Сердечный миокардит

Еще в начале 19 века ученые исследовали сердечную мышцу, ее свойства и работу, а также различные болезни миокарда. К концу века было описано заболевание сердечный миокардит, которое представляло собой воспалительное поражение миокарда и на том этапе развития медицины нередко приводило к гибели больного. Более точные исследования показали, что существует вирусный и бактериальный миокардит и другие его типы, при этом начало патологических процессов часто приходится на сезон эпидемий ОРВИ и гриппа. В статье подробно о видах, причинах и симптомах миокардита, а также о принципах его терапии и профилактики.

Приступ миокардита у мужчины

Особенности заболевания

В кардиологии существует ряд воспалительных болезней сердца и сосудов, которые спровоцированы различными патогенными возбудителями и прочими агентами. Миокардит — очаговый или диффузный воспалительный процесс в миокарде — сердечной мышце, вызванный различными инфекциями, лекарственными препаратами, иммунными комплексами, токсинами, которые провоцируют поражение кардиомиоцитов и развитие той или иной степени сердечной недостаточности. Кроме того, миокардит опасен возникновением аритмий и высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда сгустки крови проникают в разные органы и артерии и закупоривают ток крови на локальном участке организма. В большинстве случаев миокардит носит ревматический, инфекционный, либо аутоиммунный (аллергический) характер.

Воспаление сердечной мышцы нередко протекает смазано, без явных симптомов, при этом может окончиться полным исцелением. Но течение миокардита может быть и более ярким, когда человек вынужден обратиться за помощью и направиться на госпитализацию. Приблизительная распространенность миокардита составляет 1-3%, при этом чаще он встречается у взрослых до 40 лет, преимущественно, у женщин. Тем не менее, у мужчин болезнь обычно протекает более тяжело, сопровождается выраженными осложнениями. При посмертной аутопсии признаки хронического миокардита наблюдаются у 4-9% населения, в связи с чем его распространенность может быть намного выше, чем это указывают статистические данные. Смертность от острого миокардита при современном развитии медицины в сравнении с другими сердечными болезнями невелика (не выше 6%), но в педиатрии у детей раннего возраста, а также у подростков он в 17% случаев становится причиной внезапной смерти.

Виды миокардита

В основу классификации положено несколько признаков. По типу течения перенесенный миокардит может быть:

  • острым, в том числе абортивным и неабортивным;
  • подострым;
  • хроническим, в том числе латентным и рецидивирующим.

По патологической анатомии, то есть по морфологическому признаку болезнь может быть паренхиматозной, интерстициальной, а по гистологии — неспецифической, гранулематозной, гигантоклеточной. Согласно распространенности выделяют очаговый и диффузный миокардиты.

Формы миокардита по этиологии и патогенезу следующие:

  1. инфекционная (спровоцирована вирусами, бактериями и прочими инфекционными агентами);
  2. токсико-аллергическая (вызвана токсическим отравлением, воздействием лекарств и т.д.);
  3. инфекционно-аллергическая (ее причины кроются в аутоиммунной реакции организма в ответ на инфекционный процесс).

Есть и другая классификация по этиологическому признаку:

  1. инфекционный миокардит:
    • с первичным инфекционным воспалением сердечной мышцы, в том числе инфекционно-септический и инфекционно-токсический;
    • с иммунопатологическим воспалением сердечной мышцы, или инфекционно-аллергический (в эту же группу включается ревматический тип болезни).
  2. неинфекционный (неревматический) миокардит — трансплантационный, лекарственный, сывороточный и прочие, которые развиваются на фоне аллергии или аутоаллергии вне связи с инфекционным процессом;
  3. миокардит с неизвестным происхождением:
    • идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера;
    • миокардит при других болезнях, этиология которых неясна (например, при саркоидозе).

Стадии болезни следующие: активная, неактивная. Степени тяжести патологии могут быть такими:

  1. легкая;
  2. умеренной тяжести;
  3. тяжелая.

