Шины с зацепными петлями . Для приготовления проволочной шины берут мягкую алюминиевую проволоку толщиной около 2 мм и выгибают по зубной дуге так, чтобы выгнутая шина лежала у шеек зубов на наружной поверхности их коронок, не касаясь десны и прилегая к каждому зубу. Концы шины загибают в виде крючка, охватывающего последние зубы с дистальной и частично с язычной стороны, или в виде шипа, который вводят в межзубной промежуток. В обоих случаях концы шин обтачивают напильником. Для укрепления резиновых колец на проволочной шине выгибают зацепные петли с расстоянием между ними 10-15 мм. Слишком частое расположение петель мешает прочному укреплению шины на опорных зубах. Длина зацепных петель должна равняться 3-4 мм. На укрепленной шине зацепные петли должны образовать с осью зуба угол 35-45° и отстоять своей вершиной от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 2-3 мм. Такое положение петель обеспечивает хорошее удержание и легкую смену резиновых колечек и позволяет избежать возникновения пролежней от петель и натянутых между ними колец.
Если невозможно установить отломки челюсти в правильное положение и скрепить их одной шиной с зацепными петлями, следует укрепить на каждом отломке отдельную шину с зацепными петлями и применить вытяжение резиновыми колечками. Шина должна быть привязана к имеющимся зубам, причем каждый зуб охватывают отдельной лигатурой (рис. 79). Изготовленную шину прикрепляют к каждому зубу с помощью отрезка бронзово-алюминиевой лигатурной проволоки диаметром 0,5 мм, длиной 6-7 см для передних и 14-15 см для жевательных зубов. Лигатуру изгибают в виде шпильки и вводят с язычной (небной) стороны в межзубные промежутки по сторонам зуба так, чтобы лигатура охватывала коронку зуба несколько выше его шейки. Один конец лигатуры располагают над шиной, другой - под ней.
Рис. 79. Проволочные шины.
А - шина с зацепными петлями. На петли накладываются фиксирующие челюсть и репонирующие отломки резиновые колечки, Б - шина с наклонной плоскостью.
Оба выведенных в преддверие рта конца лигатуры захватывают плоскогубцами, крампонными щипцами или кровоостанавливающим зажимом, натягивают и закручивают по ходу часовой стрелки. Излишек закрученной проволоки скусывают кусачками, оставшийся конец длиной не более 0,5 см пригибают плотно к шине (ниже ее на верхней челюсти и выше - на нижней), чтобы проволока не травмировала слизистую оболочку губ и щек. Эти шины применяют при большинстве переломов нижней челюсти, когда не удается ручным способом вправить отломки и удержать их в правильном положении с помощью одночелюстной связующей шины или одночелюстной шины с распорочным изгибом.
Гладкая скоба (одночелюстная связующая шина) . Применяется при поднадкостничном переломе без смещения, при линейных легко вправимых переломах нижней челюсти, когда имеется достаточное количество зубов для закрепления шины на обоих отломках: не менее двух на коротком отломке и не менее четырех - на длинном (рис. 80). Шину из алюминиевой проволоки диаметром 2 мм укладывают на наружную поверхность прикорневой части зубов. Для устойчивости концы проволоки загибают на дистальную и язычную поверхности последних зубов. Шину тонкой проволокой прикрепляют к зубам.
Рис. 80. Виды проволочных шин. Показаны моменты закрепления шины проволочными лигатурами с помощью крампонных щипцов. А - гладкая скоба; Б - скоба с распорочным изгибом; 1 - проволочная шина; 2 - лигатура; 3 - момент закрепления лигатуры (закручивание); 4 - линия перелома; 5 - распорочный изгиб; В - двойная параллельная шина.
Скоба с распорочным изгибом (распорочной петлей) . Ее накладывают в том случае, если на том или ином отломке отсутствует ряд зубов, а также при переломе челюсти с дефектом костной ткани. Распорочный изгиб на шине в виде буквы «П» по размерам должен соответствовать ширине беззубого промежутка и своими краями касаться соседних с дефектом зубов, препятствуя их сближению, как показано на рис. 80.
Одночелюстная шина с наклонной плоскостью применяется на верхней челюсти для поддержания лоскутов и отломков твердого неба, а на нижней челюсти - для удержания отломка от смещения в сторону перелома. Опорная наклонная плоскость выгибается на стороне, противоположной перелому, и состоит из вертикальных петель, высота которых равняется двойной высоте коронки зуба. Нижние концы петель опорной плоскости должны располагаться на одном уровне со скобой (см. рис. 79).
В последние годы во многих лечебных учреждениях предпочитают лечить свежие переломы нижней челюсти оперативными методами, так как они имеют ряд преимуществ перед использованием назубных шин. При этом облегчается питание больного, уход за зубами и полостью рта, быстрее заканчивается период стационарного лечения.
Фиксирующие аппараты (шины) , применяемые при лечении переломов нижней челюсти без смещения или с нестойким смещением отломков, подразделяют на:
- 1) шины внелабораторного изготовления - проволочные и изготовленные из быстротвердеющих пластмасс;
- 2) шины лабораторного изготовления - несъемные и съемные.
