Суставы фаланг пальцев (межфаланговые) и костей плюсны. Переломы пальцев стопы Основание средней фаланги

Нижняя конечность

Кости нижней конечности подразделяются на четыре основ­ные группы: (1) стопа, (2) голень, (3) бедро (бедренная кость), (4) тазобедренный сустав. В этой главе представлен подробный обзор рентгеноанатомии и укладок для трех из них: стопы, го­лени, средних и дистальных отделов бедренной кости, включая голеностопный и коленный суставы.

СТОПА

Кости стопы в основном схожи с костями кисти и запястья, изу­ченными в главе 4. 26 костей одной стопы подразделяются на четыре группы

Фаланги (пальцы стопы) 14

Плюсневые кости (подъем стопы) 5

Кости предплюсны 7

Фаланги пальцев стопы

Дистальный отдел стопы представлен фалангами, образую щими пальцы. Пять пальцев каждой стопы пронумерованы С первого по пятый соответственно, если считать от медиаль­ного края или от большого пальца. Заметьте, что первый, или большой, палец имеет только две фаланги, проксимальную и дистальную, так же как и большой палец кисти. Со второго по пятый пальцы каждой стопы имеют, кроме того, еще и меди­альную фалангу. Таким образом, две фаланги большого пальца и по три в каждом пальце со второго по пятый составляют всего 14 фаланговых костей.

Сходство с рукой в данном случае очевидно, так как в каж­дой кисти также имеется 14 фаланг. Однако фаланги стопы ко­роче, чем фаланги кисти, и диапазон движений у них сущест­венно меньше.

При описании любой кости или сустава необходимо указы­вать, какому пальцу и какой стопе они принадлежат. Например, описание - дистальная фаланга первого пальца правой стопы - дает точную локализацию кости.

Дистальные фаланги 2-5 пальцев настолько малы, что рас­смотреть их на рентгенограмме как отдельные кости достаточ­но трудно.

Кости плюсны

Пять костей плюсны образуют подъем стопы. Они пронумеро­ваны так же, как и пальцы, с первого по пятый, считая от меди­ального края к латеральному.

В каждой плюсневой кости различают три части. Небольшая округлая дистальный отдел называется головкой. Удлиненная тонкая средняя часть называется телом. Слегка расширенный проксимальный конец каждой плюсневой кости называется ос­нованием.

Латеральный отдел основания пятой плюсневой кости имеет выступающую неровную бугристость, которая является местом прикрепления сухожилия. Проксимальный отдел пятой плюсне­вой кости и ее бугристость обычно хорошо видны на рентге­нограммах, что очень важно, так как эта область стопы часто травмируется.

(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia

Сходство предплюсны с аналогичной частью верхней конеч­ности не так очевидно, потому что предплюсна представлена семью костями, в отличие от восьми костей запястья. При этом кости предплюсны крупнее, чем кости запястья, и менее под­вижны, так как они составляют основу для поддержания тела в вертикальном положении.

Семь костей предплюсны иногда относят к костям голенос­топного сустава, хотя только одна кость, таранная, непосредс­твенно принадлежит этому суставу. Каждая из костей пред­плюсны будет дальше рассмотрена отдельно, вместе со всеми костями, с которыми она имеет сочленения.

Пяточная кость (Calcaneus)

Пяточная кость является самой крупной и прочной костью стопы. Задненижний отдел ее образован хорошо выражен­ным отростком - бугром пяточной кости. Его неровная, ше­роховатая поверхность является местом прикрепления сухожи­лий мышц. Нижний расширенный отдел бугра переходит в два небольших округлых отростка: более крупный латеральный и меньший, реже упоминаемый, медиальный отросток.

На латеральной поверхности пяточной кости находится ма­лоберцовый блок, который может иметь различный размер и форму и визуализируется латерально на снимке в осевой проек­ции. На медиальной поверхности, в переднем ее отделе, нахо­дится крупный выступающий отросток - опора таранной кости.

Сочленения. Пяточная кость сочленяется с двумя костями: в переднем отделе с кубовидной и в верхнем - с таранной. Со­единение с таранной костью образует важный подтаранный сустав. В этом сочленении задействованы три суставные повер­хности, обеспечивающие перераспределение веса тела для под­держания его в вертикальном положении: это обширная задняя суставная поверхность и две меньшие - передняя и средняя суставные поверхности.

Обратите внимание, что средняя суставная поверхность яв­ляется верхней частью выступающей опоры таранной кости, ко­торая обеспечивает медиальную поддержку для этого важного опорного сустава.

Углубление между задней и средней суставными поверхнос­тями называется бороздой пяточной кости (рис. 6-6). В сочета­нии с аналогичной бороздой таранной кости она образует от­верстие для прохождения соответствующих связок. Это отверс­тие, находящееся в середине подтаранного сустава, называется пазухой предплюсны (рис. 6-7).

Таранная кость (Talus)

Таранная кость - это вторая крупная кость предплюсны, она располагается между нижним отделом голени и пяточной кос­тью. Вместе с голеностопным и таранно-пяточным суставами она участвует в перераспределении веса тела.

Сочленения. Таранная кость сочленяется с четырьмя костя­ми: сверху с большой и малой берцовыми, снизу с пяточной и спереди с ладьевидной.

Своды стопы

Продольный свод стопы. Кости стопы образуют продольный и поперечный своды, обеспечивающие мощную опору рессорно­го типа для веса всего тела. Пружинящий продольный свод об­разован медиальной и латеральной составляющими и распола­гается большей частью у медиального края и центра стопы.

Поперечный свод проходит вдоль подошвенной поверхности дистального отдела предплюсны и предплюсне-плюсневых сус­тавов. Поперечный свод образован в основном клиновидными костями, особенно короткой второй, в сочетании с самой круп­ной клиновидной и кубовидной костями (рис. 6-9).

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Вид спереди

Голеностопный сустав образован тремя костями: двумя длин­ными костями голени, большеберцовой и малоберцовой и одной костью предплюсны - таранной. Расширенный дисталь-ный отдел тонкой малоберцовой кости, заходящий на таранную кость, называется наружной (латеральной) лодыжкой.

Дистальный отдел более крупной и мощной большеберцовой кости имеет расширенную суставную поверхность для сочлене­ния с такой же широкой верхней суставной поверхностью та­ранной кости. Медиальный удлиненный отросток большеберцо­вой кости, вытянутый вдоль медиального края таранной кости, называется внутренней (медиальной) лодыжкой.

Внутренние части большой и малой берцовых костей образу­ют глубокую П-образную впадину, или суставную щель, охваты­вающую блок таранной кости с трех сторон. Однако рассмотреть все три части щели в прямой (задней) проекции невозможно, поскольку дистальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей перекрыты таранной костью. Это происходит потому, что дистальный отдел малоберцовой кости расположен несколько сзади, как показано на рисунках. Задняя проекция с поворотом стопы кнутри на 15°, названная проекцией суставной щели 1 и показанная на рис. 6-15, позволяет полностью рассмотреть от­крытое суставное пространство над таранной костью.

Передний бугорок - небольшой расширенный отросток, рас­положенный латерально и кпереди в нижней части большебер­цовой кости, сочленяется с верхним латеральным отделом та­ранной кости, при этом частично перекрывает спереди мало­берцовую кость (рис. 6-10 и 6-11).

Дистальная суставная поверхность большеберцовой кости образует крышу вилки и называется потолком большеберцо­вой кости. При некоторых типах переломов, особенно у детей и подростков, встречаются повреждения дистального эпифиза и потолка большеберцовой кости.

