Излечима ли гнойная язва роговицы. Ползучая язва роговицы – этиология, клинические признаки, методы ранней диагностики, лечение, исходы

Вследствие инфицирования или под воздействием других факторов возникает язва роговицы глаза у человека. Заболеванию сопутствуют боль, непроизвольное моргание, светобоязнь, появление гноя. Существует несколько разновидностей патологии, которая опасна последствиями в виде образования бельма, глаукомы, атрофии зрительного нерва, распространения инфекции в другие органы. Рекомендуется своевременно обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит эффективное лечение.

Почему возникает патология?

Неправильное питание приводит к недостатку микроэлементов и витаминов, что негативно отражается на роговой оболочке.

Язва на роговице возникает вследствие разрушительных процессов, при которых на боуменовой оболочке образуется дефект в виде кратера. Существует несколько разновидностей патологии, однако наиболее тяжелой считается краевая ползучая язва роговицы. Она характеризуется углублением в одной из своих границ и захватом тканей радужки. Болезнь провоцируют следующие факторы:

ожоги и травмы глаза;
инфицирование патогенными микроорганизмами (стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, герпесвирусы, гибки, акантамебы);
некорректное использование контактных линз и неправильный уход за ними;
бесконтрольный прием медикаментов;
развитие синдрома сухих глаз;
неестественная направленность роста ресниц;
хронические ЛОР-болезни;
инфекционные заболевания органов зрения (конъюнктивит, кератит, трахома);
сахарный диабет;
артрит;
снижение иммунитета;
использование нестерильного инвентаря при офтальмологических или эстетических манипуляциях в салонах красоты.

Симптомы: как проявляется недуг?

Рост бактериальной инфекции провоцирует появление гнойных выделений.

Чаще всего гнойная язва роговицы появляется на 2 стадии кератита из-за отмирания тканей. Болезнь сопровождается следующей симптоматикой:

светобоязнь;
боль и резь в глазу;
чувство инородного тела;
слезоотделение;
непроизвольное моргание век;
отечность век и конъюнктивы;
образование инфильтрата из частиц клеток, лимфы и крови;
появление гнойных выделений;
помутнение роговой оболочки;
ухудшение зрения;
покраснение склер.

Диагностические мероприятия

Лабораторная диагностика поможет определить природу поражения.

Кератиты и язвы роговицы определяет и лечит офтальмолог. Врач выполняет следующие процедуры диагностики:

осмотр роговой оболочки щелевой лампой;
инстилляционная проба с помощью раствора флюоресцеина;
гониоскопия для визуализации передней камеры;
измерение внутриглазного давления;
диафаноскопия;
офтальмоскопия;
исследование глазных структур ультразвуком;
бакпосев гнойного выделяемого из глаз;
микроскопия;
биохимический анализ крови.

Как проводится лечение?

Медикаментозная терапия

Препараты должен назначать врач, заниматься самолечением опасно. Комплексное лечение ползучей язвы роговицы включает в себя капли и мази, показанные в таблице:

Изменения в структурах влекут образование рубцов, поэтому лечение язвы роговицы включает в себя физиотерапевтические методы, такие как:

магнитотерапия;
электрофорез;
УВЧ-терапия;
диадинамотерапия;
воздействие ультразвуком;
облучение ультрафиолетом;
диатермокоагуляция.

Начальная стадия глазной язвы успешно лечится, поскольку методы оказывают следующий эффект:

снимают боль и воспаление;
способствуют регенерации тканей;
нормализует кровообращение;
устраняет последствия воспалительного процесса;
приостанавливает снижение зрения.

Одним из серьезных поражений глазного органа в офтальмологии считается заболевание – язва роговицы глаза, которое проявляется помутнением хрусталика, значительным снижением зрения, а также кратерообразными дефектами. Продолжительность лечения и последующие прогнозы напрямую зависят от тяжести клинической картины. Самолечение в данном случае недопустимо, а затягивание и игнорирование проблемы грозит полной потерей зрения.

Первые признаки язвенного поражения глаза очень схожи с признаками . В обоих случаях пациенты испытывают одинаковые симптомы. Но если эрозия легко поддаётся лечению и не имеет тяжёлых последствий, то в случае с язвенными поражениями роговицы всё намного серьезнее.

По своей структуре роговица глаза делится на пять слоёв. Самым поверхностным слоем выступает эпителиальный пласт. Затем боуменова оболочка, строма и десцеметовый слой. Самым последним слоем глазного органа выступает эндотелий. Поражение двух поверхностных слоёв роговицы чаще свидетельствуют о наличии эрозии, но если разрушение тканей распространилось глубже, речь уже идёт о язве. Язва роговицы трудноизлечима. Чаще всего при образовании язв у пациента наблюдаются значительные нарушения зрительных функций глазного органа, а при несвоевременном лечении увеличивается риск ослепнуть полностью.

Первые симптомы язвенных дефектов глазного органа идентичны симптомам проявления эрозии. Поэтому консультация офтальмолога является обязательной.

В большинстве случаев болезнь развивается в результате жизнедеятельности бактерий. Это могут быть стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка и многие другие. В слоях роговицы образовываются дефекты. Чем глубже были затронуты структурные слои роговицы, тем обширнее и грубее сформируются рубцы по излечению. Такие рубцы проявляются в виде бельма. Также большую роль в результатах лечения играет локализация язвенного очага. Если у пациента язвенными дефектами была поражена центральная зона, рубцевание по окончании лечения будет провоцировать потерю зрения.

Клинические формы проявления язв роговицы глаза

Среди основных и часто встречающихся форм проявления болезни выделяют инфекционную и неинфекционную природу язв роговицы. К инфекционным формам относят:

Среди неинфекционных поражений глазного органа выделяют:

системные иммунные заболевания;
первичная дистрофия роговицы;
частые рецидивирующие проявления эрозии роговицы;
наличие синдрома сухого глаза;
проявления весенних конъюнктивитов.

Также заболевание разделяют на несколько видов. Каждый из них определяется по распространению поражения, глубине и ширине проявления. Об особенностях каждого вида.

Ползучая язва роговицы

Своё название этот вид получил благодаря своеобразному распространению. Язва роговицы имеет прогрессирующий край, который быстро продвигается в одну из сторон глазного органа. В области противоположного края, язва постепенно эпителизируется (раневой дефект восполняется соединительной тканью). Распространение язвенного дефекта происходит стремительно. По истечении нескольких дней большая часть роговицы уже захвачена болезнью.

