде каши (гречневой, овсяной). С 7 мес нужно давать мясной фарш, количество которого увеличивается с 1 чайной ложки до 2 столовых ложек к 8 мес. У матерей, дети которых родились преждевременно, нередко возникают явления гипо- и агалактии. В этих случаях в питании недоношенных детей используются донорское молоко и молочные смеси - "заменители женского молока".
При склонности недоношенного ребенка к кишечным дисфункциям, при диспепсиях в качестве заменителей женского молока могут быть использованы кисломолочные смеси, кефир, ацидофильная смесь.
О правильности питания недоношенного ребенка судят по его состоянию, прибавке массы тела и роста.
Контроль за развитием недоношенного ребенка и расчет питания необходимо проводить ежемесячно. Если ребенок плохо прибавляет в массе и возникает угроза гипотрофии, тогда расчет и коррекция питания проводятся каждые 7- 10 дней.
Д-р мед. наук В.И. Калиничева
Вопросы питания детей при заболеваниях,
Недоношенные малыши требуют особого и более тщательного ухода, чем детки с нормальным весом. Недоношенным называют ребенка, который родился раньше 37-38 недели беременности и обладает весом менее 2,5 килограмм. Для таких детей характерен тонкий кожный покров и красноватая морщинистая кожа, вялость и пониженный тонус мышц, малоподвижность и медленный набор веса.
Часто ранние малыши начинают позднее осваивать различные навыки и умения. Поэтому такие крохи могут отставать в развитии на 1,5-4 месяца. Однако при правильном уходе и питании, регулярном наблюдении у врача ребенок скоро догонит сверстников. При соблюдении рекомендаций состояние малыша приблизится к нормальному к году. В этой статье мы рассмотрим правила ухода и кормления недоношенных новорожденных детей.
Правила ухода за недоношенными детьми
- Для детей, рожденных раньше срока, часто характерна слабая развитость глотательных и сосательных рефлексов, поэтому в первые недели жизни крохе могут назначить кормление через зонд;
- После рождения недоношенного малыша не прикладывают сразу к груди, а осматривают и кладут в кювез с автоматической подачей кислорода и поддержанием оптимальных условий для жизни ребенка;
- Пытайтесь , ведь молоко мамы является лучшим питанием и лекарством. Оно укрепляет иммунитет и способствует набору веса, придает сил и ускоряет развитие младенца;
- Если питание пока происходит только через зонд или бутылочку, регулярно предлагайте ребенку грудь, чтобы развить состательно-глотательный рефлекс;
- Создайте комфортные условия для грудничков в детской комнате. Подходящая температура в помещении для недоношенных и маловесных детей составляет 22-25 градусов тепла;
- Купать ребенка с весом менее 1,5 кг можно только после двух-трех недель с момента рождения. В остальных случаях купание разрешено уже на 7-10 день. При этом подходящая температура воды составляет 38 градусов выше нуля, а температура воздуха в ванной комнате – не менее +25оС;
- Начинать гулять с крохой можно только в теплую погоду через 1,5-2 недели после рождения. Первая прогулка должна быть короткой и занимать не более десяти минут. Постепенно увеличивайте время пребывания на воздухе до 1,5 часов. В жару или холод с недоношенным малышом гулять не рекомендуется;
- Врач составляет индивидуальный график прививок и делает персональный расчет питания недоношенных детей в зависимости от показателей веса, роста и особенностей развития малыша;
- Неоценимую пользу в развитии маловесного младенца вносит массаж. Более половины таких деток начинают быстрее набирать вес. Кроме того, данная процедура укрепляет мышцы и иммунитет, способствует развитию рефлексов и улучшает физическое состояние ребёнка. Однако важно, чтобы массаж выполнял профессионал;
- Перед началом массажа или гимнастики обязательно проконсультируйтесь с врачом! Массаж можно вводить уже на второй недели жизни, а специальную гимнастику через 1-1,5 месяца с момента рождения;
- Если кроха весит менее двух килограмм, важно одевать ребенка теплее. При более высокой массе тела грудничка одевают так же, как и детей, родившихся в срок. Как одевать новорожденного, читайте .
Особенности питания недоношенных детей
Особенности вскармливания недоношенных детей связаны с тем, что у таких малышей плохо развита пищеварительная система, сосательный и глотательный рефлекс. Ни в коем случае нельзя перекармливать малыша, стараясь достичь нужного веса! Это может серьезно навредить пищеварительной системе и вызвать сильную интоксикацию.
Чтобы контролировать питание новорожденного, рекомендуется регулярно взвешивать кроху и тщательно отмерять объемы пищи. Для удобства вы можете вести дневник питания недоношенного ребенка по месяцам. Важно установить комфортный режим кормления и соблюдать рекомендации.
Современные педиатры советуют вводить для грудничков кормление по требованию, а не по режиму. Однако осуществить такое для недоношенных малышей достаточно трудно, так как такие детки большую часть времени спят и не выражают желания кушать. В данном случае рекомендуется совмещать режимы по требованию и по режиму. Важно, чтобы между кормлениями не было продолжительных промежутков. Но и не кормите грудничка насильно!
Кроме основного питания, врач может рекомендовать включение в рацион ребенка дополнительные витамины. В первые три дня жизни необходимы витамины С и К, через две-три недели – витамин D. Кроме того, недоношенному малышу важно принимать железо. Эти полезные элементы могут входить в специальное лечебное питание либо вводиться отдельно.
Норма и частота кормлений
В первые две недели жизни суточная норма пищи для малыша рассчитывается по формуле Роммеля. На каждые сто грамм массы тела приходится 10 мл молока или смеси, к которым нужно прибавить количество дней жизни малыша.
Например, чтобы определить объем питания для недельного новорожденного с весом 2 кг, применяем следующие расчеты: 10 мл + 7 (дней жизни ребенка) – 17 мл на каждые 100 грамм. Таким образом, для 2000 гр 17*20 и получаем 340 мл.
Искусственное вскармливание и молочные смеси
Если кормящая мама по каким-либо причинам не может кормить малыша грудным молоком, нужно правильно подобрать молочную смесь. Это должно быть качественное и подходящее питание с необходимым набором витаминов и питательных веществ. При выборе смеси важно учитывать все особенности ребенка, среди которых рождение раньше срока, вес и рост, возраст, реакция на те или иные компоненты.