Вид сбоку

На рис. 6-11 изображен голеностопный сустав в истинно бо­ковой проекции, на котором видно, что дистальный отдел ма­лоберцовой кости располагается примерно на 1 см кзади по отношению к большеберцовой кости. Такое взаимное распо­ложение становится важным при определении истинно боко­вой укладки голени, голеностопного сустава и стопы. Основной ошибкой при боковой укладке голеностопного сустава являет­ся незначительная ротация сустава, в результате которой меди­альная и латеральная лодыжки практически перекрывают друг друга. Однако это приведет к тому, что голеностопный сустав будет изображен в косой проекции, как это показано на рисун­ках. Таким образом, при истинно боковой проекции латераль­ная лодыжка располагается приблизительно на 1 см кзади от медиальной лодыжки. Кроме того, латеральная лодыжка еще и длиннее соседней - медиальной примерно на 1 см (это лучше видно на фронтальной проекции, рис. 6-10).

Осевой (аксиальный) вид

Аксиальный вид внутреннего края дистальных отделов малобер­цовой и большеберцовой костей показан на рис. 6-12. Свод ниж­ней поверхности большеберцовой кости (потолок большеберцо­вой кости) показан на этом рисунке изнутри, в торцевой проек­ции голеностопного сустава. Также видно взаиморасположение латеральной и медиальной лодыжек малоберцовой и больше­берцовой костей соответственно. Меньшая, малоберцовая кость расположена больше кзади. Линия, проведенная через центр обеих лодыжек, находится под углом приблизительно 15-20° к фронтальной плоскости (параллельной передней поверхнос­ти тела). Следовательно, для того чтобы межлодыжечная линия стала параллельна фронтальной плоскости, голень и голеностоп-

ный сустав должны быть повернуты на 15-20°. Такое взаимоот­ношение дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей важно при укладке голеностопного сустава или проре­зи голеностопного сустава в различных проекциях, как описано в разделах этой главы, посвященных укладкам.

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав относится к группе синовиальных сочле­нений блоковидного типа, в котором возможны только сгиба-тельные и разгибательные движения (тыльное сгибание и подош­венное сгибание). Этому способствуют сильные коллатеральные связки, переходящие от медиальной и латеральной лодыжек на пяточную и таранную кости. Значительное боковое давление может быть причиной растяжения голеностопного сустава, со­провождающегося растяжением или разрывом боковых связок и разрывом сухожилий мышц, что приводит к расширению внутри­суставного пространства на стороне повреждения.

1 Frank ED et al: Radiography of the ankle mortise, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ

На приведенных рентгенограммах стопы и голеностопного сус­тава в трех наиболее часто встречающихся проекциях представ­лен анатомический обзор костей и сочленений. Для проведения обзорного теста предлагается назвать (или выписать) все поме­ченные на снимках части, закрыв предварительно приведенные ниже ответы.

Левая стопа, боковая проекция (рис. 6-13)

A. Большеберцовая кость.
Б. Пяточная кость.

B. Бугор пяточной кости.
Г. Кубовидная кость.

Д. Бугристость пятой плюсневой кости.

Е. Наложенные клиновидные кости. Ж. Ладьевидная кость.

3. Подтаранный сустав. И. Таранная кость.

Косая проекция правой стопы (рис. 6-14)

A. Межфаланговый сустав первого пальца правой стопы.
Б. Проксимальная фаланга первого пальца правой стопы.

B. Плюснефаланговый сустав первого пальца правой стопы.
Г. Головка первой плюсневой кости.

Д. Тело первой плюсневой кости. Е. Основание первой плюсневой кости.

Ж. Вторая, или промежуточная, клиновидная кость (частично перекрыта первой, или медиальной, клиновидной костью). 3. Ладьевидная кость. И. Таранная кость. К. Бугор пяточной кости. Л. Третья, или латеральная, клиновидная кость. М. Кубовидная кость.

Н. Бугристость основания пятой плюсневой кости. О. Пятый плюснефаланговый сустав правой стопы. П. Проксимальная фаланга пятого пальца правой стопы.

Проекция суставной щели правого голеностопного сустава (рис. 6-15)

A. Малоберцовая кость.
Б. Латеральная лодыжка.

B. Открытая суставная щель голеностопного сустава.
Г. Таранная кость.

Д. Медиальная лодыжка.

Е. Нижняя суставная поверхность болыиеберцовой кости (сочленяемая поверхность эпифиза).

Боковая проекция голеностопного сустава (рис. 6-16)

A. Малоберцовая кость.
Б. Пяточная кость.

B. Кубовидная кость.

Г. Бугристость основания пятой плюсневой кости. Д. Ладьевидная кость.

Е. Таранная кость. Ж. Пазуха предплюсны.

3. Передний бугорок. И. Большеберцовая кость.

ГОЛЕНЬ - БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ

К следующей группе костей нижней конечности, которая будет рассмотрена в этой главе, относятся две кости голени: больше-берцовая и малоберцовая.

Большеберцовая кость

Большеберцовая кость является одной из самых крупных костей скелета человека и служит опорной костью голени. Ее можно легко прощупать через кожу в переднемедиальной части голе­ни. В ней различают три части: центральное тело и два конца.

Проксимальный отдел. Расширенные боковые отделы вер­хнего, или проксимального, конца большеберцовой кости обра­зуют два мощных отростка - медиальный и латеральный мы­щелки.

На верхней поверхности головки большеберцовой кости, между двумя мыщелками, располагается межмыщелковое воз­вышение, в котором различают два маленьких бугорка, меди­альный и латеральный межмыщелковые бугорки.

Верхняя суставная поверхность мыщелков имеет две вогну­тые суставные поверхности, часто называемые плато больше­берцовой кости, которые образуют сочленение с бедренной костью. На боковой проекции голени видно, что плато боль­шеберцовой кости имеет наклон от 10° до 20° по отношению к линии, перпендикулярной длинной оси кости (рис. 6-18) 1 . Эту важную анатомическую особенность надо брать в расчет при укладке для получении прямой задней проекции коленного сус­тава, центральный луч должен идти параллельно плато и пер­пендикулярно кассете. При этом суставная щель получится на снимке открытой.

В проксимальном отделе кости на передней её поверхнос­ти, сразу за мыщелками, располагается шероховатый выступ - бугристость большеберцовой кости. Эта бугристость являет­ся местом прикрепления связки надколенника, в которую вхо­дят сухожилия большой мышцы передней поверхности бедра. Иногда у подростков происходит отделение большеберцовой бугристости от тела кости, это состояние известно как болезнь Осгуда-Шлаттера (смотри клинические показания, стр. 211).

Тело большеберцовой кости - это длинная средняя часть кости, расположенная между двумя ее концами. По передней поверхности тела, между бугристостью большеберцовой кости и медиальной лодыжкой, идет заостренный гребень, или перед­ний край большеберцовой кости, который хорошо прощупыва­ется под кожей.

Диетальный отдел. Дистальный отдел большеберцовой кости меньше проксимального, он заканчивается коротким от­ростком пирамидальной формы, медиальной лодыжкой, кото­рую легко можно пропальпировать в медиальной области голе­ностопного сустава.

На латеральной поверхности нижнего конца большеберцо­вой кости располагается плоская, треугольной формы малобер­цовая вырезка, к которой прилегает нижний конец малоберцо­вой кости.

Малоберцовая кость

Малоберцовая кость меньшего размера и расположена лате-рально кзади по отношению к более крупной большеберцовой кости. Верхний, или проксимальный, отдел кости образует рас­ширенную головку, которая сочленяется с наружной поверхнос­тью задненижней части латерального мыщелка большеберцо­вой кости. Верхний конец головки заострен, он называется вер­хушкой головки малоберцовой кости.