При формулировке диагноза классификация, как правило, применяется частично, при этом указывается тип течения болезни, ее причина, а при проведении биопсии — еще и морфологические характеристики.

Девушка высмаркивается

Причины заболевания

В большинстве случаев причиной патологии является вирусная или бактериальная инфекция. Так, во время эпидемии гриппа симптомы болезни выявляются у 1-5% заболевших. Нередко причиной миокардита становятся ECHO-вирусы и энтеровирусы (примерно 15% случаев миокардитов). Прочими вирусными агентами, которые способны вызывать воспаление сердечной мышцы, являются:

  • парагрипп;
  • аденовирусы;
  • корь;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • инфекционный гепатит;
  • ВИЧ;
  • боррелиоз (болезнь Лайма).

Острая вирусная инфекция может оказывать кардиотоксическое действие, повреждая миоциты сердечной мышцы и нарушая в ней физиологические процессы. Хронические и острые бактериальные инфекции также могут приводить к возникновению болезни у детей и взрослых. Среди бактерий патогенным влиянием на миокард выделяются дифтерийная палочка, стрептококки, гонококки, менингококки, хламидии, микобактерии туберкулеза. Редким, но все-таки возможным видом поражения миокарда является его инфицирование грибами и паразитами при таких болезнях:

  • кандидоз;
  • аспергиллез;
  • токсоплазмоз;
  • аспергиллез;
  • эхинококкоз;
  • шистосомоз;
  • сальмонеллез и т.д.

Аутоиммунные формы миокардита развиваются после проникновения в организм инфекции, которая провоцирует выработку антител и иммунных комплексов, повреждающих сердечную мышцу. Также аутоиммунный миокардит может быть и самостоятельным заболеванием, а точнее — синдромом, входящим в комплекс системных болезней, при этом его связи с инфекцией не прослеживается. Одной из причин болезни является ревматизм, при котором у 25% людей возникает поражение сердечной мышцы. До 40% лиц с системной склеродермией и до 15% людей с системной красной волчанкой и васкулитами тоже имеют признаки миокардита.

Аллергический и токсический миокардит возникает в следующих ситуациях и при таких болезнях:

  • отторжение трансплантата;
  • ожоговая болезнь;
  • синдром Лайелла;
  • ионизирующее излучение;
  • лучевая терапия опухолей грудной клетки;
  • прием сульфаниламидов, антидепрессантов, некоторых видов антибиотиков;
  • прием наркотиков, алкоголизм;
  • болезни щитовидной железы с повышением выделения гормонов;
  • сахарный диабет;
  • уремия.

У детей может появляться врожденная форма болезни, например, если мать перенесла ревматизм во время беременности. Обычно такая форма протекает тяжело, равно как и прогрессирующий миокардит неясной этиологии.

Очень часто при данной патологии поражается не только миокард, а она сопровождается симптомами эндокардита и перикардита. Повреждающее действие инфекции или других этиологических факторов может реализоваться двумя путями:

  • прямое кардиотоксическое действие инфекции, которая внедряется в миокард (миокардиальная инвазия либо репликация вирусов в миокарде);
  • повреждение миокарда из-за реакции антиген-антитело, когда сердечная мышца является мишенью для собственных циркулирующих в крови иммунокомплексов.

Каким бы ни был патогенез заболевания, в дальнейшем наблюдаются нарушения глубоких структур клеток сердечной мышцы, сосудов, в результате в миокарде развивается воспалительный инфильтрат, полнокровие сосудов, спазм артериол, происходит появление микротромбов, парез капилляров и вен. Характерно замещение кардиомиоцитов фиброзной соединительной тканью. Особенности анатомии при хроническом миокардите включают возникновение кардиосклероза и продуктивного миокардита — появления очаговых разрастаний соединительной ткани. Итогом становится падение функций миокарда, развитие хронической сердечной недостаточности, тяжелых аритмий, которые могут спровоцировать инфаркт миокарда, инвалидность и летальный исход.