Наиболее распространённая причина возникновения ползучей язвы – полученные микротравмы, которые в последующем инфицировались пневмококками или синегнойной палочкой.

Коварство ползучей формы заболевания заключается в том, что поражение происходит не только в области роговицы. Оно часто продвигается вглубь глазного органа, инфицируя внутреннюю оболочку и провоцируя некроз тканей (омертвение).

Разъедающая язва

Проявляется этот вид формированием нескольких отдельных язвочек по всей оболочке роговицы. С последующим протеканием болезни они начинают расширяться и объединяться между собой, поражая значительную часть глазного органа. После излечения болезни, сформировавшийся на месте поражения рубец, напоминает форму месяца.

В офтальмологии разъедающую язву считают самым сложным видом. Причина этому – неустановленная этиология возникновения.

Герпетическая язва

Проявляется образованием инфильтратов и пузырьков, которые формируются в эпителиальной области. Своеобразные высыпания напоминают ветви дерева. Вокруг поражённого участка роговица начинает отекать. С течением болезни поражения начинают распространяться ближе к области стромы, провоцируя возникновение иридоциклита и ирита. Заболевание способно осложняться вторичным инфицированием.

Из особенностей симптоматики. Чаще эта форма поражения глазного органа проявляется не вызывая болевых ощущений и с отсутствием отделяемых фрагментов (гноя). Особенно это касается пациентов преклонного возраста. У деток язвенные поражения сопровождаются выраженным покраснением глазок, светобоязнью, наличием резкой боли.

Гнойная язва роговицы

Даже при незначительной травме глазного органа возникает эрозия роговицы. Если же в травмированную область попала пневмококковая инфекция, развитие гнойной язвы не избежать. Определяется эта форма заболевания по следующей симптоматике. В центре роговицы формируется незначительных размеров инфильтрат, который имеет серовато-жёлтый цвет. Уже в течение суток можно наблюдать, как он видоизменяется в язву, имеющую гнойный оттенок. Передняя камера наполняется гноем. Сама роговица мутнеет и отекает. Начинает развиваться ирит с последующей перфорацией роговицы.

Общая симптоматика

Первые симптомы чаще всего начинают проявляться на первых сутках после того, как была получена травма глазного органа. Если болезнь начала формироваться под воздействием определённых этиологических факторов, признаки могут немного задержаться в своём проявлении. Каждый вид язвы имеет своё клиническую картину, но симптоматика между ними схожа. Среди проявлений заболевания пациент ощущает:

болевой синдром режущего характера, который может быть постоянным или периодическим;
светобоязнь и повышенная слезоточивость;
покраснения глазного органа и области вокруг него с разной интенсивностью;
пониженная острота зрения;
иногда пациенту затруднительно закрыть или открыть глаз;
постоянное ощущение чужеродного тела в глазном органе;
спустя первые сутки начинают появляться гнойные выделения.

При проявившихся симптомах в обязательном порядке нужно попасть на приём к офтальмологу за классифицированной помощью. Самостоятельное применение глазных капель недопустимо. Течение воспалительного процесса может лишь усугубиться после применения неправильно подобранными каплями. В итоге формируется рубец, провоцирующий различные патологические процессы и формирование бельма. Лечение каждого отдельного вида данного заболевания проводится при помощи разных препаратов.

Факторы, провоцирующие язву глазного органа

Неинфекционная форма язвы возможна при наличии дистрофии или дегидратации роговицы, а также при имеющемся иммунном заболевании. В этом случае на глазной орган должны повлиять возбудители язвы в виде следующих факторов.

Пациент пользуется контактными линзами, но при этом нарушает все предписания по их хранению и ношению.
Бесконтрольное и частое применение агрессивных препаратов. В их число входят и противогрибковые медикаменты.
Несоблюдение пациентом элементарных правил гигиены касающихся глаз, а также и их нарушения при проведении.
К формированию язвы роговицы часто приводят различные иные болезни глаз, а также системные заболевания всего организма человека.
Некоторые глазные капли и мази изготавливаются по определённой органической рецептуре. Они рассчитаны на прямое инфицирование глазного органа, но это только в определённых случаях. А вот самостоятельное и бесконтрольное применение таких препаратов провоцирует появление язв.
Болезнь может быть вызвана попаданием инородного предмета в глазной орган, а также при иных механических вмешательствах и ожогах.

Офтальмологами была подмечена ещё одна закономерность. Заболевание развивается чаще и стремительнее у пациентов с истощённым организмом, на фоне скорой утомляемости и слабости.

Диагностика заболевания

Вначале со слов пациента собирается информация о первых проявлениях заболевания. Затем специалисту нужно определить область повреждений, их обширность и глубину. Здесь важно не пропустить образование даже самых маленьких язвочек. Справиться с этой задачей помогает раствор флуоресцеина, а также специальный микроскоп (щелевая лампа). Сначала в глазной орган вводится раствор. Все имеющиеся повреждения в роговице окрашиваются ярко-зелёным цветом. Рассмотреть их и определить степень повреждения помогает щелевая лампа.

Определить насколько глубокие структуры глаза вовлечены в воспалительный процесс, помогают исследования в виде гониоскопии, диафаноскопии, и измерения ВГД. В дополнение специалисту может потребоваться провести дополнительные исследования функций слезоотделения.

Наличие глубоких и обширных язв в совокупности с инфекционными процессами часто начинают затрагивать более глубокие внутриглазные структуры. Это приводит к развитию язвенного с последующей потерей зрения.

Чтобы точно установить причину образования язвы на роговице, проводятся бактериологические и цитологические исследования. С конъюнктивы глаза, а также краёв роговицы берётся мазок, который в дальнейшем исследуется.

Способы лечения язв роговицы глаза

Язва роговицы тяжёлое офтальмологическое заболевание, лечение которого проводится строго в стационарных условиях. Для врачевания инфекционных процессов назначается целый комплекс противовоспалительной терапии, включающий в себя обширную витаминотерапию, а также:

В случаях дефицита выработки слезы назначаются препараты, которые помогаю увлажнить поверхность глазного органа.
Приостановить воспалительный процесс помогают стероидные и гормональные средства.
Среди антибиотиков обширного спектра действия специалисты прибегают к помощи препаратов в виде мазей (чаще всего это мазь Тетрациклина, Дететрациклина, Гентамицина).
Может быть назначен приём антибиотиков внутренний (Бензилпеницилин, Стрептомицин сульфат, Тетрациклин, а также Олететрин).
Лечение тяжёлой формы язвы может потребовать ввод препаратов под конъюнктиву. Среди таких препаратов: Неомицин или Мономицин, Нетромицин или Гентамицин. Любой из этих препаратов и способ его введения назначается исключительно лечащим врачом.

