Стеноз митрального клапана сердца

Среди органических заболеваний сердца ведущую роль занимают врожденные и приобретенные пороки сердца. Поражения митрального клапана играют важнейшее значение в развитии серьезных нарушений гемодинамики и появления сердечной недостаточности. Одним из пороков сердца является митральный стеноз, или стеноз митрального клапана сердца, который может сочетаться с прочими патологиями клапанов и без лечения влечет серьезные последствия.

Стеноз митрального клапана

Особенности заболевания

Митральный клапан расположен на границе левого желудочка и левого предсердия, представляя собой соединительнотканное образование с двумя тонкими, подвижными створками. Самая важная задача створок такова: когда кровь через левое атриовентрикулярное отверстие (митральное отверстие) поступает из предсердия в желудочек, створки раскрываются и выпускают поток. Затем, когда кровь перетекает из желудочка в аорту, клапан закрывается, не давая крови проникать назад в предсердие. Когда митральный клапан у здорового человека закрывается, даже минимальной щели не остается, обратного тока крови (регургитации) не происходит.

По разным причинам у детей и взрослых может происходить замещение соединительной ткани на рубцовую, в результате чего появляются спайки или рубцовые тяжи на фиброзном кольце митрального отверстия или на створках самого митрального клапана. Заболевание из группы пороков сердца, которое приводит к сужению атриовентрикулярного отверстия и нарушению диастолического тока крови в левых отделах сердца, называется стенозом митрального клапана. В норме размер митрального отверстия 4-6 см.кв., а диагноз стеноза ставится при его сужении до меньших цифр, при этом симптомы начинают появляться при сужении до 2 см.кв.

Стеноз митрального клапана до указанных пределов и больше приводит к изгнанию всего объема крови из левого предсердия в левый желудочек. Изначально начинают работать механизмы компенсации, которые вызывают повышение давления в предсердии с 5 до 25 мм.рт.ст., удлиняется систола, постепенно развивается гипертрофия левого предсердия. Все эти явления делают более легким протекание крови через суженное атриовентрикулярное отверстие. Но, несмотря на то, что изначально гемодинамика не меняется, митральный стеноз и рост давления прогрессируют, неизбежно приводя к появлению легочной гипертензии.

При наличии легочной гипертензии нагрузка на правый желудочек высока, а опорожнение правого предсердия затруднено. В итоге происходит серьезное утолщение правой части сердца и растяжение ее камер (дилатация). Развиваются симптомы сердечной недостаточности, что вызывает декомпенсацию гемодинамики по большому кругу кровообращения. Из-за сниженного сердечного выброса страдает весь организм, возникает гипоксия тканей и органов. Без лечения больной умирает от тяжелой степени сердечной недостаточности — ее терминальной стадии.

Классификация патологии

Прежде всего, подразделение патологии основывается на площади суженного митрального отверстия (по степеням):

  1. Первая степень — площадь более 3 кв.см.
  2. Вторая степень — площадь 2,3-2,9 кв.см.
  3. Третья степень — площадь 1,7-2,2 кв.см.
  4. Четвертая степень — площадь 1,0-1,6 кв.см.

Признаки болезни неодинаковы в зависимости от того, какую стадию митральный стеноз проходит в своем развитии. Классификация на стадии такова:

  1. Стадия полной компенсации, или первая стадия — жалоб у больного нет, но объективные признаки заметны при аускультации сердца.
  2. Стадия начала нарушений гемодинамики, или вторая стадия. При физической нагрузке появляется характерная клиника болезни.
  3. Стадия застоя в малом кругу кровообращения, или третья стадия. Кроме прочего, начинают постепенно развиваться признаки застоя и в большом круге кровообращения.
  4. Стадия выраженного застоя в обоих кругах кровообращения, или четвертая стадия. На данном этапе начинает появляться мерцательная аритмия.
  5. Стадия декомпенсации (дистрофии), или пятая стадия. Сердечная недостаточность достигает самой тяжелой степени.
График ритма сердца

Причины возникновения

Как уже было сказано, этиология митрального стеноза почти всегда связана с приобретенными болезнями и состояниями. Врожденные формы стеноза встречаются исключительно редко. В большинстве случаев (до 85%) причины заболевания обусловлены ревматизмом — острой ревматической лихорадкой. На ее фоне развивается ревмокардит, или воспалительный процесс в мышце и соединительной ткани сердца. Ревматизм может быть осложнением ангины, которая вызвана гемолитическим стрептококком группы А, и осложнения ангины обычно возникают через 2-3 недели. При ревматизме створки клапана становятся толстыми, движения их ограничены, они сращиваются, а митральное отверстие уменьшается в размерах.

