Главная » Связки

Экспресс диагностика сифилиса. Какие анализы крови сдают на сифилис: rw, рпга, ифа, vdrl, rpr, рибт, расшифровка результатов тестов Выявление и порядок диагностики сифилиса

Сифилис – заболевание инфекционной природы, обусловленное спирохетой Treponema pallidum, склонное к прогредиентному хроническому течению, с чёткой периодизацией клинической симптоматики.

Преобладание полового пути передачи над контактным и трансплацентарным ставит это заболевание в ряд венерических (ЗППП, ИППП). Помимо указанных способов передачи инфекции особую роль играет артифициальный путь (от лат. «artificio» - искусственно созданный).

Он характерен для медицинских учреждений, в основном, реализуется в условиях стационара. Инфицирование происходит при гемотрансфузиях, различных хирургических операциях, инвазивных диагностических методах.

Несмотря на карантинизацию донорской крови, проблема выявления сифилиса у доноров на разных стадиях заболевания все ещё актуальна.

Поэтому диагностические мероприятия при сифилисе требуют стандартизации, внедрения новых чувствительных и информативных методов идентификации, а также сведения к минимуму ошибок и неправильной трактовки результатов анализов.

    Показать всё

    1. Классификация методов лабораторной диагностики

    Диагностика сифилиса имеет некоторые особенности и отличается от диагностики других бактериальных инфекций. Сложное строение и антигенные свойства бледной трепонемы обусловливают ошибки в интерпретации результатов серологических реакций.

    Сдать анализ крови на сифилис предлагают 3 основным группам пациентов:

    1. 1 Скрининг и диспансеризация групп населения (в том числе и беременность, постановка на учет в женской консультации, поступление на работу и оформление медкнижки и так далее).
    2. 2 Скрининг в группах риска (незащищенные половые контакты с человеком, инфицированным сифилисом, лица после принудительных сексуальных контактов, ВИЧ-инфицированные и так далее).
    3. 3 Лица, имеющие симптомы заболевания, или лица с подозрением на сифилитическую инфекцию.

    Все лабораторные методы условно подразделяют на прямые и непрямые.

    1.1. Прямые методы

    1. 1 Идентификация Treponema pallidum в тёмном поле (темнопольная микроскопия).
    2. 2 Заражение подопытных животных (культивирование в лабораторных животных).
    3. 3 ПЦР (полимеразно-цепная реакция).
    4. 4 ДНК-зонд или гибридизация нуклеиновых кислот.

    1.2. Непрямые методы

    Серологические реакции - это методы лабораторной диагностики, базирующиеся на обнаружении антител (сокращенно АТ) к антигенам бледной трепонемы (сокращенно АГ). Они имеют основное значение для подтверждения диагноза.

    1. 1 Нетрепонемные тесты:
      • Реакция Вассермана (РСК);
      • Реакция микропреципитации (МР, РМП) и ее аналоги, которые приведены ниже;
      • Тест быстрых плазменных реагинов (RPR, РПР);
      • Тест с красным толуидином и сывороткой (TRUST);
      • Нетрепонемный тест Лаборатории исследования венерических болезней - VDRL.
    2. 2 Трепонемные тесты:
      • Р-ция иммобилизации Treponema pallidum – РИБТ/РИТ;
      • Р-ция иммунофлюоресценции – РИФ, FTA (разведения сывороток РИФ-10, РИФ-200, РИФ-абс);
      • Р-ция пассивной гемагглютинации (РПГА, ТРПГА, TPHA);
      • Иммуноферментный анализ (ИФА, EIA);
      • Иммуноблоттинг.

    Рисунок 1 - Алгоритм серодиагностики сифилиса

    1.3. Гистоморфологические методы

    Эти методы сводятся к выявлению особенностей гистоморфологии сифилитических проявлений. Внимание уделяется тонкостям строения твёрдого шанкра. Однако, дифференциальная диагностика инфекции с помощью гистологии весьма затруднительна. Гистоморфология используется с другими лабораторными и клиническими тестами.

    2. Микроскопия Treponema pallidum в тёмном поле

    Этот метод основывается на непосредственном обнаружении бледной трепонемы в исследуемом материале с помощью микроскопа и специальных приспособлений (чаще всего отделяемое эрозий и язв, реже спинномозговая жидкость и другие субстраты).

    С помощью скарификации, соскоба, сдавливания с эрозий и язвенных дефектов получают экссудат, затем исследуют в микроскоп подготовленный препарат.

    Обычно бледные трепонемы выявляют в препарате, полученном из шанкра, из очагов вторичного свежего, вторичного рецидивного сифилиса, а также пунктата лимфоузлов, плаценты.

    Основанный на феномене свечения мелких частиц в тёмном поле при попадании луча света (феномен Тиндаля), метод прекрасно позволяет дифференцировать возбудителя сифилиса от других трепонем на основании морфологических отличий и отличий в способах передвижения бактерии.

    Для микроскопии используют специальный темнопольный конденсор соответствующего оптического разрешения. Препарат получают способом раздавленной капли (каплю материала наносят на чистое обезжиренное предметное стекло и закрывают очень тонким покровным).

    На покровное стекло капают иммерсионное масло. С помощью поворота тубуса и поворота увеличивающей линзы регулируют нужное освещение.

    В тёмном поле микроскопа обнаруживаются клетки крови, эпителиальные клетки и сам возбудитель сифилиса. Бледная трепонема выглядит как спираль, очень тонкая, излучающая серебристый цвет, с плавными движениями.

    Рисунок 2 - Темнопольная микроскопия как способ визуализации бледной трепонемы в исследуемом материале. Источник иллюстрации - CDC

    Treponema pallidum необходимо отличать от других трепонем, в том числе и Tr. refringens, которая может содержаться в ротоглотке и на слизистой половых органов. Эта бактерия совершает хаотичные движения, имеет широкие и несимметричные, довольно грубые завитки. Кроме того, Treponema pallidum отличают от Tr. Microdentium, Tr. Buccalis и Tr. vincenti.

    Визуализация бактерий в тёмном поле иногда дополняется реакцией флюоресценции. Для этого меченые флюоресцирующим красителем противотрепонемные АТ добавляют в нативный материал. При этом образуется комплекс, называемый антиген-антитело (сокращенно АГ-АТ), который и является объектом для исследования с помощью люминесцентного микроскопа.

    3. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

    ПЦР, разработанная в 1991 году для обнаружения молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) бледной трепонемы, является высокочувствительным и специфичным, позволяет выявить фрагменты ДНК возбудителя.

    Базируется данный анализ на копировании коротких участков ДНК бледной спирохеты, который удовлетворяет заданным параметрам и присутствует в образце. Всё это выполняется в искусственных условиях (in vitro). Реакция проводится в приборе - амплификаторе, который обеспечивает периодизацию температурных циклов. Происходит охлаждение с последующим нагреванием пробирок с погрешностью в 0,1˚С.

    ДНК-матрицу прогревают в течение 2 минут при температуре 92-98˚С (максимальная температура используется, если полимераза термостабильна). При нагревании цепи ДНК расходятся из-за распада водородных связей между ними. В стадии отжига температуру реакции снижают для связывания праймера с одноцепочечной матрицей.

    Отжиг занимает около 30 секунд, в течение этого времени синтезируются сотни нуклеотидов. Вновь синтезируемые молекулы копируются полимеразой, в результате многократно увеличиваются специфические фрагменты дезоксирибонуклеиновой кислоты. Последующая детекция фрагментов проводится с помощью электрофореза в геле агар.

    ПЦР-диагностика сифилиса пока носит экспериментальный характер, но оправдана при выявлении врождённой инфекции, в сложных диагностических случаях или при минимальном содержании бледных трепонем в исследуемом материале.

    4. ДНК-гибридизация

    ДНК-гибридизация выполняется in vitro и основана на полном или частичном соединении двух одноцепочечных молекул ДНК в одну молекулу. В случае полного соответствия комплементарных фрагментов объединение происходит легко. Если комплементарное соответствие частичное, то объединение цепочек ДНК происходит медленно. На основании времени слияния цепей можно оценить степень комплементарности.