В качестве вспомогательной терапии назначаются вспомогательные лекарственные препараты, которые способствуют быстрому восстановлению и укреплению роговицы.

Присутствие в органе активного воспалительного процесса становит угрозу прободения роговицы. Это становится главным показателем к проведению хирургического вмешательства в виде сквозной или послойной кератопластики – в ходе операции поражённый участок удаляется и заменяется донорским материалом.

По окончании лечения препаратами важно продолжить его физиотерапией в виде электрофореза, ультразвука или рентгенотерапии. Даже при самом эффективном лечении в слоях роговицы начнут образовываться рубцы, а данные методы помогут предотвратить их загрубение.

Некоторые особенности в ходе лечения и по его окончании. Образовавшиеся на поверхности роговицы рубцы иссекаются лазером. При воспалительном процессе в слезном мешке органа, проводится промывание специальными растворами слезно-носового канала. Чтобы исключить расширение или углубление локализации заболевания, специалист туширует поражённую область йодом, зелёнкой или спиртовым раствором.

Возможные осложнения

Язва роговицы не зря относится к серьёзным офтальмологическим заболеваниям. Осложнения и последствия без своевременного и правильного лечения нешуточные. К ним относятся:

формирование вторичной глаукомы;
образования в виде грыжи в области роговичной мембраны;
полная атрофия зрительных нервов;
формирование бельма на роговице, которое приводит к слепоте;
регулярный сбор гноя и возникновение абсцессов стекловидного тела;
формирование иридоциклита либо ирита;
постоянное воспаление способно спровоцировать абсцесс мозга, менингит либо энцефалит.

Среди всех видов заболевания самой опасной считается ползучая язва. Её стремительное распространение сильно затрудняет лечение. Осложнения проявляются в виде гнойных воспалений всего глазного органа, тромбозами пещеристого синуса, а также сепсисом и менингитом.

Подведя итоги по всем случаям удаления язв и восстановления роговицы можно сказать, что после самого эффективного лечения нет гарантии на восстановление 100% зрения. , оставшееся на месте повреждения, не даст таких шансов и чем дольше тянуть с походом к офтальмологу, тем больше шансов потерять зрение полностью.

Доброго времени суток, дорогие читатели! Одной из наиболее серьёзных офтальмологических проблем считается поражение тканей роговой оболочки, в результате которого мутнеет хрусталик, образуются кратерообразные дефекты и значительно снижается зрение.

Такими симптомами характеризуется язва роговицы глаза, из-за которой возникают дискомфортные и болевые ощущения. Это заболевание требует неотложного лечения – только так можно будет предотвратить развитие осложнений и сохранить зрение.

Язвой или язвенным кератитом называется воспаление роговой оболочки, которое носит инфекционный характер. При такой патологии повреждается эпителиальный слой роговицы. Коварство и опасность данной болезни заключается в том, что её развитие может начаться даже после незначительного травмирования органа зрения, причём последствия могут быть очень печальными, вплоть до слепоты на оба глаза.

Одним из главных факторов, провоцирующих развитие язвы роговой оболочки, является недостаток витамина А. Данный недуг характеризуется образованием большого количества трещин в месте повреждения. После получения микротравмы роговицу заселяют бактерии, которые «перебираются» из соседних отделов органа зрения или же попадают внутрь из внешней среды.

В большинстве случаев язвенный кератит возникает у человека, страдающего такими воспалительными заболеваниями глаз, как , увеит и др. Болезнь может иметь как острое, так и хроническое течение.

Одной из наиболее опасных форм патологии является гнойная язва роговицы, возникающая вследствие попадания в травмированную область пневмококковой инфекции. Распознать гнойную язву можно по формированию в центральной части роговой оболочки небольшого инфильтрата жёлто-серого цвета, который хорошо виден на фото. В течение 24 часов происходит помутнение и отёк роговицы.

Можно ли вылечить язву роговицы медикаментозным путём?

Медикаментозное лечение язвы роговой оболочки проводится строго под контролем квалифицированного офтальмолога. С этой целью применяются следующие медикаменты:

укрепляющие антибиотики;
циклоплегические капли (обеспечивают глазам отдых);
обезболивающие препараты.

Циклоплегические капли способствуют расширению зрачка и снятию болезненных мышечных спазмов. Добиться хорошего результата помогают мази и инъекции, которые часто дополняют физиопроцедурами (магнитотерапия, электрофорез и ультрафонофорез) для скорейшего достижения желаемого эффекта.

Благодаря правильно подобранной медикаментозной терапии поверхностная язва роговой оболочки заживает буквально за неделю, а упорная – в течение нескольких недель или месяцев. В особо тяжёлых случаях требуется операция по – иногда это единственный способ сохранить орган зрения.

Схема лечения язвы роговой оболочки

Существует определённая схема терапии язвы роговицы, которой руководствуются большинство врачей-офтальмологов. При её подборе учитывается история болезни пациента и степень тяжести недуга.

Традиционная схема лечения роговичного кератита основана на применении следующих групп лекарственных препаратов:

Капель для увлажнения поверхности глазного яблока. Это необходимо, если наблюдается дефицит слёзной жидкости.
Глазных капель с антибиотиком (Вигамокс, Сигницеф, ). Их нужно закапывать до 7-8 раз в день.
Мазей, в составе которых содержится антибиотик обширного спектра действия ( , гентамициновая, дететрациклиновая).
Нестероидных противовоспалительных средств (Дикло-Ф, Индоколлир).
Репаративных препаратов ( , Офтолик). Они стимулируют регенерирующие процессы в роговой оболочке.
Витаминов. Пациенты, у которых диагностирована язва роговицы, должны правильно питаться и ежедневно принимать витамины групп А (до 50 000 ЕД), В (0,5 г) и С (10-20 мг).

Помимо лекарственной терапии назначаются подкожные инъекции и осмотерапия – это вид лечения, в ходе которого оказывается осмотическое внутриглазное давление. На стадии регенерации роговой оболочки назначаются кортикостероиды, способствующие рубцеванию заживающих тканей.

Параллельно с традиционной терапией можно проводить лечение народными методами. Отличным природным средством считается подорожник. Чтобы вылечить язвенный кератит, попробуйте закапывать глаза соком подорожника, по 1-2 капли трижды в день.

