Приступы нестабильной стенокардии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — часто встречающееся заболевание. Оно развивается по причине нехватки сердечной мышце кислорода и глюкозы — важнейших веществ, которые затем доставляются с током крови по всему организму. Непосредственных причин ишемии миокарда множество — вредные привычки, гипертония, атеросклероз и другие, поэтому она так распространена. Основное проявление (симптом) ИБС — это стенокардия, которая почти всегда сопутствует ишемии сердца и может быть стабильной и нестабильной (последний тип составляет до 10% всех ИБС). Отличия такой патологии, как нестабильная стенокардия, состоят в высокой опасности развития самого тяжелого ее осложнения — инфаркта миокарда, который очень вероятен при отсутствии адекватного лечения.

Нестабильная стенокардия

Особенности и виды заболевания

Классификация стенокардии на стабильную и нестабильную имеет важнейшее значение в кардиологической практике. Дело в том, что стабильность стенокардии — это интенсивность, длительность и другие характеристики ее приступов, а также результативность их купирования при помощи нитратов. Именно показатель стабильности определяет прогноз в отношении возникновения грозного последствия болезни — инфаркта миокарда. При нестабильной стенокардии риск повышается в несколько раз, именно поэтому ее нередко именуют как «предынфарктное состояние». Тем не менее, болезнь является потенциально обратимой, и на этапе ее развития еще можно предотвратить инфаркт и внезапную сердечную смерть.

Под нестабильной стенокардией понимают острый коронарный синдром, период ишемической болезни сердца, в который происходят самые серьезные патологические изменения, поэтому он наиболее высоко угрожает инфарктом миокарда. В данный период также включается время между стабильным течением и переходом его в нестабильное. Важные отличия болезни от стабильной стенокардии состоят в следующем:

  • не зависит от физической нагрузки;
  • имеет продолжительный характер;
  • боли более выражены, резкие, длительные;
  • несет высокий риск рецидива приступов;
  • сложна в лечении;
  • любой приступ может перейти в инфаркт миокарда.

Нестабильная стенокардия, а точнее ее приступ, оканчивается либо трансформацией в инфаркт миокарда, либо в стенокардию стабильную. Тем не менее, после факта ее развития у больного всегда понижается переносимость физических нагрузок и повышается класс опасности стабильной патологии.

Классификация по Браунвальду, которая принята в отношении нестабильной стенокардии в настоящее время, подразделяет болезнь на такие классы по степени тяжести:

  1. Стенокардия, впервые возникшая. Приступы начались менее 28 суток назад. Сюда же относят стенокардию покоя и стенокардию напряжения.
  2. Стенокардия вариантная (стенокардия Принцметала). Наиболее опасный тип болезни, обычно связан с развитием инфаркта.
  3. Стенокардия постинфарктная (ранняя или поздняя). Возникает в течение 72 часов или в течение 28 дней после произошедшего острого состояния.
  4. Стенокардия прогрессирующая. Приводит к увеличению частоты, длительности ангинозных приступов, потребности в приеме препаратов, при этом эффективность нитратов резко снижается.

Кроме того, применяется и другая классификация заболевания:

  • недавнее начало тяжелой, прогрессирующей стенокардии напряжения (меньше 2 месяцев назад), в спокойном состоянии болей нет;
  • подострая стенокардия, возникает в покое, продолжительность менее 48 часов;
  • острая стенокардия покоя, приступы наблюдаются в течение 48 часов и более.

Механизм развития патологии таков. Для нормального кровоснабжения миокарда нужно, чтобы кровь в достаточном количестве поступала к нему по венечным артериям. Возрастает потребность в кислороде при стрессе, физической нагрузке, отравлении, инфекционном заболевании и при массе других ситуаций. Вначале у человека возникает тахикардия — учащение биения сердца, для чего ему требуется больше затрат энергии, расход кислорода сильно возрастает. При нарушении проходимости венечных артерий нужного количества кислорода не поступает, сердечная мышца испытывает острый дефицит в этом элементе. Возникает тканевая гипоксия, которая затем проявляется приступом стенокардии.