У молодого парня саболело сердце

Симптомы проявления

Клиника заболевания может развиваться по нескольким вариантам. Миокардит бывает малосимптомным, аритмическим, тромбоэмболическим, псевдокоронарным, декомпенсационным, смешанным, то есть его симптомы способны серьезно различаться в каждом индивидуальном случае, равно как и последствия. Острый миокардит может приводить к нарастающей дилатации полостей сердца, к гипертрофии миокарда, порокам сердца. Также заболевание у некоторых людей переходит в хроническую форму и периодически обостряется, рецидивирует.

Жалобы больного сильно варьируют и от причины, вызвавшей миокардит. Обычно начальные симптомы поражения миокарда при вирусной и бактериальной инфекции появляются при самой тяжелой интоксикации, а собственно яркое развитие миокардита приходится на срок 2-3 недели с момента инфицирования. Аллергические формы заболевания обычно развиваются в течение 12-48 часов после попадания или активации раздражителя. Изредка связь с инфекцией может быть подтверждена в ходе лабораторной диагностики, а внешних признаков основного заболевания не наблюдается вовсе. Порой хронический миокардит распознается только по ЭКГ, а сам пациент даже не подозревает о его существовании.

Клиническая картина может включать такие симптомы:

  • боли в сердце — кардиалгия, которые не связаны с нагрузкой и не купируются нитроглицерином;
  • одышка, иногда — приступы удушья;
  • кашель и хрипы в легких;
  • высокая температура;
  • слабость, утомляемость;
  • чувство сильного сердцебиения;
  • сбои в работе сердца;
  • головная боль;
  • повышенная потливость;
  • насморк, охриплость голоса, боль при глотании и прочие признаки инфекционного заболевания;
  • расстройства ЖКТ;
  • мышечные боли, слабость мышц.

Симптоматика со стороны дыхательной системы развивается по причине недостаточности сократительной работы миокарда. О поражении сердечной мышцы также говорят падение артериального давления, снижение пульса. При тяжелом течении характерно появление акроцианоза, ортопноэ, отеков конечностей, печень может болеть и увеличиваться в размерах. При диффузном миокардите наблюдается кардиомегалия — увеличение сердца, сопровождающееся тахикардией или брадикардией. При миокардите могут также наблюдаться экстрасистолия, изредка мерцательная аритмия, грубый систолический шум.

Клиника патологии может маскироваться ее осложнениями, основные из которых — тромбоэмболии и коронарная недостаточность. Тромбоэмболические заболевания часто охватывают сосуды головного мозга, артерии нижних конечностей, они возникают примерно в 2% случаев миокардита. Неблагоприятен исход миокардита при сепсисе, который быстро вызывает тяжелые нарушения сердечного ритма и может стать причиной смерти человека.

Ниже приведены отличительные черты отдельных этиологических вариантов миокардита:

  1. Вирусный миокардит. Чаще поражает детей и людей молодого возраста, возникает при беременности. Сопровождается «классическими» симптомами со стороны сердца, а также очень часто дополняется признаками гастроэнтерита — рвотой, обильным водянистым стулом, болями в животе, тошнотой и т.д. Кроме того, отмечаются боли в области плевры, которые усиливаются при кашле, увеличение селезенки, орхит, лимфаденопатия.
  2. Дифтерийный миокардит. При тяжелом течении дифтерии возникает у половины больных и сопровождается дряблостью межуточной ткани сердца, растяжением его полостей, жировой инфильтрацией ткани. Обычно возникает через 6-10 дней после старта дифтерии, быстро прогрессирует и иногда протекает в молниеносной форме, вызывая летальный исход. На первый план выходят симптомы сердечной недостаточности, АВ-блокады, нарушений проводимости внутри желудочков, тяжелых аритмий.
  3. Туберкулезный миокардит. Возникает очень редко, так как для туберкулеза более свойственен перикардит. Появляется в узелковой или диффузной форме, способствует формированию гранулем, участков некроза. Симптоматика обычно типичная, характерно длительное течение.
  4. Миокардит при грибковых инфекциях. Очень редкая патология, возникает только у больных с тяжелыми иммунодефицитами. При грибковом поражении миокарда появляются некротизирующие абсцессы с грануляциями, возникает тяжелая сердечная недостаточность, образуется выпот в перикарде с развитием перикардита. Болезнь чаще всего приводит к летальному исходу.
  5. Лекарственный миокардит. Часто сопровождается крапивницей, отеком Квинке, системным васкулитом, со стороны сердца — мерцательной аритмией. Иногда течение болезни злокачественное, быстро возникает дилатация сердца, ритм галопа, падает давление, резко нарастает сердечная недостаточность.
Врач выполняет диагностику крови