Выбирайте специальные адаптированные молочные смеси для недоношенных или маловесных малышей. Такие составы отличает повышенная энергетическая ценность и повышенная калорийность, что способствует быстрому набору веса. Это насыщает ребенка энергией и придает сил.
Адаптированные смеси для недоношенных или маловесных детей часто содержат кальций и фосфор, что укрепляет кости и зубы, стимулирует рост и прибавление массы тела. Кроме того, в состав входят повышенное содержание белка, быстроусваиваемые углеводы, различные витамины, макро- и микроэлементы. Смеси включают нуклеотиды для нормальной работы пищеварения и формирования здоровой микрофлоры кишечника, а также полиненасыщенные жирные кислоты для умственных способностей и полноценного функционирования нервных клеток.
Кормление через зонд
Кормление недоношенного ребенка через зонд осуществляется, если кроха родился до 33-34 недели. Врач назначает такой способ питания при глубокой либо экстремальной незрелости, когда отсутствует сосательно-глотательный рефлекс, при критическом состоянии ребенка после рождения и при аномальном развитии носоглотки.
При кормлении через зонд важно соблюдать стерильность. Установку устройства проводят профессиональные медики. Как правило, оно служит три дня, после чего заменяется. Когда зонд введен, младенца кормят подогретым молоком или смесью с температурой до 40 градусов капельно через шприц. Процесс осуществляется под строгим наблюдением врача.
Таким методом кормят, пока состояние ребенка не стабилизируется. Когда у крохи появится сосательный и глотательный рефлекс, и он наберет вес, можно переходить на нормальное питание. Важно, чтобы у грудничков не наблюдалась тошнота и рвота, обильное срыгивание и вздутие живота. Чтобы определить сосательно-глотательный рефлекс, периодически прикладывайте малыша к груди либо приставляйте к ротику бутылочку с соской.
Введение прикорма для недоношенных детей
Прикармливать недоношенного малыша нужно немного по-другому, чем грудничков, родившихся в срок. В этом случае первый прикорм начинают в 5-6 месяцев с 5% гречневой каши, а не с овощных пюре. Не начинайте прикармливать малыша, если он болен и плохо себя чувствует, в период активного прорезывания зубов, при сильных коликах и проблемах с животиком!
Первые каши готовят на воде или овощном бульоне в соотношении 5 грамм крупы на 100 мл воды. В блюдо добавляют несколько капель грудного молока или молочной смеси, затем постепенно переходят на 7,8 и 10% кашу. После гречки вводят рисовую и добавляют в кашу подсолнечное или оливковое масло. На молочные каши не рекомендуется переходить ранее восьми месяцев.
В возрасте полугода включают овощное пюре из цветной капусты и брокколи, картофеля и кабачка. На восьмом месяце малышу дают мясное пюре из кролика и индейки, затем включают курицу и растертый яичный желток.
В возрасте восьми месяцев также начинают давать прикорм в виде фруктовых и овощных соков. Основным соком является яблочный, также крохе можно давать напитки из груши, вишни и черной смородины, чуть позднее вводят морковный сок. К девятому месяцу можно давать детское печенье и овощной суп.
Таблица, приведенная ниже, расскажет о сроках введения и объемах пищи в прикорм недоношенного ребенка.
| Прикорм | Возраст | Объем порции |
| Безмолочная каша (гречневая и рисовая, позднее – кукурузная) | 6 месяцев | |
| (кабачок, картофель, цветная капуста и брокколи) | 6-7 месяцев | С 10 гр и увеличивают к году до 180-200 гр |
| Фруктовое пюре (Яблоки, груши, абрикос) | 7 месяцев | С 5 гр и увеличивают к году до 100 гр |
| Растительное масло (оливковое или подсолнечное) | 7 месяцев | С 1 гр и к девяти месяцам увеличивают до чайной ложки |
| Мясное пюре (кролик, индейка, курица) | 7- 8 месяцев | С 10 гр и увеличивают к десяти месяцам до 80 гр |
| Сливочное масло | 7- 8 месяцев | С 1 гр и к девяти месяцам увеличивают до 5 гр |
| Творог | 7-8 месяцев | С 10 гр и увеличивают к девяти месяцам до 50 гр |
| Фруктовый и овощной сок (яблоко, груша, вишня) | 8 месяцев | С 10 мл и увеличивают к десяти месяцам до 80-100 мл |
| Яичный желток | 8 месяцев | С ¼ и постепенно увеличивают до ½ |
| Молочная каша (гречневая, рисовая, кукурузная, овсяная) | 8-9 месяцев | С 5-10 грамм и увеличивают к году до 180-200 гр |
| Кефир и йогурт | 9-10 месяцев | С 10 мл и увеличивают к году до 150-200 мл |
| Рыбное пюре (минтай, хек) | 9-10 месяцев | С 10 гр и увеличивают к году до 50-70 гр |
Каждый новый продукт вводите постепенно и осторожно. В первый раз давайте попробовать крохе не более половины чайной ложечки, а затем подождите два дня. Если не проявились негативные последствия в виде аллергии, отравления, расстройства желудка или стула, продукт можно включать в рацион ребенка. Общие правила введения прикорма для грудничков вы найдете по ссылке .
После того, как кроха получит прикорм, докармливайте его грудным молоком. Не прекращайте грудное кормление минимум до 8-9 месяца, а лучше продолжать вскармливание наряду с введением прикорма до 1,5-2 лет. Это улучшает усвоение новой пищи и нормализует работу пищеварения, сокращает риск отравления и ухудшения стула. Молоко продолжает давать необходимые элементы для полноценного развития ребенка, так как оно меняется вместе с ростом младенца и подстраивается под его потребности.
Убедиться, что малыш получает нужное количество пищи можно используя специальный расчет питания детей первого года жизни. Помочь в вычислениях помогут формулы, выведенные специалистами.
Также можно воспользоваться общими нормами, которые укажут на правильный объем питания. При необходимости его можно скорректировать, чтобы ребенок рос здоровым и активным.
До 10 дней
В таком возрасте новорожденного чаще всего обращаются к формуле Финкельштейна. При начальной массе тела малыша 3 кг 200 г и меньше, ставится коэффициент 70.
Если он родился с весом больше 3 кг 200 г, в формуле используется коэффициент 80.
Объем пищи высчитывается при умножении коэффициента на число дней жизни грудничка.
Пример расчета количества еды для младенца 5 дней, родившегося с весом 4 кг: 80 нужно умножить на 5. Итог — 400 мл.