Тело малоберцовой кости - это длинная тонкая часть между двумя ее концами. Расширенный дистальный отдел малоберцо-

1 Manaster Bj: Handbooks in radiology, ed. 2, Chicago, 1997, Year Book Medical Publishers, Inc.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

Бедро, или бедренная кость, является самой длинной и мощ­ной из всех трубчатых костей скелета человека. Это единствен­ная длинная кость между тазобедренным и коленным сустава­ми. Проксимальные отделы бедренной кости будут описаны в главе 7 вместе с тазобедренным суставом и костями таза.

Средний и дистальный отделы бедренной кости, вид спереди (рис. 6-19)

Так же как и у всех трубчатых костей, тело бедренной кости представляет собой удлиненную и более тонкую часть. На пере­дней поверхности нижнего отдела бедренной кости лежит над­коленник, или коленная чашечка. Надколенник, самая крупная сесамовидная кость скелета, расположен кпереди от дистально-го отдела бедренной кости. Обратите внимание, что во фрон­тальной проекции при полностью распрямленной ноге нижний край надколенника находится примерно на 1,25 см выше, или проксимальнее, собственно коленного сустава. Важно помнить об этом при укладке коленного сустава.

Небольшое гладкое углубление треугольной формы на пе­редней поверхности нижней части бедренной кости называет­ся надколенниковой поверхностью (рис. 6-19). Это углубление еще иногда называют межмыщелковой бороздой. В литерату­ре также встречается определение блоковая борозда (имеется в виду блоковидное образование, напоминающее катушку от ниток, которое составляют медиальный и латеральный мыщел­ки с углублением между ними). Необходимо знать все три тер­мина как относящиеся к данному углублению.

При выпрямленной ноге надколенник располагается несколь­ко выше надколенниковой поверхности. Залегая в толще сухо­жилия мышцы, надколенник при согнутом колене смещается вниз, или дистально, по надколенниковой поверхности. Это хо­рошо видно на рис. 6-21, стр. 204, на котором коленный сустав изображен в боковой проекции.

Средний и дистальный отделы бедренной кости, вид сзади (рис. 6-20)

На задней поверхности дистального отдела бедренной кости видны два округлых мыщелка, разделенных в дистальном заднем отделе глубокой межмыщелковой ямкой, или вы­резкой, над которой расположена подколенная поверхность (см. стр. 204).

В дистальных отделах медиального и латерального мыщел­ков находятся гладкие суставные поверхности для сочленения с большеберцовой костью. При вертикальном положении бед­ренной кости медиальный мыщелок располагается несколько ниже, или дистальнее, латерального (рис. 6-20). Это объясня­ет, почему ЦЛ должен быть наклонен на 5-7° краниально при выполнении боковой проекции коленного сустава, что проеци­рует мыщелки друг на друга, а бедренная кость расположена параллельно кассете. Объяснение этому приведены дополни­тельно на рис. 6-19, на котором видно, что в вертикальной ана­томической позиции, когда мыщелки дистального отдела бедра параллельны нижней плоскости коленного устава, тело бедрен­ной кости у взрослого человека отклонено от вертикали при­мерно на 10°. Величина этого угла колеблется в пределах от 5° до 15°". У людей небольшого роста с широким тазом этот угол будет больше, а у высоких пациентов с узким тазом, соответс­твенно, меньше. Таким образом, величина данного угла у жен­щин, как правило, больше, чем у мужчин.

Характерным отличием между медиальным и латеральным мыщелками является присутствие бугорка приводящей мышцы, слегка выступающей области, к которой прикрепляется сухожи­лие приводящей мышцы. Бугорок этот располагается в задне-

Keats ТЕ et al: Radiology, 87:904, 1966.

Надколенник

Надколенник (коленная чашечка) - плоская кость треугольной формы, примерно 5 см в диаметре. Надколенник выглядит пе­ревернутым вверх дном, поскольку его заостренная верхушка образует нижний край, а закругленное основание - верхний. Внешняя сторона передней поверхности выпуклая и шерохова­тая, а внутренняя овальной формы задняя поверхность, соч­леняющаяся с бедренной костью, - гладкая. Надколенник пре­дохраняет переднюю часть коленного сустава от травм, кроме того, он играет роль рычага, увеличивающего подъемную силу четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой прикрепляет­ся к бугристости большеберцовой кости голени. Надколенник в своей верхней позиции при полностью выпрямленной конеч­ности и расслабленной четырехглавой мышце является подвиж­ным и легко смещаемым образованием. Если же нога согнута в коленном суставе, а четырехглавая мышца напряжена, над­коленник сдвигается вниз и фиксируется в таком положении. Таким образом, видно, что любое смещение надколенника свя­зано только с бедренной костью, а не с большеберцовой.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав представляет собой комплексное сочленение, включающее в себя, в первую очередь, бедренно-большебер-цовый сустав между двумя мыщелками бедренной кости и со­ответствующими им мыщелками большеберцовой кости. Еще в образовании коленного сустава участвует бедренно-надколен- никовое сочленение, поскольку надколенник сочленяется с пе­редней поверхностью дистального отдела бедренной кости.

Мениски (суставные диски)

Медиальный и латеральный мениски - это плоские внутри­суставные хрящевые диски между верхней суставной поверх­ностью большеберцовой кости и мыщелками бедренной кости (рис. 6-27). Мениски имеют серповидную форму, их утолщен­ный периферический край полого снижается по направлению к истонченной центральной части. Мениски являются своеоб­разными амортизаторами, предохраняющими коленный сустав от ударов и давления. Считается, что мениски вместе с синови­альной мембраной участвуют в выработке синовиальной жид­кости, играющей роль смазки суставных поверхностей бедрен­ной и большеберцовой костей, покрытых упругим и гладким ги­алиновым хрящом.

I Л А В А О

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Прямая задняя проекция голени (Рис. 6-29)

A. Медиальный мыщелок большеберцовой кости.
Б. Тело большеберцовой кости.

B. Медиальная лодыжка.
Г. Латеральная лодыжка.

Д. Тело малоберцовой кости. Е. Шейка малоберцовой кости. Ж. Головка малоберцовой кости. 3. Верхушка (шиловидный отросток) головки малоберцовой

И. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. К. Межмыщелковое возвышение (гребень большеберцовой

Боковая проекция голени (Рис. 6-30)

A. Межмыщелковое возвышение (гребень большеберцовой
кости).

Б. Бугристость большеберцовой кости.

B. Тело большеберцовой кости.
Г. Тело малоберцовой кости.

Д. Медиальная лодыжка. Е. Латеральная лодыжка.

Прямая задняя проекция коленного сустава (Рис. 6-31)

A. Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки; вы­
ступы межмыщелкового возвышения (гребня большебер­
цовой кости).

Б. Латеральный надмыщелок бедра.

B. Латеральный мыщелок бедра.

Г. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. Д. Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости.

Е. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. Ж. Медиальный мыщелок бедра.

3. Медиальный надмыщелок бедра.

И. Надколенник (просматривается через бедренную кость).

Боковая проекция коленного сустава (Рис. 6-32)

A. Основание надколенника.
Б. Верхушка надколенника.

B. Бугристость большеберцовой кости.
Г. Шейка малоберцовой кости.

Д. Головка малоберцовой кости. Е. Верхушка головки (шиловидный отросток) малоберцовой

кости. Ж. Медиальный и латеральный мыщелки, наложенные друг на

3. Надколенниковая поверхность (межмыщелковая, или бло­ковая, борозда).

Боковая проекция коленного сустава (при незначительном вращении) (Рис. 6-33)

И. Бугор приводящей мышцы. К. Латеральный мыщелок. Л. Медиальный мыщелок.

Тангенциальная проекция (бедренно-надколенниковый сустав) (Рис. 6-34)

A. Надколенник.

Б. Бедренно-надколенниковый сустав.