Проволочные шины внелабораторного изготовления. Применяют при оказании первой специализированной помощи, а также при лечении переломов челюстей в стационарных условиях.
При оказании специализированной помощи раненным в челюстно-лицевую область широко применяют шины, предложенные С. С. Тигерштедтом: гладкая шина, гладкая шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной, и с опорной плоскостями. Эти шины делают из проволоки, поэтому их называют гнутыми. Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку толщиной 2 мм, бронзоалюминиевую проволоку толщиной до 0,5 мм, крампонные щипцы, напильники и плоскогубцы.
Гладкая шина-скоба . Одночелюстную гладкую шину-скобу применяют при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках. Техника изготовления ее состоит в следующем: алюминиевую проволоку длиной около 15 см начинают изгибать в виде полукольца по форме коронки крайнего зуба длинного отломка. При этом изогнутый конец проволоки припасовывают так, чтобы полукольцо, обхватывая зуб, не касалось десны и не выстояло свободным концом в сторону языка.
Если коронка крайнего зуба низкая, то изгибание шины начинают в виде заостренного шипа, располагающегося между двумя крайними зубами. Затем крампонными щипцами захватывают проволоку впереди крайнего зуба, выводят из полости рта и слегка изгибают в сторону зубной дуги. Изогнутую часть проволоки вводят в полость рта и припасовывают на зубах так, чтобы она касалась их поверхности на протяжении всего зубного ряда (рис. 157, а).
При изготовлении шины необходимо придерживаться следующих правил:
- а) проволоку следует удерживать крампонными щипцами, а пальцами изгибать свободный ее конец в сторону зубной дуги;
- б) изогнутый конец проволоки должен касаться вестибулярной поверхности каждого зуба хотя бы в одной точке;
- в) шина должна быть припасована на зубах между поясом и десной (в десневой части коронки зуба).
Гладкая шина с распорочным изгибом. Шину с распорочным изгибом применяют при небольших дефектах зубного ряда и кости в области перелома челюсти. Если дефект костной ткани больше ширины коронок двух зубов, то применять такую шину нецелесообразно, так как она может деформироваться в области распорочного изгиба.
Эту шину изгибают таким образом, чтобы в участке дефекта зубного ряда образовался изгиб в виде буквы П, направленный своей вершиной в полость рта. Вершина этого изгиба должна проектироваться на середину дефекта костной ткани челюсти. Своими боковыми частями изгиб должен касаться контактных поверхностей зубов, ограничивающих дефект. В остальном шина изгибается обычным способом (рис. 157, б).
Шина с зацепными петлями. При одномоментном сопоставлении отломков часто прибегают к межчелюстной фиксации их при помощи шин с зацепными петлями. С этой целью изготовляют шины с зацепными петлями на верхнюю целую и поломанную нижнюю челюсти. Шины укрепляют на зубах и соединяют при помощи резиновых колец, натянутых на петли.
При одновременном повреждении верхней и нижней челюсти вначале фиксируют отломки верхней челюсти, а затем производят межчелюстное укрепление отломков нижней челюсти.
Шину с зацепными петлями делают из алюминиевой проволоки длиной 19-20 см и, удерживая крампонными щипцами, изгибают петли (рис. 158).
Петли изгибают в следующей последовательности:
- 1) удерживая проволоку перед собой, длинный конец ее изгибают вверх под прямым углом;
- 2) переводят кончики щипцов на изогнутую часть проволоки и изгибают вниз под углом 180°;
- 3) кончики щипцов устанавливают у вершины петли со стороны длинного конца проволоки и изгибают вверх до уровня короткого конца;
- 4) крампонными щипцами сплющивают петлю по ширине.
Петли изготовляют так, чтобы расстояние между ними равнялось приблизительно ширине коронок двух зубов.
Для изготовления петель предложены специальные щипцы и аппараты (Певзнер, Гейкин).
Изгибать шину по форме зубной дуги можно одновременно с изготовлением петель и после этого. Техника изгибания шины с зацепными петлями по форме зубного ряда аналогична изгибанию гладких шин.
Шину припасовывают и фиксируют к зубам так, чтобы петли на зубах размещались под углом 35-45°. Несоблюдение этого правила может привести к образованию пролежней под резиновыми кольцами и плохой их фиксации. Учитывая это, О. Е. Рауэр предложил петли размещать перпендикулярно к зубам. При этом верхушка петель расклепывается и изгибается под прямым углом. Натянутые на петли резиновые кольца при межчелюстной фиксации отломков должны иметь одинаковую ширину и толщину.
В связи с тем что эластичность натянутых резиновых колец быстро уменьшается, их следует менять каждые 2-3 дня.
Полость рта промывают слабым раствором антисептика.
Межчелюстная фиксация отломков остается в полости рта не более 2-3 нед. После этого частично или совсем снимают резиновые кольца и разрешают больному осторожные движения нижней челюсти. Переход к функциональным методам лечения возможен при благоприятном сращении костных отломков.
Шину с наклонной плоскостью применяют при необходимости удержать боковые отломки от смещения их в сторону перелома. С этой целью в боковых участках шину изгибают в виде петель высотой в две коронки. Петли должны быть наклонены вестибулярно и касаться вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти. Они и удерживают отломки от смещения.