Чтобы определить, сколько мл необходимо в одно кормление, суточную норму делим на количество приемов пищи.
Пример для младенца 7 дней, который появился на свет с массой 3 кг. Суточную норму (490 мл) делим на 7 (число приемов еды). Получается 70 мл в одно кормление.
Также объем пищи можно определить по формуле Г. Зайцевой. Такой метод чаще используют для крупных детей, родившихся с весом от 4 кг. Для определения суточного количества пищи возраст ребенка перемножают с 2-мя% веса при рождении
Для примера рассчитаем количество питания для младенца 9 дней жизни при начальном весе 4,5 кг. Сначала определяем 2% от массы тела. 4500 умножаем на 2 и делим на 100. Получаем 90. Теперь 90 умножаем на 9. Получаем 810 мл в сутки.
Еще одна формула, подходящая для этого возраста, разработана Н. Филатовым. Здесь расчеты основаны на размере желудка крохи. При рождении он равен 7 мл, в 4 дня – 40 мл, в 10 дней – 80 мл.
По формуле высчитывается количество для одного кормления. Число дней, прожитых новорожденным, умножается на 10.
От 10 дней до года
Для ребенка 10 дней от роду вычислить дневную норму можно калорийным или объемным методом. Первый учитывает калорийность питания. Второй рассчитывается по весу ребенка.
Объемный метод
Используется до достижения 9 месяцев. Расчеты зависят от массы тела и возраста малыша. Поможет таблица:
От 9 до 12 месяцев ребенок должен употреблять в сутки не больше одного литра еды.
Пример: возьмем данные 5-месячного карапуза, с массой тела 6 кг. 6000 делим на 7, получаем примерно 857 мл. При шести кормлениях объем пищи за 1 раз будет равняться 140 мл.
Калорийный метод
Его ещё называют энергетическим. Основан на калорийности пищи и возрасте ребенка. Подсчеты здесь сложнее, особенно после дополнения рациона .
Проще всего определять суточные объемы при . Средняя калорийность 1 тыс. мл материнского молока – 700 ккал.
Младенцу 1-3 месяцев необходимо 120 ккал на каждый килограмм веса.
3-6 месяцев – 115 на килограмм веса.
Пример для грудничка 2 месяцев при весе 3700 гр. Умножаем энергетическую норму 120 на 3.7, получаем 444 ккал в сутки. Затем вычисляем, сколько это в мл грудного молока.
Составляем пропорцию, исходя из данных о калорийности 1000 мл женского молока. Умножаем 1000 на 444 и делим на 700. Получаем 634 мл. Если малыш на 6-разовом питании, за 1 раз ему нужно примерно 105 мл молока.
Также достаточно просто определить калорийность пищи и необходимые объемы при питании смесями. Данные всегда указываются на упаковке.
Рассчитаем норму для искусственника 6 месяцев с массой тела 7 кг:
Умножаем норму 115 ккал на вес – 7. Получаем 805 ккал. Затем составляем пропорцию с учетом калорийности смеси – 800 ккал на 1 литр. Умножаем 1000 на 805 и делим на 680.
Получаем примерно 1180 мл в сутки. При питании 5 раз в сутки, на одно кормление понадобится примерно 235 мл.
Сложнее вычисления становятся после обогащения меню многочисленными новшествами: , овощами, фруктами, мясом.
Для расчета нужно будет знать калорийность в 100 граммов всех этих продуктов.
Общие нормы до года
Если недостаточно данных для собственных расчетов, можно воспользоваться общепринятыми нормами. Конечно, они не учитывают особенности конкретного малыша, поскольку разработаны объемным методом для детей со средним весом.
Для маловесных детей они могут быть слишком большими, а для крупных – недостаточными.
Для детей, появившихся на свет крупными, а также для тех, кто быстро развивается физически, разработаны свои нормы питания.
Недоношенные младенцы
Если ребенок недоношенный, в вычислениях учитывают возможности пищеварения и нужды организма. Дело в том, что энергии ребенку нужно больше, а пищеварение имеет меньшие возможности.
Сколько калорий нужно новорожденному от первого дня до 1 месяца:
| Возраст | Количество калорий на 1 кг веса |
|---|---|
| 1 день | не менее 30 |
| 2 день | 40 |
| 3-6 день | 50 |
| 7-8 день | 70-80 |
| 9-14 день | 120 |
| 15 день-1 месяц | 140 |
Когда младенцу, вес которого при рождении был больше полутора килограмм исполняется 2 месяца, калорийность еды снижают на 5 ккал на каждый килограмм веса.
Дети, весившие при рождении от 1 до 1,5 кг, вплоть до 3 месяцев питаются также, как в 1 месяц. Затем норма постепенно снижается по 5-10 ккал на один килограмм веса.
При этом важно учитывать самочувствие малыша.
Осторожность и неторопливость – отличительная черта питания недоношенных младенцев.
Если при увеличении калорийности пищи кроха почувствовал себя плохо, стоит вернуться к прежним показателям. Кормят таких детей до 2 месяцев по 7-10 раз в сутки.
Когда малыш набрал вес 3 кг, можно переходить к шести разовому питанию. После полугода, кормят ребенка 5 раз в сутки.
Нормы для больных и маловесных детей
Маловесными называют тех, кто имел при рождении вес до 2,5 кг.
К ним относятся недоношенные малыши и те, кто просто недобрал весовую норму. ВОЗ рекомендует следующие нормы в возрасте от 1 до 10 дней. В первый день деткам необходимо 60 мл молока или смеси на каждый килограмм массы тела.
Затем норму постепенно доводят до 200 мл на каждый кг веса в день. Для этого размер питания ежедневно увеличивают на 20 мл.
Больными детьми называют младенцев, вес которых превышает 2,5 кг, но из-за каких-то недугов для них запрещено грудное вскармливание. Для этой категории рекомендовано по 150 мл смеси за сутки на каждый кг веса.
Сколько кормлений в сутки
Педиатры и опытные мамочки порой советуют противоречащие друг с другом режимы кормления малышей.
Как выбрать оптимальное число приемов пищи для младенца?
- До 1 месяца лучше кормить кроху по требованию, но не чаще 10 раз.
- В возрасте от 1 до 3 месяцев малыш должен кушать в среднем 7 раз.
- В 3-4 месяца можно кормить его 6 раз в сутки.
- С 4 месяцев – 5 раз.
Как понять, что ребенок наелся
Подкрепить уверенность в правильном объеме питания малыша поможет он сам.