    При нагреве ДНК в буферном растворе разрываются водородные связи азотистыми основаниями, являющимися комплементарными, в результате цепочки ДНК расходятся. Далее получают препарат из двух денатурированных дезоксирибонуклеиновых кислот. При охлаждении одноцепочечные участки ренатурируют. Образуется так называемый гибрид ДНК.

    Метод позволяет оценить и анализировать скорость отжига, учитывая особенности (сходства и различия) ДНК между видами или внутри вида.

    Применение ДНК-зонда заключается в гибридизации меченого фрагмента ДНК со специфичным участком ДНК для идентификации комплементарных последовательностей нуклеотидов. Для метки зонда используется группа ненасыщенных атомов (хромофоры) или радиоактивные изотопы.

    ДНК–зонд применяют для гетерогенного и гомогенного детектирования нуклеиновых кислот. Роль зонда заключается в определении участков, на которых произошло слияние мишень-зонд. Детектирование в гомогенной системе имеет преимущество - позволяет отследить гибридизацию молекул ДНК в реальном времени.

    Суть метода сводится в денатурации ДНК и ренатурации (воссоединения цепочек ДНК). Процесс ренатурации нуклеиновой кислоты и ДНК-зонда заканчивается образованием «гибрида».

    Специфические последовательности нуклеиновых кислот гибридизуются с ДНК–зондом и, таким образом, выявляются и позволяют оценить количество ДНК в исследуемом материале.

    5. Заражение лабораторных животных

    Высокая чувствительность кроликов к Treponema pallidum (порядка 99,9%) позволяет применять их в диагностике сифилитической инфекции.

    Заражение кроликов проводится в научно-исследовательских центрах и является «золотым стандартом» оценки чувствительности других методов.

    Вернёмся к трепонемным и нетрепонемным тестам, так как они используются чаще всего. Рассмотрим их преимущества и недостатки, а также ошибки в интерпретации результатов.

    6. Нетрепонемные тесты

    Это тесты определения антител IgG и IgM к стандартизированному кардиолипиновому антигену. Их существенным недостатком является сравнительно небольшая специфичность.

    Низкая стоимость и простота выполнения позволяют отнести эти тесты к отборочным диагностическим, необходимым для установки предварительного диагноза и скрининга среди населения.

    Именно нетрепонемные тесты сдаются при оформлении медицинской книжки, устройстве на работу, постановке на учет в женской консультации.

    Недостатки:

    1. 1 Минимальная чувствительность в стадии сифилиса первичного – 70%;
    2. 2 Минимальная чувствительность в стадии сифилиса позднего – 30%;
    3. 3 Возможность появления ложноотрицательных и ложноположительных результатов;
    4. 4 Трудоёмкость выполнения РСК.

    Преимущества:

    1. 1 Относительно маленькая стоимость производства тестов;
    2. 2 Получение быстрого ответа;
    3. 3 Возможность их применения для скрининга.

    Получение ложноположительных или слабоположительных проб возможно в следующих случаях:

    1. 1 Нарушение технологии выполнения, при блокировании комплекса АГ-АТ.
    2. 2 Наличие у больного аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артирит, ревматизм, склеродермия, системная красная волчанка, саркоидоз и др.).
    3. 3 Злокачественные новообразования.
    4. 4 Вирусные и бактериальные инфекции.
    5. 5 Эндокринные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет).
    6. 6 Беременность.
    7. 7 Употребление алкоголя.
    8. 8 Приём жирной пищи.
    9. 9 Старческий возраст.

    Как видно из списка, существует достаточно причин для неверного результата. Поэтому к нему следует весьма настороженно относиться. Рассмотрим наряду с РСК ещё две пробы. Это реакция микропреципитации и VDLR (ее модификация).

    7. Реакция связывания комплемента (РСК, Вассермана, RW)

    Это проба, основанная на способности комплемента связываться с комплексами АГ-АТ. Идентифицируют образовавшийся комплекс с помощью гемолитической системы. Кардиолипиновый антиген заметно повышает чувствительность пробы.

    Чувствительной является и реакция Колмера, которая заключается в выполнении при различных температурных режимах. Так, первая фаза реакции Колмера протекает при температуре 20˚С в течение получаса, вторая фаза при тепературе 4-8˚С на протяжении 20-ти часов. За это время происходит связывание комплемента.

    При выполнении РСК возможно получение резко положительных результатов. Причиной, вероятно, является большой титр антител в неразведенной сыворотке. В этом случае пробы ставят с уменьшающими дозами.

    Для дифференцировки стадий сифилиса и оценки эффективности противосифилитического лечения определяют количество АТ в сыворотке.

    Позитивность пробы оценивают с помощью крестов, также в реакциях Вассермана, Колмера и Канна указывается разведение сыворотки.

    8. Реакция микропреципитации

    Так как трудоёмкость выполнения вышеуказанных проб велика, то для широты обхвата диспансеризацией разных групп населения разработан ускоренный способ серодиагностики сифилиса, так называемый экспресс-метод – реакция микропреципитации (сокращенно МР, РМП).

    Она выполняется с кардиолипиновым антигеном и вспомогательными веществами. Его преимуществом является забор периферической крови для исследования. Это значительно ускоряет и саму методику, и работу лаборантов.

    Рисунок 2 - Реакция микропреципитации (схема)

    Для проведения МР необходимы плазма или инактивированная сыворотка крови пациента (именно они содержат антитела). Далее плазму помещают в маркированные лунки. Затем, к исследуемому материалу добавляют каплю кардиолипинового антигена, смешивают и встряхивают. В итоге в сыворотке инфицированного появляются характерные хлопья, разные по степени интенсивности.

    Это качественная проба. При количественной оценке используются 10 разведений сыворотки, помещаемой в 10 лунок с соответствующей маркировкой. При качественной МР ответ указывается в виде крестов (плюсов) или минуса, при количественной указывается титр антител (1:2, 1:4 и так далее).

    Наличие хлопьев расценивается как положительный или слабоположительный ответ. Возможно появление флокулята и при отсутствии заболевания, поэтому окончательную оценку полученного результата проводят после контрольного исследования или проведения других реакций (РИБТ, РИФ, ИФА, РПГА).

    9. VDRL

    Рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения метод постановки реакции с антигеном липоидной природы (АГ) по праву считается лучшим среди других стандартных нетрепонемных тестов. Разработан в США, штате Джорджиа в лаборатории венерических болезней (Veneral Diseases Research Laboratories).

    Аббревиатура учреждения послужила названием для пробы – VDRL. VDRL - это модификация МР. Сыворотку от больного сифилисом инактивируют и помещают на предметное стекло. Используемый антиген состоит из кардиолипина, холестерина и лецитина в разном процентном соотношении. Ответ регистрируется практически сразу.

    Отчётливая флокуляция возникает в присутствии в сыворотке антител. Сыворотка становится реактивна по прошествии 4-х недель после заражения. Для оценки количества антител, сыворотку предварительно разводят в геометрической прогрессии.

    Преимущества VDRL:

    1. 1 сравнительно высокая чувствительность;
    2. 2 сравнительно высокая специфичность;
    3. 3 легкость выполнения;
    4. 4 малая стоимость реактивов;
    5. 5 получение быстрого ответа.

    Недостатком VDRL является относительно высокая частота ложноположительных результатов.

    Их причинами являются всё те же перечисленные выше заболевания.

    Трепонемные тесты исполняются со специфическими АГ Treponema pallidum. Они необходимы и обязательны для установления окончательного диагноза. Это реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакции непрямой гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА) и др.

    После положительного результата нетрепонемного теста (RPR, MP, VDRL) всегда должны выполняться трепонемные (чаще комбинация - РПГА, ИФА, РИФ).

    Трепонемные тесты более сложны в исполнении, чем экспресс-тесты, и требуют больших затрат денежных средств.

    10. РИФ

    Данная реакция (сокращенно РИФ) используется для диагностики сифилиса, в том числе и скрытых форм, и перепроверки положительных и ложноположительных проб.