Девушка в состоянии стресса

Причины нестабильной стенокардии

Этиология заболевания, как правило, включает наличие атеросклероза коронарных артерий. Именно атеросклеротические бляшки приводят к сужению просвета сосудов, дефициту кровоснабжения миокарда кислородом в ситуациях, когда сильно возрастает потребность в этом элементе. Если же атеросклероз вызывает стеноз венечных артерий на 70% и более, то нестабильная стенокардия может возникать даже в покое.

Особенно опасны по риску развития ИБС с нестабильной стенокардией так называемые «нестабильные», или «ранимые» бляшки. Это образования, которые состоят из жировой массы — холестерина, а также из кальция, которые еще не достаточно уплотнились и не полностью закрывают сосуд. Особенностью нестабильной бляшки является огромное липидное ядро, тонкая оболочка (соединительнотканная капсула) с большим количеством воспалительных элементов.

Повреждение бляшки (разрыв) провоцирует колебание тонуса артерии из-за резкого возрастания активности вегетативной нервной системы с повышением пульса и давления. После разрыва формируется тромб или несколько тромбов, которые приводят к окклюзии коронарных артерий и развитию ишемии. Тромб также может появиться внутри бляшки, и в таком случае он способствует ее быстрому росту в размерах. Если тромб или бляшка крупные и почти полностью перекрывают сосуд, возникает острый инфаркт миокарда. При проведении диагностики тромбы в коронарных артериях выявляются у 90% больных с нестабильной стенокардией.

Способствуют разрыву бляшки такие факторы:

  • тяжелая физическая нагрузка;
  • стресс;
  • умственная перегрузка;
  • прием острой и тяжелой пищи;
  • потребление алкоголя;
  • артериальная гипертензия, особенно диастолическая;
  • венозная гипотензия;
  • тахиаритмия;
  • спазм коронарных артерий;
  • наличие других участков стеноза артерий с перепадом давления крови между ними;
  • повышенный уровень холестерина в крови;
  • курение;
  • сгущение крови и замедление ее тока.

Исследователи отмечают, что разрыв атеросклеротических бляшек чаще всего происходит после сна, когда человек бодрствует около часа в утреннее время. Более вероятен разрыв и в холодное время года.

Иррадирование боли в шею

Симптомы проявления

При любом типе стенокардии клиника патологии включает боль, которая длится менее 10 минут (речь идет о впервые возникшей стенокардии) или дольше (при прогрессировании болезни). Некоторые больные отмечали приступы преходящей боли, которая продолжалась до получаса. Как и при стабильной стенокардии, боль имеет сжимающий, давящий, интенсивный характер, локализуется за грудиной или в левой части грудной клетки. Спровоцировать приступ могут подъем по лестнице, ходьба пешком или бег, активные движения после плотного приема пищи, подъем тяжести, стресс. У людей с запущенной формой атеросклероза коронарных сосудов болевой приступ способен развиваться даже в покое без видимых причин или при малейшем физическом усилии.

Иррадиирование боли может происходить в такие участки тела:

  • в шею;
  • под левую лопатку;
  • в левую руку;
  • в нижнюю челюсть;
  • в левое плечо.

У больного неприятные ощущения могут иметь четкую локализацию, а также нередко бывают опоясывающими. После приема нитроглицерина (через 1-3 минуты) начальные проявления нестабильной стенокардии, как правило, проходят, но со временем без проведения соответствующей терапии чувствительность к приему нитратов обычно снижается. Также болевой приступ может снизить интенсивность при прекращении физической нагрузки, при расположении больного лежа. Таким образом, приступ стенокардии имеет четкое временное начало и конец, носит приступообразный характер, может стихать при некоторых действиях и обстоятельствах.

При нестабильной стенокардии, которая приводит к инфаркту миокарда, возможно развитие его абдоминальной формы. В таком случае у больных предварительно регистрируются лишь боли в области живота, которые совсем не напоминают сердечные и могут повести врача и пациента по «ложному следу». Прочими возможными симптомами при нестабильной стенокардии часто являются:

  • повышенная потливость;
  • страх смерти;
  • обмороки и головокружения;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • учащение ритмов сердца;нерегулярность, перебои в работе сердца;
  • одышка при нагрузке и в покое.