Есть ряд признаков, доказывающих сытость крохи:
- активное поведение и хороший сон;
- регулярный стул;
- стабильная прибавка веса;
- гладкая розовая кожа;
- кроха не просит есть между кормлениями;
- мочится не меньше 12 раз за сутки;
- сам отпускает грудь или бутылочку, когда насытится.
Если младенец бросается на грудь или другую еду с жадностью, возможно, он не насытился в прошлое кормление.
Количество при кормлении грудью
Родившись, малыш питается молозивом. Лишь на 2-4 сутки происходит первый прилив молока. Но малыш не бывает голодным до его появления.
Даже минимального объема молозива (для первого дня это не больше 100 мл) бывает достаточно, чтобы малыш насытился.
Во второй день кроха употребляет уже 200-250 мл. Затем ежедневно объем пищи увеличивается примерно на 10 мл. Если есть опасения, что младенец не доедает дневную норму, можно его взвесить до и после кормления.
Там станет ясно, сколько молока он выпил.
При питании смесями
При кормлении смесью легко определить количество съеденной еды. Однако стоит учитывать определенные рекомендации:
- среднее число приемов еды должно равняться 8;
- если кормите реже, увеличивайте объем смеси;
- важно, чтобы малыш не переедал;
- если он не доел норму, увеличьте порцию в следующий прием пищи;
- между дневными кормлениями должно проходить не меньше 3 часов, между ночными – не меньше 6 часов.
Если малыш регулярно не наедается, он будет набирать вес недостаточно (меньше 0,5 кг в месяц), будет плаксив, уменьшится число мочеиспусканий (меньше 12 раз в сутки).
Если он наоборот переедает, на это укажут определенные признаки: частые срыгивания, превышение показателей массы тела, спазмы после еды.
Важно правильно составить режим и питание крохи, чтобы пища хорошо усваивалась и приносила ему только пользу.
К сожалению, запрашиваемая вами страница не найдена.
«Я не знаю лучшего лекарства от астмы…» Николас Калпепер, 1653 Жимолость вьющаяся (L. periclymenum) некогда широко применялась в Европе для лечения бронхиальной астмы, расстройств мочевыделения и при родах. Плиний рекомендует добавлять ее в вино при болезнях селезенки. На основе настоя из цветков жимолости вьющейся (L. periclymenum) традиционно делают сироп, который принимают как отхаркивающее при сильном кашле […]
К середине лета расцветает кипрей, покрывая розоватым ковром большие площади лесных гарей и вырубок. Цветки и листья заготавливают во время цветения, сушат в тени и хранят в плотно закрытых банках, коробках. Кипрей узколистный, иван-чай или копорский чай — известное травянистое растение с раскидистой кистью розовых цветков. Это одно из немногих дикорастущих растений, у которого используются в пищу […]
«Это одна из самых удивительных трав от ран, высокоценимая и дорогая, применяемая как снадобье внутреннее и наружное». Николас Калпепер, 1653 Свое русское название трава получила из-за фестончатых листьев, напоминающих отделку средневековых платьев, а ее латинское название происходит от слова «алхимия», что указывает на чудодейственные свойства растения. Собирают траву во время цветения. Характер: прохладный, сухой; вкус […]
«Природа этого растения так удивительна, что одно его прикосновение останавливает кровотечение». Плиний, 77 г. н.э. Хвощ — ботанический реликт, близкий деревьям, которые росли на Земле 270 млн. лет назад, в каменноугольный период. В СССР произрастало 15 видов хвощей. Наибольший практический интерес представляет хвощ полевой (Е. arvense). Хвощ полевой (Е. arvense) — многолетнее споровое травянистое растение […]
Растение эфедра (Ма Хуанг, по-китайски) содержит алкалоиды — эфедрин, норэфедрин и псевдоэфедрин. Алкалоидов от 0,5 до 3%. В эфедре хвощевой и эфедре рослой больше эфедрина, а в эфедре средней — псевдоэфедрина. В осенние и зимние месяцы содержание алкалоидов максимальное. Кроме алкалоидов в эфедре до 10% дубильных веществ и эфирные масла.
Эфедрин, норэфедрин и псевдоэфедрин похожи на адреналин — стимулируют альфа- и бета-адренорецепторы.
Эта книга предназначена для начинающих любителей-женьшеневодов, выращивающих растение на приусадебных участках, и женьшеневодов, которые впервые приступают к работе на промышленных плантациях. Опыт выращивания и все рекомендации даны с учетом климатических особенностей Нечерноземья. Готовясь описать свой опыт выращивания женьшеня, я долго думал над тем, с чего начать изложение накопленных сведений, и пришел к выводу, что есть смысл кратко и последовательно рассказать о всем пройденном мной пути женьшеневода, чтобы читатель смог взвесить свои силы и возможности в этом трудоемком деле.
Доктор Попов о народных средствах против болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК): Хронический колит вылечить очень просто, если утром натощак принимать чайную ложку семян подорожника, а вечером чайную ложку семян конского щавеля.
Пришло время избавиться от кровоточивости десен и укрепить десны. Весной растет уникальная трава, которая называется свербига. Если поесть ее хотя бы неделю, кровоточивость десен пройдет у Вас навсегда.
Потеют ноги! Ужас! Что делать? А выход очень прост. Все рецепты, которые мы даем, проверены прежде всего на себе и имеют 100% гарантию эффективности. Итак, избавляемся от потливости ног.
В истории из жизни больного гораздо больше полезного, чем во всех энциклопедиях мира. Людям нужен Ваш опыт — «сын ошибок трудных». Всех прошу, присылайте рецепты, не жалейте совета, они для больного — луч света!