Хирургические методы лечения язвенного кератита

Если трофическая язва роговой оболочки стремительно прогрессирует, назначается проведение кератопластики – операции, в ходе которой осуществляется трансплантация роговицы. Если быть точнее, её повреждённый участок заменяется донорским материалом или специальным роговичным трансплантатом. Оперативное вмешательство проводится как под общим, так и под местным наркозом.

Длительность реабилитационного периода зависит от особенностей роговой оболочки пациента. Как правило, процесс восстановления продолжается на протяжении 6-12 месяцев. В течение этого периода необходимо постоянное наблюдение у лечащего глазного врача.

Очень важно, чтобы лечение данной патологии было начато сразу же после её диагностирования, когда повреждены только верхние слои роговицы. Если язва глубоко проникнет в ткани роговой оболочки, велика вероятность того, что после её заживления останется рубец.

Но это не самое страшное. Отсутствие своевременного лечения может привести к развитию более серьёзных патологий органа зрения. Речь идёт об иридоциклите, эндофтальмите и панувеите – эти заболевания часто становятся причиной полной слепоты, так что с ними нельзя шутить.

Видео: Почему возникает кератит роговицы глаза и как это исправить?

Рекомендую вам посмотреть видео о причинах и лечении кератита роговицы глаза. Кератит достаточное сложное заболевание глаз с трудно прогнозируемым исходом, нередко, он заканчивается значительным снижение зрения, из-за (бельма). Почему это происходит и как это исправить рассказывается в видео. Приятного просмотра!

Как лечится язва роговицы у животных?

Не секрет, что язвенный кератит часто встречается не только у людей, но и у животных. Консервативная терапия глазной патологии у кошки и у собаки основана на применении противовоспалительных препаратов — мазей и капель. Закапывать глаза животному нужно до 6 раз в день. Оптимальную дозировку назначает лечащий ветеринар.

Для лечения язвы роговицы у животных также назначают следующие лекарственные средства:

антибактериальные капли (Ципролет, Ирис, Левомицетин);
противовирусные капли (Тобрекс, Трифлуридин, Идоксуридин);
мази (тетрациклиновая, стрептомициновая);
иммуномодуляторы (Ронколейкин, Анандин, Фоспренил, Гамавит).

Когда консервативные методы терапии не приносят желаемого результата, ветеринарный врач назначает операцию по удалению некротизированных роговичных тканей.

Выводы

Язва роговицы является тяжёлым офтальмологическим заболеванием, требующим экстренного лечения. Только так можно будет замедлить прогрессирование воспалительного процесса и предотвратить потерю зрения. Берегите себя и будьте здоровы, друзья!

Буду рада вашим комментариям и вопросам! С уважением Ольга Морозова.

Язва роговицы – распространённое и опасное осложнение воспалительных глазных заболеваний. При этом, развивается глубокая гнойная инфильтрация роговицы, её некроз с последующим образованием язвенного дефекта.

Исходом болезни является формирование на месте зажившей язвы рубцовой соединительной ткани. В результате роговица теряет прозрачность, а человек может утратить зрение. Чтобы этого избежать, необходима быстрая диагностика и эффективное лечение.

Что приводит к формированию язвы?

Основные причины, почему возникает язва роговицы:

травма глаза, в том числе при некорректном использовании контактных линз;
инфекция.

При получении микротравмы роговица инфицируется занесёнными извне микробами. Также при повреждении оболочек глаза возможна активизация условно патогенной микрофлоры и обострение хронических глазных болезней, которые вызывают следующие возбудители:

пневмококки, стрептококки, стафилококки – самые частые возбудители язвенного кератита, они способствуют образованию ползучей язвы роговицы;
диплококки – язвенный процесс с более благоприятным исходом;
синегнойная палочка – редкая причина язвы, чаще на фоне иммунодефицита;
грибки (при попадании в глаз элементов растений);
вирусы (аденовирус, простой герпес);
простейшие (амёбы, хламидии).

Чаще болеют диабетики и люди с пониженным иммунитетом.

Патогенез

Попадание микробов в глаз или их активизация приводит к развитию кератита. Образуется воспалительный серо-жёлтый инфильтрат с размытыми краями. Позже он трансформируется в язву роговицы, которая быстро увеличивается в размерах, углубляется. Патологический процесс может перейти на другие части глаза.

Затем происходит рубцевание язвы с образованием лейкомы (бельма), что угрожает слепотой.

Особенности клиники:

односторонний процесс;
хронические заболевания глаз в анамнезе (конъюнктивит, дакриоцистит, синдром сухого глаза);
острое начало (после микротравмы уже через 12 часов может быть яркая клиника воспаления).

В зависимости от возбудителя язвенный кератит имеет некоторые отличия.

Так, при пневмококковой, стафилококковой или стрептококковой этиологии образуется ползучая язва роговицы глаза у человека. Дно и один из краёв язвы разрыхлены, пропитаны гноем. Язва «ползёт» по роговице, увеличиваясь в размерах и углубляясь, вплоть до полного разрушения оболочек глаза. Такие же последствия может вызвать грибковый кератит.

При диплококковой этиологии процесс более локальный и поверхностный, даёт меньше осложнений.

Диагностика

Данные анамнеза – хронические глазные болезни, недавняя микротравма глаза.

выраженная боль в глазу, особенно ночью;
отёк и покраснение глаза;
слизисто-гнойные выделения;
слезотечение;
светобоязнь, выраженный блефароспазм;
резкое ухудшение зрения.

Осмотр офтальмолога из-за боли и блефароспазма проводится после местного обезболивания.

При этом обнаруживаются:

воспалительный инфильтрат или эрозивно-язвенный дефект роговицы;
изменение цвета радужки;
миоз и снижение зрачковых рефлексов;
резкая болезненность глаза при пальпации.

Инструментальное обследование – визометрия, периметрия, биомикроскопия (иногда с использованием красителей), а также определение внутриглазного давления. Кроме того, берётся соскоб с поверхности роговицы и конъюнктивального мазка для определения возбудителя и его чувствительности к лекарствам.

Осложнения

В запущенных случаях язва роговицы может привести к следующим неприятным последствиям:

попадание гноя в переднюю камеру глаза;
разрыв роговицы в области дна язвы;
развитие иридоциклита;
выпадение радужки;
образование обширного бельма;
слепота.

Поздними осложнениями являются:

абсцесс глазного яблока;
вторичная глаукома;
атрофия глазного яблока;
остеомиелит костей глазницы;
сепсис.

При своевременном обращении к окулисту эти осложнения можно предотвратить.

Лечение

Цель: снять воспаление, добиться рубцевания. Обычно проводится в стационаре.