Прочими причинами, которые могут спровоцировать стеноз митрального клапана, являются:

  1. ВПС (врожденные пороки сердца). Иногда на фоне других пороков с возрастом возникает митральный стеноз.
  2. Атеросклероз — формирование жировых бляшек в коронарных сосудах и в сердце.
  3. Кальциноз — появление отложений кальция на створках клапана, которое так или иначе провоцирует сужение входного отверстия.
  4. Тромбоз камер сердца — появившийся тромб может сужать атриовентрикулярное отверстие.
  5. Сифилис — эта патология в запущенной стадии тоже способна провоцировать появление спаек и рубцов на митральном клапане.
  6. Травмы сердца — в редчайших случаях после автомобильной аварии, удара в область груди на клапане начинают формироваться рубцы.
  7. Облучение, радиация — эти факторы тоже могут приводить к появлению спаек и рубцов на клапане.
  8. Инфекционный эндокардит — бактерии или вирусы могут провоцировать воспаление тканей сердца и появление клапанных пороков.
  9. Опухоли или метастазы — онкологические процессы способны перекрывать митральное отверстие, приводя к его стенозу.

Поскольку в последние годы ревматизм стал диагностироваться намного реже, чем раньше, то стеноз митрального клапана тоже наблюдается в меньшем количестве случаев. Тем не менее, факторами риска остаются все заболевания, указанные выше, а также получение лучевой терапии и, по некоторым данным, прием препаратов полыни и лекарств для лечения мигрени.

Симптомы стеноза митрального клапана

Как правило, заболевание прогрессирует годами, поэтому человек может длительно не знать о существующей проблеме. Так как первым симптомом становится снижение переносимости физических нагрузок, то больной может просто постепенно от них отказываться, продолжая и дальше не уделять время здоровью. У многих людей начальные клинические признаки появляются при беременности, стрессах, прочих перегрузках организма, либо уже при развитии осложнений, в частности, мерцательной аритмии. Нередко самым первым признаком становится эпизод тромбоэмболии, чаще инсульта, либо эпизод фибрилляции желудочков.

Возможно отсутствие таких осложнений в течение длительного времени и прогрессирование сердечной недостаточности. Тогда симптомы заболевания таковы:

  • одышка при нагрузке, потом в покое;
  • приступы ночной одышки;
  • повышенная усталость, утомляемость;
  • ортопноэ;
  • кашель;
  • кровохаркание;
  • преходящая охриплость голоса;
  • перебои в биении сердца;
  • боли в груди по типу стенокардии напряжения;
  • бледные кожные покровы;
  • синюшно-розовый румянец на щеках;
  • пульсация в эпигастрии;
  • тяжесть в животе;
  • увеличение и болезненность печени;
  • асцит;
  • отеки ног.

Если болезнь спровоцирована ревматизмом, но подобные признаки появляются через 15-30 лет после его перенесения, но возможно и более быстрое развитие событий.

Бронхиальный кашель

Осложнения и их предупреждение

Чем меньше оставшаяся площадь митрального отверстия, тем более выражены симптомы, тем хуже человек переносит любую нагрузку и тем выше вероятность скорого развития осложнений. Единственный шанс их не допустить — рано начать консервативную терапию, которая на начальных стадиях болезни отлично справляется с возникшими нарушениями гемодинамики и не дает им прогрессировать.

Самые распространенные осложнения возникают со стороны легких. Они включают сердечную астму, бронхиты, бронхопневмонии, крупозную пневмонию и отек легких, пневмоторакс, и все происходят из имеющейся легочной гипертензии и застоя в малом круге кровообращения. Также высока вероятность развития экстрасистолии, пароксизмов тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий. Если у больного уже возникла мерцательная аритмия, это признается критическим периодом в течении митрального стеноза, так как дальше он будет прогрессировать быстрее.

Нередко на тяжелых стадиях стеноза митрального клапана возникают повторяющиеся ТЭЛА с инфарктом легкого. Тромбы из левого предсердия могут проникать в головной мозг и провоцировать инсульт, а также поражать почки, селезенку, ноги. При мерцательной аритмии риск тромбоэмболии как никогда высок, особенно у людей пожилого возраста. Больной может умереть и от острой сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков. В целом, без лечения расстройства гемодинамики неминуемо влекут осложнения и летальный исход от стеноза митрального клапана.

Диагностика патологии

При осмотре больного и проведении физикальных исследований врач может выявить такие отклонения:

  • патологические сердечные тоны и шумы (в частности, диастолический шум);
  • усиление шума в сердце при физической нагрузке;
  • пульсация сердца у левого края грудины;
  • набухание яремных вен;
  • диастолическое дрожание в положении на левом боку;
  • признаки легочного сердца;
  • синеватый оттенок щек в области скул;
  • увеличение живота;
  • отек ног (чаще голеней и стоп).