B. Латеральный мыщелок.

Г. Надколенниковая поверхность (межмыщелковая, или бло­ковая, борозда). Д. Медиальный мыщелок.

Единственным исключением из группы синовиальных суста­вов является дистальный межберцовый сустав, относящийся к фиброзным соединениям, в котором сочленение между сус­тавными поверхностями большеберцовой и малоберцовой кос­тей происходит с помощью соединительной ткани. Он относит­ся к синдесмозам и является непрерывным неподвижным, или малоподвижным, сочленением (амфиартрозом). Самая "дис­тальный отдел этого сустава сглажена и прикрыта общей сино­виальной мембраной голеностопного сустава.

ПОВЕРХНОСТИ И ПРОЕКЦИИ СТОПЫ Поверхности. Определение поверхности стопы может иногда вызвать некоторые трудности, поскольку у стопы тыльной на­зывается верхняя часть. Тыльная поверхность обычно относит­ся к задним частям тела. В данном случае имеется в виду тыл стопы, который является верхней, или противоположной по­дошве, поверхностью. Подошва стопы является при этом за­дней, или подошвенной, поверхностью.

Проекции. Задней проекцией стопы является подошвенная проекция. Реже применяемая передняя проекция может также называться тыльной проекцией. Рентгенологи должны быть знакомы с каждым из этих терминов и хорошо знать, какую именно проекцию они выполняют.

УКЛАДКИ

Общие вопросы

Рентгенография нижней конечности обычно выполняется на снимочном столе, как показано на рис. 6-38. Больных с тяжелой травмой часто исследуют прямо на носилках или каталке.

РАССТОЯНИЕ

Расстояние источник/приемник рентгеновского излучения (РИП) при рентгенографии нижней конечности обычно состав­ляет 100 см. Если снимок выполняется на кассету, расположен­ную на деке стола, следует учитывать, что расстояние от деки стола до кассетодержателя обычно составляет 8-10 см, и по­этому излучатель следует дополнительно поднять. При рент­генографии на каталке или носилках используйте измеритель, обычно расположенный на глубинной диафрагме аппарата, чтобы установить РИП = 100 см.

Радиационная защита

При рентгенографии нижней конечности гонадная защита же­лательна, так как гонады оказываются в непосредственной близости от зоны облучения. Область гонад можно защитить любой накидкой из просвинцованного винила 1 . И хотя требова­ния радиационной защиты гонад применимы только к пациен­там репродуктивного возраста и только при непосредственном расположении гонад в области прямого пучка, рекомендуется применять ее во всех случаях.

ДИАФРАГМИРОВАНИЕ

Правила диафрагмирования всегда одинаковы - границы об­ласти диафрагмирования должны быть видны со всех четырех сторон снимка, но при этом не должны быть отсечены изоб­ражения исследуемых органов. Следует использовать кассету минимального размера, позволяющую получить изображение исследуемой области. Заметим, что при рентгенографии ниж­ней конечности чаще всего используются кассеты небольших размеров.

На одну кассету при рентгенографии нижней конечности могут быть выполнены несколько проекций, поэтому следует внимательно относиться к диафрагмированию.

При использовании цифровых приемников рентгеновского изображения (в частности, систем компьютерной рентгеног­рафии с пластинами из запоминающего люминофора) следует закрывать неиспользуемую область кассеты листом просвинцо­ванного винила. Люминофор очень чувствителен к рассеянно­му излучению, что может вызвать сильную вуаль на следующих рентгенограммах.

Если границы диафрагмирования видны со всех четырех сто­рон, то это облегчает задачу нахождения центра снимка - на пересечении диагоналей.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УКЛАДОК

Для верхней и нижней конечности при укладках действует одно и то же правило - длинная ось исследуемой конечности долж-

Рис. 6-38. Образцовая укладка для медиолатеральной проекции нижней конечности:

Корректное направление ЦЛ;

Правильное диафрагмирование;

Правильное использование радиационной защиты;

Диагональная укладка нижней конечности позволяет получить на
рентгенограмме изображение обоих суставов

на располагаться вдоль длинной оси кассеты. Если нужно вы­полнить несколько проекций, то при выполнении нескольких снимков на одну кассету ориентация конечности должна со­храняться.

Исключением служит голень взрослого. Ее обычно укладыва­ют по диагонали кассеты так, чтобы вошел коленный и голенос­топный суставы, как это показано на рис. 6-38.

ПРАВИЛЬНОЕ ЦЕНТРИРОВАНИЕ

Аккуратное центрирование и укладка исследуемой части тела, а также правильное направление ЦЛ очень важны при рентге­нографии верхней и нижней конечностей. На снимках долж­ны быть видны открытыми суставные щели и не должно быть геометрических искажений формы костей, то есть снимаемая часть тела должна быть параллельна плоскости кассеты, а ЦЛ направлен перпендикулярно снимаемой конечности. Следуйте указаниям на страницах укладок.

ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИ

Параметры экспозиции для рентгенографии нижней конеч­ности:

1. Низкое или среднее значение кВ (50-70).

2. Короткое время экспозиции.

3. Малый фокус.

На корректно экспонированных рентгенограммах нижней ко­нечности должны быть видны как контуры мягких тканей, так и четкая трабекулярная структура кости.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИЯ

Во-первых, с ребенком следует разговаривать на понятном ему языке. Родители часто помогают при фиксации ребенка, осо­бенно если это не случай травмы. При этом следует позаботить­ся об их радиационной защите. Фиксаторы полезны во многих случаях, так как они помогают ребенку держать конечность не­подвижно в нужном положении. Мягкие подушки для удобства укладки и ремни для фиксации - распространенный инстру­ментарий. Подушки с песком следует применять аккуратно, так как они тяжелые. Измерение толщины тела - важный фактор в определении оптимальных параметров экспозиции.

В общем, в педиатрии применяют пониженные параметры экспозиции из-за небольшого размера и малой плотности ис­следуемых конечностей. Используют короткие времена экспо­зиции, увеличивая ток (мА), - это уменьшает динамическую не­резкость снимка.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Пожилых пациентов следует укладывать для снимка с осторож­ностью, и рентгенография нижней конечности в этом случае не исключение. Следует обращать внимание на признаки перело­ма бедра (нога чрезмерно вывернута). Рутинные укладки следу­ет корректировать под возможности пациента сгибать конеч­ности и под персональную патологию. При укладке конечности следует использовать подушки и фиксаторы, чтобы обеспечить пациенту комфорт.

Параметры экспозиции следует подбирать с учетом возмож­ного остеопороза или остеоартрита. Используют короткие вре­мена экспозиции, увеличивая ток (мА), это уменьшает динами­ческую нерезкость снимка за счет произвольных и непроиз­вольных движений.

АРТРОГРАФИЯ

Артрография обычно используется для визуализации больших синовиальных суставов, таких как коленный. Она выполняется посредством введения в полость сустава контрастных веществ в стерильных условиях. При артрографии выявляются заболева­ния и травмы менисков, связок и сухожилий (см. главу 21).

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

Радионуклидное сканирование предназначено для диагности­ки остеомиелита, метастатических процессов в костях, вколо­ченных переломов, а также воспалительных заболеваний под­кожной клетчатки. Оценка исследуемого органа проводится в течение 24 ч от момента начала исследования. Радионуклидное исследование более информативно, чем рентгенография, пос­кольку позволяет оценить не только анатомическое, но и функ­циональное состояние органа.

Клинические показания

Рентгенологи должны быть знакомы с наиболее частыми клини­ческими показаниями для рентгенографии нижней конечности, а именно (прилагаемый перечень не является полным):

Костные кисты - доброкачественные опухолеподобные об­разования, представляющие собой полость, заполненную серо­зной жидкостью. Чаще развиваются у детей и располагаются преимущественно в области коленного сустава.