О лечебном свойстве тыквы Вросший ноготь Мне 73 года. Болячки появляются такие, о каких даже не знала, что они существуют. Например, на большом пальце ноги вдруг стал врастать ноготь. Боль не давала мне ходить. Предлагали операцию. В «ЗОЖ» я прочитала о мази из тыквы. Очистила от семян мякоть, приложила к ногтю и полиэтиленом забинтовала, чтобы сок […]
Грибок на ногах Грибок на ногах В таз налейте горячую воду (чем горячее, тем лучше) и потрите мочалкой в воде хозяйственное мыло. Подержите в ней ноги 10-15 минут, чтобы как следует их распарить. Потом почистите подошвы и пятки пемзой, обязательно подстригите ногти. Вытрите ноги насухо, высушите и смажьте их питательным кремом. Теперь возьмите аптечный березовый […]
15 лет нога не беспокоит Натоптыш на ноге Долгое время меня беспокоил натоптыш на левой ступне. Я вылечила его за 7 ночей, избавилась от боли и стала нормально ходить. Надо кусочек черной редьки натереть на терке, кашицу выложить на тряпочку, крепко привязать к больному месту, обернуть целлофаном и надеть носок. Компресс желательно делать на ночь. Мне […]
Молодой доктор прописал рецепт своей бабушки Подагра, шпоры пяточные Посылаю вам рецепт лечения пяточной шпоры и шишек возле большого пальца ноги. Его мне дал молодой врач лет 15 назад. Он сказал: «Больничный лист по этому поводу я выписать не могу, не положено. Но моя бабушка лечилась от этих неприятностей так…» Я взяла на вооружение совет […]
Начнем с подагры, вызываемой в основном нарушением обменных процессов. Послушаем, что говорит о падагре винницкий врач Д.В.НАУМОВ. Лечим подагру по Наумову Подагра «ЗОЖ»: Очень много вопросов по поводу растворения солей в суставах. Вы утверждаете, что пищевая соль, которую мы употребляем внутрь, никакого отношения к нерастворимым солям типа уратов, фосфатов и оксалатов не имеет. А что имеет […]
По совету Антонины Хлобыстиной Остеомиелит В 12 лет я заболела остеомиелитом и чуть не осталась без ноги. Меня положили в стационар в тяжелом состоянии и в тот же день прооперировали. Целый месяц лечили, а сняли с учета только через 12 лет. Вылечилась я все-таки простым народным средством, которое мне подсказала Антонина Хлобыстина из Челябинска-70 (сейчас […]
Вскармливание недоношенных детей (энтеральное питание). Определенные трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, связаны с их физиологической незрелостью: 1) Способность к сосанию и глотанию, координация этих рефлексов не развиты до 32-34 нед.; 2) малый объем желудка и удлинении времени эвакуации его содержимого при несформированном нижнем пищеводном сфинктере приводят к склонности к срыгиванию; 3) способность кислотообразования и продукция пепсиногена в желудке низкая; 4) снижена перстальтика киш-ка, что приводит к вздутию живота, перерастяжению киш-ка; 5) снижена активность лактазы; 6) всасывание жиров низкаяиз-за пониженной продукции солей желчных кислот и панкреатической липазы, сниженной способности образования мицелл; 7) расщепление белков неполное; 8) секреция иммуноглобулинов в киш-ке и иммунологический ответ снижены; 9) уровень клеточной пролиферации и миграции в стенке киш-ка низкий; 10) снижение функциональной активности органов (печень - незрелость ферментов, почки - снижена способность сохранять важные электролиты, как натрий и хлориды, легкие - продолжается созревание легочной ткани), что требует дополнительных затрат энергии. Первое кормление - зависит от гестационного возраста, массы тела и состояния здоровья. Вслучае отсутствия соматической патологии энтеральное питание начинают с первых суток, расчет идет по разным методам: 1) Гестационный возраст больше 33-34 нед, при массе тела больше 2,5 кг. При наличии достаточной силе сосательных движений, координации сосания и глотания, достаточной моторике киш-ка первое кормление начинают через 2-3 час после рождения грудью или сцеженным молоком ч-з соску. 2) Гестационный возраст меньше 33-34 нед, при массе тела меньше 2 кг. Принцип: осторожность и постепенность!. Первое пробное введение пищи в виде дистиллированной воды, если все нормально (не было срыгивания и ухудшения состояния ребенка) то 2 и 3 кормление проводят 5% глюкозой с постепенным увеличением объема, далее кормят молоком или смесью; при массе 1,5-2 кг объем первого кормления дистиллированной водой 5-7 мл, далее увеличивают объем кормления ч-з 3 часа с возможным ночным перерывом для детей больше 2 кг. В мировой литературе приводится очень большой диапазон начального объема трофического питания от 0.1 до 20мл\кг\день, чаще 10-14 мл\кг\день. Вскармливание в этом объеме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно увеличивают концентрацию и объем смеси. При массе тела 1-1.5 кг объем первого кормления 2-4 мл и далее постепенно увеличивают на 3-5 мл, интервал м-ду кормлениями 3 час без ночного перерыва, т.о. 8-10 кормлений. При массе менее 1000 г объем первого кормления 1 мл и далее постепенно увеличивают на 1 мл в течении 8 час, далее интервал 2 часа и увеличение объема на 2 мл, пока не достигается объем 12 мл (5% глюкоза). Перевод на грудное вскармливание только через 16-48 час ч-з соску, а если масса меньше 700 г через зонд Режим кормления ч-з зонд м.б. прерывистым и продолженным (капельным, микроструйным) При болюсном введении молока зонд используют для доставки разовой порции молока после кормления сразу удаляют (обычно каждые 3 час). Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет 1012 см. На свободном конце имеется отверстие для ввода шприца с молоком, молоко д б теплым. Орогастральное введение зонда предпочтительнее, чем назогастральное, т к м б апноэ. Разовое введение зонда приводит к циклическому выбросу гормонов, и это стимулирует рост и развитие ЖКТ. Детям весом менее 1500г вводят постоянный зонд, т к есть тенденция к застою кишечного содержимого. Такой зонд находится в желудке 7-10 дней, молоко вводится и капельно с заданной скоростью при помощи инфузомата, некоторые исследования показывают, что при капельном введении прибавка в весе больше. Необходимо отсасывать содержимое желудка при каждом следующем кормлении, если при этом получают 10% от предыдущего кормления следует уменьшить дозу молока, в случае наличия патологических примесей энтеральное кормление прекращают. Срыгивание, рвота, вздутие живота служит показанием для отмены стандартной схемы вскармливания до выяснения причин, их вызвавших. При появлении сосательных движений возможно перевести на соску. Потребности в нутриентах: белки - составляет 3.5-4 г\кг\день, для поддержания роста необходимо 9-12 % от общей калорийности. Для поддержания иммунной системы орг-ма необходимы нуклеотиды, смеси. Содержащие нуклеотиды продолжают разрабатываться.