Неотложные меры:

госпитализировать пациента в положении лёжа на спине при угрозе перфорации роговицы;
остановить увеличение язвенного дефекта (диатермокоагуляция, лазеротерапия);
использовать мидриатики (атропиновые глазные капли) для профилактики заращения зрачка;
санировать очаги хронической глазной инфекции, в частности слезоотводящие каналы, слёзный мешок.

Применяют антибиотики в виде мазей, глазных капель. При диплобациллярной этиологии также используют растворы цинка, при грибковом кератите – противогрибковые средства.

Также назначают антибиотики перорально или парентерально.

После стихания воспалительных явлений и образования бельма пациент должен настраиваться на оперативное лечение: кератопластику или трансплантацию роговицы.

Язва роговицы приводит к образованию бельма, которое доставляет массу переживаний из-за косметического дефекта. Но гораздо страшнее резкое снижение зрения вплоть до слепоты. Поэтому необходимо вовремя обратиться к офтальмологу и полностью пройти назначенный курс лечения. Это поможет сохранить зрение и вернёт здоровье глазам.

Узнайте также о еще об одном заболевании, которое также опасно и может привести к слепоте. Читайте

Для более полного ознакомления с болезнями глаз и их лечением – воспользуйтесь удобным поиском по сайту или задайте вопрос специалисту.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Язва роговицы (H16.0)

Офтальмология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Язва роговицы - воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания) - с нарушением целостности эпителия, боуменовой оболочки, стромы. Помимо самостоятельной нозологической структуры, язва роговицы может рассматриваться как осложнение течения кератита, при прогрессировании деструктивных процессов роговицы по глубине проникновения и площади повреждения в результате несвоевременного и неэффективного его лечения.

В исходе язв роговицы формируются стойкие глубокие помутнения (бельма), приводящие к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Кроме того, тотальное бельмо роговицы, являясь грубым косметическим дефектом, ухудшает психо-эмоциональный статус пациента, ограничивая его социально-трудовую сферу, снижая таким образом, качество жизни больного.
Неблагоприятное течение язвенного процесса может привести к перфорации глазного яблока, выпадению внутренних оболочек, инфицированию и при отсутствии своевременно принятых мер - к удалению глазного яблока .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : офтальмологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация .

По течению и глубине поражения язвы роговицы классифицируются на острые и хронические, глубокие и поверхностные, перфоративные и неперфоративные. По расположению язвенного дефекта различают периферическую (краевую), парацентральную и центральную язву роговицы.В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в ширину или в глубину выделяют ползучую и разъедающую язву роговицы.

I. Инфекционные язвы:
· бактериальная;
· грибковая;
· вирусная;
· акантамебная.

II. Неинфекционные язвы:
· нейротрофическая язва;
· язва на фоне системных, аутоиммунных заболеваний, в т.ч. язва Мурена;
· ксеротическая язва.

По степени тяжести:
легкая;
средняя;
тяжелая:
· без перфорации;
· с перфорацией.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. Наличиене большой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов.

К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие мутной влаги передней камеры или большого количества преципитатов.

К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие гипопиона при любом размере и глубине инфильтрата.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития язвы роговицы :

Экзогенные факторы
· контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз;
· травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами;
· ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов;
· местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики;
· загрязненные глазные препараты и инструменты.

Нарушения вспомогательного аппарата глаз
· конъюнктивит, особенно острый бактериальный;
· блефарит, каналикулит, дакриоцистит;
· неправильный рост ресниц, заворот или выворот век;
· недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза;
· поражение нервов III, V, VII.

Роговичные нарушения:
· понижение чувствительности роговицы;
· буллезная кератопатия;
· эрозии и микроэрозии;
· вторичная инфекция (вирусы или бактерии).

Общие заболевания:
· ревматоидный артрит, полиартрит;
· коллагенозы;
· аутоиммунные заболевания, болезни иммунодефицита;
· сахарный диабет;
· нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению;
· атопический дерматит и другие кожные заболевания;
· витаминная недостаточность (A, B 12 и другие).

Иммуносупрессивная терапия
· системная терапия кортикостероидами;
· местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин;
· общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии :

Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела;
· снижение зрения;
· болевой синдром;
· отделяемое.

Анамнез заболевания :

· факторы риска;

Физикальное обследование:

	наружный осмотр:
1.
	наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы, лагофтальма	ксеротическая язва роговицы

2.
		перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

II. биомикроскопия:

локализация
глубина
протяженность

* :

**
**
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне :

Анамнез заболевания :
· длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов;
· факторы риска;
· другие заболевания (общие и системные).

Физикальное обследование:

	наружный осмотр:
1.	наличие птоза, ассиметрии лица вследствие перенесенного неврита лицевого нерва, другой неврологической патологии	нейротрофическая язва роговицы
	наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы; лагофтальма	ксеротическая язва роговицы
	наличие видимой деформации суставов, признаков коллагенозов	язва на фоне системных заболеваний
2.	Тп пальпаторное определение внутриглазного давления
	резкое/умеренное снижение офтальмотонуса	перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам (УД - С) :

Инструментальные исследования (УД - С) :
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние век, конъюнктивы и конъюнктивальной полости, склеры, роговой оболочки: наличие и выраженность отека роговицы.
2. Состояние язвенного дефекта:
локализация (центральная, парацентральная, периферическая, паралимбальная зона);
глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы, с повреждением десцеметовой оболочки, формированием десцеметоцеле, угрозой перфорации, с перфорацией);
протяженность (локальное, секторальное, субтотальное, тотальное);
характер края, дна язвенного дефекта, инфильтрата
3.наличие и глубина передней камеры - при перфоративной язве роговицы, во всех других случаях - средней глубины.
4. влага передней камеры (прозрачная, опалесцирует, мутная, гипопион - с указанием уровня, гифема - с указанием уровня)
5. состояние и положение радужки* :
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз;
· вставлена в зону перфорации, покрыта фибрином, новообразованными сосудами (при перфоративной язве роговицы).
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс)

*при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно.
**в случае периферической локализации язвы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий (УД - С) :
· промывание слезных путей;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока;
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам* .

Перечень дополнительных диагностических мероприятий(УД - С) :
· определение IgG к вирусам простого герпеса методом ИФА
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза;
· микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы / соскоба для диагностики офтальмомикоза.