Хондромаляция надколенника - часто называется коленом бегуна. В основе патологии лежат дистрофические изменения (размягчение) хряща, приводящие к его изнашиванию; сопро­вождается болью и постоянным раздражением пораженной об­ласти. Часто страдают бегуны и велосипедисты.

Хондросаркома - злокачественная опухоль кости. Преиму­щественная локализация - таз и длинные трубчатые кости. Чаще встречается у мужчин старше 45 лет.

Саркома Юинга - первичная злокачественная опухоль кости, как правило, наблюдается в детском возрасте, от 5 до 15 лет. Опухоль обычно локализуется в диафизах длинных трубчатых костей. В клинической картине отмечаются боли, повышение температуры тела в начале заболевания и лейкоцитоз.

Экзостоз, или остеохондрома - доброкачественное опухо-леподобное поражение кости, сущность которого заключает­ся в гиперпродукции костного вещества (часто поражается об­ласть коленного сустава). Опухоль растет параллельно с ростом кости, отодвигаясь при этом от прилежащего сустава.

Кисть вместе с пальцами обеспечивает функциональную и трудовую деятельность человека. Руки с помощью мелкой моторики и движения пальцев участвуют в познании окружающего мира и поддержании взаимосвязи с ним. Пястно-фаланговый сустав (ПФС) связывает фаланги каждого из пальцев с неподвижной частью кисти. Немного другую роль выполняют плюснефаланговые суставы ног. Чтобы лучше понять строение сочленений, нужно углубиться в знания анатомии.

[ Скрыть ]

Анатомические особенности ПФС

Анатомическое строение кисти включает небольшие косточки, связанные суставами. Саму кисть разделяют на три зоны: запястье, пястная часть и фаланги пальцев.

Запястье состоит из 8 косточек, выстроенных в два ряда. Три косточки первого ряда, имеющие неподвижные сочленения, и примкнувшая к ним гороховидная косточка, формируют общую поверхность и соединяются с лучевой косточкой. Второй ряд содержит четыре косточки, связанные с пястью. Эта часть подобна лодочке, со впадиной на ладони. В межкостном пространстве располагаются нервы, кровеносные сосуды вместе с соединительной тканью и суставным хрящом. Подвижность косточек одна относительно другой ограничена.

Суставная часть, связывающая лучевую кость с запястьем, обеспечивает вращение и перемещение. Формируется пястная часть с 5 косточками трубчатой структуры. Проксимальным участком они крепятся к запястью через недвижимые суставы. Противоположная сторона, называемая дистальной, скреплена с проксимальными фалангами подвижными сочленениями. За счет шарообразных пястно-фаланговых суставов происходит сгибание и разгибание пальцев, вращение ими.

Сустав большого пальца седловидный, что позволяет ему лишь сгибаться и разгибаться. В структуре пальцев кисти, кроме большого, имеется три фаланги: основная (проксимальная), средняя и дистальная (ногтевая). Связывают их блоковидные межфаланговые подвижные сочленения, позволяющие выполнять сгибающее и разгибающее движение. Большой палец двухфаланговый, отсутствует средняя фаланга.

Все кистевые сочленения с крепкими суставными капсулами. Одна капсула способна соединять 2-3 сустава. Для поддержки костно-суставного скелета служит связочная структура.

Роль и функции в организме

ПФС рук служат как бы разделителем между пальцами и кистью. Они выступают с внешней стороны при сгибании кисти в кулак. Сустав является основанием каждого из 5 пальцев и обеспечивает функциональную подвижность.

Четыре пальца кисти действуют в основном синхронно при обособленной функции первого пальца. Второй или указательный палец благодаря большей ловкости и независимости движений раньше выполняет захват предмета. Средний палец отличается от остальных по длине и массивности. Необходим для продолжительного удерживания захвата. Безымянный палец наделен развитым мышечным чувством и осязанием, а мизинец завершает захват и обеспечивает устойчивость кисти при перемещении.

Конструкция сустава обеспечивает подвижность вокруг фронтальной и сагиттальной оси. Сгиб и разгиб, движения отведения и приведения, круговые перемещения происходят вокруг этих осей. Сгибание и разгибание выполняется на 90-100 градусов, а приведение и отведение возможно на 45-50 только при разогнутых пальцах.

Подробное строение

Пястно-фаланговые суставы – это сочленения головок пястных костей и впадин оснований проксимальных фаланг пальцев. Суставы седловидны или мыщелковы. Головка пястной кости двояковыпукла, а само основание двояковогнуто и значительно меньше по площади.

Высокая подвижность объясняется существенным отличием суставных головок и ямок по размеру. Они могут активно двигаться к ладони, сгибаться и разгибаться с высокой амплитудой. Функция размашистых боковых перемещений, то есть отведения и возврата выражена меньше. Мышечно-сухожильный аппарат позволяет преобразовывать их во вращательные движения. Второй палец наделен наибольшей способностью к боковым смещениям и назван указательным.

В случае сходства суставных поверхностей возможность смещения была бы значительно снижена, что существенно ограничило двигательные возможности руки.

Связки

Межфаланговые суставы и ПФС характеризуются свободной и тонкой капсулой. Она фиксируется основательной связкой ладони и поперечно-пястными связками. С боковых сторон находятся коллатеральные связки, укрепляющие пястно-фаланговые сочленения и препятствующие латеральному сдвигу пальца в момент сгибания. Коллатеральные связки берут начало в ямках локтевой и лучевой части суставной поверхности пястных косточек и противоположной частью. Связаны с боковым и ладонным участком проксимальной фаланги.

Двумя связками удерживателя сгибателя и разгибателя на тыльной части ладони формируются фиброзные влагалища для мышц. Фиброзные влагалища и синовиальные пространства защищают сухожилия от травм.
Добавочные связки находятся в ладонной части капсулы и называются ладонными. Волокна связки сплетены с поперечно-пястной связкой между верхушками II-V кости, удерживают верхушки пястных костей от смещения в разные стороны.

Межсухожильные ткани способствуют удерживанию мышцы разгибателя. Они связывают сухожилия пар пальцев: указательного и среднего, среднего и безымянного, мизинца и безымянного. Располагаются близко к ПФС. Основное сухожилие возле разгибающей мышцы делится на поверхностное, находящееся в центре и глубокое, располагающееся по бокам.

Мышечная структура

Суставная оболочка накрыта сухожилием сгибающей мышцы с тыльной стороны и сухожилиями червеобразной и межкостной мышц. Волокнами этих мышц поддерживается мышца сгибателя за счет расположения над ее сухожилиями. Сагитальными пучками называются волокна удерживателя. Они подразделяются на лучевой или медиальный, и локтевой или латеральный.

Ткани пучков располагаются тонким слоем на поверхности и более плотным в глубине. Поверхностный слой оплетает сухожилия сгибателя сверху и соединяется с сагитальным пучком с противоположной стороны. Глубже под сухожилием образовывается впадина в виде канала, стабилизирующего и поддерживающего сухожилие на одном месте.

Мышцы, позволяющие сгибать и разгибать пальцы, проходят по предплечью с тыльной стороны. Их волокна сухожилий протянулись по всей кисти к кончикам ПФС. Закрепляются они к средине и вершинам пальцев. Крайние пальцы, мизинец и указательный, имеют дополнительные разгибающие мышцы. Сухожилия этих мышц расположены в верхних точках соответствующего ПФС вместе с общим пальцевым разгибателем и уравновешены аналогичными структурами.