Углеводы - у недоношенных есть транзиторное затруднение усвоение лактозы, объем от общего суточного каллоража д б 35-55%. Жиры - должны составлять 40-55% от общего суточного аклоража. В смеси для недоношенных обязательно входит омега-3 жирная кислота, присутствующая в женском молоке и линолевая кислота. Витамины и минералы - быстрый рост недоношенных детей требует в первую очередь повышенного содержания кальция, фосфора, а также вит Д для оптимальной минерализации костей. Недоношенные дети способны абсорбировать вит Д и преобразовывать егов активную форму (1,25 гидроксихолекальциферол). Ежедневное введение 400 МЕ вит Д достаточно для большинство детей, хотя рекомендуемый диапазонот 400 до 800 МЕ. Дополнительно надо давать кальций - 50 мг\кг\день, фосфор - 30 мг\кг\день (если ребенок получает только грудное молоко). Дополнительное введение железа для детей на грудном вскармливании, так и у детей на смеси должно начинаться с 2 мес по 2 мг\кг\день с предварительным насышением орг-ма вит Е (внутрь 25 МЕ\кг\день с началом полного энтерального питания). Рекомендуемая доза фолиевой к-ты от 50 до 70 мкг\день. Женское молоко - источник всех необходимых питательных, которые в нем оптимально сбалансированы и легко усваиваются. Очень важно, что основные защитные св-ва грудного молока обеспечиваются непосредственно иммунной системой молочной железы. В связи с этим в выхаживании недоношенных детей используют такие приемы как «непитательное прикладывание к груди», «метод кенгуру», которые благоприятны для ребенка. Одно из важных достоинств грудного молока, что оно дает матери чувство необходимости ребенку и включает ее в процесс выхаживания. Существуют 2 проблемы при кормлении детей с ОНМТ грудным молоком. Первое - содержание минералов в молоке, особенно кальция и фосфора м.б. неадекватным. Вторая - калораж и содержание белка в молоке матери недоношенного ребенка снижается до уровня их в молоке женщины, родившей в срок. С этой целью в мировой практике используется 2 вида добавок к грудному молоку («усилителей»): выпускаемых в виде дозированного порошка, который разводится в 25 мл молока, либо в виде жидкого обогатителя, который рекомендуют смешивать с грудным молоком в соотношении 1:1., т.о. они способствуют продлеванию грудного вскармливания. Например, существует обогатитель, содержащий инозитол, что важно для детей с патологией дыхательной системы. Адаптационные смеси для недоношенных детей. Такие смеси готовятся в соответствии с международными рекомендациями. Они содержат относительно большее кол-во энергии в единице объема по сравнению со стандартными смесями. Соотношение белок\каллории так же выше. Соотношение сывороточный белок\ казеин д.б. 60\40, что сопоставимо их в грудном молоке. В настоящее время доступны - Фрисопре, Пре-НАН, Энфамил, Пре-Бона, Хумана-0. В смесях для доношенных детей нет такой важной полиненасыщенной жирной к-ты как докозагексаеновая кислота (DHA), она необходима для развития умственных способностей и нормальной ф-ии зрения У недоношенных ее синтез снижен. Появились белково-витаминные добавки к грудному молоку: «Пре-Сэмп протеин и минерал», разработанный для детей с массой при рождении менее 1500 гр. Применяется с первых месяцев жизни и до достижения ребенком массы тела 2000-2500 г. Расчет питания для недоношенных. Расчет питания производится на массу тела при рождении, и только с начало нарастания производится на существующую массу тела. Формула Малышевой до 10 дня: Сут объем = 14×М (кг) × дни жизни. Объем 1 кормления = 3× М тела × дни жизни, расчет у детей с физической потерей массы на массу при рождении, до того как не стал набирать. После 10-го дня «калорийный метод». На каждый день жизни прибавляют по 10 ккал (1 день - 10 ккал + 2-ой день 10 ккал и т.д. до 10 дня, т.о. в 10 дней 100 кал; на 14 день – 120 ккал\кг\сут; 21 день- 130 ккал\кг\сут; 1 мес – 135-140 ккал\кг\сут; 2 мес - в зависимости от массы при рождении, если масса ≥ 1.5 кг, то 130 ккал\кг\сут или чуть меньше, если масса при рождении ≤ 1.5 кг, то 135-140 ккал\кг\сут, такой расчет делают до 3-го мес включительно, с 4-го мес уменьшают до 130 ккал\кг\сут, 130ккал\кг\сут принято считать у детей с ЭНМТ, у более старших детей – 120 ккал\кг\сут. Прикорм. В качестве прикорма используют следующие группы продуктов : блюда на плодо-овощной основе – фруктовые, ягодные, овощные пюре, соки (с 5-6 мес, соки с 3 мес); продукты и блюда на злаковой основе (каши, сухарик, печенье – с 6-7 мес); кисломолочные продукты, творог (с 8 мес), мясо (с 7-8 мес), рыба (с 10 мес), растительное и сливочное масло (с 6 мес), яичный желток (с 6-7 мес). Показания к введению прикорма: достижение реб-ка определенной степени биологической зрелости (возраст 5-6 мес и более); наличие признаков готовности к введению прикорма; наличие признаков неудовлетворенности реб-ка, получаемым объемом молока при достаточной лактации у матери (беспокойство, учащение крика, повторные ночные пробуждения с «голодным» криком, замедление темпов прибавки в массе). Признаки готовности ребенка к прикорму: достаточная зрелость органов пищеварения для переваривания новых продуктов питания (отсутствие диспепсии, аллергических р-ций); эмоциональное восприятие реб-ком пищи и процедуры кормления (голодный реб-к тянется в сторону подаваемой ложки с едой); желательно чтобы реб-к уже устойчиво сидел и совершал активные целенаправленные движения головой, руками; угасание рефлекса «выталкивания» языком, появление готовности к жевательным движениям, использование языка для продвижения пищи во рту.