Со временем нестабильная стенокардия дает все более интенсивные приступы, они начинают длиться более 10-15 минут и повторяются все чаще. Как правило, в дальнейшем переносимость физической работы снижается, а нитроглицерин начинает приносить только временное облегчение или вовсе не помогает. При постинфарктной стенокардии болевой синдром развивается в течение 2-56 дней после возникновения инфаркта миокарда. Стенокардия Принцметала, как правило, вызывает наиболее интенсивные боли утром или в покое, присуща молодым мужчинам и угрожает самым высоким риском появления крупных очагов инфаркта миокарда уже за 1-3 месяца с момента развития первого приступа.

График ЭКГ сердца

Способы диагностики

При появлении любых повторяющихся болей в области груди следует обратиться к кардиологу, чтобы не допустить тяжелых последствий заболевания. Обычно при выявлении признаков нестабильной стенокардии больного срочно госпитализируют. Нередко это происходит после вызова на дом бригады «скорой», врачи которой проводят ЭКГ. По данным ЭКГ уже можно поставить предварительный дифференциальный диагноз с другими сердечными заболеваниями. Основные ЭКГ-критерии нестабильной стенокардии при нагрузке или в покое:

  • снижение или подъем ST-сегмента;
  • отрицательные зубцы Т в грудных отведениях;
  • высокие коронарные зубцы;
  • чрезвычайно редко ЭКГ остается в пределах нормы.

Когда человек уже находится в стационаре и ему проведено экстренное купирование симптомов заболевания медикаментозным путем, выполняются и другие методы диагностики:

  1. Суточное мониторирование ЭКГ. Обнаруживает эпизоды преходящей стенокардии, которая связана с болью или протекает без таковой, устанавливает ее длительность и частоту каждого эпизода. 
  2. Общий анализ крови. Выявляется умеренный лейкоцитоз, несколько повышенный или нормальный уровень кардио специфических ферментов. Если повышен показатель тропонина Т, то это считается маркером нестабильной стенокардии, а его конкретный показатель определяет прогноз в отношении риска инфаркта миокарда.
  3. УЗИ сердца. Выявляется уменьшение подвижности участков миокарда, подверженных ишемии, которые исчезают после прекращения приступа стенокардии.
  4. Сцинтиграфия сердца. Позволяет достоверно отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда, поэтому данный метод остро необходим при неубедительности данных лабораторной диагностики и ЭКГ.
  5. Коронарная ангиография. Проводится для уточнения функций желудочков, для анализа степени и распространенности атеросклероза коронарных артерий. Как правило, при любом типе стенокардии атеросклероз распространяется примерно одинаково, но при первично возникшей нестабильной стенокардии диагностируются локальные поражения одного сосуда, чаще бляшки выявляются в области передней нисходящей артерии. Данный метод обследования проводится только в стационаре после стабилизации состояния человека, преимущественно, в ходе выполнения аортокоронарного шунтирования.

Методы лечения

Лечение выполняется только в больнице после госпитализации. При высоком риске развития инфаркта миокарда и коронарной смерти человека сразу располагают в отделении интенсивной терапии или реанимации. Выписать больного могут только по истечении двух недель бесприступного состояния и при низком риске развития инфаркта. Лечение должно основываться на достижении таких задач: восстановление проходимости артерий, уменьшение болевого синдрома, недопущение основного осложнения — инфаркта миокарда, реабилитация и улучшение качества жизни человека.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение может включать такие средства:

  1. Антикоагулянты — нефракционированный гепарин для недопущения тромбоза сосудов.
  2. Антитромболитики для разжижения крови и профилактики ее сгущения (Аспирин, Кардиомагнил, Клопидогрель).
  3. Нитраты для устранения болевого синдрома в виде таблеток или внутривенных инъекций (Нитроглицерин, Перлинганит). Такие лекарства противопоказаны при наличии инсультов в анамнезе, при пониженном давлении, глаукоме.
  4. Антагонисты кальция при брадикардии, вариантной стенокардии, прогрессирующей стенокардии напряжения, при наличии тяжелых системных заболеваний и запущенного атеросклероза (Нифедипин, Ломир).
  5. Бета-блокаторы для устранения ишемии сердечной мышцы, снижения области повреждения сосудов, оказания противоаритмического действия (Беталок, Индерал, Анаприлин).
  6. Метаболическая терапия для ускорения обменных процессов в миокарде (Предуктал, Триметазидин).
  7. Гиполипидемические препараты (Максепа, Крестор).