Особенности строения большого пальца руки

Подвижность суставов кисти позволяет брать и держать различные предметы. Выполнение этой задачи обеспечивается подвижностью большого пальца, противопоставленного остальным.

ПФС большого пальца при внешнем сходстве с остальными имеет отличия в строении. В первую очередь, отличается блоковидный сустав. Он седловидный и его суставная головка значительно больше, бугорки на ладонной стороне более развиты. Суставная капсула, на обращенной к ладони поверхности, с двумя сесамовидными косточками: латеральной и медиальной. Часть, обращенную в полость, покрывает гиалиновый хрящ, а между косточками проходит сухожилие длинного сгибателя.

Форма суставных поверхностей обеспечивает подвижность пальца в двух плоскостях: разгибание и сгибание, отведение и обратное движение. Эффективность хвата ладони обеспечивается особым строением связок и сухожилий на руке, при котором сгибание указательного пальца и мизинца направлено в сторону большого пальца.

Отдаленной частью нижней конечности является стопа, необходимая для удержания тела в вертикальном положении. Ее строение – это непростое соединение групп небольших костей, формирующих прочный свод для опоры корпуса при движении и в положении стоя. Такая конструкция и большое количество сочленений создают гибкую и прочную конструкцию. Контактирующий с землей нижний свод стопы называют подошвой, противоположную часть – тыльной стороной.

Из чего состоит скелет стопы?

Скелет человеческой стопы включает 26 косточек, разделенных на три части: предплюсну, плюсну и непосредственно фаланги пальцев.

1. В части предплюсны насчитывается 7 костей. Это кубовидная кость, ладьевидная, пяточная, таранная, клиновидная медиальная и промежуточная кости.
2. В структуру плюсны входит пятерка коротких косточек трубчатой формы. Они связывают предплюсну с проксимальными фалангами пальцев.
3. Короткие косточки трубчатой структуры формируют фаланги пальцев. В соответствии с расположением они называются проксимальная, промежуточная и дистальная.

Межфаланговые соединения суставов пальцев ног называются плюснефаланговый, проксимальный и дистальный сустав. Строение первого пальца стопы похоже на большой палец кисти. У него лишь две фаланги, а у остальных пальцев три. Подвижность сочленений стопы аналогична соответствующим кистевым, но с ограничениями. Пальцы слегка отводятся в стороны и обратно, имеют развитое тыльное и чуть менее развитое подошвенное сгибание. У них разгибание больше сгибания.

Плюснефаланговые суставы

В месте связки головок плюсневых костей с нижней частью проксимальных фаланг находится плюснефаланговый шаровидный сустав. По тыльной стороне суставы пальцев ног закрыты разгибателями, а по подошве каналами сухожилий. С обеих сторон сочленения укреплены боковыми связками. Со стороны подошвы – межголовчатыми связками и сухожилиями.

Сустав первого пальца с внутренней стороны усилен сухожилием отводящей мышцы. С внешней стороны он примыкает к клетчатке межпальцевого промежутка. В подошвенной части капсула включает внутреннюю и наружную сесамовидные косточки.

Плюснефаланговый сустав второго пальца со стороны подошвы укрепляют волокна фиброзного канала мышц сгибателей. Сухожильные волокна межголовчатой связки и приводящей мышцы вплетены в капсулу. С внутренней стороны она поддерживается связкой сухожилий первой тыльной мышцы, а под связкой сухожилиями червеобразной мышцы.

Капсулу с внешней стороны укрепляют сухожилия тыльной межкостной мышцы. По обеим сторонам капсулы находится клетчатка межпальцевых промежутков. Головки всех плюсневых косточек оплетены глубокой поперечной связкой. Угол сгибания плюснефаланговых суставов маленький, что связано с высокой плотностью суставной сумки.

Видео «Деформация суставов»

Почему происходит деформация сочленений и как она выглядит, а также как проводить лечение смотрите на видео.

Каждый палец стопы состоит из трех фаланг - проксимальной (верхней), средней и дистальной (нижней), кроме большого пальца, у которого отсутствует средняя фаланга. Кости короткие, трубчатые.

Проксимальные и средние фаланги имеют головку, которая является эпифизом, тело и основание с суставной поверхностью.

Дистальные фаланги имеют сплюснутые дистальные концы с бугристостью.

Причины и механизмы

Возникают они вследствие прямого действия травмирующих факторов: падение на пальцы ноги тяжестей, сжатие пальцев между твердыми предметами, падения на пальцы с высоты, во время прыжков и т.п.

Классификация

Переломы могут быть:

• изолированные (перелом одной фаланги одного пальца);
• множественные (на одном или нескольких пальцах) с локализацией в зоне дистального конца диафиза, проксимального конца фаланги.

По характеру переломы бывают:

• поперечные;
• косые;
• продольные;
• осколочные;
• внутрисуставные;
• комбинированные;
• отрывы бугристости ногтевой фаланги со смещением и без смещения.

Кроме того, выделяют закрытые и открытые переломы пальцев.

Изолированные переломы составляют около 82%, а множественные - около 18%. По частоте первое место занимают переломы дистальных фаланг, второе - проксимальных и третье - переломы средних фаланг.

При переломах фаланг смещение отломков чаще всего бывает по ширине и под углом.

Симптомы

Без смещения

Клинические проявления переломов без смещения: боль, дефигурация пальца в зависимости от величины отека, потеря активных движений пальца через боль.

Пальпация и нажатие по оси пальца в разогнутом состоянии обостряет боль в месте перелома, чего никогда не бывает при ушибах.

Со смещением

При наличии смещения отломков наблюдается выраженное укорочение пальца, деформация фаланги.

При смещениях отломков наружу по ширине угол деформации открытый наружу. Угловые смещения отломков (в сагиттальной плоскости) приводят к деформации с углом, открытым к тылу, реже - в подошвенную сторону.

Рентгеновское исследование уточняет характер перелома.

Первая помощь

Прежде всего, стоит начать с осмотра травмированного участка. Если все суставы нормально функционируют (сгибаются и разгибаются) значит, это сильный ушиб.

Если же обнаружилось нарушение подвижности, необходимо обратиться в травмпункт.

Действия первой помощи заключаются в наложении холодного компресса, для того чтобы снять боль и уменьшить гематому.

Лед нельзя прикладывать непосредственно к коже, его нужно предварительно обернуть в ткань, например, полотенце.

Лед держать в течение 10 минут, затем 20-ти минутный перерыв, повторять 3-4 раза.

Если имеются повреждения кожи, их необходимо продезинфицировать. Не рекомендуется для этого использовать йод, так как он имеет согревающее действие.

Лечение

Переломы фаланг пальцев стопы в большинстве случаев лечат консервативно .

Без смещения

Переломы без смещения или с незначительным смещением, которые не приводят к нарушению функции, лечат иммобилизацией гипсовой подошвенной шиной с перекрытием травмированного пальца и соседнего по тыльной поверхности в виде козырька.

Такая гипсовая повязка обеспечивает иммобилизацию течение всего периода сращения (3 недели). Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

Со смещением

Переломы фаланг со смещением отломков с поперечной плоскостью после обезболивания 1% раствором новокаина одномоментно закрыто сопоставляют.

С косой плоскостью - после закрытого сопоставления отломков под рентгеновским контролем фиксируют спицами, которые проводят через фалангу, сустав в неповрежденную фалангу предотвращая вторичное смещение.

Дополнительно на стопу накладывают подошвенную гипсовую шину с козырьком по тыльной поверхности пальца.

В случаях, когда сопоставление не удается (интерпозиция, значительный отек, несвежий перелом), показано открытое сопоставление отломков с остеосинтезом их гвоздями, которые проводят через фаланги в головку плюсневой кости в костномозговой канал, или остеосинтез специальными пластинами.