Проведение диагностики

Диагностировать заболевание ввиду многообразия его причин и клинических вариантов порой бывает непросто. Обследование при миокардите может включать такие методы:

  1. Физикальное исследование и осмотр. Симптомы сердечной недостаточности могут проявляться в виде акроцианоза, усиления одышки в положении на левом боку, отеков ног, увеличения печени и других признаков. Пульс и давление могут оставаться в норме, а также способны снижаться.
  2. Пальпация, перкуссия, аускультация сердца. Выявляются смещение верхушечного толчка сердца влево, его ослабление, небольшое снижение тонов сердца. При тяжелом течении отмечается выраженная глухость тонов, либо их плохое прослушивание, расщепление, ритм галопа и т.д. Могут появляться признаки различных видов аритмии, систолический шум.
  3. Лабораторная диагностика. Выполняется анализ крови на присутствие кардиоспецифических ферментов, на уровень сердечных тропонинов, АсАТ, ЛДГ, которые при миокардите у многих больных серьезно повышаются. Дополнительно делают общий анализ крови, где заметно повышение СОЭ, лейкоцитоз, рост С-реактивного белка и некоторые другие изменения. Для дифференциальной диагностики между различными видами инфекционного миокардита выполняются анализы методами ИФА, ПЦР для поиска возбудителей болезни.
  4. ЭКГ. У подавляющей части больных имеются ЭКГ-изменения в сердце, которые обусловлены воспалительной инфильтрацией. Это могут быть признаки разных аритмий, нарушений проводимости, блокад ножек пучка Гиса. Стойкие и длительные нарушения проводимости и ритма, как правило, характеризуют явления кардиосклероза, а крупные очаги некроза присущи развивающемуся инфаркту миокарда.
  5. УЗИ сердца. Специфических УЗИ-признаков болезни не существует, но данный метод диагностики необходим для определения размеров сердца и его камер, поиска утолщения сердечных стенок, оценки систолической, диастолической функции сердца. УЗИ также помогает выявить пристеночные тромбы. Более детальную информацию дает МРТ сердца, и, если она выполняется с введением контраста, то может отражать даже все воспалительные изменения в органе.
  6. Рентгенография грудной клетки. Оценивает состояние легочного круга кровообращения, наличие или отсутствие кардиомегалии и признаков дилатации сердца.
  7. Биопсия миокарда с морфометрией. Данный метод может достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз миокардита, так как позволяет детально изучить микропрепарат. Критерием подтверждения диагноза является воспалительная инфильтрация миокарда по гистологии, которая позволит дифференцировать болезнь с ИБС, кардиомиопатией и прочими заболеваниями сердца.

В целом, большими критериями диагностики при остром миокардите являются перенесенная инфекция, аллергия или токсическое воздействие, патологические изменения на ЭКГ, повышение кардиоспецифических ферментов. При хроническом миокардите следует планировать биопсию миокарда, так как указанные критерии теряют свое значение.

Коридор госпиталя

Методы лечения

При средней и тяжелой степени миокардита больного следует госпитализировать. В больнице нужно проводить терапию заболевания и при неясной ее этиологии. Дома лечить миокардит, согласно клиническим рекомендациям, допускается только при неактивной фазе хронического заболевания и при легком течении острого миокардита у взрослых. ЭКГ выполняется не реже раза в три дня до появления положительной динамики.