    РИФ основана на свечении меченых антител при соединении с комплексом антиген-антитело под кварцевой лампой. Метод начал применяться в 60-х годах и отличался простотой выполнения и высокой специфичностью (которая немного уступает РИБТ).

    Он имеет несколько модификаций: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-abs.

    Наиболее чувствительна РИФ в разведении 10 раз, а остальные - более специфичны. РИФ проводится в двух фазах. К АГ добавляют сыворотку крови пациента. Образуется комплекс АГ-АТ, который исследуется в следующей фазе. Далее меченный с помощью флюоохрома комплекс идентифицируют при микроскопии. Если не наблюдается свечение, это указывает на отсутствие специфических АТ в сыворотке крови.

    РИФ-200 является наиболее ценным из всех разведений. Метод предназначен для диагностики различных форм сифилиса, особенно скрытого сифилиса и перепроверки положительных проб.

    11. РИБТ

    Реакция иммобилизации бледных трепонем (сокращено РИБТ, РИТ) одна из сложных серологических проб, требующих значительных усилий и финансовых затрат. РИБТ применяют все реже, но актуальность ее сохраняется в диагностике скрытого сифилиса.

    Большое значение она несёт в распознавании ложноположительных результатов у беременных женщин и основывается на иммобилизации бактерий в присутствии иммобилизинов – поздних антител.

    Результат оценивается на процентном количестве (%) иммобилизированных трепонем с помощью специальной таблицы:

    1. 1 От 0 до 20 - отрицательная проба.
    2. 2 От 21 до 50 - слабоположительная проба.
    3. 3 От 50 до 100 - положительная реакция.

    Ложноположительные результаты также возможны при применении РИБТ. Так, неверный ответ возможен при инфицировании тропическими трепанематозами, а также, при туберкулёзе, циррозе печени, саркоидозе и пациентов старческого возраста.

    12. РПГА

    Этот анализ крови на сифилис называется реакцией пассивной гемагглютинации (сокращенно, кровь на РПГА, ТРПГА).

    Антиген для РПГА приготавливают из эритроцитов барана, покрытых фрагментами бледных трепонем (полученных от инфицированных кроликов (см. рисунок 4)). Для анализа используется венозная кровь (плазма или инактивированная сыворотка) пациента.

    При добавлении антигена в сыворотку пациента с сифилисом происходит образование комплекса АГ-АТ, который приводит к агглютинации эритроцитов. агглютинация определяется субъективно врачом-лаборантом.

    Рисунок 3 - Схема РПГА (реакция пассивной гемагглютинации)

    Проба оценивается как положительная при появлении агглютинатов равномерной розовой окраски. Окрашивание преципитата в красный свидетельствует об осаждении эритроцитов. РПГА является высокочувствительной и высокоспецифичной.

    12.1. Реакция микрогемагглютинации

    Она является упрощённым вариантом РПГА. Отличается от пробы, описанной выше, меньшим количеством антигена, разбавителя и сыворотки крови для выполнения реакции. Через 4 часа после инкубации сыворотки можно оценить пробу. Используется при скрининговых и массовых обследованиях на сифилис.

    13. Иммуноферментный анализ

    Иммуноферментный анализ (сокращенно ИФА) базируется на специфической реакции антиген-антитело. Биологический материал (сыворотка крови пациента, ликвор) вносят в лунки, на твердой поверхности которых фиксированы антигены бледной трепонемы. Исследуемый материал инкубируют, затем отмывают антитела, не связавшиеся с антигенами (см. рисунок 5).

    Идентификация полученного комплекса осуществляется на этапе ферментации с помощью иммунной сыворотки, меченной ферментом. При химической реакции фермент окрашивает полученные комплексы. Интенсивность окрашивания зависит от количества специфических антител в крови пациента и фиксируется спектрофотометром.

    Рисунок 4 - Схема ИФА (иммуноферментного анализа)

    Чувствительность ИФА составляет более 95% . Метод используется в автоматизированном режиме для исследования декретируемых групп населения: доноров, беременных и других, для уточнения диагноза при положительных и ложноположительных нетрепонемных тестах.

    14. Иммуноблоттинг

    Иммуноблоттинг – высокочувствительный метод, модификация простого ИФА. Реакция основана на электрофорезе с разделением антигенов бледных трепонем.

    Разделенные иммунодетерминанты переносят на нитроцеллюлозную бумагу и проявляют в ИФА. Далее инкубируют сыворотку и смывают не связавшиеся антитела. Полученный материал обрабатывают иммуноглобулинами (IgМ или IgG), меченными ферментом.

    15. Клиническая оценка результатов лабораторной диагностики сифилиса

    В таблице 1 ниже мы привели возможные результаты анализов и их расшифровку. Как можно видеть в таблице, основное значение при расшифровке имеет комплексная оценка тестов.

    Таблица 1 - Расшифровка результатов серологических реакций (анализов крови на сифилис). Для просмотра кликните по таблице

    Оценка реактивности тестов выполняется также «крестами»:

    1. 1 Максимальный ответ (резко положительная проба) обозначается с помощью 4-х крестов.
    2. 2 Положительная проба обозначается с помощью 3-х крестов.
    3. 3 Слабоположительную реакцию обозначают двумя крестами.
    4. 4 Один крест свидетельствует о сомнительном и отрицательном результате.
    5. 5 Отрицательный ответ маркируют знаком «минус».

    Проблема оптимизации лабораторной диагностики сифилиса не потеряла свою актуальность до настоящего времени. Современные методы диагностики, несмотря на стремление учёных привести диагностику к максимально высоким показателям чувствительности и специфичности, требуют контрольной проверки и индивидуального подхода.

    Особенностью сифилитической инфекции является феномен серорезистентности, который так и не получил научного объяснения. Диагноз выставляется после полноценного обследования больного эпидемиологическими, клиническими, лабораторными методами.

    На фоне экономико-технического развития медицины наблюдается и прогресс в разработке новых критериев диагностики сифилиса. Всё это позволит быстро, успешно и безошибочно лечить пациентов.

Диагностика сифилиса представляет собой комплекс мероприятий, которые проводятся для того, чтобы установить, присутствует ли в организме человека возбудитель заболевания, на какой стадии формирования находится болезнь, чтобы решить как именно её необходимо лечить.

Обнаружить и уточнить такое заболевание самостоятельно полностью достоверно невозможно – сам больной может только выявить у себя признаки формирования сифилиса, например, твёрдый шанкр, сыпь, лимфоаденопатию. Возможны и случаи, когда сифилис протекает бессимптомно. Поэтому первичное обнаружение болезни происходит, чаще всего, двумя способами – во время профилактического осмотра, если человек не ощущает у себя никаких проявлений наличия трепонемы в организме, либо посредством осуществления специфических анализов и обследований.

Следом за обнаружением клинических признаков сифилиса происходит определение и постановка диагноза. Каким образом это происходит? Доктор производит осмотр и опрос пациента, выясняет, на что именно он жалуется, а далее назначает ему проведение лабораторных обследований и анализов.

В первую очередь, больному необходимо будет сдать общие и биохимические анализы крови и мочи, так как их показатели, например, повышенное значение лейкоцитов или СОЭ, дают медику понять, что у пациента есть проблемы со здоровьем. Далее ему назначаются специфические тесты по методам обнаружения трепонемы, а также методикам серологической диагностики.

Что представляют собой способы обнаружения трепонемы

После того, как доктор соберёт анамнез больного и проведёт первичный осмотр ротовой полости, половых органов, кожных и слизистых покровов, у него появляется базовая информация по поводу состояния обратившегося к нему пациента, однако этого недостаточно для постановки точного диагноза.

Среди методик обнаружения наличия бледной трепонемы в организме – темнопольная микроскопия, метод полимеразной цепной реакции, а также прямой реакции иммунофлюоресценции.