Со скошенными и винтовыми плоскостями

Используют скелетное вытяжение или оперативное лечение.

Оперативное лечение заключается в открытом сопоставлении отломков с последующим остеосинтезом спицами, пластинами или соответствующими винтиками.

Особое внимание необходимо обращать на устранение угловых деформаций, которые становятся причиной возникновения молоточковидных деформаций пальцев.

Оставленная угловая деформация вызывает возникновение подвывиха в плюсно-фаланговом суставе с контракцией сгибателей пальцев и развитием молоточковидных деформаций пальцев.

С учетом статической нагрузки стопы необходимо особенно внимательно относиться к анатомическому восстановления оси I и V пальцев.

Продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг - 4-6 недель.

Реабилитация

После перелома в течении 6-7 недель противопоказано перенапрягать поврежденный палец.

Следует исключить долгие прогулки и конечно занятие спортом.

В период восстановления врач назначает лечебный массаж, физиотерапия, специальная гимнастика.

Диета должна включать пищу богатую белками и кальцием.

рис. 127 Кости верхней конечности (ossa membri superioris ) правой; вид спереди.

Кости пальцев (фаланги), ossa digitorum (phalanges) (см. рис. , , , , ), представлены фалангами, phalanges , относящимися по форме к длинным костям. Первый, большой, палец имеет две фаланги: проксимальную, phalanx proximalis , и дистальную, phalanx distalis . Остальные пальцы имеют еще среднюю фалангу, phalanx media . В каждой фаланге различают тело и два эпифиза – проксимальный и дистальный.

Тело, corpus , каждой фаланги с передней (ладонной) стороны уплощено. Поверхность тела фаланги ограничена по бокам небольшими гребешками. На ней находится питательное отверстие , продолжающееся в дистально направленный питательный канал .

Верхний, проксимальный, конец фаланги, или основание, basis phalangis , утолщено и имеет суставные поверхности. Проксимальные фаланги сочленяются с костями пясти, а средние и дистальные фаланги соединяются между собой.

Нижний, дистальный, конец І и ІІ фаланг имеет головку фаланги, caput phalangis .

На нижнем конце дистальной фаланги, с тыльной стороны, имеется небольшая шероховатость – бугристость дистальной фаланги, tuberositas phalangis distalis .

В области пястно-фаланговых сочленений І, ІІ и ІV пальцев и межфалангового сочленения I пальца на ладонной поверхности, в толще сухожилий мышц, встречаются сесамовидные кости, ossa sesamoidea .

рис. 151. Кости кисти, правой (рентгенограмма). 1 - лучевая кость; 2 - шиловидный отросток лучевой кости; 3 - полулунная кость; 4 - ладьевидная кость; 5 - кость-трапеция; 6 - трапециевидная кость; 7-1 пястная кость; 8 -сесамовидная кость; 9 - проксимальная фаланга большого пальца; 10 - дистальная фаланга большого пальца; 11 - II пястная кость; 12 - проксимальная фаланга указательного пальца; 13 - основание средней фаланги указательного пальца; 14 - дистальная фаланга указательного пальца; 15 - головчатая кость; 16 - крючок крючковиднои кости; 17 - крючковидная кость; 18 - гороховидная кость; 19 - трехгранная кость; 20 - шиловидный отросток локтевой кости; 21 - головка локтевой кости.

23559 0

Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1—1 1 / 2 нед., при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины.

Репозицию отломков производят вытяжением по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья (рис. 1). При внутрисуставных переломах требуются меньшие сроки (до 2 нед.), при околосуставных — до 3 нед., при диафизарных переломах — до 4-5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней.

Рис. 1. Лечебная иммобилизация при переломах фаланг пальцев кисти: а — гипсовая лонгета; б — шина Бёлера; в — тыльная моделированная шина

Реабилитация — 1—3 нед.

Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг с тенденцией к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно (рис. 2). Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой по ладонной поверхности на 4 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.

Рис. 2. Чрескостная фиксация спицами переломов и переломовывихов фаланг пальцев кисти: а — спицами (варианты); б — дистракционным наружным аппаратом

Повреждения связок суставов пальцев

Причины. Повреждения боковых связок возникают в результате резкого отклонения пальца на уровне сустава (удар, падение, «отламывание»). Чаще связки разрываются частично, полный разрыв приводит к нестабильности сустава. В основном повреждаются связки проксимальных межфаланговых суставов и I пястно-фалангового.

Признаки: болезненность и отек в области сустава, ограничение движений, боковая подвижность. Уточняют диагноз точечной пальпацией пуговчатым зондом или торцом спички. Для исключения отрыва костного фрагмента необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях. При разрыве ульнарной боковой связки пястно-фалангового сустава I пальца припухлость может быть незначительной. Характерны болезненность при отведении пальца в лучевую сторону, уменьшение силы захвата. Повреждение связки может быть на протяжении, или наступает отрыв ее от места прикрепления к проксимальной фаланге.

Лечение. Местное охлаждение, иммобилизация пальца в полусогнутом положении на ватно-марлевом валике. Наложение моделированной гипсовой лонгеты по ладонной поверхности пальца до средней трети предплечья. Сгибание в суставе до угла 150°. Назначают УВЧ-терапию как противоотечное средство.

Срок иммобилизации — 10—14 дней, затем — легкие тепловые процедуры иЛФК.

Иммобилизацию I пальца производят в положении легкого сгибания и локтевого приведения, сроком на 3-4 нед. При явлениях полного разрыва связки или отрыва ее показано раннее оперативное лечение (шов, пластика) в условиях специализированного лечебного учреждения. После операции — иммобилизация гипсовой лонгетой также на 3—4 нед. Реабилитация — 2—3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1—1 1 / 2 мес.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти

Особенности анатомии представлены на рис. 3.

Рис. 3. Схема строения тыльного апоневроза: а — сухожилие общего разгибателя; б — сухожилие межкостных мышц; в — сухожилие червеобразных мышц; г — спиральные волокна; д — ретинакулярные связки; е — треугольные связки; ж — центральная лента; з — боковые ленты; и — порция апоневроза к основанию проксимальной фаланги; к — медиальные полоски сухожилий межкостных и червеобразных мышц; л — средняя порция апоневроза; м — латеральные полоски сухожилий межкостных и червеобразных мышц; н — латеральные порции апоневроза; о — конечная часть сухожильно-апоневротического растяжения; п — поперечные межпястные связки; р — поперечная порция ретикулярной связки

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти составляют 0,6-0,8 % от всех свежих травм. От 9 до 11,5 % больных госпитализируют. Открытые повреждения составляют 80,7 %, закрытые — 19,3 %.

Причины открытых повреждений сухожилий разгибателей:

• резаные раны (54,4 %);
• ушибленные раны (23 %);
• рваные раны (19,5 %);
• огнестрельные ранения и термические поражения (5 %).

Причины закрытых повреждений сухожилий разгибателей:

• травматические — в результате непрямого механизма травмы;
• спонтанные — возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий и непривычной нагрузки на пальцы.

Подкожный разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца описан в 1891 г. Sander под названием «паралич барабанщиков». У армейских барабанщиков при длительной нагрузке на кисть в положении тыльного сгибания развивается хронический тендовагинит, вызывающий дегенерацию сухожилия и, как следствие, его спонтанный разрыв. Другая причина подкожного разрыва сухожилия длинного разгибателя I пальца — микротравматизация после перелома лучевой кости в типичном месте.

Диагностика свежих открытых повреждений сухожилий разгибателей не представляет особых затруднений. Локализация ран на тыльной поверхности пальцев и кисти должна насторожить врача, который обратит особое внимание на исследование двигательной функции. Повреждение сухожилий разгибателей в зависимости от зоны повреждения сопровождается характерными нарушениями функции (рис. 4).