Шину с опорной плоскостью применяют на верхней челюсти для удержания отвисших тканей твердого неба. Ее изгибают таким образом, чтобы удерживающая часть имела вид петель, направленных в сторону неба.
Одночелюстная шина В. А. Энтелиса (рис. 159). Проволочную шину, предложенную В. А. Энтелисом, применяют при срединных переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани. Изготовляют ее из алюминиевой проволоки в виде распорки в области дефекта костной ткани. Для изготовления шины берут две проволоки длиной 15см и скручивают их посередине в виде завитка по ширине дефекта.
Свободные концы проволоки изгибают по форме зубных рядов отломков с наружной и внутренней стороны.
Одночелюстная шина В. А. Энтелиса прочнее шины С. В Тигерштедта с распоркой и лучше удерживает отломки в правильном положении.
При переломах нижней челюсти существует метод межчелюстной фиксации отломков, состоящий в следующем: на верхнюю целую и нижнюю поломанную челюсти изгибаются обычные гладкие проволочные шины, на которые надевают изогнутые крючки из нержавеющей стали (П. И. Попудренко, 1950) или заранее изготовленные латунные крючки (А. И. Степанов, 1952), устанавливают их в необходимом месте и накладывают резиновые кольца.
З. Н. Померанцева -Урбанская разработала и применила при переломах челюстей серию проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1,3-1,5 мм. Шины, изготовленные из нержавеющей стальной проволоки, не подвергаясь повторной деформации, надежно удерживают отломки. Техника изготовления этих шин аналогична таковой при изготовлении шин из алюминиевой проволоки.
Фиксация проволочных шин . Проволочные шины на зубах фиксируют при помощи бронзоалюминиевой проволоки. Для этого проволоку длиной около 10 см складывают в виде шпильки и свободными концами проводят со стороны полости рта в межзубные промежутки.
При этом один конец проволоки должен пройти над шиной, а другой - под ней. После этого концы проволоки захватывают крампонными щипцами и скручивают по ходу часовой стрелки. Конец проволоки срезают, оставляя завиток длиной около 1 см. Завиток изгибают в виде петли вперед и в сторону смыкания зубов.
М. X. Рагинский и А. М. Певзнер предложили более простой способ фиксации шин, состоящий в том, что перед введением шин в полость рта в межзубные промежутки вводят лигатурную проволоку, концы которой расходятся в разные стороны: один вверх, а другой - вниз. Затем шину укладывают на зубы и скручивают проволоку.
Если шину оставляют в полости рта на длительное время, то лигатурную проволоку каждые 2-3 дня следует подтягивать, делая один оборот по ходу часовой стрелки.
Пластмассовые шины внелабораторного изготовления. Для вне-лабораторного изготовления шин применяют быстротвердеющие пластмассы. Предложены различные способы изготовления шинирующих аппаратов. Так, И.Е. Керейко (1956) разработал способ изготовления шин из пластмасс AKP-II и ACT-I. Для этого из пластмассы АКР-II изготовляют заводским путем желобовидные каркасы, которые затем размягчают в горячей воде и изгибают по форме зубной дуги. Затем капроновой нитью обхватывают каждый зуб по обе линии перелома и завязывают со стороны преддверия рта. После этого желобок каркаса заполняют пластмассой АСТ-1 и прикладывают к зубам. Узлы капроновой нити должны попасть в пластмассу и после затвердения удерживать шину на зубах.
Для механической фиксации или вытяжения отломков стандартные каркасы изготовляются с зацепными выступами. Для межчелюстной фиксации отломков изготовляются аппараты со штифтами (зацепными крючками). С этой целью по описанной выше методике изготовляют гладкие шины на верхнюю целую челюсть и отломки нижней челюсти. Затем в шинах высверливают отверстия, в которые вставляют соответствующих размеров пластмассовые штифты. Штифты в отверстиях укрепляют при помощи быстротвердеющей пластмассы.
На свободные концы штифтов накладывают резиновые кольца и производят межчелюстную фиксацию отломков.
Р. М. Фригоф (1961) предложил шину-каппу из пластмассы «Стиракрил». Техника изготовления этой шины состоит в следующем. У места перелома челюсти производят инфильтрационную анестезию и укрепляют отломки при помощи двух бронзоалюминиевых проволок. Один отрезок проволоки охватывает вестибулярную поверхность зубов, располагающихся по обе стороны линии перелома, и два соседних с ними зуба - со стороны полости рта. Концы этой проволоки выходят между соседними зубами в сторону преддверия рта. Второй отрезок проволоки охватывает с язычной стороны зубы, стоящие у линии перелома челюсти. Концы этой проволоки также выходят между соседними зубами в сторону преддверия рта. Затем концы обоих отрезков проволоки с каждой стороны скручивают в виде завитка длиной около 1 см. Завитки загибают в виде петель. Приготовленной пластмассе придают форму валика, накладывают ее на зубы и пальцами моделируют с вестибулярной и язычной поверхностей зубов. При этом проволока с язычной стороны и петли с вестибулярной стороны должны попасть в толщу пластмассы. Больного просят, закрыть рот и ждут затвердения пластмассы. Излишки пластмассы срезают карборундовыми камнями и шлифуют.
В последнее время для фиксации отломков при переломах челюстей применяют стандартные заготовки, представляющие собой пластмассовые полоски с зацепами - приспособлениями для резиновых колец. Такие заготовки легко припасовываются в полости рта. Фиксированные на зубах, они хорошо удерживают отломки.
Пластмассовые полоски изготовляются заводским путем.
При изготовлении шин из быстротвердеющих пластмасс необходимо придерживаться следующей методики:
- 1) лигатурную проволоку и капроновую нить перед применением обрабатывают йодом или спиртом;
- 2) инструментарий, которым пользуются при изготовлении шин, должен быть стерильным;
- 3) во избежание ожога необходимо избегать соприкосновения пластмассы со слизистой оболочкой;
- 4) с целью ускорения полимеризации пластмассы к ней прикладывают тампоны, пропитанные теплой водой;
- 5) после отвердения пластмассы полость рта следует прополоскать 2% теплым раствором натрия гидрокарбоната. Последний нейтрализует остаточный мономер, предохраняет слизистую оболочку от дополнительного ожога.
Несъемные шины лабораторного изготовления. Шины паяные (стержневые) состоят из коронок или колец и припаянных к ним стальных дуг (рис. 160). Коронки (кольца) изготовляют на два зуба - первый премоляр и второй моляр каждого отломка. Изготовленные коронки припасовывают на зубах и получают оттиск вестибулярных поверхностей зубов отломков, предварительно установленных в центральной окклюзии.
Если оттиск снимают с каждого отломка в отдельности, то отлитые модели отломков составляют в общую модель по прикусу. На модели изгибают и припасовывают дугу с вестибулярной стороны или с вестибулярной и язычной, а затем при помощи припоя прикрепляют их к коронкам (для дуги берут стальную проволоку толщиной 1,5-2 мм). Шину фиксируют на зубах цементом.
Шины типовые. Наиболее простые капповые шины изготовляют следующим образом: на зубы отломков штампуют каппы и припасовывают их. Затем получают оттиск для окончательного изготовления шины. На модели отдельные каппы скрепляют при помощи припоя в одну цельную шину. После обработки капповую шину цементируют.
В. Ю. Курляндский предложил шины, в состав которых входят каппы и различные приспособления для репозиции и фиксации отломков (рис. 161). Так, например, шина с рычагами состоит из каппы и рычагов. Каппы изготовляются на зубы отломков, к которым прикрепляется два плоских рычага с винтообразными отверстиями. Для фиксации отломков у места соединения рычагов в отверстие ввинчивают болтики и укрепляют их при помощи гаек.
Шина с круглыми трубками состоит из капп, трубок и штифтов (рис. 162). На зубы отломков челюсти изготовляют каппы, припасовывают их, снимают оттиск с поврежденной челюсти вместе с каппами и с противоположной челюсти, отливают модели. Затем модель поврежденной челюсти у места перелома распиливают и устанавливают части ее по прикусу модели верхней челюсти и фиксируют в окклюдаторе. На вестибулярной поверхности капп припаивают сдвоенные трубки и распиливают их поперек между каппами отломков. Каппы на зубах фиксируют цементом, вправляют отломки челюсти и укрепляют их введением в трубки штифтов.
Съемные шины лабораторного изготовления. Шина Вебера показана при незначительных смещениях отломков или после репозиции для фиксации их (рис. 163). Состоит из назубодесневой части и наклонной плоскости.
На моделях отломков изгибают каркасы из стальной проволоки толщиной до 1 мм, а затем моделируют из воска назубодесневую часть шины с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После этого каркас разогревают и вмоделировывают в шину. Каркас изготовляют для большой прочности шины. Концы проволоки не откусывают, а оставляют их с целью фиксации каркаса в правильном положении во время выплавления воска.
На наружной поверхности шины моделируют наклонные плоскости под углом 10-15°. Высота наклонных плоскостей должна превышать высоту коронок зубов-антагонистов верхней челюсти. Воск заменяют пластмассой и заканчивают изготовление шины (срезают выступающие концы проволоки, шлифуют и полируют).
Аппарат М. М. Вачкевич состоит из назубодесневой пластинки на верхнюю челюсть и опущенных вниз опорных плоскостей. Если на верхней челюсти зубы отсутствуют, то изготовляют обыкновенную пластинку, напоминающую базис протеза (рис. 164).
Назубодесневую часть аппарата моделируют из воска в виде пластинки с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После замены воска пластмассой на внутреннюю поверхность пластинки наращивают стенс и центральной окклюзии получают отпечатки внутренних поверхностей отломков зубов. Затем стене заменяют пластмассой и аппарат припасовывают во рту.
Лекция 13. Технология изготовление шины Вебера
Съемная шина (шина Вебера) применяется для фиксации отломков нижней челюсти после того, как достигнуто правильное положение их, а также для долечивания переломов Для изготовления этой шины надо снять оттиски с обеих челюстей, отлить модели и загипсовать их в окклюдаторе в центральной окклюзии. Для прочности шины делают проволочный каркас, охватывающий всю зубную дугу и альвеолярный гребень с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались.
Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины через межзубные промежутки на жевательной поверхности зубов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной и язычной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными (не менее чем по два с каждой стороны) для того, -чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Каркас изготовляется из стальной или ней-зильберной проволоки толщиной в 0,5-1 мм.
Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного гребня, оставляя жевательные поверхности открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки или каучукования и обработки шины не отличается от описанного при изготовлении съемных зубных протезов.
Для фиксации отломков на беззубой нижней челюсти применяют аппарат, представляющий собой две базисные пластинки (для верхней и нижней челюсти) с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (шина Порта). В области фронтальных зубов в шине имеется отверстие для приема пищи. Вся шина в целом укрепляется посредством подбородочной пращи к головной шапочке.
Техника изготовления такой шины отличается некоторыми особенностями. Шину моделируют на моделях, загипсованных в окклюдаторе в центральной окклюзии.
RAW Paste Data
Лекция 13. Технология изготовление шины Вебера Съемная шина (шина Вебера) применяется для фиксации отломков нижней челюсти после того, как достигнуто правильное положение их, а также для долечивания переломов Для изготовления этой шины надо снять оттиски с обеих челюстей, отлить модели и загипсовать их в окклюдаторе в центральной окклюзии. Для прочности шины делают проволочный каркас, охватывающий всю зубную дугу и альвеолярный гребень с вестибулярной и язычной стороны. Если отдельные зубы отсутствуют, то проволоку пропускают через промежутки так, чтобы концы ее перекрещивались. Чтобы шина не оседала под действием жевательного давления, а также для скрепления шины через межзубные промежутки на жевательной поверхности зубов перекидывают куски проволоки и припаивают их с вестибулярной и язычной стороны каркаса. Концы этих проволок не срезают, а оставляют удлиненными (не менее чем по два с каждой стороны) для того, -чтобы во время гипсовки они вошли в гипс и закрепили положение каркаса. Каркас изготовляется из стальной или ней-зильберной проволоки толщиной в 0,5—1 мм. Когда каркас готов, из воска моделируют шину так, чтобы каркас находился в толще воска. Шина должна плотно охватывать боковые поверхности зубов и прилегающую к ним часть альвеолярного гребня, оставляя жевательные поверхности открытыми. При этом условии шина не будет препятствовать смыканию зубов. Процесс гипсовки, формовки или каучукования и обработки шины не отличается от описанного при изготовлении съемных зубных протезов. Для фиксации отломков на беззубой нижней челюсти применяют аппарат, представляющий собой две базисные пластинки (для верхней и нижней челюсти) с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (шина Порта). В области фронтальных зубов в шине имеется отверстие для приема пищи. Вся шина в целом укрепляется посредством подбородочной пращи к головной шапочке. Техника изготовления такой шины отличается некоторыми особенностями. Шину моделируют на моделях, загипсованных в окклюдаторе в центральной окклюзии.
назубное проволочноешинирование,
предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В
1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12
-2).
Рис. 12
-2.
Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а
- гнутая проволочная шина
С.С. Тигерштедта; б
- стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву
Различают
гнутые шины
из проволоки:
гладкую шину
- скобу;
гладкую шину с распоркой;
шину с зацепными петлями;
шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;
шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для
шинирования
необходимы следующие инструменты:
крампонные щипцы;
плоскогубцы;
анатомический и зубоврачебный пинцеты;
иглодержатель;
зажим;
зубоврачебное зеркало;
напильник по металлу;
ножницы коронковые.
Из
материалов
необходимы:
алюминиевая проволока толщиной 1,5
-
2 мм отрезками по 25 см;
бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5
-
6 см толщиной 0,40,6 см;
резиновая дренажная трубка с отверстием 4
-
6 мм для резиновых колец;
перевязочный материал.
Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.
При припасовке и наложении
алюминиевых шин
(рис. 12
-
3) необходимо придерживаться определенных требований.
Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.
Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.
Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.
Рис. 12
-3.
Виды проволочных шин: а
-
гладкая шина
-
скоба; б
-
шина по Schelhorn; в
-
проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой
-
Урбанской; г
-
гладкая
проволочная шина при вколоченном переломе
Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.
Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.
При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.
Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по
2-
3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.
Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.
Гладкая шина
-
скоба
показана:
при переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;
при срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;
при переломах в пределах зубного ряда , если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;
при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.
При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.
Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.
При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.
Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.
При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь
- ко, Я.М. Збаржа.
С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.
При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2
-
3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов
- антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.
При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной
- скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.
При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.
Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12
-
4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках,
оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.
Рис. 12
-4.
Шина Вебера: а
-
этап изготовления проволочного каркаса шины; б
-
готовая шина
При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты
Гуннинга
-
Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12
-5).
Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
Первая помощь при лечении
переломов альвеолярного отростка
сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки , чтобы зубы
- антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку.
Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной
- скобой. Вначале репонируют отломок
Рис. 12
-5.
Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии
зубов: а
-
аппарат Гуннинга
-
Порта; б
-
аппарат Лимберга
руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину
- скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине
- скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине
- скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.
При
переломах тела верхней челюсти
(суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины
- ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6
-
8 пар зубов
- антагонистов. Стандартные шины
- ложки накладывают на 1
-
2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина
- ложка закрывает весь зубной ряд.
Простое специализированное лечение
сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри
- и внеротовые отростки
- рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12
-6).
Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины
- дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней
Рис. 12
-6.
Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а
-
головная
гипсовая шапочка; б
-
гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками ,
фиксирующимися к головной шапочке
челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри
- ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нѐбной и вестибулярной сторон.
В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К
недостаткам назубодесневой
шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нѐба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков
З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз.
При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями
- усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.
При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4
-
5 нед. Обычно через 12
-
15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4
-5- й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома
- образуется вторичная костная мозоль.
При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.
Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.
Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.
12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ
Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.
По функции:
- иммобилизирующие (фиксирующие);
- репонирующие (исправляющие);
- корригирующие (направляющие);
- формирующие;
- резекционные (замещающие);
Комбинированные;
- протезы при дефектах челюстей и лица.
По месту фиксации:
- внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);
- внеротовые;
- внутри
- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По лечебному назначению:
- основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);
- вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно
- пластических или костно
- пластических операций).
По конструкции:
- стандартные;
- индивидуальные (простые и сложные).
По способу изготовления:
- лабораторного изготовления;
- внелабораторного изготовления.
По материалам:
- пластмассовые;
- металлические;
- комбинированные.
Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:
- шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);
- шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);
- шины
- каппы:
V металлические
- литые, штампованные, паяные;
V
пластмассовые;
Съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.
Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:
- репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;
- аппараты с внутри
- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс
- мана);
- репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур
- ляндского,Грозовского);
- репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско
- го и др.);
- репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга
-
Порта).
Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:
- на внеротовые:
V стандартная подбородочная праща с головной шапкой;
Vстандартная шина по Збаржу и др.
- внутриротовые:
■V
назубные шины:
проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);
паяные шины на кольцах, коронках;
пластмассовые шины;
фиксирующие назубные аппараты;
■
зубонадесневые шины (Вебера и др.);
■
надесневые шины (Порта, Лимберга);
- комбинированные.
Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.
-
Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.
-
К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.
-
Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.
-
На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.
-
При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по
Ванкевич.
Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо
- физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.
Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов
- восстановить функцию органа , а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.
Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.
Типичным представителем этой группы служит каппово
- штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.
Протезы, используемые в челюстно
- лицевой ортопедии, делятся:
- на зубоальвеолярные;
- челюстные;
- лицевые;
- комбинированные;
- при резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.
Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нѐба: защитные пластинки, обтураторы и др.
Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.
В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.
12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ
Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2
-
3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.
При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу , а на малый отломок между зубами
- антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.
При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер
- штедта показаны шины с вертикальными П
- и Г
- образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков.
Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.
Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов
- капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.
При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба
- зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной
проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.
При одностороннем полном отрыве верхней челюсти , когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома
- эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.
12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ
К последствиям челюстно
- лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.
Шины Тигерштедта. Назубные проволочные шины разработаны С.С. Тигерштедтом в 1915 г. Предложено несколько их конструкций.
Данный метод лечебной иммобилизации отличается малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.
В настоящее время применяются следующие назубные шины Тигерштедта: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.
Для наложения назубных индивидуальных проволочных шин необходимы:
Материалы - алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см (в случае большой жесткости её необходимо прокалить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм или проволока из нержавеющей стали сечением 0,4-0,5 мм;
Инструменты - крампонные щипцы; анатомический пинцет; кровоостанавливающий зажим Бильрота, Пеана или Кохера; зуботехнические ножницы для резания металла; напильник.
Общие правила, которые необходимо соблюдать при наложении назубных шин:
Подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения саливации (удобно для врача и больного во время изготовления шины);
Провести местное обезболивание, лучше проводниковое;
Удалить зубной камень для свободного прохождения проволочной лигатуры в межзубных промежутках;
Изгибание шины начинать с левой стороны челюсти больного (для левшей - с правой), некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;
Шину изгибают пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей - наоборот);
Примерять шину к зубам во рту, а изгибать её только вне полости рта;
Изготовленная шина обязательно должна прилегать к шейке каждого зуба, включённого в неё, хотя бы в одной точке;
Шину следует фиксировать к каждому включённому в неё зубу лигатурной проволокой;
Закручивать лигатурную проволоку необходимо только по часовой стрелке (так условились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной и её сохранность при подтягивании и ослаблении лигатур.
Методика изготовления. Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубной промежуток. Алюминиевую проволоку всегда фиксируют крампонными щипцами, а изгибают, прижимая пальцами руки к щечкам щипцов с целью предупреждения деформации подогнанного к зубам участка шины. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам и фиксируют пальцами левой руки в области зацепного крючка или шипа, т.е. в участке изготовленной шины. Не рекомендуется примерять шину, удерживая её за выступающий изо рта участок проволоки, так как это может привести к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к её изгибанию к зубам другой половины. При этом длинный конец проволоки будет мешать изготовлению шины на противоположной стороне, поэтому его необходимо отогнуть на 180° для осуществления возможности припасовки (пригибания) проволоки к зубам противоположной стороны.
А. Гладкая шина-скоба
Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4 устойчивых зубов, а на меньшем - не менее 2 (рис. 8-7). Зубы, находящиеся в щели перелома, в расчёт указанного правила не принимаются.
Показания для применения:
Линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками;
Переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
Рис. 8-7. Гладкая шина-скоба
Переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит;
Переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.);
Как метод предупреждения патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).
Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками и временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков, обращенные к щели перелома.
Для шинирования берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и крампонными щипцами, находящимися в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка проволоку сгибают под небольшим углом, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхность последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны.
Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба, что исключает травму языка.
Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который должен входить в межзубной промежуток, но не выступать в полость рта и не травмировать межзубной сосочек.
После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (кривая Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и вторым пальцем левой руки у щечек щипцов отгибают проволоку вверх на небольшой угол.
Примеряют шину во рту, прикладывая её к зубам.
Если угол сгибания был верен, то проволока после последней манипуляции будет находиться на уровне шеек нескольких зубов.
Если проволока будет выше или ниже их шеек, её надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол, чтобы она находилась в проекции шеек нескольких зубов. Далее её захватывают щипцами в последней точке касания с зубом, снимают и осторожно выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошёл от зубов, то это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления надо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгиба и немного отогнуть её от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам во рту, зацепив её крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то щёчками крампонных щипцов вновь захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят её из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до контакта с последующим зубом.
Подобным образом, повторяя манипуляции, последовательно изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают её изгибание на втором отломке зацепным крючком или шипом, который вводят в межзубной промежуток. Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней поверхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки на 90°. Обрезают избыток проволоки, оставляя конец для шипа размером 3-6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина, для того чтобы он вошёл в межзубной промежуток. Величина шипа соответствует величине межзубного промежутка, а сам шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта. Следует заметить, что иногда зубы стоят так плотно, что величина шипа не превышает 1-1,5 мм.
Примеряют готовую шину во рту. Для удобства наложения шины сначала вводят шип в межзубной промежуток, а затем надевают всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правильно изготовленная шина должна легко и без усилий наложиться на вестибулярную поверхность зубной дуги. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.
Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой. Для этого, до наложения алюминиевой шины, проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от её конца на 2-3 см, и вводят её из преддверия в полость рта через межзубной промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубной промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого вторым пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере её продвижения в полость рта.
Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включённые в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные - вниз. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Её накладывают на зубы, вводя между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2,0-2,5 см от вестибулярной поверхности коронки.
Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.
После скручивания лигатур каждую из них обрезают на длину, не превышающую 5 мм, и концы подгибают к шине или к зубам по направлению к средней линии. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали окружающие ткани.
Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде шпильки и из полости рта вводят её концы: один - в медиальный, другой - в дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проводят под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают
концы к зубам, как указано выше. Такой способ часто вызывает затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины.
После лечения перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их.
Снимают шину через 4-5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами по металлу один из них или оба и извлекают проволоку из межзубного промежутка. Если лигатуру заклинивает, её необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3% раствором перекиси водорода или 1% раствором йода.
После наложения гладкой шины-скобы больному рекомендуется ношение стандартной подбородочной пращи Померанцевой- Урбанской для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома.
При ослаблении фиксации шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, её заменяют новой.
Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике развития гингивита. С этой целью больной должен 2 раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щёткой, после каждого приёма пищи зубочисткой удалять остатки пищи и проводить 3-5 раз в сутки полоскания полости и преддверия рта антисептическими растворами: розовый раствор калия перманганата, отвары шалфея или ромашки и др.
Б. Шина-скоба с распорочным изгибом
Эта шина может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2 устойчивых зубов, а на большем - 4. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков (рис. 8-8).
Показания для применения:
Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см;
Рис. 8-8. Шина-скоба с распорочным изгибом
Перелом нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.
Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом нужны те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шиныскобы.
Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба
должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча.
Для выгибания распорочного изгиба щёчки щипцов располагают на шине-скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне сделать отметку-царапину. Затем снимают шину, смещают щёчки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают её на 90° в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, немного превосходящем по длине имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив её изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта.
Необходимо следить, чтобы данный отрезок не был смещён орально, это исключит травму языка, или вестибулярно - это предотвратит повреждение слизистой оболочки щеки или губы. Данный участок проволоки необходимо приподнять до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и расположить на её оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать
отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта.
Отступив от отметины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают её свободный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают проволоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы медиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз изгибают проволоку от себя до соприкосновения её с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы.
В. Шина с зацепными петлями
Эту шину наиболее часто используют для лечения больных с переломами челюстей (рис. 8-9).
При переломах нижней челюсти изготавливают 2 шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей.
При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода может использоваться как одна (при фиксации верхней челюсти к костям верхнего отдела лица), так и две шины с зацепными петлями (в случае использования подбородочной пращи).