Медикаментозное

При инфекционном миокардите лечение может быть таким:

  1. при бактериальной форме — антибиотики (макролиды, цефалоспорины 3-го поколения);
  2. при вирусном типе болезни — противовирусные средства (Рибавирин, Видарабин, Цитазар), при ее тяжелом течении лечение дополняют интерферонами, введением иммуноглобулинов;
  3. поливитаминные препараты;
  4. антиаритмические средства против выраженной аритмии (Лидокаин, препараты калия);
  5. сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики для уменьшения тяжести сердечной недостаточности;
  6. оксигенотерапия для снижения застоя в легких;
  7. препараты для улучшения метаболизма миокарда (Калия Оротат, Рибоксин, Фосфаден, Триметазидин);
  8. препараты нитратов против тяжелой левожелудочковой недостаточности.

Аллергические и аутоиммунные формы патологии лечат таким образом:

  1. противовоспалительные средства (Ортофен, Индометацин, ацетилсалициловая кислота);
  2. производные пиразолона, противомалярийные средства (Делагил, Плаквинил);
  3. антигистаминные таблетки (Зиртек, Супрастин);
  4. глюкокортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон). Показаниями являются блокады сердца, тяжелая форма миокардита, мерцательная аритмия;
  5. иммунодепрессанты (Азатиоприн). Показаны при идиопатическом миокардите, при системных аутоиммунных заболеваниях;
  6. гепарины — при склонности к тромбообразованию;
  7. плазмафарез — для устранения из крови циркулирующих иммунных комплексов.

При хроническом миокардите кроме ликвидации влияния этиологических факторов длительно проводится терапия сердечной недостаточности, аритмий и метаболических нарушений, а также возникших явлений кардиосклероза. Общая длительность лечения может достигать нескольких месяцев или лет.

Операция

Обычно хирургическое лечение миокардитов применяется только при септической форме, когда в области миокарда формируются гнойные очаги, а также при продуктивных формах миокардита и выраженных зонах кардиосклероза. Кроме того, больным хроническим миокардитом со стойкими нарушениями ритма, не поддающимся консервативной терапии, может быть рекомендована операция по имплантации водителя ритма, который будет приводить работу сердца в норму. В последние годы некоторые виды аритмий успешно лечатся также и путем радиочастотной катетерной абляции.

Народные рецепты

Народные средства не смогут самостоятельно вылечить миокардит, но в комплексной терапии они помогут сердечной мышце быстрее восстановиться. Можно применять такие рецепты:

  1. Заварить стакан любого чая, дать ему остыть. Растворить столовую ложку меда, выпить напиток. Принимать мед 2 раза в день, утром и вечером.
  2. Каждый день потреблять по 30 г грецких орехов, по 20 г изюма, а также по 20 г сыра. Это улучшает метаболизм сердечной мышцы.
  3. Смешать по столовой ложке цветков и плодов шиповника, залить 400 мл кипятка, варить на медленном огне 5 минут. Пить по 200 мл напитка трижды в день.
  4. Растолочь половину килограмма плодов боярышника, добавить 100 мл воды, подогреть до температуры 40 градусов на огне, отжать сок. Пить сок по столовой ложке трижды в день натощак до выздоровления.

Прочие рекомендации

Лечение острой и хронической формы миокардита обязательно должно включать ограничение двигательной активности, а при тяжелом течении — строгий постельный режим. По истечению 5-10 дней терапии режим дня постепенно расширяют, но только после того, как была отмечена положительная динамика по ЭКГ. Диета, питьевой режим определяются самочувствием больного и выраженностью клиники. Основные принципы питания:

  • ограничение соли в рационе;
  • снижение жидкости до 1,2 литров в сутки;
  • много овощей, содержащих калий и магний;
  • легко перевариваемая пища;
  • небольшое количество нежирных мясных блюд;
  • чеснок, морковь в любом количестве и виде;
  • кофе только со сниженным количеством кофеина;
  • увеличение количества рыбы и кисломолочной пищи в рационе.