* Примечание: результат бак. посева возможен на 3-6 сутки в зависимости от оснащенности лаборатории. Лечение начинают до получения результатов бак. посева и продолжают даже в случае отрицательных результатов. Отрицательный бак. посев при инфекционных язвах роговицы может быть в 40-80% случаев.
Неинфекционные язвы могут инфицироваться при присоединении вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Кератит	Жалобы на слезотечение, светобоязнь, отделяемое, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие инфильтрата роговицы, деэпитеализации без дефекта ткани, изьязвления.
Иридоциклит	Жалобы на светобоязнь, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличиеотека роговицы, наличие преципитатов роговицы.	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие или отсутствие отека роговицы, наличие преципитатов на эндотелии роговицы, без повреждения эпителия роговицы
Эндофтальмит	Жалобы на снижение зрения, болевой синдром, отделяемое. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы.	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы, гипопиона, в стекловидном теле наличие эссудата, детрита

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)
Ацикловир (Acyclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гентамицин (Gentamicin)
Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декспантенол (Dexpanthenol)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лидокаин (Lidocaine)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Преднизолон (Prednisolone)
Прокаин (Procaine)
Проксиметакаин (Proxymetacaine)
Пропофол (Propofol)
Ретинол (Retinol)
Серебро коллоидное (Silver colloid)
Сульфацетамид (Sulfacetamide)
Тиамин (Thiamin)
Тимолол (Timolol)
Тобрамицин (Tobramycin)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фенилэфрин (Phenylephrine)
Фентанил (Fentanyl)
Флуконазол (Fluconazole)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эпинефрин (Epinephrine)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: направление на стационарное лечение в экстренном порядке.

· консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
· консультация ревматолога - при язвах на фоне системных заболеваний;
· консультация оториноларинголога, стоматолога - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Индикаторы эффективности лечения:
· выраженность и купирование роговичного синдрома;
· эпителизация роговицы;
· выраженность и купирование отека роговицы;
· резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;
· повышение остроты зрения;
· предотвращение перфорации.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения (УД - С) ::

Немедикаментозное лечение : режим общий 3, диета №15;
· при перфоративных язвах роговицы - режим полупостельный с ограничением физической активности, мягкая контактная линза плановой замены сроком не более 14 дней.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Таблица 1. (легкая степень тяжести процесса)

	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Особенности, схема	Уровень доказательности
Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл (УД - В)			2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней		В
Тобрамицин 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
(УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10-14 дней		С
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С)	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	Форсаж (каждые 5 минут в течение 30 минут) - 1-2 раза в день	3-7 дней	первые 3 дня - 2 раза в день, последующие 3-5 дней - 1 раз в день	С
Атропин 1% глазные капли (УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	10-14 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. Во избежание системного действия - придавить зону проекции нижнего слезного канальца при инстилляции.	С
Атропин 0,1% раствор 1 мл (УД - С)	М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство	инъекции субконъюнктивальные	0,3 мл	1 раз в день	5-7 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 10 лет. С осторожностью - у пациентов с АГ, сердечно-сосудистой патологией. Обязателен контроль АД до и после инъекции.	С
Проксиметакаин (Пропаракаин) капли глазные 15 мл (УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	1 раз	5-7 дней	Применяется только для субконъюнктивальных инъекций. Противопоказан для купирования болевого синдрома.	С
фенилэфрина гидрохлорид 50мг, тропикамид 8 мг глазные 5 мл (УД - В)	М-холинолитик кратковременного действия, мидриатическое средство	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	10-14 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью - у детей с отягощенным неврологическим анамнезом.	В

(легкая степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Ципрофлоксацин 0,3% 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Офлоксацин 0,3% 3 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Эпинефрин (адреналина гидрохлорид 0,1% раствор) 1 мл (УД - В)		инъекции субконъюнктивальные	0,1 мл	1 раз в день	5-7 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью - у пациентов с АГ, патологией сердечно-сосудистой системы. Обязателен контроль АД до и после инъекции. Инъекции показаны только при неэффективности инстилляций мидриатиков.	В
Флуконазол 0,2% (УД - В)	противогрибковый препарат	Инстиляции в конъюнктивальную	2 капли	6 раз в день	14-20 дней	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах.Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. Раствор готовится extempore, со сроком годности - 3 дня, хранится в холодильнике.	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	инфузии внутривенные	100,0 мл	1 раз в день, 1-2 раза в неделю	2-3 недели	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах. Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros - 1 раз в 2-3 нед. - 2 месяца.	В
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С)	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	10-14 дней	Нет ограничений по продолжительности применения	С
Натрия гиалуронат (УД - С)	протектор слезной пленки	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	1-2 месяца	Обязателен с первых дней лечения пациентам с ксеротической язвой роговицы. В остальных случаях назначается после купирования роговичного синдрома, с началом эпителизации, после отмены Сульфацетамид капли глазные (с 10-14 суток лечения).	С
Моксифлоксацин 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Дексаметазон 0,4% 1 мл (УД - В)	Кортикостероид	Иньекции парабульбарные	0,2 - 0,5 мл	1 раз в день	5 - 7 дней	Показан при неинфекционных язвах на фоне аутоиммунных, системных заболеваний.	В
Дексапантенол (УД - С) гель	Регенераторы и репаранты	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	10-14 дней		С
Натрия гиалуронат глазные капли (УД - С)	Регенераторы и репаранты	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в день	10-14 дней	По завершении острого процесса, формировании помутнения	С
Хило-комод глазные капли (УД - С)	Препарат для увлажнения и защиты роговицы	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	30 дней	По завершении острого процесса, формировании помутнения	С
офлоксацина мазь глазная (УД - В)	антибиотик фторхинолон	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	5-7 дней	Для пролонгации анти-бактериального эффекта	В
интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, дифенгидрамин глазные капли (УД - С)	противовирусный препарат	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10-14 дней		С
ацикловир таблетки (УД - В)	противовирусный препарат	per os	1 таблетка	5 раз в день	5-7 дней	При вирусной этиологии процесса	В
ганцикловир мазь (УД - С)	противовирусный препарат	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-5 раз в день	5-7 дней	При вирусной этиологии процесса	С
хлоргексидин 0,02% глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	4-6 раз в день	5-7 дней		С
бетадин 1 %глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	3-5 дней	При подозрении на резистентную к антибиотикам патогенную флору. Акантамебная этиология.	С
Колларгол 2% глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в день	3-5 дней	При подозрении на резистентную к антибиотикам патогенную флору.	С
Витамин А ретинол (УД - С)	витамин	per os	1 таблетка	33 тыс. МЕ/сут	10-30 дней		С
витамин В1 Тиамина гидрохлорид (УД - С)	витамин	в/м инъекции	1,0 мл (50,0 мг)	1 раз в день	10-30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
витамин В6 Пиридоксин гидрохлорид 5%	витамин	в/м инъекции	1 мл (50,0 мг)	1 раз в день	30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
витамин В12 Цианокобаламин (УД - С)	витамин	в/м инъекции	1,0 мл	1 раз в день	10-30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
(Цетиризин 10 мг) (УД - С)		таблетки	1 таблетка	1 раз в день	3-5 дней		С
(Хлоропирамин 20 мг) (УД - С)	Противоаллергическое средство — H1-гистаминовых рецепторов блокатор	в/м инъекции	1-2 мл	1 раз в день	3-5 дней	При токсикоаллергическом компоненте. При применении антибиотиков системно.	С

Таблица 2. Перечень основных лекарственных средств (средняя степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Цефтриаксон 1г -или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	3-5дней	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные офтальмологические антибактериальные препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефазолин (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	Не действует на Pseudomonas aeruginosa	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	per os	150 мг	1 раз в 7-10 дней	2-3 недели	Применяется с профилактической целью - при системной антибиотикотерапии, при длительной местной антибактериальной терапии.	В

*медикаменты, дополнительные к таблице 1
**разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности - 3 дня, хранят в холодильнике.

Перечень дополнительных лекарственных средств : (средняя степень тяжести процесса)

Ванкомицин** в разведении 500 мг - на 15 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	3-5дней	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефтазидим (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Действует в т.ч. на Pseudomonas aeruginosa	В
Гентамицин (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции парабульбарные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	Более частое и длительное использование нежелательно из-за токсического действия на параорбитальную клетчатку и возможного развития экссудативно-инфильтративной реакции в месте введения	В
(14 мг/мл) (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	2-3 дня	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Ванкомицин** 500 мг - на 15 мл или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли		первые 24-36 часов		В
Ванкомицин** (УД - В)	антибиотики	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Высокая аллергенная активность. Обязательна проба перед началом лечения	В
Ванкомицин** (УД - В)	антибиотики	инъекции внутримышечные	0,5-1,0 г	2-3 раза в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Высокая аллергенная активность. Обязательна проба перед началом лечения	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	инфузии внутривенные	100,0 мл	1 раз в день, 1-2 раза в неделю	3 недели	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах. Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros - 1 раз в 7-10 дней - 2 месяца.	В

Таблица 3*. Перечень основных лекарственных средств (тяжелая степень)

*медикаменты, дополнительные к таблице 1,2
**разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официнальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности - 3 дня, хранят в холодильнике.

Цефтриаксон** 1г -или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа - ночью	первые 24-36 часов	По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций - уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время - еще 3-5 дней. По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Гентамицин** 2мл в разведении -на 3 мл физ.раствора или Слеза натуральная (14 мг/мл) (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа - ночью	первые 24-36 часов	По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций - уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время - еще 3-5 дней. По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефтриаксон (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции внутримышечные	1,0 г	1-2 раза в день	5-7 дней		В
Гентамицин 2мл (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции внутримышечные	80 мг	2 раза в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.	В
Тимолол глазные капли 0,5%	В-адреноблокатор	Местно в конъюнктивальную полость	2 капли	2 раза	по мере наличия повышенного ВГД	При наличие глаукомы и повышении внутриглазного давления	С
Атропина сульфат 1 мл 1 мг\мл	Алкалоид беладонны, третичные амины	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	С
Трамадол 1 мл	Опиоидные наркотические анальгетики	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В
Дифенгидрами́н 1 мл	Антигистаминный препарат	Внутримышечно - премедикация Внутривенно -атаралгезия	0,3 мл 0,5 мл	1 раз 1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В
Фентанил 0,005% 1 мл	Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные	Внутривенно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	С целью седации во время операции	А
Пропофол эмульсия 20 мл	Наркозные средства	Внутривенно	200 мг	1 раз	1 сутки	С целью седации во время операции	А
Лидокаин 2%	Местноанестезирующее средство	Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций	0,5 мл	1 раз в сутки	4 суток	С целью обезболивающего средства при парабульбарных и субконъюнктивальных инъекциях	В
Преднизолон 30 мг\мл	Глюкокортикостероиды	Внутримышечно	60 мг	1 раз в сутки	5 суток	В послеоперационном периоде при начавшейся/развившейся реакции отторжения трансплантата.	В
Промедол 1 мл	Наркозные средства	Внутримышечно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В

*** дозировка лекарственных средств для детей рассчитывается индивидуально, в соответствии с возрастом, весом ребенка - совместно с педиатром.
Периокулярные инъекции в детской практике предпочтительно заменить форсированным режимом инстилляций; инъекции допустимы только при тяжелой степени: наличие гипопиона с угрозой перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД - С) :

Аутоконъюнктивальная пластика, блефарорафия.
Цель: тектоническая, органосохранная.

Противопоказания: активный гнойный процесс, абсцесс роговицы; наличие в стекловидном теле эссудата, детрита

Аутоконъюнктивальная пластика
Обработка операционного поля раствором антисептика трехкратно. Местная инстилляционная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин)3-кратно, блефаростат. Шпателем от краев язвенного дефекта освобождена вставленная в рану радужка, орошена раствором антибиотика, удалены некротизированные, нежизнеспособные ткани, инородные частицы. С помощью вискоэластика выпавшая радужка репонирована, с одномоментным восстановлением передней камеры. На края дефекта роговицы с отступом в 1мм накладывают наводящие швы 9/0 (без попытки их сопоставления). Лимбальная перитомия конъюнктивы. Отсепаровка конъюнктивы и теноновой оболочки в зоне локализации язвы. Натяжение конъюнктивы на роговицу в зоне дефекта и фиксация узловыми швами 8,0. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Блефарорафия
Обработка операционного поля 0,5% раствором антисептика 3-х кратно. Анестезия местная инстилляционная (проксиметакаин, оксибупрокаин) - 3-х кратно, инфильтрационная новокаин 2% - 5,0. Верхнее и нижнее веки ушиты через хрящ, на всю глубину, П-образным швом 5/00 с на 1/3 глазной щели с завязываниемна силиконовом валике. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь глазная антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Трансплантация роговицы
(сквозная кератопластика, послойная кератопластика).
Цель: лечебная, тектоническая, органосохранная.
Показания: перфорация роговицы, угроза перфорации роговицы (десцеметоцеле).
Противопоказания: наличие в стекловидном теле экссудата, детрита.