Микроскопические исследования, или темнопольная микроскопия. Для выявления микроорганизмов во взятом материале, его микроскопия проводится в тёмном поле. Использование этого метода объясняется тем фактом, что некоторые бактерии плохо поддаются окрашиванию или вовсе не окрашиваются специальными красителями. К тому же, изучение материала в тёмном поле даёт возможность изучить состояние живых бактерий, а так как темнопольная микроскопия не требует окрашивания, она отличается более низкой стоимостью и занимает меньше времени для проведения.

Для анализа отбирается содержимое кожных сифилитических образований – язв, папул, эрозий, в некоторых случаях – материал из периферических лимфоузлов.

Что может показать такой анализ? Обнаружение в биологическом материале движущихся бледных трепонем в любом количестве является доказательством наличия у обследуемого сифилиса. Отличить бледную трепонему от других, непатогенных спирохет, можно по количеству завитков.

Следует отметить, что такой метод является единственным объективным способом определить диагноз “сифилис”, если речь идёт о ранних, свежих, первичных формах, когда серологические анализы дают негативные результаты. Особенно ценны его показания при диагностировании нейросифилиса и состояния реинфекции.

Как производится забор материала? Эрозия или папула сначала обрабатываются антисептическим средством – так место отбора жидкости готовится к вмешательству медика. После этого на её поверхность производится надавливание тупым скальпелем – таким образом медик добивается выделения тканевого сока прозрачного жёлтого цвета. Кроме того, может осуществляться соскоб или взятие мазка со слизистых. Срок годности полученного материала достаточно мал, поэтому анализ должен осуществляться сразу после его забора .

По результатам исследования у больного можно диагностировать первичный или вторичный сифилис, а также ранний врождённый сифилис у ребёнка.

Положительные результаты рассматриваются как достоверное основание для определения заболевания. Если у человека не выявлены трепонемы, процедуру повторяют до трёх раз, до этого применяя к ране компрессы с физиологическим раствором.

Если есть подозрение на третичный сифилис, или сочетание сифилиса с онкологическими новообразованиями, темнопольное микроскопирование сочетается с окрашиванием по методу Романовского-Гимзе, или серебрением по Морозову.

Метод ПИФ. Отличается большей безопасностью для проводящего его персонала, чем темнопольное исследование. Трепонемы в мазках при этом зафиксированы, они не обязательно должны быть живыми, поэтому осуществлять такое обследование можно в любое время после отбора материала.

Для изучения у больного отбирается содержимое жидкости, отделяемой сифилидами, или тканевые срезы с областей кожных проявлений сифилиса, лимфатических узлов. Чувствительность метода составляет до 95%.

Метод ПЦР. С помощью полимеразной цепной реакции, результат обследования можно получить уже через несколько часов после забора материала. Его чувствительность достигает 98,6%.

Однако, несмотря на кажущиеся преимущества, методика практически не используется в России и Украине, так как его чувствительно и специфичность недостаточно хорошо изучена в сравнении с прямыми методами диагностики. ПЦР-скрининг используют как дополнительный способ диагностирования врождённого сифилиса, нейросифилиса, а также при затруднении диагностики сифилиса у ВИЧ-больных.

Изучение сыворотки крови таким способом неэффективно, для ПЦР отбирают содержимое сифилидов.

Серологические методики диагностирования

Серологическая диагностика назначается пациентам для подтверждения сифилиса, для выявления скрытого сифилиса, для контроля эффективности назначенного лечения, а также в профилактических целях.

Суть серологических реакций заключается в выявлении и вычислении иммунной реакции организма на попадание возбудителя болезни, и определении так называемых маркеров сифилиса.

На сегодняшний день, наиболее изученными антигенами к бледной трепонеме являются:

  • протеиновые;
  • антигены полисахаридной природы;
  • липидные антигены.

Иммунный ответ организма производится посредством выработки клеточного (макрофагов и Т-лимфоцитов) и гуморального иммунитета (специфических иммуноглобулинов). При этом выработка антител к сифилису происходит по общему правилу – сначала появляются IgM, далее – IgG (суммарные антитела). Возможно также выделение антител классов IgA, IgE, IgG.

Сифилитические антитела могут быть специфическими и неспецифическими, направленными против аутоантигенов, а также против липидных антигенов трепонемы.

Именно серологические анализы дают возможность выявить наличие и концентрацию, а также тип выработанных к возбудителю антител. Все проводимые анализы делятся на несколько общих групп:

  • липидные;
  • групповые трепонемные;
  • видоспецифичные протеиновые трепонемные реакции.

Наиболее часто медиками назначаются:

  • иммуноферментные анализы;
  • реакции пассивной гемагглютинации;
  • реакции микропреципитации.

Иммуноферментная проба. Это лабораторное обследование основывается на высокой специфичности иммунологических реакций типа “антиген-тело”. ИФА имеет несколько модификаций, одна из которых – ELISA, или твердофазный гетерогенный иммунный анализ. Такая разновидность анализа назначается для определения присутствия антигенов классов А, М, G к возбудителю сифилиса. В основе диагностики лежит иммунная реакция антигена и антитела, а также учёт присоединения ферментной метки к антителам. Для изучения используется сыворотка крови больного материал берут из вены. Первая реакция происходит между Ig At и очищенным антигеном возбудителя Ag, который фиксируется к поверхности лунок иммунологического планшета.

Следующая иммунологическая реакция позволяет выявить связавшийся специфический иммуноглобулин, а также антитела к нему – конъюгат Ig At, отмеченный пероксидазой.

В зависимости от концентрации иммуноглобулинов в материале окраска может быть более или менее интенсивной. После завершения реакций, медики производят фотометрирование лунок и подсчёт результатов.

Для серодиагностики в этом случае используются полистирольные планшеты с 96 лунками. На их стенке заранее адсорбируются антигены. Далее исследуемая сыворотка вводится в ячейки, а гомологичные антигену антитела прикрепляются к нему. Оставшиеся антитела удаляются смыванием. Следующий шаг – внесение в лунки меченных ферментами антител против иммуноглобулинов. Если в изучаемой сыворотке крови есть определяемые антитела, они сработают как антигены, с которыми прореагируют меченые антитела.

После промывки в сыворотку вносится краситель, который позволяет визуализировать и учесть реакцию по интенсивности окрашивания. Концентрация антител в единице объёма подсчитывается по изменению оптической плотности жидкости в конкретной ячейке.

Реакция ИФА в комплексе с другими реакциями позволяет определить наличие антител к сифилису, вирусным гепатитам, ВИЧ-инфекции, хламидиям, цитомегаловирусу. Для первичной диагностики сифилиса её назначают вместе с реакцией микропреципитации, однако при этом следует помнить, что обнаружение антител в крови свидетельствует только о контакте обследуемого с возбудителем в прошлом или настоящем. Результат можно получить уже через несколько суток.

Изучая результаты, а именно класс выявленных антител, медик может определить стадию инфекционного процесса. При этом такие данные, как количество выявленных антител, к сожалению, не имеет значения для установления точного диагноза или выработки тактики лечения.

Методика ИФА, чаще всего, применяется как анализ, подтверждающий тест на сифилис, в то время как в качестве контрольной проверки для определения излечения от болезни его не делают.

Реакция пассивной гемагглютинации. Один из видов отборочных реакций. У не леченых и ранее лечившихся больных в ранних и поздних стадиях заболевания отмечается самая высокая чувствительность и наиболее точный результат – до 99,6% .

Его недостатком является тот факт, что реакция может давать отрицательные результаты только в небольшом количестве случаев, поэтому она не является адекватным методом контроля лечения. Однако среди всех методик диагностики сифилиса именно РПГА является наиболее часто применяемой микробиологической реакцией – она отличается простотой, высокой чувствительностью и дешевизной. Кроме того, в процессе можно использовать антиген Рейтера.

В чем заключается суть РПГА? Она основывается на выявлении агглютинации эритроцитов, на поверхности которых зафиксированы антигены бледной трепонемы. При этом агглютинация происходит только при наличии антитрепонемных антител. Впервые эта идея появилась в 1965 году, и с тех пор активно применяется для серодиагностики сифилиса.