Питание также должно быть направлено на снижение веса и давления (при необходимости). Обязательно для реабилитации и восстановления сердечной мышцы применяются дыхательная гимнастика, ЛФК, релаксационные техники, контрастный душ, растирание груди сухой щеткой, холодные компрессы на область сердца, длительное пребывание на свежем воздухе. Возвращение к работе при легкой форме острого миокардита возможно через 10 дней, к физическому труду — через 3 недели после полного прекращения симптоматики. При миокардите средней тяжести и тяжелой форме болезни обязательно планируется реабилитация в специализированном санатории, и только затем решается вопрос о восстановлении трудоспособности или о присвоении группы инвалидности.

Девочке дают лекарство в аптеке

Лечение у детей и беременных

Как правило, миокардит у женщин при беременности развивается в течение последних гестационных месяцев или даже в 1-5-й месяцы после родов. Он проявляет себя нарушением систолической функции желудочков, аритмиями, общеинтоксикационными симптомами. Миокардит требует начала срочной поддерживающей и, при необходимости, этиотропной терапии, так как способен стать причиной рождения мертвого ребенка. Перенесенное во время беременности заболевание также способно провоцировать врожденный миокардит у ребенка. В связи с невозможностью применения ряда лекарств у беременных терапия проводится только в кардиологическом отделении больницы под контролем акушера и кардиолога, а также с привлечением ряда других специалистов.

У детей этиология миокардита почти всегда вирусная или бактериальная, очень редко — аллергическая и токсическая. Лечение всегда осуществляется только в стационаре. При подозрении на бактериальный процесс назначаются антибиотики. При диффузном воспалении миокарда с сердечной недостаточностью в курс терапии вводят Преднизолон. При подостром и хроническом течении потребуется лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, аминохинолиновыми лекарствами. При развитии проблем с функцией желудочков назначаются диуретики, сердечные гликозиды, метаболические препараты, витаминные препараты (например, Панангин). Хронический миокардит также потребует проведения курса лечения витаминов группы В, карнитина, липоевой кислоты, введение реполяризующей смеси и т.д. Все дети после миокардита должны стоять на учете у кардиолога 3 года, при хроническом миокардите — до конца жизни. ЭКГ делают после выздоровления раз в 3-6 месяцев, рентгенографию грудной клетки — раз в год, ЭХО-КГ — раз в 6-12 месяцев.

Чего нельзя делать

Прививки детям после острого миокардита разрешено делать только при полном клиническом выздоровлении. Хронический миокардит — это основание для отказа от всех прививок в течение жизни. Запрещены при миокардите такие действия:

  • игнорирование визита к врачу при характерных симптомах болезни;
  • переохлаждение и перегрев;
  • курение;
  • прием алкоголя;
  • интенсивные физические нагрузки;
  • злоупотребление кофе, крепким чаем, соленой пищей;
  • допущение стрессов, перенапряжений.

Профилактика и прогноз

При остром инфекционном типе болезни с легким и средней тяжести течением прогноз благоприятен, исходом чаще становится выздоровление. При тяжелом течении прогностический расчет затруднен, так как больной в любой момент может умереть от остановки сердца на фоне фибрилляции желудочков, асистолии. При выздоровлении прогноз на восстановление трудоспособности и качество жизни зависит от явлений кардиосклероза. Неблагоприятен прогноз при идиопатическом миокардите, так как подавляющая часть больных умирает за 3-4 года после постановки диагноза.

Для профилактики миокардита следует предпринимать такие меры:

  • не допускать вирусные заболевания;
  • ставить прививки против некоторых бактериальных и вирусных болезней;
  • ликвидировать очаги хронической инфекции в организме;
  • исключать попадание аллергенов в организм;
  • устранять внутренние причины сенсибилизации;
  • рационально применять вакцины, сыворотки, лекарства.