Рис. 4.

1-я зона — зона дистального межфалангового сустава до верхней трети средней фаланги — утрата функции разгибания дистальной фаланги пальца.

Лечение оперативное — сшивание сухожилия разгибателя. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне его прикрепления к дистальной фаланге применяют чрескостный шов. После операции дистальную фалангу фиксируют в положении разгибания спицей, проведенной через дистальный межфаланговый сустав на 5 нед.

2-я зона — зона основания средней фаланги, проксимального межфалангового сустава и основной фаланги — утрата функции разгибания средней фаланги II—V пальцев. При повреждении центрального пучка разгибателя боковые пучки его смещаются в ладонную сторону и начинают разгибать дистальную фалангу, средняя фаланга занимает положение сгибания, а дистальная — разгибания.

Лечение оперативное — сшивание центрального пучка сухожилия разгибателя, восстановление связи боковых пучков с центральным. При повреждении всех трех пучков разгибательного аппарата накладывают первичный шов с раздельным восстановлением каждого пучка.

После операции — иммобилизация на 4 нед. После наложения шва на сухожилие и иммобилизации на период сращения развивается разгибательная контрактура суставов, которая требует длительной реадилитации.

3-я зона — зона пястно-фаланговых суставов и пясти — утрата функции разгибания основной фаланги (рис. 5).

Рис. 5.

Лечение оперативное — сшивание сухожилия разгибателя, иммобилизация гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети предплечья в течение 4—5 нед.

4-я зона — зона от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье — утрата функции разгибания пальцев и кисти.

Лечение оперативное. При ревизии раны для мобилизации сухожилий разгибателей вблизи кистевого сустава необходимо рассечь тыльную связку запястья и фиброзные каналы сухожилий, которые повреждены. Каждое сухожилие сшивают раздельно. Тыльную связку запястья восстанавливают с удлинением. Фиброзные каналы не восстанавливают. Производят иммобилизацию гипсовой лонгетой в течение 4 нед.

Диагностика, клиническая картина и лечение свежих закрытых повреждений сухожилий разгибателей пальцев. Подкожное (закрытое) повреждение сухожилий разгибателей пальцев наблюдается в типичных локализациях — длинного разгибателя I пальца на уровне третьего фиброзного канала запястья; трехфаланговых пальцев — на уровне дистального и проксимального межфаланговых суставов.

При свежем подкожном разрыве сухожилия длинного разгибателя I пальца на уровне кистевого сустава утрачивается функция разгибания дистальной фаланги, ограничено разгибание в пястно-фаланговом и пястно-запястном суставах. Утрачивается функция стабилизации этих суставов: палец отвисает и теряет функцию схвата.

Лечение оперативное. Наиболее эффективен метод транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца на разгибатель I.

Свежие подкожные разрывы сухожилий разгибателей II—V пальцев на уровне дистальной фаланги с отрывом костного фрагмента и на уровне дистального межфалангового сустава сопровождаются утратой функции разгибания ногтевой фаланги. За счет тяги сухожилия глубокого сгибателя ногтевая фаланга находится в вынужденном положении сгибания.

Лечение свежих подкожных разрывов сухожилий разгибателей II—V пальцев консервативное. Для закрытого сращения сухожилия дистальную фалангу фиксируют в положении разгибания или переразгибания при помощи различных шин на 5 нед. или фиксацию производят спицей Киршнера через дистальный межфаланговый сустав.

При свежих подкожных отрывах сухожилий разгибателей с костным фрагментом со значительным диастазом показано оперативное лечение.

Свежий подкожный разрыв центральной части разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава сопровождается ограничением разгибания средней фаланги, умеренным отеком. При правильной диагностике в свежих случаях палец фиксируют в положении разгибания средней фаланги и умеренного сгибания дистальной. В таком положении пальца наиболее расслаблены червеобразные и межкостные мышцы, а боковые пучки смещаются к центральному пучку разгибательного аппарата. Иммобилизация продолжается 5 нед. (рис. 6).

Рис. 6.

Застарелое повреждение сухожилий разгибателей пальцев. Большое разнообразие вторичных деформаций кисти при застарелых повреждениях сухожилий разгибателей обусловлено нарушением сложной биомеханики сгибательно-разгибательного аппарата пальцев.

Повреждения в 1-й зоне проявляются в двух видах деформации пальца.

1. При полном повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава утрачивается функция разгибания дистальной фаланги. Под влиянием напряжения сухожилия глубокого сгибателя формируется стойкая сгибательная контрактура дистальной фаланги. Такая деформация получила название «палец-молоточек». Аналогичная деформация возникает при отрыве сухожилия разгибателя с фрагментом дистальной фаланги.

2. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги проксимальнее дистального межфалангового сустава боковые пучки, потеряв связь со средней фалангой, расходятся и смещаются в ладонном направлении. При этом утрачивается активное разгибание дистальной фаланги, она занимает положение сгибания. В связи с нарушением точки фиксации боковых пучков с течением времени начинает превалировать функция центрального пучка, разгибающего среднюю фалангу. Последняя занимает положение гиперэкстензии. Эта деформация получила название «лебединая шейка».

Лечение застарелого повреждения сухожилий разгибателей в 1-й зоне оперативное. Важнейшим условием является полное восстановление пассивных движений в суставе.

Наиболее распространены операция образования дупликатуры рубца с рассечением или без рассечения его, и фиксация дистального межфалангового сустава спицей. После удаления спицы через 5 нед. после операции проводят курс восстановительного лечения. При застарелых повреждениях и стойкой сгибательной контрактуре возможен артродез дистального межфалангового сустава в функционально выгодном положении.

Застарелое повреждение сухожильно-апоневротического растяжения во 2-й зоне на уровне проксимального межфалангового сустава сопровождается двумя основными видами деформации.

1. При повреждении центрального пучка сухожилия разгибателя утрачивается функция разгибания средней фаланги. Боковые пучки под натяжением червеобразных мышц смещаются в проксимальном и ладонном направлениях, способствуя сгибанию средней фаланги и разгибанию дистальной фаланги пальца. В щель, образовавшуюся в разгибательном апоневрозе, головка проксимальной фаланги перемещается подобно пуговице, проходящей в петлю.

Возникает типичная флексионно-гиперэкстензионная деформация, получившая несколько названий: разрыв в виде петли, феномен пуговичной петли, тройная контрактура, двойная контрактура Вайнштейна.

2. При застарелом повреждении всех трех пучков сухожильного разгибательного аппарата возникает сгибательная установка средней фаланги. Переразгибания дистальной фаланги при этом не возникает в связи с повреждением боковых пучков.

Лечение застарелого повреждения сухожильного разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава оперативное. В предоперационном периоде для устранения контрактур и восстановления объема пассивных движений проводят курс восстановительного лечения.

Операция Вайнштейна: после мобилизации боковых пучков сухожильно-апоневротического растяжения производят их сближение и сшивание «бок в бок» над проксимальным межфаланговым суставом. При этом происходит чрезмерное натяжение боковых пучков, что может привести к ограничению сгибания пальца (рис. 7).

Рис. 7.

При застарелых повреждениях сухожилий разгибателей с нарушением функции пальцев показано оперативное лечение. Выбор способа оперативного лечения зависит от состояния кожи, наличия рубцов, деформаций и контрактур. Одним из распространенных методов является образование дупликатуры рубца.

В послеоперационном периоде иммобилизация длится 4—5 нед., после чего проводят курс восстановительного лечения — аппликации озокерита, электрофорез лидазы, массаж, ЛФК на пальцы и кисть.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов