Боли в животе приносят немало неприятностей как взрослым, так и детям. Гастрит, язва желудка, гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, рак желудка - это одни из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые часто переходят в стадию хронических. Особую опасность представляет синдром острого живота. Неотложная помощь обязательна. Это заболевание не просто вызывает боли, но и непосредственно угрожает жизни человека. Чрезвычайно важным является своевременное обращение за хирургической помощью.
Как возникло определение болезни
Этот термин применяется в медицине для обозначения острых болей, возникающих в брюшной полости и требующих немедленной хирургической помощи. Синдром острого живота может быть вызван закупоркой органов или заболеванием ЖКТ. Этот синдром представляет реальную опасность для жизни пациента.
Определение синдрома «острый живот» появилось в медицинской практике после публикации книги Генри Мондора «Неотложная диагностика. Живот», которая увидела свет в 1940 году. В книге хирург упомянул синоним - «брюшная катастрофа». Именно после этой публикации в медицинской практике стали обсуждать диагностику и лечение такого заболевания, как синдром острого живота. Симптомы и причины начали изучать более основательно.
Генри Мондор был не единственным хирургом, описавшим это заболевание. Российский хирург Н. Самарин изучал это состояние, и в своих книгах он утверждает, что больного этим синдромом стоит доставить в больницу очень оперативно. В своих публикациях, которые издавались несколько раз, он утверждает, что после появления первых симптомов у больного есть всего лишь 6 часов.
Симптомы
Для понимания клинической картины любого заболевания необходимо знать признаки. Когда имеется в виду синдром острого живота, симптомы следующие:
- Сильная боль в области живота.
- Высокая температура.
- Ускоренное сердцебиение.
- Рвота.
- Кровотечение.
Но главной жалобой пациента остается боль. Исходя из вышеуказанных симптомов, врачи могут ошибаться и приписывать их другим болезням. К примеру, боль может свидетельствовать о генерализованном перитоните, рвота - указывать на пищевое отравление. Результат лечения напрямую зависит от того, как скоро будет установлен правильный диагноз.
Синдром острого живота: причины
Привести к возникновению заболевания могут следующие причины:
- Панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит, рак толстой кишки, эмболия, тромбоз сосудов, абсцессы.
- Разрывы или кишечника.
- Разрывы поджелудочной железы, селезенки, печени, матки, придатков, которые могут сопровождаться кровотечением в брюшную полость.
- Кишечная непроходимость.
- Заболевание органов, которые расположены вне пределов брюшной полости.
Исходя из перечисленного, существует классификация причин этого заболевания:
- Воспалительные заболевания, которые требуют неотложной хирургической помощи.
- Острые кровотечения в желудочно-кишечном тракте (синдром Мэллори—Вейса, кровоточащая язва, аноректальное кровотечение, опухоль желудка, геморрагический гастрит).
- Травма живота или проникающее ранение, при котором повреждается печень, селезенка, кишечник или поджелудочная железа.
- Болезни органов желудочно-кишечного тракта, которые не требуют неотложной хирургической помощи (гепатит, карциноматоз брюшины, гастроэнтерит, иерсиниозы, порфирия печени, печеночные колики, острый холецистит, псевдомембранозный энтероколит).
- Гинекологические болезни (дисменорея, болезненный синдром в середине менструального цикла, сальпингит).
- Почечные болезни (пиелонефрит, колики, паранефрит, гидронефроз в острой стадии).
- Сердечно-сосудистые болезни (аневризма аорты, инфаркт миокарда, перикардит).
- Неврологические болезни (грыжа межпозвонкового диска, грыжа Шморля).
- Плевролегочные (эмболия легочной артерии, плеврит, пневмония).
- Урогенитальные болезни (заворот яичника, острая задержка мочи).
- Повреждения спинного мозга (травмы, миелит), позвонков.
- Прочие заболевания (интоксикация организма при отравлении мышьяком, свинцом, уремическая кома, лейкемический криз, диабетическая кома, болезнь Верльгофа).
Как выявить заболевание
Независимо от состояния больного врачи проводят диагностику, которая имеет определенную схему. Диагностика синдрома «острый живот» заключается в следующем:
- Сбор анамнеза.
- Исследование состояния организма пациента.
В анамнез включают прежде всего подобные состояния: язву двенадцатиперстной кишки или желудка, печеночные, почечные колики, проведенные операции, нарушения мочеиспускания или стула, гинекологические нарушения. Врач в первую очередь обращает внимание на время возникновения боли и ее локализацию, диспепсию, температуру, перенесенные заболевания по гинекологии, нарушения менструального цикла. Это является важным, так как синдром острого живота может возникнуть вследствие апоплексии яичника или внематочной беременности. Сбор всех этих факторов может занять долгое время, но они необходимы для правильного установления диагноза.
Исследование органов заключается в осмотре, пальпации, перкуссии, исследовании, проведенном через влагалище, прямую кишку. Врач в первую очередь обращает внимание на адинамию, бледность кожных покровов, выделения, обезвоживание. После осмотра врач назначает следующие лабораторные исследования:
- Общий анализ мочи.
- Определение группы крови и резус-фактора.
- Уровень гемоглобина, гематокрита.
- Общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой.
- Энзимы поджелудочной железы и печени.
Лабораторные исследования не являются последней инстанцией, поэтому врач назначает ультразвуковое исследование органов брюшной полости, УЗИ необходимо для обнаружения патологий, которые могут не иметь четкой клинической картины. Также врач назначает аускультацию живота для выявления усиленной перистальтики кишечника пациента или отсутствия кишечных шумов. Кроме УЗИ, врач назначает ректальное обследование и вагинальное для женщин. Это является важным, так как эти обследования могут выявить боль в малом тазу, которая может маскироваться под острый живот. Немаловажной является тактика лучевого обследования при синдроме острого живота.
Пальпация в диагностике заболевания
Этот метод диагностики должен проводиться осторожно. Ощупывать необходимо теплой рукой, которая накладывается плашмя на весь живот. Сначала врач обследует безболезненные участки, приучая пациента к неприятным ощущениям. Затем врач пальпирует болезненные участки живота. Врач не должен ощупывать живот рукой под прямым углом. Этот метод диагностики позволяет выявить мышечное напряжение, острую боль, инфильтраты, опухолевые образования и инваганиты.
Инструментальное исследование заболевания
Когда больной поступает в приемное отделение, ему назначают следующие исследования:
- Рентген живота и грудной клетки, что необходимо для диагностики состояния диафрагмы (ее подвижность, скопление газа, уровень жидкости в кишечнике).
- Рентгеноконтрастное исследование желудка.
- Ирригоскопия (при подозрении на толстокишечную непроходимость).
- Лапароскопия (в трудных случаях для диагностики).
Как помочь больному
Первая помощь при синдроме острого живота заключается в немедленной госпитализации пациента. При госпитализации больной сразу должен быть определен в хирургическое отделение.
Влияние препаратов на состояние больного
Помощь при синдроме "острый живот" исключает обезболивающие препараты. Это касается как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков, которые не только смазывают клиническую картину, но и затрудняют диагностику пациента. Кроме того, препараты могут ухудшить состояние больного, отодвинуть сроки хирургической операции, могут вызвать Одди. Также не разрешается употреблять ноотропные, психотропные, слабительные препараты, антибиотики и ставить очистительные клизмы.
Лечение
Если все указывает на синдром острого живота, лечение состоит в следующих действиях. Врач может использовать спазмолитики - раствор 2 мл "Но-Шпы" или 1 мл "Атропина" внутримышечно или внутривенно. Лечением этого заболевания является хирургическое вмешательство, которое является возможным только после стабилизации основных показателей деятельности организма. В зависимости от состояния пациента подготовка к операции может занять определённое время. Пациент, который поступил с кровотечением, в шоковом состоянии, должен быть подготовлен к оперативному вмешательству только после устранения метаболических нарушений. Метаболические нарушения (снижение ОЦК, нарушение водно-солевого баланса, обезвоживание, дисфункция важных органов, нарушение кислотно-основного состояния) обязательно наступают у больных, поступающих в тяжелом состоянии.
Срок подготовки к операции зависит от состояния пациента. В приемном покое больным должны ввести зонд в желу-док для аспирации содержимого. Затем промыть желудок перед гастроско-пией и контролировать кровотечение, если пациент поступил с таковым. В мочевой пузырь вводят катетер, чтобы диагностировать возможные травмы, а главное - контролировать почасовый диурез во время трансфузионной терапии.
В случае необходимости введения препаратов внутривенно, плазмы или эритроцитной массы нужно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, нормализации кислотно-основ-ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь-ного венозного давления.
При этом заболевании показана инфузионная терапия:
- Введение раствора глюкозы.
- Введение раствора электролитов.
- Введение плазмозамещающего раствора.
- Введение раствора "Альбумина".
- Введение крови, если есть необходимость.
- Введение плазмы.
- Введение антибиотиков при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию органов.
Чем раньше начали лечение, тем более благоприятным является исход вмешательства. Подготовка к хирургическому вмешательству проходит в одно время с непосредственной операцией.
Синдром острого живота и дети
Болевой синдром у детей может являться симптомом разнообразных заболеваний. Зачастую это может быть раздражение слизистой оболочки, брюшины, а не синдром Симптомы этого заболевания у детей такие же, как у взрослых. Источником может быть не только орган, который находится в брюшной полости.
Причины боли в животе у детей:
- Дисбактериоз.
- Воспаление пищевода.
- Колит.
- Энтерит.
- Энтероколит.
- Гастродуоденит.
- Дуоденит.
- Гастрит.
- Язва желудка.
- Рефлюкс-эзофагит.
- Язвенный колит.
- Запор.
- Панкреатит.
- Холецистит.
- Гепатит.
- Глисты, лямблии, аскариды.
- Дискинезия желчевыводящих путей.
- Кишечная инфекция.
- ОРВИ.
- Корь.
- Ветрянка.
- Цистит.
- Пиелонефрит.
- Мочекаменная болезнь.
В любом случае, если возник синдром - острая боль в животе, даже в качестве симптома любого из вышеперечисленных заболеваний, это является первым «звоночком» для обращения за помощью. Считьается, что если человек достаточно образован и обладает культурой, то он способен определить у себя симптомы хирургического заболевания в острой стадии. Зачастую это не так. Согласно статистике, причиной тяжелого осложнения аппендицита в острой стадии является игнорирование пациентом ранних проявлений заболевания. Неожиданное отсутствие болезненного синдрома - это не причина для радости, так как может указывать на разрыв стенки воспаленной кишки. Во многих случаях, когда больного доставляют поздно, исход хирургического вмешательства зависит от мастерства врача и послеоперационного лечения.
Синдром острого живота - пугающая болезнь, особенно для родителей. Поэтому стоит заметить, что, прежде чем подозревать самое страшное, необходимо знать, что частой причиной боли у детей является аппендицит в острой стадии или воспалительный процесс червеобразного отростка слепой кишки. Важно знать, что при остром аппендиците у маленьких детей болевой синдром слабо выражен. Но ребенок вялый, плохо спит, капризничает. Вскоре появляется жидкий стул, в котором присутствует слизь. Из-за подобного симптома аппендицит путают с отравлением или кишечной инфекцией.
Как отличить аппендицит от отравления или кишечной инфекции? Боль при аппендиците возникает в верхней части или околопупочной области, но никак не в правой подвздошной области (место, где располагается аппендикс). Бывают случаи, когда у маленьких детей аппендикс располагается в области прямой кишки, возле мочевого пузыря. В подобном случае распознать обычный аппендицит может только хирург с большим опытом. Другие сопутствующие симптомы (рвота, тошнота и повышенная температура) могут и не развиться в ряде случаев. В случае развития тяжелого гангренозного аппендицита лейкоциты могут быть не увеличены, а мышечное напряжение брюшной полости может отсутствовать.
Важно знать, что самолечение детей недопустимо. Не только с болевым синдромом нельзя шутить и бездумно давать фармацевтические препараты детям, но и с простой простудой шутки плохи. Клизмы, промывание желудка, прием сорбентов или других препаратов, которые могут назначаться при пищевых отравлениях, интоксикации или кишечной непроходимости, могут только усугубить острый аппендицит или возможный синдром острого живота. Стоит сразу же вызвать скорую помощь, до прибытия не смазать картину и не навести врачей на «ложный след». Ребенку нельзя давать воду или пищу. В случае, когда скорая помощь задерживается, а ребенку становится хуже, то можно позвонить врачу, чтобы он смог проконсультировать по поводу дальнейших действий. Также, в случае наличия транспорта дома, можно отвезти ребенка в приемное отделение больницы.
Острый живот - это синдром, возникающий при поражении органов брюшной полости. Сопровождается интенсивной болью в животе.
Боль возникает в результате раздражения брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы пищеварения и стенки живота изнутри, образуя замкнутую полость. Брюшина богата нервными окончаниями, поэтому чутко реагирует на любой непорядок в брюшной полости, сигнализируя об опасности. Симптомы острого живота говорят о катастрофе в брюшной полости и требуют неотложной хирургической помощи.
Наиболее частые причины острого живота: аппендицит , панкреатит , ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, травмы живота.
Симптомы острого живота
- Резкая боль в животе высокой интенсивности. Чтобы ее уменьшить, человек принимает вынужденное положение: лежит на боку или сидит, притянув колени к груди. Любые движения, глубокое дыхание, кашель усиливают страдание.
- Локализация боли и ее распространенность зависят от причины острого живота. В первые минуты боль сосредоточена в эпицентре, который легко нащупать рукой. Однако состояние быстро ухудшается, и боль охватывает весь живот. Тогда точку наибольшей болезненности обнаружить сложно. Источник воспаления можно установить, слегка постукивая фалангами пальцев по передней брюшной стенке: точка наивысшей болезненности соответствует пораженному органу (симптом Менделя).
- Самый характерный для острого живота диагностический признак - симптом Щеткина - Блюмберга. Боль возникает при плавном надавливании на брюшную стенку и усиливается при резком отдергивании руки.
- Напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом не всегда может быть определен. Его выраженность зависит от индивидуальных особенностей человека -веса, возраста, мышечной массы. Крайняя степень симптома - доскообразный живот: мышцы напряжены до предела, живот выглядит плоским, прощупать внутренние органы не удается. Чаще всего это свидетельствует о разрыве полого органа - прободении язвы желудка, кишечника.
- Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула. Могут сопутствовать острому животу, но не являются специфическими признаками. Кроме того, на клинику острого живота обычно наслаиваются проявления основного заболевания.
В чем опасность
К острому животу приводят опасные для жизни заболевания. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи развивается тяжелая интоксикация, присоединяются инфекционные осложнения, обезвоживание, шок . Возможен летальный исход.
Имитировать картину острого живота могут заболевания, не требующие экстренного хирургического вмешательства: обострение гастрита, язвенной болезни, кишечная колика, острая кишечная инфекция, пищевое отравление . Однако при сомнениях в диагностике состояние все равно должно быть быть расценено в пользу острого живота.
Что нужно делать…
Вызвать неотложку. Если квалифицированная медицинская помощь недоступна, как можно скорее эвакуировать человека в ближайший населенный пункт.
Доврачебная помощь при остром животе:
- Обеспечить больному покой - в положении лежа или полусидя, в зависимости от состояния.
- На живот положить холод. Это замедлит процессы воспаления и деструкции, будет способствовать остановке внутреннего кровотечения. Тем самым удастся выиграть время.
- При сильной жажде смачивать губы, полоскать рот.
Чего нельзя делать
- есть и пить;
- греть живот;
- принимать антибиотики и обезболивающие препараты;
- делать клизму или промывать желудок.
Nota Bene!
Исключением из правил является ситуация, когда медицинская помощь далеко и предстоит длительная эвакуация. Такие обстоятельства могут возникнуть в научно-исследовательских экспедициях, во время полевых и спортивных сборов, походов, в других случаях отрыва от цивилизации. В подобных ситуациях допускается употребление антибиотиков широкого спектра действия, обезболивающих препаратов. Если есть уверенность в отсутствии внутреннего кровотечения, разрешается давать питье. Подобные действия продлят жизнь больному на этапе транспортировки.
Создано по материалам:
- Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. - Л.: Медицина, 1971.
- Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. - М.: Бином, 2000.
- Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия острого живота: руководство. - СПб.: ЭЛБИ, 2007.
Синдром «острый живот» - собирательное понятие. Оно включает в себя острые заболевания брюшной полости: аппендицит, почечную и печеночную колику, холецистит, острую кишечную непроходимость, острый панкреатит, ущемленную грыжу, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, внематочную беременность, острый аднексит.
Ведущие симптомы:
Боли в животе (локальные, постоянные или схваткообразные, «кинжальные»);
Тошнота, рвота;
Этиология. Этиология заключается в причинах всех перечисленных заболеваний.
Клиническая картина. Кроме ведущих симптомов, в зависимости от интенсивности боли, возможно развитие шока (прободная язва желудка), неукротимой рвоты, не приносящей облегчения (острый панкреатит), вздутия живота и отсутствия стула, отхождения газов (непроходимость кишечника), желтухи (печеночная колика), дизурических расстройств (почечная колика).
Симптомы характерны для каждого из названных заболеваний.
дми. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), БАК (билирубин, мочевина, холестерин), ЭКГ, УЗИ живота, придатков (яичников), анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование (свободный газ в брюшной полости).
Дифференциальный диагноз
Необходимо дифференцировать заболевания с отраженными болями в животе: острый инфаркт миокарда (ЭКГ), плеврит, нижнедолевая пневмония (данные пальпации - голосовое дрожание, перкуссии, аускультации), перикардит.
Дифференцировать заболевания «острого живота» между собою помогает знание их характерных симптомов и тщательно собранный анамнез.
Неотложная помощь
При нестерпимых болях и полной уверенности в диагнозе (печеночная или почечная колика) - выполнить спазмолитическую терапию: 1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно (при низком АД не вводить).
Примечание. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, слабительных и очистительных клизм!
При шоке (прободная язва желудка) - 2 мл кордиамина внутримышечно, 1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно.
ВНИМАНИЕ! Грелку (тепло) не применять!
Тактика фельдшера
Все пациенты с синдромом «острый живот» госпитализируются в хирургический стационар.
Болезни синдрома «Острый живот»
1. Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Различают неосложненные формы (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные (перфоративный с перитонитом, аппендикулярный инфильтрат).
Ведущие симптомы:
Боль в правой подвздошной области;
Субфебрильная температура тела;
Напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
Клиническая картина. Характерно начало заболевания - возникновение умеренной по интенсивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3-4 часа в правую подвздошную область, где она становится постоянной. Боли могут начинаться и по всему животу, локализуясь в правой подвздошной области (см. табл 61).
Таблица 61
Симптомы, острого аппендицита
|
При пальпации живота выявляются положительные симптомы:
Ситковского (усиление" боли при повороте на левый бок);
Щеткина-Блюмберга (боль при быстром выведении руки после введения ее в брюшную полость в правой подвздошной области);
Ровзинга - боль в правой подвздошной области при легком поколачивании брюшной стенки в левой подвздошной области;
Воскресенского - симптом «рубашки»;
Образцова - боль при пальпации в правой подвздошной области и поднятии правой выпрямленной ноги.
ДМИ. ОАК - лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Субфебрильная температура тела.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать следует от острого гастрита, гастроэнтерита, прободной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Дифдиагноз также должен проводиться с гинекологическими заболеваниями (внематочная беременность, апоплексия яичников, острый аднексит), а также с почечной коликой, паранефритом, брюшным тифом, нижнедолевой плевропневмонией, плевритом, инфарктом миокарда.