После стабилизации состояния лечение может оставаться следующим: Аспирин в сочетании с нитратами или бета-блокаторами. Примерно к 15-20 дню терапии больным выполняется исследование на беговой дорожке или велоэргометрия для выявления переносимости физической нагрузки.

Проведение операции

Если заболевание плохо реагирует на консервативную терапию, а приступы продолжают возникать в течение 2-3 суток, в экстренном порядке больному делают ангиографию коронарных сосудов и решают вопрос о проведении операции. Основными показаниями к операции являются:

  • стеноз левой коронарной артерии более, чем на 50%;
  • атеросклероз двух ветвей коронарных артерий и поражение передней межжелудочковой ветви;
  • стеноз двух или трех артерий на 35-45% в сочетании с нарушением фракции выброса левого желудочка.

Среди операций применяются интракоронарное протезирование внутрисосудистыми протезами, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование. Летальность при данных типах хирургических вмешательств составляет до 1,8%, постоперационные инфаркты миокарда возникают у 5-8% больных, но у 80% наблюдается значительное улучшение состояния, а у 2/3 из них полностью проходят симптомы стенокардии. После операции пациента переводят на стандартную терапию, которая применяется при ишемической болезни сердца.

Алоэ с лимоном

Народные средства, питание и рекомендации

Использование народных средств в остром периоде нестабильной стенокардии недопустимо. Затягивание с интенсивной терапией или операцией приведет к печальным последствиям, поэтому следует сразу направиться в стационар до стабилизации здоровья. После выписки домой с согласия врача можно использовать некоторые средства из раздела народной медицины:

  1. Перед каждым приемом пищи нужно кушать корку лимона так, чтобы за день израсходовать 2 корки. Уже через неделю стенокардия проходит, здоровье сердца улучшается.
  2. Смешать в банке сок алоэ, лимона и мед в равных частях. Оставить напиток в холодильнике на сутки, затем пить по столовой ложке трижды в день до еды месяц.
  3. Соединить по 0,5 литра меда и водки, нагреть на плите до ровной массы, но не кипятить. Отдельно приготовить сбор из чайной ложки сушеницы болотной, пустырника, ромашки, корня валерианы, спорыша, залить травы литром кипятка. Настоять средство час, процедить, соединить с медово-водочной смесью. Принимать по столовой ложке утром и вечером до окончания средства.
  4. Ежедневно нужно втирать в область груди пихтовое масло (примерно 5-6 капель) на протяжении месяца раз в день.

Больному при нестабильной стенокардии следует соблюдать такие рекомендации:

  1. снижать массу тела, правильно питаться;
  2. уменьшать показатели холестерина в крови;
  3. проводить физические тренировки 2-3 раза в неделю строго по указаниям врача и с контролем частоты сердечных сокращений;
  4. наблюдаться у кардиолога или терапевта согласно указанному ими графику.

Питание при нестабильной стенокардии должно быть направлено на уменьшение холестерина. Для этого жирная животная пища ограничивается. Также следует отказаться от пересоленной и острой еды, продуктов, которые способствуют вздутию живота, подъему диафрагмы. Кушать нужно часто, но малыми порциями. Самые полезные продукты для больного — овощи, фрукты, отварная и тушеная рыба, нежирные супы, кисломолочная еда, отварная курица.

Чего нельзя делать

После выписки из стационара нельзя курить и принимать алкоголь: это — самые строгие запреты, без соблюдения которых предотвратить новые приступы будет трудно. Запрещено также самовольно менять схемы лечения и игнорировать плановые визиты к врачу, чтобы не запустить болезнь и не спровоцировать инфаркт миокарда. В первое время заболевания нужно резко ограничивать активность и соблюдать строжайший постельный режим.

Профилактика заболевания

Профилактические мероприятия — это, прежде всего, ликвидация факторов риска, которые влекут за собой развитие ишемической болезни сердца и атеросклероза. Для этого нужно соблюдать такие рекомендации:

  • отказаться от вредных привычек;
  • принимать алкоголь как можно реже в минимальных объемах, либо вовсе отказаться от него;
  • не допускать стрессов;
  • похудеть, если это необходимо, чтобы привести в норму индекс массы тела;
  • заниматься спортом, обязательно практикуя кардиотренировки;
  • строго следить за давлением, поддерживая его на нужном уровне;
  • правильно питаться;
  • не допускать высокого холестерина в крови.