Если у больного имеется активный ревматизм, то это отразят анализы крови (повышение лейкоцитов, нарушение свертываемости, специфические показатели). В анализе мочи часто появляются белок и лейкоциты, а также другие признаки нарушения работы почек. Но более важны для обнаружения митрального стеноза инструментальные исследования:

  1. ЭКГ. Регистрируются изменения, которые отражают гипертрофию миокарда левого желудочка и предсердия, а также различные нарушения ритмов сердца. При отсутствии нужных данных по стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях применяется метод холтеровского мониторирования.
  2. Рентгенография грудной клетки. Выявляет застой в легких, изменение сердечной конфигурации, расширение тени сердца.
  3. УЗИ сердца. Позволяет не только выявить все происходящие изменения, касающиеся клапана, то и измерить давление и скорость кровотока, величину сердечных камер, степень гипертрофии миокарда, прочие клапанные пороки и органические изменения.
  4. Катетеризация сердца. Может быть показана перед проведением операции при неясном диагнозе и для более точного измерения разницы давления в левых камерах сердца.
Сердечные таблетки

Консервативное и оперативное лечение

Вид лечения подбирается для каждого пациента в отдельности исходя из стадии болезни и скорости ее прогрессирования, а также имеющихся осложнений. Так, при полной компенсации порока и малой степени сужения митрального отверстия медикаменты могут не допустить застой крови, а операция не показана. Вторая и третья стадии (стадии субкомпенсации порока) уже являются показаниями к проведению операции, а также к постоянному приему лекарств. Из-за высокой степени риска тяжелых осложнений в декомпенсированной стадии митрального стеноза хирургическое лечение уже не делают. Терминальная же стадия позволяет проводить только паллиативное лечение с целью облегчить страдания человека.

В целом, препараты, которые применяют для терапии митрального стеноза, следующие:

  1. Сердечные гликозиды для лечения мерцательной аритмии и повышения сократимости желудочков (Коргликон, Дигитоксин).
  2. Диуретики для снижения отеков и уменьшения застоя в малом круге кровообращения (Верошпирон, Лазикс).
  3. Нитраты для расширения периферических сосудов и уменьшения болей, одышки и прочих симптомов (Нитроглицерин, Кардикет).
  4. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина для кардиопротекторного эффекта и недопущения разрушения клеток миокарда (Валз, Рамиприл).
  5. Бета-адреноблокаторы для урежения ритма и недопущения тяжелых форм аритмии (Небилет, Бисопролол).
  6. Антикоагулянты для профилактики тромбозов (Гепарин, Варфарин).
  7. Антибиотики, глюкокортикостероиды, НПВП при ревматизме, если таковой имеет место, либо при повторных ревматических атаках.

Операции показаны при 2-3 (иногда и 4) стадии стеноза митрального клапана.

Противопоказаниями, кроме тяжелой стадии болезни, являются острые инфекции, соматические болезни в стадии декомпенсации, острые сердечные заболевания. Вальвулопластика проводится при отсутствии кальциноза, сильной деформации створок, поражении папиллярных мышц, хорд. Чаще всего делается баллонная вальвулопластика — введение катетера с баллоном в митральное отверстие и расширение последнего путем раздувания баллона. При наличии недостаточности клапана и тромбов в сердце операция не производится.

Если данное вмешательство воспрещено или неэффективно, есть и другие типы операций. Открытая вальвулопластика подразумевает рассечение сросшегося отверстия через разрез на грудине. Закрытая или открытая комиссуротомия предполагает удаление кальцификатов, тромбов, спаек, после чего выполняется пластика клапана и митрального отверстия. Когда у больного имеется грубое деформирование аппарата клапана, применяют крайнюю меру — протезирование митрального клапана. Искусственные протезы несут высокий риск появления тромбов, поэтому человеку придется до конца жизни принимать антикоагулянты. Биологические клапаны в этом отношении не опасны, но требуют регулярной замены из-за малого срока службы.

Народные методы и образ жизни

Ни одно народное средство не поможет решить проблему — избавить человека от стеноза митрального клапана. Поэтому при желании можно пить лишь общеукрепляющие сборы и отвары, которые положительно воздействуют на миокард и сосуды. Намного важнее практиковать правильное питание — не злоупотреблять солью, жирами, копченостями. Желательно контролировать объем потребляемой жидкости, чтобы не допускать отеков, чаще гулять, не допускать стрессов.

Чего нельзя делать

При митральном стенозе нельзя осуществлять виды труда, которые связаны с физической работой или предполагают большие эмоциональные нагрузки. Строго воспрещено переохлаждаться, заниматься активными видами спорта. При проведении полостных операций, любых гинекологических и стоматологических процедур нельзя забывать про заблаговременный прием антибиотиков. Беременность строго воспрещается планировать при стенозе более 1,6 см.кв. и при наличии симптомов заболевания, ведь в противном случае показано ее прерывание по жизненным показаниям.

Профилактика и прогноз

Без нужного лечения отдаленный прогноз неблагоприятный — между появлением симптоматики и постановкой тяжелой инвалидности может пройти 7-10 лет. Примерно 80% людей живет 10 лет и более, но при отсутствии стадии декомпенсации. Если патология уже зашла так далеко, то 10-летняя выживаемость падает до 10%. При развитии легочной гипертензии срок жизни не более 3 лет. Современные виды операций без замены клапанов позволяют излечить до 95% людей, но у некоторых возникает необходимость в повторном вмешательстве.

Для профилактики болезни важны такие меры:

  • раннее начало лечения ревматизма;
  • санирование очагов хронической инфекции;
  • наблюдение у кардиолога при вхождении в группу риска;
  • при наличии митрального стеноза важна вторичная профилактика эпизодов ревматической лихорадки путем постоянного введения пенициллина раз в месяц в возрастной дозировке.