Неотложная помощь
Не оказывается.
ВНИМАНИЕ! Запрещается проведение обезболивания.
Тактика фельдшера
Госпитализация в хирургическое отделение стационара.
2. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки.
Прободение может быть типичным - в свободную брюшную полость и атипичным. - прикрытым - в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.
Ведущие симптомы:
«кинжальная» боль в эпигастральной области;
Синдром шока;
Напряжение мышц живота;
Исчезновение печеночной тупости.
Клиническая картина. Первая стадия - стадия шока
(первые 6 часов):
Внезапная резкая боль в эпигастрии;
Возможна рвота;
Бледность кожи с цианозом губ;
Холодный пот;
Дыхание поверхностное;
АД снижено, брадикардия;
Живот в дыхании не участвует;
Пальпаторно-«доскообразный» живот;
Симптом Щеткина-Блюмберга положителен;
Перкуторно над областью печени - тимпанит.
Стадия мнимого благополучия (после 6 часов):
Уменьшение боли в животе;
Появление симптомов перитонита;
Тахикардия;
Повышение температуры тела;
Сухость языка;
Нарастание метеоризма;
Задержка стула и газов;
Перистальтика вялая;
Жидкость в отлогих местах живота.
Стадия перитонита (через 10-12 часов от момента прободения):
Усиление болей в животе;
Метеоризм, неотхождение газов;
Перистальтические шумы ослаблены (исчезают);
Нарастание тахикардии;
Температура тела повышается;
Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Прикрытая перфорация начинается также с «кинжальной» боли, шока, напряжения мышц передней стенки живота. Через какое-то-время (по мере прикрытия отверстия) эти симптомы исчезают. Появляются симптомы вяло текущего перитонита. При прободении в сальник шока может не быть. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При прободении в забрюшинное пространство в первые часы возможно появление подкожной эмфиземы в поясничной области справа.
дми. ОАК, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.
Обследование пациента и тактика фельдшера при пептической язве неуточненной локализации.
Сбор анамнеза и жалоб.
Аускультация общетерапевтическая.
Исследование пульса.
Дифференциальный диагноз
Прободную язву надо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, колики при отравлении свинцом, нижнедолевой пневмонии и плеврита, от инфаркта миокарда.
Неотложная помощь
Уложить пациента на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах.
Положить холод на живот.
Противошоковые препараты (кордиамин, преднизолон внутримышечно).
Тактика фельдшера
3. Острая кишечная непроходимость.
Различают непроходимость кишечника по течению - острую и хроническую; по форме - механическую и динамическую. Каждая из них может быть полной или частичной.
Ведущие симптомы:
Вздутие и асимметрия живота;
Отсутствие отхождения газов;
Напряжение мышц передней брюшной стенки живота;
Положительные симптомы раздражения брюшины.
Этиология. Причина механической непроходимости: опухоли кишечника и органов брюшной полости, аскаридоз, заворот кишечника, инвагинация, ущемленная грыжа.
Динамическая непроходимость вызывается спазмом кишечника при отравлениях, почечной колике, дискинезии кишечника, а также рефлекторно (после операции, при интоксикациях).
Клиническая картина
Первая фаза:
Схваткообразные боли в животе;
Задержка газов и стула;
Вздутие живота с напряжением во время «схваток»;
Видна и выслушивается усиленная перистальтика кишечника;
Тахикардия.
Вторая фаза:
Стихание болей;
Нарастание интоксикации, тахикардии;
Бледность или «мраморность» кожи;
Асимметрия живота;
Прощупывание выпуклости с тимпанитом над ней при перкуссии;
Симптом - «шум плеска».
Третья фаза:
Развитие перитонита (см. выше);
Рвота «калового» характера;
Резко выраженная тахикардия;
Заостренные черты лица;
Положительные симптомы раздражения брюшины;
Зияние ануса и расширение ампулы прямой кишки при пальцевом исследовании.
При динамической непроходимости - боли коликообразного характера по всему животу. Живот вздут незначительно. Задержки газов и стула нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
дми. ОАК, БАК (амилаза, билирубин, щелочная фосфатаза). УЗИ брюшной полости.
Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) кишечника и брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, спаечной болезни брюшной полости.
Неотложная помощь
Ввести спазмолитические средства (1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно).
Примечание. Не обезболивать!
Тактика фельдшера
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.
Транспортировка на носилках в горизонтальном положении с валиком под коленями.
4. Ущемление грыжи
Ущемление грыжи - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Чаще всего встречаются паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные грыжи. Бывают первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления - эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные.
Ведущие симптомы ущемления:
Нарастающая боль в месте существующей грыжи;
Увеличение грыжевого выпячивания;
Отсутствие ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание;
Положительные симптомы раздражения брюшины.
Этиология. Причины ущемления пациент, как правило,
связывает с большой физической нагрузкой, подъемом тяжестей, с длительным напряжением (рвота, кашель и другое).
Клиническая картина. Ущемление начинается с внезапного появления острой боли в области грыжевого выпячивания. Боль сопровождается икотой, тошнотой, рвотой (в поздние сроки - с каловым запахом). К ведущим симптомам присоединяются общие признаки эндогенной интоксикации: нарастает тахикардия, становится сухим язык. Появляется задержка газов и стула. Симптомы раздражения брюшины положительные.
Грыжевое содержимое не вправляется. Над грыжевым выпячиванием - тимпанический перкуторный звук (ущемлены петли кишечника) или притупление (ущемлен сальник). Выпячивание напряжено. Позже развивается перитонит.
Осложнения: острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, перитонит.
Дифференциальный диагноз
Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника.
Ущемленную бедренную грыжу - от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла вены, метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, от аневризмы бедренной артерии.
ВНИМАНИЕ! Помощь не проводится. Не обезболивать! Не вправлять грыжу! (вправляет врач) Не применять тепло!
Тактика фельдшера
Экстренная госпитализация в хирургический стационар. Транспортировка на носилках.
5. Острый холецистит
Это острое воспаление желчного пузыря.
Ведущие симптомы:
Боль в области правого подреберья;
Иррадиация боли в правую лопатку и правую надключичную область;
Тошнота, рвота;
Напряжение мышц передней брюшной стенки;
Положительный симптом ГЦеткина-Блюмберга.
Этиология. Причинами острого холецистита является
хроническая инфекция, а также желчно-каменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, хронические гастрит, энтерит, панкреатит. "
Клиническая картина. Из анамнеза выясняются боли в правом подреберье в прошлом, желтуха, горечь во рту, тошнота, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Боль в правом подреберье возникает остро, связана с приемом жирной, острой пищи, нарастает по интенсивности, иррадиирует в правое надплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо, лопатку. Возможна иррадиация в область сердца (рефлекторная стенокардия).
Рвота многократная, не приносящая облегчения.
Стул - задержка.
Живот вздут, болезнен при пальпации в области правого подреберья.
Положительные симптомы:
Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа;
Ортнера - боль при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
Мерфи - боль при пальпации желчного пузыря при глубоком вдохе;
Кера - боль при втягивании живота.
Определяются пальпаторно болезненные точки: на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги справа, на уровне X-XI грудных позвонков по паравертебральной линии справа.
При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние:
Повышение температуры тела;
Желтуха;
Тахикардия;
Явления печеночно-почечной недостаточности (выяснить водный баланс).
Осложнения острого холецистита: околопузырный инфильтрат, абсцесс желчного пузыря, перитонит.
дми ОАК - гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Дифференциальный диагноз
Обследование и тактика фельдшера.
Сбор анамнеза и жалоб.
Исследование пульса.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
Таблица 62
Лекарственные препараты
Неотложная помощь
Положить пузырь со льдом на область желчного пузыря. Применить: нитроглицерин 1 таблетку под язык, 23 мл 2% раствора но-шпы, кеторолак 30 мг.
ВНИМАНИЕ! Не обезболивать!
Тактика фельдшера
Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.
6. Острый панкреатит
Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс в поджелудочной железе ферментативной природы с развитием некроза ткани поджелудочной, железы, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.
Ведущие симптомы:
Постоянная боль в эпигастрии (иногда опоясывающего характера);
Рвота повторная, не приносящая облегчения;
Метеоризм;
Напряжение мышц передней брюшной стенки;
Этиология. Желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя, травма, сосудистые нарушения, аллергия. Способствующие факторы: ожирение, хронические заболевания желудка, тонкого кишечника.
Клиническая картина. Начало острое, внезапное - резкая интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область. Иногда боль имеет опоясывающий характер. Иррадиация боли может быть в левое плечо, лопатку, в сердце. Связь боли с употреблением алкоголя, жирной или острой пищи.
Рвота повторная, неукротимая, не приносящая облегчения.
Стул - задержка стула, газов.
Язык - сухой, густо обложен желтым или бурым налетом.
Живот - вздут, болезнен в эпигастральной области, отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского), болезненность в реберно-позвоночном углу. Слабая перистальтика кишечника. Напряжение мышц в эпигастральной области, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда в области проекции поджелудочной железы пальпируется инфильтрат, который может распространяться и на другие области брюшной полости.
Общее состояние. Ранняя интоксикация организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, бледность (мраморность) кожи, цианоз лица, губ, липкий пот, эйфория. Возможен интоксикационный психоз. Общее состояние тяжелое. Беспокойство пациента, стонущее дыхание, крик. Иктеричность склер. Возможен шок.
ДМО. ОАК, БАК (амилаза), УЗИ.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать следует от прободной язвы желудка, острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.
Обследование, тактика и лекарственные средства при остром панкреатите.
Сбор анамнеза и жалоб.
Термометрия общая.
Визуальный осмотр общетерапевтический.
Пальпация общетерапевтическая.
Перкуссия общетерапевтическая.
Исследование пульса.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Регистрация электрокардиограммы.
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы.
Внутримышечное введение декрственных средств и растворов.
Внутривенное введение лекрственных средств.
Транспортировка, пациента службой скорой медицинской помощи.
Таблица 62
Лекарственные препараты
Неотложная помощь
Назначить голод.
Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.
Ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально.
Тактика фельдшера
Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках.
7. Печеночная колика
Печеночная (желчная) колика - болевая приступообразная клиническая форма желчнокаменной болезни.
Ведущие симптомы:
Интенсивная боль раздирающего характера в правом подреберье или в области эпигастрия;
Тошнота, рвота;
Сухость и горечь во рту;
Напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого" подреберья.
Этиология. Хронический холецистит, холангит, застой желчи, нарушения метаболизма. Провоцирующие факторы: нарушение режима питания, физическое напряжение.
Клиническая картина. Боль приступообразная, интенсивная, нестерпимая, носит колющий, режущий, раздирающий характер. Локализуется боль в области желчного пузыря или в эпигастрии. Иррадиирует - в правую подлопаточную область, в правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца.
Рвота с горьким содержимым, тошнота.
Стул - неустойчивый, при осложнении подпеченочной желтухой - обесцвечен.
Язык - сухой, обложенный.
Живот - вздут, болезненность при пальпации в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи.
Общее состояние. Во время приступа пациенты мечутся, стонут, кричат. При длительном приступе (более 6 часов) выявляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз, одышка, «мраморность» кожи, тахикардия, артериальная гипертензия. Возможна икретичность склер.
ДМИ. ОАК, БАК (билирубин, креатинин, мочевина, холестерин), УЗИ желчевыводящих путей й печени.
После приступа - холецистография.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать надо печеночную колику от прободной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, вирусного гепатита, острого аппендицита.
Неотложная помощь
Ввести 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно (метацин), 2 мл 2% папаверина гидрохлорида внутримышечно.
При неэффективности М-холинолитиков ввести 3 мл 0,075 мг раствора диклофенака внутримышечно или внутривенно.
При некупирующихся болях - наркотические анальгетики - 2% раствор промедола 1 мл в/в.
Примечание. Раствор морфина гидрохлорид не применяется, так как вызывает спазм сфинктера Одди. Обезболивание проводится при полной уверенности в диагнозе и при длительной транспортировке.
Тактика фельдшера
Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар - при некупирующемся приступе боли.
8. Почечная колика
Почечная колика - синдром острой боли в поясничной области, обусловленный образованием камней в почках.
Ведущие симптомы:
Приступообразная боль в поясничной области;
Дизурия, гематурия;
Отхождение конкрементов.
Этиология. Нарушение обмена веществ, застой мочи, врожденные аномалии строения мочевыделительной системы, высокая жесткость питьевой воды, характер питания, медикаменты (глюкокортикоиды, нитрофураны, вит. Д, С), подагра, воспалительные процессы в почках. По составу камни бывают: ураты (соли мочевой кислоты), оксалаты (соли щавелевой кислоты), фосфаты (соли фосфорной кислоты).
Клиническая картина приступа. Приступ боли начинается внезапно, часто после физического напряжения, бега, быстрой ходьбы, тряской езды. Иногда - ночью, в покое.
Боль носит нестерпимый характер, локализуется в поясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника в пах, внутреннюю поверхность бедер, в половые органы. Продолжается боль от нескольких минут до суток и более.
Тошнота и рвота.
Стул - обычный, иногда - задержка.
Дизурические расстройства - частые болезненные мочеиспускания, никтурия, рефлекторная задержка мочеиспускания при приступе.
Отхождения камней - патогномоничный признак нефроуролитиаза. Макрогематурия.
Объективно. Асимметрия поясничной области. Болезненна пальпация почки и живота по ходу мочеточников. Иногда пальпируется почка на стороне поражения. Положителен симптом Пастернацкого.
Пациенты в момент приступа беспрерывно меняют положение тела, мечутся в постели и кричав от боли. Возможна рефлекторная стенокардия. При присоединении инфекции повышается температура тела, появляется озноб.
ДМИ. OAK, ОАМ (протеинурия, микрогематурия, соли), БАК (гиперурикемия, гиперфосфатемия и т. д.). Рентгенологические методы исследования после приступа. УЗИ.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать следует от печеночной колики, тромбоза мезентериальных сосудов, заболеваний почек.
Неотложная помощь
Купирование болевого приступа.
Примечание. Проводится только при уверенности в диагнозе.
Тепло на поясничную область (грелка, ванна).
Ввести спазмолитики: атропина сульфат 0,1% 1 мл подкожно (внутримышечно), но-шпа 2% раствор 2 мл внутримышечно, платифгиьлина.гидротартрат 0,2% 2 мл подкожно.
Если боль не купируется, ввести ненаркотические анальгетики: 0,075 мг 3 мл раствора диклофенака внутримышечно, 5 мл баралгина с 10 мл физиологического раствора внутривенно.
При неэффективности средств - ввести наркотические анальгетики: промедол 1-2% раствор 1 мл или 2% омнопон - 1 мл с 10 мл физиологическим раствором в/в.
Примечание. Наркотические анальгетики применяются, если исключена острая патология брюшной полости.
Тактика фельдшера
После купирования приступа пациента оставляют дома с рекомендацией обратиться в поликлинику к урологу.
Если приступ не купируется, пациент госпитализируется в урологическое или хирургическое отделение стационара.
9. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов
Тромбоэмболия мезентериальных сосудов - проявление синдрома «острый живот», характеризующегося нарушением кровообращения в брыжеечных сосудах, приводящим к гангрене кишечника и перитониту.
Ведущие симптомы:
Внезапная, очень интенсивная постоянная боль в эпигастральной и околопупочной области;
Учащенный стул со слизью и кровью;
Тошнота, повторная рвота;
Напряжение мышц живота (в поздние сроки);
Симптом Щеткина-Блюмберга положителен (в поздние сроки).
Этиология. Наиболее частой причиной является атеросклероз мезентериальных сосудов (у пожилых), ревмоваскулит, митральный стеноз.
Клиническая картина. Боль появляется внезапно, очень интенсивная, разлитая или блуждающая (в области пупка) с распространением по всему животу.
Рвота и тошнота чаще появляются в поздний срок от начала болевого синдрома. В рвотном содержимом может быть кровь. Стул учащен, жидкий, с примесью слизи и крови (вначале). Возможна задержка стула и газов.
Язык влажный, затем сухой.
Живот умеренно вздут (с нарастанием метиоризма). Обращает на себя внимание несоответствие между очень интенсивными болями и слабо выраженной симптоматикой со сто-роны живота (участие его в дыхании, отсутствие напряжения мышц, умеренная болезненность при пальпации). В поздний срок появляется напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины.
Общее состояние тяжелое: беспокойство, бледность, акроцианоз, тахикардия. Позднее развивается гангрена кишечника; ухудшается общее состояние, повышается температура тела, появляются признаки перитонита. Можно обнаружить выпот в нижне-боковых отделах брюшной полости. Кишечные шумы ослабевают.
ДМИ. ОАК (изменения появляются с развитием гангрены кишечника), БАК (холестерин), УЗИ, анализ кала.
По показаниям: реовазография, осциллография, ангиография.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать следует от острого панкреатита, энтероколита, гельминтозов, острого аппендицита.
Неотложная помощь
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык.
Тактика фельдшера
Госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.
10. Внематочная беременность
Это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки (в маточной трубе, реже - в яичнике, в брюшной полости).
Ведущие симптомы:
Острая внезапная боль внизу живота;
Бледность кожных покровов;
Скудные кровянистые выделения из влагалища;
Тошнота, рвота;
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Этиология. Воспалительный процесс в женских половых органах, искусственные аборты в анамнезе, оперативные вмешательства в органах малого таза, опухоли матки, эндометриоз.
Клиническая картина. Из анамнеза выявляются нарушения менструального цикла, преждевременные кровянистые выделения из влагалища. Определяются признаки беременности: уплотнение и болезненность молочных желез, выделение молозива из сосков.
Боль: острая, внезапная, резкая, локализуется внизу живота, иррадиирует в прямую кишку, лопатку. Распространяется в правом подреберье.
Рвота и тошнота не обязательны.
Стул - не изменен.
Язык - не обложен, влажный.
Живот - несколько вздут или не изменен. Мягкий, участвует в дыхании. Болезнен при пальпации в нижних отделах. Притупление в отлогих областях живота. Часто положителен симптом Щеткина-Блюмберга.
Общее состояние средней тяжести или тяжелое.
Бледность кожных покровов, тахикардия, АД снижено, пульс слабого наполнения и напряжения. Температура тела нормальная.
ДМИ. ОАК (возможна анемия), УЗИ брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Необходимо исключить все заболевания, относящиеся к синдрому «острый живот».
Обследование и тактика при трубной беременности прогрессирующей.
Измерение частоты дыхания.
Исследование пульса.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Внутримышечное введение лекрственных средств и растворов.
Внутривенное введение лекрственных средств.
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
Таблица 63
Лекарственные препараты
Обследование и тактика при прервавшейся трубной беременности.
Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.
Измерение частоты дыхания.
Исследование пульса.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.
Внутривенное введение лекрственных средств.
Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода.
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
Таблица 64
Лекарственные препараты
Неотложная помощь
При низком АД, слабом пульсе (шок) ввести 2 мл кордиамина внутримышечно и 30-60 мг преднизолона с 10 мл физиологического раствора внутривенно.
Тактика фельдшера
Экстренная госпитализация в гинекологическое (при наличии операционной) или хирургическое отделение стационара.
11. Острый аднексит
Это острое воспаление придатков матки (яичников).
Ведущие симптомы:
Острая боль внизу живота;
Повышение температуры тела;
Умеренное напряжение мышц внизу живота;
Положителен симптом Щеткина-Блюмберга.
Этиология. Предшествующие воспалительные заболевания придатков, гнойные бели, переохлаждения, беспорядочные половые связи.
Клиническая картина. Острая боль внизу живота с иррадиацией в паховую область, внутреннюю сторону бедра, поясницу, задний проход.
Рвота возникает в позднем периоде.
Стул не изменен. Может быть болезненность при дефекации.
Общее состояние. Удовлетворительное, тахикардия. Постепенное повышение температуры тела.
Язык влажный, обложен, сухой - при развитии перитонита.
Организация сестринского процесса.
План:
Понятие об «остром животе», причины возникновения, основные синдромы
Клинические и инструментальные методы исследования
Доврачебная помощь и принципы лечения
Острый аппендицит. Классификация, признаки, осложнения. Принципы предоперационной подготовки и особенности послеоперационного ухода за больными
Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и лиц пожилого возраста
«Острый живот» - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного.
«Острый живот» – собирательный термин, объединяющий ряд хирургических заболеваний, имеющих общие клинические признаки: боль, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, интоксикацию. Этим термином пользуются в качестве предварительного диагноза.
«Острый живот» приводит к развитию перитонита при несвоевременном
лечении. Причины: 1) травмы живота 2) воспалительные заболевания 3) перфорация полового органа 4) нарушение прохождения содержимого по ЖКТ (ОКН) 5) ущемленная грыжа 6) кровотечение в брюшную полость 7) острое нарушение мезентерального кровообращения 8) острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, перекрут ножки кисты или опухоли яичника др.)
В некоторых случаях «Острый живот» приходится дифференцировать с повреждениями и заболеваниями органов, расположенных вне живота (инфаркт миокарда, неврологические заболевания и др.)
Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома:
Диспептический: тошнота, рвота, нарушения стула
Воспалительный: Т, озноб, воспалительные изменения в анализе крови
Перитонеальный: связан с вовлечением в процесс брюшин; проверяется выявлением симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.)
Методы исследования:
Сбор анамнеза
Оценка общего состояния (сознание РS, t°, АД)
Наружный осмотр (внешний вид, положения б-го, цвет кожи и слизистых, состояние языка)
осмотр живота (участие в дыхании, форма, наличие выпячивания)
пальпация: поверхностная и глубокая. Проверка перитонеальных симптомов
перкуссия
аускультация
анализ крови, мочи, кала
Рентгенологические методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику
Эндоскопические методы
Лапароцентез – пункция брюшной полости
Лапароскопия – осмотр брюшной полости
Диагностическая лапаротомия
Доврачебная помощь
Уложить больного в удобное положение
Успокоить
Холод на живот
Срочная госпитализация в стационар на носилках
При наличии шока в машине скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия.
Нельзя! Пить, есть, ставить клизмы, применять грелки, вводить обезболивающие, спазмолитики, антибиотики.
Все это затрудняет диагностику и может привести к осложнениям.
Лечение оперативное (экстренная или срочная операция)
Острый аппендицит
Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка, относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно 1 -заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего возраста (до 35 лет) и подростков. Люди пожилого и старческого возраста болеют реже, чем лица среднего возраста, но чаще чем дети. В раннем детском возрасте аппендицит встречается редко. Несмотря на то, что послеоперационная летальность при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%) количество ежегодно умирающих от этого заболевания большее, чем при прободной язве желудка. Учитывая частоту заболеваемости, диагностика аппендицита на догоспитальном этапе, особенно в поликлинике, амбулатории, на дому, приобретает исключительно важную роль. Несвоевременная госпитализация больных, неправильно оказанная 1 медпомощь, приводит к развитию грозных осложнений, таких, как перитонит и др.
Анатомия: червеобразный отросток отходит от слепой кишки, которая является начальным отделом толстого кишечника. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан (баугинева заслонка), препятствующий обратному забросу содержимого толстого кишечника в тонкий. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто отросток направляется от слепой кишки к низу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников; отросток может располагаться на передней поверхности слепой кишки и восходящей, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко отросток располагается ретроцекально и даже ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику или почке. Очень редко, при обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке. Все эти варианты расположения отростков могут видоизменять клиническую картину заболевания, вызывать затруднения в постановке диагноза. Недаром один из опытных отечественных хирургов-клиницистов И.И.Греков говорил, что аппендицит является хамелеоноподобным заболеванием, его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят в том месте, где о нем совсем не думают.
Этиология: воспаление червеобразного отростка возникает в результате попадания инфекции в отросток энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путями, чему способствует дисфункция нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка.
Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать 3 группы риска:
сенсибилизация (пищевая аллергия, глистная инвазия)
рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря)
непосредственное раздражение (инородные тела отростка, каловые камни, перегибы)
Дисфункция → спазм мышц и сосудов → нарушение кровообращения → отек → внедрение микробов → воспаление
Воспаление захватывает слои стенки отростка и переходит на окружающие ткани – брюшину – перитонит. При благоприятном течении из эксудата выпадает фибрин – склеивает петли кишечника и сальник – ограничение процесса – аппенд. и инфильтрат. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться – прорыв гнойника в брюшную полость (перитонит), в кишку в забрюшинное пространство.
Классификация: различаютпростой, деструктивный иосложненный аппендицит. Простой или катаральный – наиболее легкая форма. Деструктивный:флегмонозный ,гангренозный ,перфоративный . Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.)
Клиника: чаще всего заболевание начинается внезапно среди полного здоровья с появлением болей постоянного характера, постепенно нарастающих.
Боль локализуется вначале в эпигастрии, около пупка (висцеральная боль) через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка.
Диспептический симптом проявляется тошнотой, которая появляется после начала болей, может сопровождаться рвотой однократной. Рвота носит рефлекторный характер. Характерна задержка стула вследствие пареза кишечника (но может быть и понос при тазовом расположении отростка). Температура – субфебральная, тахикардия, частота пульса соответствует температуре тела, язык обложен, вначале влажный (с развитием перитонита – сухой).
При осмотре живота: правая половина отстает от левой при дыхании. При
поверхностной пальпации – напряжение мышц в правой подвздошной области (дефанс). При глубокой пальпации – боль в правой подвздошной области.
Определяют следующие симптомы:
Щеткина-Блюмберга
Симптом Воскресенского («рубашки»)
Симптом Ровзинга
Симптом Ситковского
Бартомье-Михельсона и др.
В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез,
ускоренное СОЭ. Анализ мочи: норма (при ретроцекальном расположении могут быть эритроциты и лейкоциты).
Каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.
Особенности течения о. аппендицита у детей: быстрое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника. В клинике преобладают такие симптомы, как высокая температура (39-40°), понос, многократная рвота. Пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки, может быть небольшим.О. аппендицит характеризуется бурным течением, напоминает по клинике гастроэнтерит, дизентерию.
У пожилых людей наблюдается стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма, температура чаще в норме или субферальная, симптом раздражения брюшины часто отсутствует. Болевой синдром незначительный. Чаще развиваются деструктивные формы.
У беременных о. аппендицит протекает атипично в связи с изменением положения слепой кишки. Во 2 половине беременности боль локализуется в области правого подреберья. Напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины мало выражены.
Аппендикулярный инфильтрат : как следствие несвоевременного лечения деструктивного аппендицита (чаще всего флегмонозного) представляет собой опухолевидное образование (ограниченный перитонит), куда входят: червеобразный отросток со слепой кишкой, петли тонкого кишечника.
Весь этот конгломерат сращен с большим сальником. Общее состояние удовлетворительное, температура до 38°. Боль незначительная, при пальпации – плотное образование, болезненное. В крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево.
Лечение консервативное: 2-х сторонняя паранефральная блокада, антибиотики, холод, затем тепло, диета (без клетчатки), ромашковые клизмы, УВЧ. Через 2 мес. – хирургическое вмешательство.
Аппендикулярный абсцесс – нагноение инфильтата. Состояние больного ухудшается, высокая температура, учащение пульса, сухой язык, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
Лечение хирургическое: вскрытие гнойника и дренирование.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены – редкое, но очень опасное осложнение, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом или сепсисом. Летальность высокая. Состояние крайне тяжелое, выражена интоксикация, температура тела высокая (гектическая), желтуха, увеличение печени. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
Разлитой гнойный перитонит – грозное осложнение о. аппендицита (см. лекцию).
1 медпомощь при о. аппендиците: холод на живот и срочная госпитализация. Нельзя: грелку, клизмы, обезболивающие, а/б, спазмолитики. Операция экстренная – аппендэктомия. Подготовка к операции, как к экстренной (см. лекцию).
Послеоперационные осложнения: со стороны раны : нагноение, инфильтрат, гематома, расхождение краев раны, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки.Со стороны ЖКТ: острая кишечная непроходимость, кишечные свищи, острые воспалительные процессы в брюшной полости: абсцессы, перитонит.Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение в брюшную полость.Со стороны дыхательной системы : бронхит, пневмония.Со стороны выделительной системы : задержка мочи, о. цистит, о. пиелонефрит.
Уход за больными после операции: после аппендэктомии больному через 3 часа разрешают поворачиваться на бок, сгибать ноги в коленях. Вставать можно на 2 сутки. При наличии дренажей – вставать после их удаления (на 3-4 день). В первые 2 суток вводят анальгин, промедол. При деструктивных формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают через 10-12 часов – 1 а стол, на 3-4 день – 1 стол, 5 день – 1 стол. Швы снимают на 7-8 день. В течении первых 2-х суток часто бывает задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего проходит самостоятельно. В случае появления болей – газоотводная трубка, в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х сторонняя паранефральная блокада, гипертоническая или сифонная клизма не ранее 4-5 дня.
Синдром «острого живота»
Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.
Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.
Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина-Блюмберга!), симптомы интоксикации и мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).
Пальпаторное исследование живота
| Специфический симптом | Техника выполнения | Заболевание |
| Щёткина- Блюмберга | Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается | Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит |
| Воскресенского («рубашки») | Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области. | Острый аппендицит. Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы |
| Ситковского | В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области | Острый аппендицит |
| Бартомье- Михельсона | В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области | Острый аппендицит |
| Образцова | Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области. | Острый аппендицит |
| Ортнера | Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге | Острый холецистит |
| Георгиевского- Мюсси (френикус) | Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Острый холецистит |
| Мерфи | При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность | Острый холецистит |
| Де Кервина | В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука | Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум |
| Валя | При осмотре определяется ассиметрия живота | ОКН |
| Обуховской больницы | Осмотр заднего прохода («зияющий анус») | ОКН |
Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.
При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфорация стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя :
ü давать еду и питье;
ü промывать желудок;
ü ставить клизмы;
ü применять грелки;
ü давать обезболивающие.
Необходима только срочная госпитализация на носилках.
Лечение «острого живота» - только хирургическое!
1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).
2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента заболевания; изменились ли симптомы за этот период.
3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.
4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.
5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.
6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию.
7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.
1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).
3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.
4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.
5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).
В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.
Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)
Острый перитонит - это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.
Перитонит различают:
ü по этиологии - асептический и инфекционный;
ü по возбудителю - стафилококковый, стрептококковый и др.;
ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;
ü по площади – местный и разлитой.
Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.
По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.
Стадии развития перитонита
| Симптомы | 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия |
| Время с момента заболевания | 1-2-е сутки или 12 ч при перфорации | 2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации | 10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации |
| Состояние больного | Средней тяжести | Тяжелое | Крайне тяжёлое |
| Боль в животе | Локальная и умеренная | Разлитая и сильная | Разлитая и резкая |
| Температура тела | 38-38,5º С | 38-38,5º С | 38-38,5º С |
| Пульс | Тахикардия, соответствует t тела | Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела | Около 140 уд/мин. |
| Положение больного | Вынужденное (согнувшись) | Вынужденное (согнувшись) | Вынужденное (согнувшись) |
| Сознание | Ясное | Ясное | Спутанное |
| Выражение лица | Страдальческое из-за боли | Беспокойство и страх | Маска Гиппократа |
| Язык | Влажный, с коричневым налётом | Сухой, коричневатый | Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям |
| Икота | Появляется к концу стадии | Упорная | Упорная |
| Рвота | Отсутствует | Однократная или повторная | Частая, с резким запахом |
| Симптомы ОКН | Стула и газов нет | Стула и газов нет | Стула и газов нет |
| Передняя брюшная стенка при пальпации | Напряжена | Напряжена | Напряжена |
| Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга | Положительные | Положительные | Положительные |
| Живот при осмотре | Умеренно вздут | Умеренно вздут, не участвует в дыхании | |
| АД | Нормальное | Нормальное | Пониженное |
| Анализ крови | С воспалительной реакцией | С воспалительной реакцией | С воспалительной реакцией |
| Анализ мочи | Нормальный | Может быть белок | Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии |
Исход заболевания зависит:
ü от того, насколько своевременно поставлен диагноз хирургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.), которое стало причиной перитонита;
ü от времени между началом заболевания и поступление больного в стационар;
ü от возможных ошибок при оказании первой доврачебной помощи.
Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках. Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. В/м и через микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борьба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначению врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия).
Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 литров жидкости в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезаменители, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза. Питание парентеральное. Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые препараты, витамины, кислород. Применяется гемосорбция. Необходима профилактика пролежней и застойной пневмонии.