Сквозная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором хлоргексидина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается сквозной трансплантат трепаном BARRON Vacuum Donor Cornea Punch- диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани).Трепаном RadialVacuumTrephineдиаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани),выкраивается диск роговицы реципиента. Проведение реконструкции переднего отрезка (разделение передних, гонио- и задних синехий, удаление ретрокорнеальных и зрачковых пленок).Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом 10/00 фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Монокулярная асептическая повязка.

Послойная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором бетадина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором новокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3 кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается трансплантат на 2/3 толщины роговицы трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани). Трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани) выкраивается диск роговицы реципиента на 2/3 толщины. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Эвисцероэнуклеация с формированием объемной и подвижной культи (ВСМП)
Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% 3-х кратно. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. В склеральное ложе уложена предварительно приготовленная культя (хрящ со склерой). Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеация

Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% трижды. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеацию в любой модификации - проводят только по решению консилиума в составе не менее трех врачей, с обязательным участием - зав. отделения, главного врача / зам. главного врача - с обязательным документированием в истории болезни и фотодокументированием St. localis - с сохранением на электронном носителе. Наличие в консилиуме к.м.н./д.м.н. по специальности - желательно.

Цель: профилактика генерализации процесса: устранение очага распространения инфекции.
Показания:
· отсутствие условий для выполнения кератопластики: тотальная кератомаляция с захватом зоны лимба и прилежащей склеры; склеромаляция;
· прогрессирующий панофтальмит;
· отсутствие зрительных функций: VIS = 0 (ноль).
Противопоказания: наличие соматической патологии, с противопоказанием к анестезиологическому пособию.

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
· консультация ревматолога - при язвах на фоне системных заболеваний;
· консультация оториноларинголога, стоматолога - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Индикаторы эффективности лечения (УД - С) :
· выраженность и купирование роговичного синдрома;
· эпителизация роговицы;
· выраженность и купирование отека роговицы;
· резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;
· повышение остроты зрения;
· предотвращение перфорации.

Дальнейшее ведение:
Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза перфорации или перфорация роговицы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1. G. Weiner. Confronting Corneal Ulcers // Eye net magazine. - July 2012, P.44-52 2. Nikhil S Gokhale. Medical management approach to infectious keratitis// Indian J. Ophthalmol. 2008. – Vol. 56(3).- P. 215–220. 3. Rose-Nussbaumer J., Prajna N.V., Krishnan T., Mascarenhas .J, Rajaraman R., Srinivasan M., Raghavan A., Oldenburg C.E., O"Brien K.S. Risk factors for low vision related functioning in the Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomised trial comparing natamycin with voriconazole // Br J Ophthalmol. - 2015 Nov 3. 4. Korah S., Selvin S.S., Pradhan Z.S., Jacob P., Kuriakose T. Tenons Patch Graft in the Management of Large Corneal Perforations // Cornea.- 2016 Mar 16. 5. Vilaplana F., Temprano J., Riquelme J.L., Nadal J., Barraquer J. Mooren"s ulcer: 30 years of follow-up//Arch Soc Esp Oftalmol. 2016 Feb 17. 6. Kasparova E.A. Purulent corneal ulcers: etiology, pathogenesis, classification Vestn Oftalmol. 2015 Sep-Oct;131(5):87-97. 7. Arvola R.P., Robciuc A., Holopainen J.M. Matrix Regeneration Therapy: A Case Series of Corneal Neurotrophic Ulcers// Cornea. 2016 Apr;35(4):451-5. 8. Sharma N., Arora T., Jain V., Agarwal T., Jain R., Jain V., Yadav C.P., Titiyal J., Satpathy G. Gatifloxacin 0.3% Versus Fortified Tobramycin-Cefazolin in Treating Nonperforated Bacterial Corneal Ulcers: Randomized, Controlled Trial//Cornea. 2016 Jan;35(1):56-61. 9. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические лекции по офтальмологии. Уч.пос. М. 2007. С. 118-147. 10. Elisabeth M Messmer, C.Stephen Foster.Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis// Survey of Ophthalmology. V. 43. N 5. 1999. P. 379-396 11. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. // Планы ведения больных. М С.54-65. 12. Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-14. 13. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 14. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 15. Британский национальный формуляр.www.bnf.com 16. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 17. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com 18. Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com 19. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестн. офтальмологии. – 2000. – № 3. – С. 35-37. 20. Ситник Г.В. Современные подходы к лечению язв роговицы // Медицинский журнал. – 2007.- №4.-С.100-114. 21. Moid M.A., Akhanda A.H., Islam S., Halder S.K., Islam R. Epidemiological Aspect and common Bacterial and Fungal isolates from Suppurative Corneal Ulcer in Mymensingh Region// Mymensingh Med J.-2015.- 24(2):251-6. 22. SharmaN., Sinha G., Shekhar H., Titiyal J.S., Agarwal T., Chawla B., Tandon R., Vajpayee R.B. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study// Br J Ophthalmol. 2015 Nov; 99(11): 1503-8. 23. FlorCruz N.V., Evans J.R. Medical interventions for fungal keratitis//Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 9;4 24. HungJ.H., ChuC.Y., LeeC.N., HsuC.K., LeeJ.Y., WangJ.R., ChangK.C., HuangF.C. Conjunctival geographic ulcer: an overlooked sign of herpes simplex virus infection //J Clin Virol. 2015 Mar; 64:40-4.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АБ	-	антибиотики
АГ	-	артериальная гипертония
АТ	-	антитела
ВПГ	-	вирус простого герпеса
ГКС	-	глюкокортикостероиды
ЗУГ	-	закрытоугольная глаукома
ИФА	-	иммуно-ферментный анализ
МКЛ	-	мягкая контактная линза
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОРВИ	-	острая респираторно-вирусная инфекция
СКП	-	сквозная кератопластика
ЦМВ	-	цитомегаловирус

Список разработчиков протокола:
1) Алдашева Нейля Ахметовна - доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию.
2) Исергепова Ботагоз Искаковна - кандидат медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделом менеджмента научной и инновационной деятельности.
3) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук, филиал АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Астана, заведующий отделением офтальмодиагностики.
4) Мухамеджанова Гульнара Кенесовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» ассистент кафедры офтальмологии.
5) Тлеубаев Касымхан Абылайханович - кандидат медицинских наук КГП на ПХВ «Павлодарская областная больница имени Г.Султанова» Управление здравоохранения Павлодарской области, заведующий отделением офтальмологии.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный медицинский центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Шустеров Юрий Аркадьевич- доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.