Реакция назначается для подтверждения любой стадии заболевания. При условии совмещения её с тестом ОРС, нет необходимости проводить больному комплекс серологических реакций. Самостоятельно такой анализ не применяется, его ценность можно определить только в сочетании с ОРС и РИФ.

Единственный минус этого способа диагностики – необходимость ждать некоторое время после предполагаемого заражения, так как в первые 4 недели после контакта с больным отрицательный результат анализа будет сомнительным. При первичной стадии болезни, реакция показывает низкие титры (до 1:320), во время вторичной титры реакции возрастают. При скрытом сифилисе титры снова снижаются.

Следует отметить, что после перенесённой болезни реакция РПГА остаётся положительной на всю жизнь, поэтому такой результат в качестве контроля качества лечения считается ложноположительным.

Материал, который подлежит изучению в данном случае – кровь, взятая из вены человека. В среднем, объективный результат можно получить уже на следующий день после сдачи анализа.

Реакция микропреципитации. Производится с кардиолипиновым антигеном, другое название – RPR или РМП, относится к нетрепонемным тестам. Заключается в определении реагенов – антител типа M и G, которые образуются в ответ на антигены липидного происхождения, полученные в ответ на повреждение здоровых клеток возбудителем сифилиса.

Реакция назначается как первичное обследование на сифилис, в порядке медицинских осмотров и контроля результативности лечения.

Скрининговый тест способен определить наличие антифосфолипидных антител, и его можно назвать более прогрессивной заменой RW, которая ещё называется реакцией Вассермана. Анализ может определить в сыворотке крови наличие антител, появляющихся спустя 3-5 недель после заражения, то есть примерно спустя 10 дней после появления первого шанкра, до этого срока результат реакции может быть ложным. Кроме крови из пальца или вены, исследованию может подвергаться спинно-мозговая жидкость, которая берётся посредством проведения пункции.

В 78% случаев первичного сифилиса тест будет положительным, вероятность определения наличия вторичной формы заболевания значительно выше – до 97%.

Если RPR показывает положительный результат, доктор назначает последующие анализы – ИФА, РПГА, РИФ, чтобы проверить, не является ли он ложным. Одна из причин, почему результат может показать положительные значения, не соответствующие действительности – наличие в крови антител к фосфолипидам.

В процессе проведения анализа фиксируется агглютинация липидных частиц с холестерином и кардиолипином. Антитела к фосфолипидам подсоединяются к кардиолипину, вызывая их агглютинацию. У больных сифилисом осуществляется аналогичная реакция – у таких пациентов ложноположительный тест проверяется отрицательным результатом специфических анализов на сифилис, которые проводятся для выявления антител к трепонемным антигенам. Ложноположительная реакция может быть результатом присутствия в организме некоторых аутоиммунных заболеваний, например, системной красной волчанки. Транзиторно-положительная реакция определяется у беременных с мононуклеозом, малярией, ветряной оспой, туберкулёзом, хламидиозом.

По окончанию успешного лечения реакция RPR становится отрицательной у 90% пациентов.

Как происходит диагностика с назначением микропреципитации? Сначала пациенту проводится отборочная реакция RPR, или любая её модификация в количественном и качественном варианте. Если анализ положительный, далее больному назначается любой специфический трепонемный тест в качестве дифференциальной диагностики заражения именно сифилисом.

По завершению лечения пациенту проводится реакция МР, а по снижению полученного титра лечащий врач может отследить динамику выздоровления и эффективности терапии. Если результаты показывают уменьшение показаний титров в 4 и более раз за год, лечение считается эффективным.

Расшифровка результатов: ложные, ошибочные, ложноположительные, ложноотрицательные

Почему при появлении первых же признаков и симптомов сифилиса следует сразу обратиться к доктору? Дело в том, что даже если самостоятельно сдать анализы в ближайшей лаборатории, правильно расшифровать их показатели может только квалифицированный .

Любые типы серологических тестов назначаются обычно как экспресс-диагностика, или при прохождении медосмотров. Их результаты могут быть отрицательными, слабоположительными, если концентрация антител не достигает определённого уровня, или положительными. Кроме того, каждый тип анализа может быть ложноположительным или ложноотрицательным. Положительные реакции нетрепонемных тестов обычно проверяются результатами специфических трепонемных.

Трепонемные серологические обследования также могут быть отрицательными, сомнительными, слабоположительными или положительными. Например, иммуноблоттинг назначается с целью подтвердить или опровергнуть результаты первичного обследования. Выявление антител типа IgG и IgM в крови отмечается полосками.

Если и неспецифический первичный скрининг, и специфическая серологическая реакция показывает отрицательный результат, значит, человек здоров, либо заражение произошло менее 10 дней назад.

Положительная реакция у беременных также может присутствовать при нетрепонемном скрининге, однако если далее был проведён иммуноблоттинг-тест, и он дал отрицательный результат, это означает отсутствие заболевания.

Может ли ошибка закрасться в результаты теста? Всегда существует некоторая вероятность, что анализ показал ошибочные результаты. Поэтому в процессе диагностирования доктор должен обращать внимание и на внешние факторы, которые не зависят от пациента.

Ложноположительные тесты могут появляться, если у человека присутствует:

  • сахарный диабет;
  • алкогольное или наркотическое опьянение;
  • корь, мононуклеоз, гепатит;
  • болезни сердца;
  • опухоль любого типа;
  • беременность;
  • аутоиммунное заболевание.

Большинство типов тестов могут выявить присутствие болезни, но только если она достигла определённой стадии развития. Например, RW покажет наличие заражения со 100-процентной вероятностью, но только спустя месяц после попадания возбудителя в организм. Третичный сифилис отображается в результатах RW с вероятностью до 75%.

Ранние стадии более целесообразно диагностировать посредством осуществления ИФА-тестов. Если у человека отсутствуют другие заболевания, его достоверность стремится к 96%.

Отрицательный показатель может свидетельствовать об отсутствии заболевания. Сомнительный результат – причина для назначения повторного обследования. Если у пациента обнаружены антитела к сифилису, это не повод для паники – квалифицированное и вовремя подобранное лечение может справиться с болезнью, если она присутствует, без каких-либо опасных последствий.

Кресты, прочерки и плюсы в расшифровке анализа: как понимать

Результаты некоторых серологических тестов могут выдаваться в виде таблицы, где в колонках указываются кресты или прочерки. Как происходит расшифровка такого результата?
Так, например, МР или реакция микропреципитации рассчитывается в цифровом эквиваленте, показывая количественный титр инфекции.

RW (реакция Вассермана) подразумевает получение показателей теста в виде:

  • прочерка (отрицательный тест);
  • одного или двух крестов (слабоположительный);
  • трёх крестов (положительный);
  • четырёх крестов (резко положительный тест).

Наличие даже одного креста в результатах – основание для назначения следующих анализов уточняющего характера. Прочерк в таблице не гарантирует абсолютно точного отсутствия болезни.

Результаты РИФ также обозначаются в виде плюсиков или крестов – от одного до четырёх. Если у человека показан прочерк (минус) – значит, сифилис отсутствует. Результаты в виде одного, двух, 3 крестов или 4 “плюсиков” говорят о наличии болезни.

РПГА не даёт никаких количественных ассоциаций в результате – он показывает либо полное отсутствие болезни, или её присутствие в прошлом или настоящем.

Результаты ИФА расшифровать более сложно. Они представлены в виде таблицы классов антител IgA, IgM и IgG. Возле каждого значения стоит прочерк либо крест. Сопоставляя наличие или отсутствие конкретного типа антител, лечащий врач может сделать вывод о стадии болезни, давности заражения.

После проведения комплексного обследования на сифилис, доктор сводит все полученные результаты в единую расширенную таблицу, пользуясь методикой плюсов и минусов. Проставляя кресты и прочерки в зависимости от того, был ли результат конкретного анализа положительным или отрицательным, лечащий врач может составить картину заболевания.

Требования по подготовке к сдаче анализов

Как готовиться к предполагаемому тесту на сифилис? Забор материала для исследования может проводиться из вены или пальца, если речь идёт об анализе крови. Соблюдение специальной диеты для этого не требуется, но сам забор крови производится натощак – кушать нельзя как минимум за 4 часа до процедуры, а в некоторых случаях следует не есть за 12 часов перед взятием материала.

Если пациенту предстоит сдача материала для выявления ДНК трепонемы, её нужно проводить до начала терапии антибиотиками.

Сбор спинномозговой жидкости проводится только в стационаре. Нет никаких ограничений в питании или образе жизни до назначенной процедуры.

Так же просто сдаются соскобы с поверхности глаза. Что касается мазков и соскобов с кожи, главные требования – не пользоваться никакими местными косметическими или медицинскими средствами до изъятия материала.

Снятие соскоба и мазка из половых органов требует более тщательной подготовки, например, чтобы пациент за 3 суток до назначенной процедуры воздерживался от интимных контактов, диагностических медицинских манипуляций. Кроме того, женщинам нельзя делать спринцевание или пользоваться вагинальными свечами и таблетками.

Экспресс-тесты на сифилис: можно ли диагностировать болезнь самостоятельно

Современная медицинская наука шагнула настолько далеко вперёд, что сегодня существуют даже экспресс-тесты для определения наличия сифилиса в домашних условиях.

Тест для домашнего обследования человека на наличие сифилиса позволяет определить, есть ли заражение организма.

В аптеках можно приобрести специальный набор для самоанализа, например, для обследования слюны или крови. В качестве подготовки к подобной процедуре нужно следовать всем описанным в инструкции требованиям. Если производится анализ крови, перед процедурой нельзя кушать в течение минимум 5 часов.

Наборы для самостоятельного анализа крови предполагают взятия всего 1-2 капель крови через небольшой прокол в коже. Его делают с помощью специального устройства со стерильным острым наконечником или иглой. В течение нескольких минут прибор может определить присутствие антигена в крови.

Некоторые наборы предлагают устройства только для взятия материала на исследование, который далее нужно направить в лабораторию для исследования. Следует отметить, что отобранный материал годен для обследования в течение короткого срока – если не доставить его в лабораторию в этот же день, результат нельзя будет считать действительным.

В любом случае, при наличии подозрения на сифилис нужно как можно быстрее обратиться к доктору, даже если тесты в домашних условиях показали отрицательный результат.

Диагностика сифилиса включает в себя целый комплекс мероприятий, в котором центральная роль отведена, безусловно, специальным анализам и тестам. У больного могут отбирать спинномозговую жидкость, кровь из вены или пальца, мазки и соскобы с кожи и слизистых, тканевую жидкость из ран и повреждений покровов, с целью обнаружить как самих возбудителей болезни, так и антитела к ним.

В целом, диагностика сифилиса основывается на анализе клинико-лабораторных данных. Диагноз устанавливается специалистом!

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

  1. Потекаев Н.Н., Фриго Н.В., Алмазова А.А., Лебедева Г.А. Эпидемиология сифилиса в современных условиях. Клиническая дерматология и венерология . 2015;1:22-34.
  2. Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clinical Chemistry. 1997;43:8:1348-1351.
  3. Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: 10 years later. Clinical Chemistry. 2007;53:7:1338-1342.
  4. Lippi G, Chance JJ, Church S, et al. Preanalytical quality improvement: from dream to reality. Clin Chem Lab Med. 2011 Jul;49(7):1113-1126. doi: 10.1515/cclm.2011.600. epub 2011 apr 25. review.
  5. Lippi G, Plebani M, Di Somma S, Cervellin G. Hemolyzed specimens: a major challenge for emergency departments and clinical laboratories. Crit Rev Clin Lab Sci. 2011 May-Jun;48(3):143-153. doi: 10.3109/10408363.2011.600228. review.
  6. Plebani M, Sciacovelli L, Lippi G. Quality indicators for laboratory diagnostics: consensus is needed. Ann Clin Biochem . 2011 Sep;48(Pt 5):479. doi: 10.1258/acb.2011.011088. epub 2011 jul 6.
  7. Zaninotto M, Tasinato A, Padoan A, Vecchiato G, Pinato A, Sciacovelli L, Plebani M. Effects of sample transportation on commonly requested laboratory tests. Clin Chem Lab Med . 2012 Oct 1;50(10):1755-1760. doi: 10.1515/cclm-2012-0150.
  8. Пшеничная Л.А. Материалы к изучению возможности выпадения ложноположительных результатов реакции иммобилизации бледных трепонем при некоторых хронических заболеваниях несифилитической этиологии: Дис. ... канд. мед. наук. М. 1971.
  9. Темиргалеев С.А. Биологически ложноположительные реакции на сифилис: Дис. ... канд. мед. наук. М. 1974.
  10. Оловянишников О.В. Результаты массовых серологических обследований на сифилис и дифференциальная диагностика ложноположительных реакций: Дис. ... канд. мед. наук. Л. 1981.
  11. Тацкая Л.С. Ложная позитивность серологических реакций на сифилис и ее диагностическая оценка . В кн.: Дерматология и венерология. Киев. 1991.
  12. Орлова В.М., Сизякина Л.П., Досягаева Л.И. Причины ложноположительных результатов серологического исследования на ВИЧ-инфекцию. Клиническая лабораторная диагностика . 1993;3:44-47.
  13. Garner MF. The biological false positive reaction to serological tests for syphilis. J Clin Pathol . 1970 Feb;23(1):31-34.
  14. Gibowski M, Neumann E. Non-specific positive test results to syphilis in dermatological diseases. Br J Vener Dis . 1980 Feb;56(1):17-19.
  15. Zhu WF, Lei SY, Li LJ. Hepatitis C virus infection and biological false-positive syphilis test: a single-center experience. Hepatobiliary Pancreat Dis Int . 2011 Aug;10(4):399-402.
  16. Liu F, Liu LL, Guo XJ, et al. Characterization of the classical biological false-positive reaction in the serological test for syphilis in the modern era. Int Immunopharmacol . 2014 Jun;20(2):331-336. doi: 10.1016/j.intimp.2014.03.011. epub 2014 mar 29.
  17. Guthe T, Ridet J, Vorst F, D’Costa J, Grab B. Methods for the surveillance of endemic treponematoses and sero-immunological investigations of «disappearing» disease. Bull World Health Organ . 1972;46(1):1-14.
  18. Petersen CS. Biological false positive reactions in treponemal serological tests used to diagnose syphilis. Genitourin Med . 1986 Oct;62(5):356.
  19. Cabrini JM, Bottasso OA, Margasin S, Schujman L, Mangiaterra L, Morini JC. Biological false positive test for syphilis in lepromatous leprosy patients with concomitant hepatitis B virus infection. J Investig Allergol Clin Immunol . 1991 Feb;1(1):45-48.
  20. Nandwani R, Evans DT. Are you sure it’s syphilis? A review of false positive serology. Int J STD AIDS . 1995 Jul-Aug;6(4):241-248. Review.
  21. Griemberg G, Ravelli MR, Etcheves PC, Orfus G, Pizzimenti MC. Syphilis and pregnancy. Prenatal control, seroprevalence and false biological positives. Medicina (B Aires) . 2000;60(3):343-347.
  22. Фриго Н.В. C овременные критерии дифференциальной диагностики раннего скрытого сифилиса и ложноположительных результатов стандартных серологических реакций на сифилис: Дис. … д-ра мед. наук. М. 2001.
  23. Приказ МЗ РФ №87 от 26.03.01 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».
  24. Müller F, Oelerich S. Correlations between immunological parameters and the stage of clinical apparent or latent syphilis. Dermatol Monatsschr . 1979 Jun;165(6):385-395.
  25. Müller F. Immunological and laboratory aspects of treponematoses. Dermatol Monatsschr . 1984;170(6):357-366.
  26. Liakhov VF, Borisenko KK, Potekaev NS, Borisova TK, Sidorova EV. The dynamics of Treponema-specific blood immunoglobulins in early forms of syphilis. Vestn Dermatol Venerol . 1990;(8):38-42.
  27. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М. 1987.
  28. Kannangai R, Kandathil AJ, Daniel HD, et al. An unusual seroconversion profile in a pregnant woman infected with the human immunodeficiency virus-1: need for using later generations HIV screening assays. Indian J Med Microbiol . 2008 Oct-Dec;26(4):390-392.
  29. Contreras AM, Reta CB, Torres O, Celis A, Domínguez J. Safe blood in the absence of viral infections due to HBV, HCV and HIV in serological window period in donors. Salud Publica Mex . 2011;53 Suppl 1:S13-S18.
  30. Beelar VP, Zimmerman HJ, Manchester B. Prozone phenomenon in the serodiagnosis of syphilis; a clinical study. Am J Med Sci . 1949 Jun;217(6):658-665.
  31. Haslett P, Laverty M. The prozone phenomenon in syphilis associated with HIV infection. Arch Intern Med . 1994 Jul 25;154(14):1643-1644. No abstract available.
  32. Taniguchi S, Osato K, Hamada T. The prozone phenomenon in secondary syphilis. Acta Derm Venereol. 1995 Mar;75(2):153-154.
  33. Battistella M, Le Cleach L, Lacert A, Perrin P. Extensive nodular secondary syphilis with prozone phenomenon. Arch Dermatol . 2008 Aug;144(8):1078-1079.
  34. Post JJ, Khor C, Furner V, Smith DE, Whybin LR, Robertson PW. Case report and evaluation of the frequency of the prozone phenomenon in syphilis serology - an infrequent but important laboratory phenomenon. Sex Health . 2012 Nov;9(5):488-490.
  35. Liu LL, Lin LR, Tong ML, et al. Incidence and risk factors for the prozone phenomenon in serologic testing for syphilis in a large cohort. Clin Infect Dis . 2014 Aug;59(3):384-389.
  36. Smith G, Holman RP. The prozone phenomenon with syphilis and HIV-1 co-infection. South Med J . 2004 Apr;97(4):379-382.
  37. Park IU, Chow JM, Bolan G, Stanley M, Shieh J, Schapiro JM. Screening for syphilis with the treponemal immunoassay: analysis of discordant serology results and implications for clinical management. J Infect Dis . 2011 Nov;204(9):1297-1304.
  38. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации N 291 от 30.07.01. «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем».
  39. Данилов С.И. Критерии диагностики, иммунокоррекция и реабилитация больных с серорезистентностью после лечения сифилиса: Дис. … д-ра мед. наук. СПб. 1998.

Номера страниц в выпуске: 34-39

А.Ю.Миронов, Ю.Б.Терехова

ММА им. И.М.Сеченова

Лабораторная диагностика сифилиса
Сифилис весьма многолик, характеризуется богатой палитрой манифестных и латентных форм, полисиндромностью поражений, распознавание которых основывается на комплексном клинико-лабораторном обследовании больного.
Материалом для исследования от больных сифилисом служит кровь, отделяемое твердого шанкра, пунктат регионарных лимфатических узлов. Выбор материала для исследования и метода микробиологической диагностики определяется стадией патогенеза болезни.
Лабораторная диагностика включает бактериоскопический (в начальной стадии) и серологический методы. Бактериологическое исследование обычно не проводят, так как доступные методы выделения чистой культуры возбудителя не разработаны.
В связи с тем, что возбудитель сифилиса - Treponema pallidum - в отличие от других микроорганизмов плохо культивируется на питательных средах in vitro, а также слабо воспринимает анилиновые красители, все существующие методы ее детекции можно подразделить на прямые и непрямые.
Прямые тесты основаны на непосредственном выявлении возбудителей в очагах поражения. К ним относятся: темнопольная микроскопия и RIT (rabbit infektivity test) - заражение материалом от больных кроликов. Непрямые тесты основаны на выявлении АТ к возбудителю сифилиса в сыворотке крови. Это серологическая диагностика, а также редко используемые гистологические исследования.
Все существующие в настоящее время серологические тесты на сифилис подразделяются на две основные группы:
. нетрепонемные [реакция связывания комплемента с кардиолипиновым АГ (РСКк), реакция микропреципитации (РМП), тест быстрых плазменных реагинов Rapid Plasma Reagins (RPR), Veneral Disease Research Laboratory (VDRL), тест с толуидиновым красным - Toluidin Red Unheated Serum Test (TRUST)];
. трепонемные [реакция связывания комплемента с трепонемным АГ (РСКт), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ или РИТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) (за рубежом - FTA - Fluorescent Treponema l anibody) с вариантами: РИФ-200 (FTA-200), РИФ-абс (FTA-abs), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - за рубежом - Treponema pafluidum haemagglutination assay (TPHA), иммуноферментный анализ (ИФА) - за рубежом - Enzymelynked immunosorbent asay (ELISA), иммуноблоттинг (Western Blot)].
Прямая визуализация трепонем методом темнопольной микроскопии является убедительным доказательством трепонемной природы заболевания. Наиболее эффективен этот метод при первичном и вторичном сифилисе, наличии поражения кожи и слизистых оболочек. При микроскопии следует дифференцировать Т. pallidum , подвид pallidum, с нитями фибрина, а также с трепонемами нормальной микрофлоры организма человека - Т. refringens и Т. denticola. Т. refringens колонизирует слизистые оболочки наружных половых органов и отличается выраженной подвижностью и отсутствием сгибательных движений. Т. denticola колонизирует слизистую оболочку ротовой полости, ее завитки короче и направлены под более острым углом.
Темнопольная микроскопия обладает чувствительностью 74-86% и специфичностью до 97% в зависимости от квалификации исследователя. Чувствительность может снижаться, если повреждение было протерто антисептиком. Вместе с тем отрицательный результат, обусловленный различными факторами, не является основанием для исключения диагноза сифилиса и требует дальнейшего подтверждения методами серологической диагностики. Кроме того, с помощью этого метода невозможно наблюдать за динамикой инфекционного процесса и оценивать эффективность терапии.
Прямой тест на Т. pallidum с флюоресцентными антителами (DFA-TP) использует флюоресцеинконъюгированные АТ для окраски организма в мазках и срезах тканей. DFA-TP не требует подвижных организмов, является более чувствительным и специфичным, но более дорогим и технически сложным, чем темнопольная микроскопия. На чувствительность обоих микроскопических методов может отрицательно повлиять давность возникновения или состояние повреждения, а также то, получал ли пациент лечение. По данным ряда зарубежных авторов, к прямым методам определения Т. pallidum относятся методы, базирующиеся на амплификации нуклеиновых кислот, такие как ПЦР, которые могут определять наличие всего 10 трепонем в повреждениях, тканях плаценты и других тканях организма. Они существенно улучшили чувствительность и специфичность прямых методов детекции. Множественный ПЦР с одновременным определением Т. pallidum , вируса герпеса типа 2 и Haemophilis ducreyi используется для постановки этиологического диагноза у пациентов с GUD (genital ulcer disease), а также для обоснования алгоритмов синдромного лечения. Поскольку ПЦР-методики для сифилиса коммерчески недоступны, они остаются инструментом исследователей. Биологический метод диагностики, несмотря на его высокую чувствительность, применяется весьма ограничено из-за длительности получения результатов и высокой стоимости. Он практически не используется в настоящее время. Сегодня ведущая роль в лабораторной диагностике сифилиса принадлежит серологическим методам исследования (приказ №87 от 26.03.2001 Минздрава РФ "О совершенствовании серологической диагностики сифилиса"), так как Т. pallidum порождает иммунные ответы различного характера (рис. 2).
В нетрепонемных тестах применяется АГ нетрепонемного происхождения (как правило, кардиолипин-лецитин-холестериновый АГ). АТ к фосфолипидным АГ на поверхности трепонем дают перекрестную реакцию с кардиолипиновыми АГ млекопитающих. Флоккуляционные (хлопьеобразующие) методики для обнаружения этих АТ к фосфолипидам были разработаны как неспецифичные скрининговые тесты. К ним относятся РМП и ее модификации: RPR-, VDRL-, TRUST-тест. В данных тестах обнаруживаются IgG- и IgM-АТ к липидам клеточной стенки Т. pallidum , которые появляются в крови примерно через 1 нед после формирования твердого шанкра. Эти тесты просты, быстры, недороги и обладают превосходной чувствительностью, особенно в ранний период инфекции. Главные недостатки - невозможность использования цельной крови, необходимость ротатора или микроскопа, возможность ложноположительных результатов. У беременных женщин до 28% положительных результатов RPR могут быть биологически ложноположительными. Ложнонегативные результаты могут быть при избытке АТ, что известно как феномен prozone. Перекрестная реактивность может иметь с другими трепонемными инфекциями, включая фрамбезию и пинту.
Нетрепонемные тесты могут быть качественными или полуколичественным. RPR- и VDRL-титры возрастают у пациентов с острой инфекцией, реинфекцией или реактивацией давней инфекции, которая не былa удовлетворительно вылечена. Около 72-84% пациентов с первичным или вторичным сифилисом демонстрируют 4-кратное снижение RPR- и VDRL-титров через 6 мес после завершения правильного лечения. Скорость серореверсии зависит от титра до лечения и стадии заболевания. Индивиды с первым эпизодом инфекции более склонны к серореверсии, чем индивиды с повторной инфекцией. Поэтому нетрепонемные тесты используются не только для определения активной инфекции, но и для наблюдения за эффективностью лечения (см. рис. 2).
Трепонемные тесты, такие как РСКт, РИБТ или РИТ, РИФ (за рубежом - FTA и FTA-ABS), РПГА (TPHA или ТРРА), используются для подтверждения позитивных скрининговых тестов, распознавания ложноположительных результатов нетрепонемных тестов, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис, для диагностики скрытых форм заболевания, установления ретроспективного диагноза пациента. В трепонемных тестах применяются АГ трепонемного происхождения.
РИТ и РИФ обладают более высокой чувствительность (74-94 и 84-99%) и специфичностью (99 и 97% соответственно) и применяются для подтверждения результатов отборочных реакций, распознавания ложноположительных результатов РМП и РСК, а также установления ретроспективного диагноза сифилиса. Недостатками этих методов является техническая сложность, длительность постановки, субъективизм в оценке результатов, высокая стоимость исследования, необходимость высококвалифицированных сотрудников. Следует учитывать также, что, по данным ряда авторов, примерно у 85% адекватно пролеченных больных трепонемные тесты остаются положительными в течение нескольких лет и даже в течение всей жизни, поэтому не могут быть использованы в качестве контроля излеченности. Трепонемные тесты дороги, требуют оборудования и технической подготовки, доступны только в центральных лабораториях.
Иммуноблоттинг предполагался как альтернатива РИФ-абс (FTA-ABS) в качестве подтверждающего теста. Он более чувствителен, чем РИФ-абс (FTA-ABS), но менее чувствителен, чем РПГА (ТРРА). Частота ложноположительных результатов немного меньше в трепонемных тестах, чем в нетрепонемных. Трепонемные тесты обычно не используются для скрининга, поскольку они не так чувствительны, как нетрепонемные, в первые 2-3 нед первичной стадии сифилиса. ТрепонемныеТрепонемные АТ часто персистируют в течение жизни, делая эти тесты менее применимыми в качестве подтверждающих в областях с высокой распространенностью заболевания; они также неприменимы для наблюдения за эффективностью лечения.
В последние годы в отечественную практику лабораторной диагностики сифилиса внедряются стандартизированные высокоинформативные методы серодиагностики - ИФА и РПГА. Принцип ИФА заключается в соединении комплекса АГ-АТ с конъюгатом, содержащим ферментную метку, выявляемую с субстратной смеси. РПГА применяется для выявления специфических АТ к T. pallidum в сыворотке крови: при соединении АГ T. pallidum со специфическими АТ в реакции на микропланшете наблюдается феномен агглютинации эритроцитов. Плюсами данных методов является то, что тест-системы для ИФА и РПГА сертифицированы и регулярно контролируются соответствующими организациями. Из-за простоты постановки, возможности автоматического учета и быстроты получения результатов при исследовании огромного количества проб ИФА и РПГА могут использоваться как в качестве отборочных, так и подтверждающих реакций, поскольку превосходят по чувствительности, специфичности, воспроизводимости КСР и не уступают РИТ и РИФ. Но, следует отметить, что ИФА, как и другие реакции на сифилис, могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Первые могут возникнуть за счет ревматоидного фактора, представляющего собой IgG человека, за счет перекрестно реагирующих с трепонемными АГ АТ, образующихся при различных системных заболеваниях или индуцированных лекарственными препаратами, наркотиками, нарушениями обмена; у новорожденных - путем образования в организме плода или ребенка IgМ-АТ к IgG матери, что значительно осложняет интерпретацию результатов и установление диагноза врожденного сифилиса. Ложноотрицательные результаты реакции обусловлены наряду с техническими ошибками конкуренцией между IgМ и IgG, поскольку последний обладает большим аффинитетом. Отрицательной стороной РПГА служит то, что данный тест не может быть использован в качестве критерия излеченности заболевания, так как негативация таких реакций, как правило, затруднена, более того, они могут оставаться положительными в течение всей жизни.
К сожалению, все методы серологической диагностики сифилиса основаны на косвенном показателе наличия T. рallidum - АТ-ответе на бледную трепонему в крови пациентов. Это привело к тому, что до настоящего времени нет однозначного объяснения причины серологической резистентности и различий в сроках негативации у больных, получивших однотипное лечение, возникают проблемы установления достоверного диагноза врожденного сифилиса, не разработаны критерии определения жизнеспособности возбудителя сифилиса в организме хозяина.
Недостатки серодиагностики сифилиса послужили толчком к разработке молекулярно-генетических методов диагностики сифилиса, получивших широкое распространение в последние годы. Запатентованы способы ПЦР-диагностики сифилиса (метод определения специфицеских последовательностей ДНК T. pallidum , заключающийся в амплификации ДНК). Однако несмотря на целый ряд преимуществ ПЦР-диагностики, эти методы обладают и существенными недостатками, среди которых необходимо отметить их высокую стоимость, обусловленную дороговизной праймеров для ПЦР-диагностики и высокой стоимостью лабораторного оборудования, что ограничивает применение этих методов в лабораторной практике.
В связи с этим разработка современных недорогих, высокочувствительных и специфических методов лабораторной диагностики сифилиса является актуальной и представляет большое значение для медицинской науки и практического здравоохранения.
В настоящее время разрабатываются новые диагностические методы, основанные на выявлении молекулярных маркеров органных поражений при сифилисе методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС). Привлечение в арсенал методов лабораторной диагностики сифилиса ГХ-МС позволяет с высокой степенью достоверности определить наличие T. pallidum в организме по наличию специфического молекулярного маркера. В соответствии с данными исследованиями было показано, что биохимический состав сыворотки крови больных сифилисом отличается от сыворотки здоровых доноров. В сыворотке крови больных сифилисом присутствуют липидные, углеводные и аминокислотные компоненты, которые могут служить молекулярными маркерами присутствия T. pallidum в организме (К.А.Осман, 2004). Также методом ГХ-МС были установлены химические соединения, являющиеся молекулярными маркерами органных поражений на ранних стадиях заболевания. По данным исследования К.А. Осман (2004 г.), такими соединениями при поражении ЦНС являются D-галактоза, D-трентол, глюкоза и ее циклический изомер - инозитол, при поражении печени - ароматические производные жирных кислот (фенилпропионовая и фенилуксусная кислота), аминокислотные фрагменты, липидно-белковый комплекс, при поражении костей - летучие жирные кислоты, липополисахариды и их субъединицы (С18-С20). Таким образом, привлечение в диагностический арсенал методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии позволяет с высокой степенью достоверности определить наличие поражения органов и систем при отсутствии положительных серологических реакций и выраженных клинических проявлений болезни.