Внутриутробная гипотрофия – хроническое расстройство питание плода, т.е. рождение реб-ка в срок, но с более низкой массой тела, чем положено по сроку гестации. Причины: внутриутробные инфекции, хромосомные абберации (трисомия, синдром Шерешевского-Тернера), наследственные аномалии обмена (галактоземия), врожденную гипофункцию щитовидной железы, церебральный гипоталамический нанизм, многоплодную беременность, изменения плаценты и пуповины (наличие одной пупочкой артерии, неправильное прикрепление пуповины), неполноценное питание матери во время беременности. На первом месте среди причин в/у гипотрофии находятся внутриутробные инфекции и поздний токсикоз беременных, далее - заболевания матери (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии), профессиональные вредности (химическое производство, вибрация). Патогенез. Основным звеном является хроническая плацентарная недостаточность, т.е. расстройство маточно-плацентарного кровообращения. Состояние длительного кислородного голодания приводит к нарушению окислительных процессов в организме плода, обусловливает нарушение важнейших видов обмена веществ, формирование функциональной и морфологической незрелости плода. Классификация и клиника. Принято различать гипотрофию I степени (легкую форму) – характерно умеренное снижение массы новорожденного по сравнению с массой здорового ребенка, родившегося при том же сроке беременности. Дефицит массы не превышает 10-20% массы здоровых детей. Характерно также умеренное уменьшение подкожного жирового слоя. Кожные покровы имеют бледно-розовую окраску с различной степени цианозом, одновременно отмечают понижение тургора тканей и тонуса мышц. Гипотрофия II степени (среднетяжелая) - имеет место отставание в массе 20-30%. Такие дети отстают в росте на 1-1,5 см по сравнению со здоровыми детьми, родившимися при том же сроке беременности. Отчетливо заметны дистрофические изменения кожных покровов и подкожного жирового слоя. Вследствие снижения эластичности кожа легко собирается в складки, плохо расправляется, на фоне бледности кожных покровов более постоянным является цианоз, развивается сухость кожи с обильным шелушением. Гипотрофия III степени (наиболее тяжелая форма) - типично резкое уменьшение подкожного жирового слоя. Дефицит массы составляет более 30%. Более постоянным является глубокое отставание ребенка не только в массе и в росте - дефицит роста составляет 2-4 см по сравнению со здоровыми новорожденными. У этих детей отмечается дистрофия кожных покровов в виде резкой сухости и трещин кожи в области стоп, паховых складках, нижней части живота. У новорожденного, родившегося в состоянии гипотрофии, очень часто наблюдаются изменения ряда органов и систем. В первые часы и дни жизни у таких детей обращают на себя внимание общая вялость, нарушение сна, снижение или полное отсутствие сосательного, реже глотательного рефлекса, изменение тонуса мышц. Часто снижены или отсутствуют рефлексы новорожденного (Робинсона, Бабкина, Бабинского, Моро и др.). В ряде случаев наблюдается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, связанная не только с гемо-ликвородинамическими нарушениями в ЦНС, но и с обменными нарушениями, гипогликемией, метаболическим ацидозом и т. д. Часто имеются нарушения дыхания, связанные как с гипоксическим поражением ЦНС, обменными нарушениями, так и с незрелостью легочной ткани, нарушением становления постнатального легочного кровообращения. Дыхание у таких детей поверхностное, нарушены частота и ритм дыхательных движений, возможно развитие вторичной асфиксии. Часто имеются также изменения сердечно-сосудистой системы: приглушение сердечных тонов, брадикардия, появление систолического шума на верхушке сердца. Довольно часто наблюдаются нарушение функции желудочно-кишечного тракта, наклонность к частым срыгиваниям, понижение аппетита, изменение стула (задержка отхождения мекония, учащение). Из других особенностей развития новорожденных с проявлениями в/у гипотрофии в периоде 7-10 дней после родов нужно отметить большее снижение массы и медленное ее восстановление, задержку отпадения пупочного остатка и плохое заживление пупочной ранки. У детей с в/у гипотрофией имеется низкая сопротивляемость организма, они восприимчивы к различным инфекционным заболеваниям. Наблюдаются нарушения оссификации в костях черепа, грудной клетки, верхних и нижних конечностей, нарушения развития ядер окостенения. Дистрофические изменения кожи выявляются в форме повышенной ее сухости с обильным пластинчатым или огрубевидным шелушением, часто наблюдаются трещины в области паховых складок, нижней части живота, кистях и стопах. В крови наблюдается повышенное количество гемоглобина, что связано с компенсаторным увеличением фетального гемоглобина. Количество лейкоцитов у новорожденных с в/у гипотрофией при рождении несколько снижено и продолжает снижаться до 7-го дня жизни. У 50 % детей запаздывает первый перекрест. Пропорционально степени выраженности гипотрофии при исследовании факторов свертывающей системы крови наблюдается гипокоагуляция, в связи с чем такие дети склонны к кровоточивости. Частично она связана с морфологической незрелостью печени, так как гипокоагуляция даже на фоне проводимого лечения остается выраженной и после 7-го дня жизни. Желтуха у таких детей появляется ко 2-3-му дню жизни, остается длительно и проходит только при ее лечении, так как наблюдается снижение конъюгирующей функции печени из-за снижения активности ферментной системы трансферазы глюкуроновой кислоты. Особенностью пищеварения у новорожденных с в/у гипотрофией является то, что эти дети плохо выдерживают перерывы 6-12 ч после рождения. В первый день жизни они в среднем высасывают не более 50 мл сцеженного грудного молока и до 75 мл 5% или 10% глюкозы. Предлагаемая норма грудного молока этим детям приводит к частым срыгиваниям и учащению стула. Мекониевый характер стула иногда задерживается до 4 - 5-го дня жизни, суточный диурез обычно усилен в первые 3 дня жизни. Новорожденные дети с в/у гипотрофией уже рождаются с нарушением обменных процессов (гипопротеинемией, гипогликемией, липемией), выраженной гипокоагуляцией, сниженной функцией ферментативных систем, нарушениями водного и билнрубннового обмена, КОС и буферных систем, имеющими не физиологический характер, свойственный здоровым новорожденным детям, а свидетельствующими о глубоких патологических изменениях, особенно у новорожденных со II и III степенью в/у гипотрофии. Лечение. Все лечебные мероприятия должны осуществляться на фоне правильно организованного вскармливания и ухода за новорожденным. Вскармливание новорожденного с проявлениями в/у гипотрофии нередко сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены в первую очередь тем, что у таких детей ослаблены сосательный и глотательный рефлексы. Поэтому при снижении пищевого рефлекса процесс кормления должен происходить с помощью зонда. Вопрос о первом прикладывании к груди решают дифференцированно в зависимости от общего состояния ребенка и степени в/у гипотрофии. Новорожденного, у которого имеется гипотрофия, наиболее рационально кормить 7 8 раз в сутки. В первые 5-7 дней жизни необходимо давать только грудное молоко. При улучшении общего состояния, аппетита, некотором нарастании массы с конца 1-й недели жизни следует дополнительно вводить белковые препараты. Лучшим белковым препаратом является творог из кефира и ионитного молока. Добавлять его надо к грудному молоку в количестве 5-7 г в сутки. Принципы ухода за новорожденными с в/у гипотрофией, особенно II-III степени, и вскармливания их такие же, как и недоношенных новорожденных. Дети нуждаются в постоянном согревании, тщательном уходе за пупочной ранкой и кожей. После выписки из родильного дома дети должны находиться под диспансерным наблюдением невропатолога и педиатра. В первые дни жизни таким детям показаны внутривенные вливания плазмы и крови из расчета 5-7 мл/(кг сут). Число переливаний плазмы определяется в зависимости от состояния новорожденного (в среднем следует провести до 5-7 переливаний). В комплекс лечения должны быть также включены витамины: аскорбиновая кислота по 100 мг в день внутрь, витамин В1 по 10-15 мг внутрь, витамин В6 по 15-20 мг (2,5% раствор внутримышечно через день). Показан и витамин В12 по 30-50 мкг внутримышечно (всего 10-15 инъекций) через день. Для поднятия общего тонуса организма и улучшения процессов обмена веществ у детей с в/у гипотрофией показано назначение гормонов. С 3-4-й недели жизни новорожденному целесообразно назначать анаболические гормоны по 0,1 мг/(кг сут) в течение 3-4 нед. Как стимулирующее средство необходимо применять апилак в течение 10-14 дней в виде свечей. Профилактика. В настоящее время предлагаются методы антенатальной диагностики развивающейся гипотрофии плода: ультразвуковой метод измерения параметров в динамике его развития, исследование экскреции эстриола с мочой и ферментов окситоциназы и термостабильного изоэнзима щелочной фосфатазы в крови беременной женщины, уровня креатинина и аминокислотного спектра амниотической жидкости. Развитие и совершенствование методов антенатальной диагностики будут способствовать и более раннему началу лечения дистрофических состояний. С этой целью, наряду с профилактическим лечением заболеваний у матери, рекомендуют использовать и лекарственные препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.