Рис. 8-9. Шина с зацепными петлями
Показания для применения:
Переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке 4 устойчивых зубов, а меньшем - двух (в противном случае пародонт, используемых для шинирования зубов, может не выдержать нагрузки, и зубы станут подвижными);
Переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, требующими вытяжения;
Двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи);
Одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей).
Методика изгибания шины с зацепными петлями. Берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибается и затачивается как при изготовлении гладкой шины-скобы.
Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны. Захватывают шину щипцами в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов и выводят её изо рта, не меняя положения шины в щипцах.
Далее приступают к изгибанию зацепной петли (рис. 8-10). Удерживая щипцы ручками вверх накладывают щечки на шину под углом 30-40° по отношению к вертикальной оси зуба. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов.
Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щёчки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щёчки щипцов перемещают на основание петли, сближают её плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеривают на зубы. Вершина петли на нижней челюсти должна быть обращена вниз, длина её равна не более 5 мм, она должна быть расположена к зубу под углом 30-40°. Если угол наклона петли по отношению к
Рис. 8-10. Схема этапов изгибания (1-4) зацепной петли
слизистой оболочке десны будет меньше 30°, то надетое в последующем на петлю зацепное резиновое кольцо приведет к образованию пролежня на десне. Если угол будет больше 45°, то пролежень может образоваться на слизистой оболочке щеки.
Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: она должна проходить между зубом и петлей, слегка касаясь их. Если проволока не проходит, петлю следует отогнуть, если проходят 2 проволоки - петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соответствует необходимому, то нельзя далее продолжать изгибать шину. Требуется сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогнутой шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, производят поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона в 30-40°. Используя опыт по изгибанию гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю на второй резец и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии нижней челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приёмы, описанные при изгибании шины-скобы.
Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона также составлял 30-40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть к себе на 90°.
Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2 зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего
отломка, изгибают 3-4 зацепные петли, а меньшего - 2-3. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.
Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: необходимо, чтобы шины прилегали к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли должны образовывать угол наклона к оси зуба 30-40°, зацепные петли обеих шин должны находиться приблизительно на одном уровне, шина должна располагаться между краем десны и экватором.
Прикрепляют шину к каждому зубу с помощью бронзоалюминиевой проволоки по описанной выше методике.
После закрепления шин на зубах верхней и нижней челюстей приступают к эластичному и плавному перемещению отломков в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная или смешанная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга разводит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.
Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это удлиняет страдания больного, даёт меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше сделать анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем следует уменьшить тягу и закрепить отломки на весь период лечения с помощью резиновых колец или проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включённых в шину, от нефизиологической нагрузки.
Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пеллота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка.
После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления.
Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удаётся, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали ком-
прессию отломков, что значительно препятствует их перемещению. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура. Лучше восстанавливать непрерывность шины с помощью быстротвердеющей пластмассы, уложенной на 2 прилегающих конца шины.
Окончательно судят о правильности расположения отломков по прикусу и данным рентгенографического исследования, сделанного не менее чем в двух проекциях.
После шинирования по поводу перелома верхней челюсти необходимо надеть больному эластичную подбородочную пращу. В противном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит (потянет) вниз верхнюю.
Периодически (2-3 раза в неделю) проводят осмотр пациента, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома.
Спустя 10-25 сут после перелома проводят динамическое рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков. Необходимо обучить пациента гигиеническим мероприятиям полости рта, как это описано выше. Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного.
После сращения отломков (определяемого клинически) перед снятием шин необходимо удалить резиновые кольца и дать больному 1-2 дня походить без фиксации (с разомкнутыми челюстями), принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков, о чем скажет нарушение прикуса, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют ещё 10-15 сут.
Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более двух петель с каждой стороны.
Г. Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко
Рис. 8-11. Шинирование по Вих- рову-Слепченко
петлями). Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля (рис. 8-11).
Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с обеих сторон.
Затем на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны.
Д. Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки
Они представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва.
Метод Обвегезера (рис. 8-12): берут кусок бронзо-алюминиевой или другой лигатурной проволоки длиной 20-25 см. Один её конец располагают вдоль вестибулярной поверхности зубной дуги, другой проводят и выводят через один и тот же межзубной промежуток с язычной стороны по направлению к преддверию рта, при этом захватывают по пути на вестибулярной поверхности длинную лигатурную проволоку по типу машинного шва.
Рис. 8-12. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Обвегезера
Выступающие проволочные лигатуры закручивают, получая тем самым зацепные петли, используемые в дальнейшем для осуществления резиновой тяги.
Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что выступающие в преддверие рта проволочные лигатуры закручивают в виде петли с помощью приспособления.
Эти методы и другие, аналогичные им, трудоёмки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.
Назубные стандартные шины
Для изготовления индивидуальных проволочных или пластмассовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование.
В России широкое применение в клинической практике нашли ленточные шины В.С. Васильева. Такая шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеются 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной плоскости. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам.
Достоинства шины в быстроте её наложения, однако существенным недостатком является невозможность её изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.
За рубежом имеются стандартные шины разных конструкций из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее сделанными зацепными крючками. Они также недостаточно прочны и могут использоваться только для двучелюстного шинирования.
Похожая информация.