Понятие о внутриутробной гипотрофии. Причины внутриутробной гипотрофии плода. Патогенез. Этиологические факторы в развитии внутриутробной гипотрофии. Классификация. Профилактика. Диспансерное наблюдение.
Задержку (замедление) в/у роста и развития (ЗВУР) диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту. Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы: 1) недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту; 2) недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременности; 3) доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или переношенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющие массу тела ниже 10% центиля для данного срока гестационного возраста. Этиологические факторы. Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут привести к ЗВУР: 1) Материнские - очень низкая масса тела и дистрофия до и в момент наступления беременности, дефекты питания во время беременности (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементов), короткий срок (менее 2 лет между беременностями), многоплодие, антифосфолипидный синдром (АФС), гипертоническая болезнь и заболевания сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью, хронические заболевания почек и легких, гемоглобинопатии, сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями, ожирение, болезни соединительной ткани, длительный бесплодный период, выкидыши, рождение предыдущих детей в семье с низкой массой, гестозы, вредные привычки матери - курение, алкоголизм, наркомания, инфекции, приведшие к внутриутробному инфицированию плода, прием некоторых медикаментов (например, антиметаболитов, бета-блокаторов, дифенина, оральных антикоагулянтов и др.). 2) Плацентарные - недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, единственная артерия пуповины, тромбозы сосудов, пладентит и др.) и частичная отслойка (все вышеперечисленные факторы могут быть следствием АФС), а также аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание и др.) и пороки развития плаценты, как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии. 3) Социально-биологические - низкий социально-экономический и образовательный уровень матери (часто сопровождается «нездоровым стилем жизни» - курение, употребление спиртных напитков, нерациональное питание, а отсюда частные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, частые инфекции, работа в неблагоприятных условиях, неуравновешенность, «нежелательность» ребенка и др.), подростковый возраст, проживание в высокогорной местности, профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, химические факторы и др.). 4) Наследственные - материнский и плодовые генотипы. У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается (идиопатическая ЗВУР), при этом у трети из них в родословной (чаще по линии матери) есть и другие члены семьи с низкой массой при рождении. Патогенез. Если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его внутриутробного развития, действовал в последние 2-3 мес беременности, но если же у него одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела, то неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре беременности. Первый вариант ЗВУР называют гипотрофическим, второй - гипопластическим. Наиболее частой причиной ЗВУР по гипотрофическому типу являются тяжелый гестоз второй половины беременности, синдром недостаточности плаценты, а по гипопластическому типу - многоплодие, семейная маловестность при рождении, проживание в высокогорье, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов. Зачастую дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантом ЗВУР даже более зрелые, чем дети без ЗВУР аналогичного срока гестации: у них редко бывает синдром дыхательных расстройств, эпизоды апноэ, менее выражена транзиторная олигурия, а поэтому раньше развиваются дефициты электролитов - натрия, кальция. Пищевые дефицитыбеременной могут оказывать влияние на темпы прироста массы тела плода, что доказано в многочисленных экспериментах на животных. Питание беременной существенно влияет на активность синтеза плодом инсулиноподобного фактора роста-1. Установлена связь между массой тела при рождении и уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 в крови новорожденного. Пищевые дефициты на ранних сроках беременности приводят к повышенной экспрессии генов, регулирующих синтез глюкокортикоидов и ангиотензина, рецепторов к ангиотензину и глюкокортикоидам, повышению веса надпочечников и почек. ЗВУР может сопровождаться и извращением развития плода - формированием пороков развития, дизэмбриогенетических стигм, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР - диспластический - бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при профессиональных вредностях у матери, действии тератогенных факторов на плод. Среди хромосомных аномалий при ЗВУР по диспластическому типу наиболее часто обнаруживают трисомию по 13-й, 18-й или 21-Й, 22-й парам аутосом, синдром Шерешевского-Тернера (45, ХО), триплоидию (тройной набор хромосом), добавочные X или Y хромосомы и т.д. ЗВУР по диспластическому типу может сочетаться с дефектами нервной трубки, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, примордиальным нанизмом и др. Классификация. При диагностике ЗВУР выделяют: 1) этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные); 2) клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический); 3) степень тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая); 4) течение интранатального неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующими состояниями - указать какими). При гипотрофическом варианте ЗВУР можно ставить также диагноз внутриутробной (пренатальной) гипотрофии. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая - дефицит 1,5-2 сигмы, средней тяжести - более 2, но менее 3 сигм, и тяжелая - более 3 сигм. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР.