Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

Кровоизлияние в мозг может происходить по разным причинам, но последствия такого состояния всегда очень опасны для человека. Одна из форм патологии — субарахноидальное кровоизлияние — встречается не часто, всего 1-7% в структуре всех церебральных геморрагий, но является сложным, угрожающим жизни состоянием, которое даже при ранней диагностике часто заканчивается летальным исходом.

субарахноидальное кровоизлияние в головной мозг

Особенности заболевания

Острое нарушение мозгового кровообращения может включать в себя разные формы патологий. Одна из них — субарахноидальное кровотечение (кровоизлияние), или САР. При данном состоянии кровь из сосудов попадает в подпаутинное (субарахноидальное) пространство, которое расположено между мягкой и паутинной мозговыми оболочками. Обычно патология обусловлена черепно-мозговой травмой или нетравматическими причинами, поэтому для обозначения последнего варианта часто применяется термин «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние», либо «нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние».

Согласно медицинским данным, заболевание встречается не чаще, чем в 14-20 случаях на 100 тыс. чел. населения за год. Несмотря на то, что оно протекает по типу геморрагического инсульта, доля патологии в общей картине инсультов — не более 5%. Субарахноидальное кровоизлияние нетравматического характера может произойти у взрослых любого возраста и даже у детей, но чаще всего оно отмечается в промежутке между 40 и 60 годами. И, напротив, травматическое кровотечение в подпаутинное пространство — наиболее распространенное среди всех видов кровоизлияний на фоне ЧМТ. Частота возникновения при травме головного мозга порой достигает 30-50% и более в независимости от возраста.

Патогенез заболевания следующий:

  1. После излияния кровь начинает распространяться по ликвороносным каналам, в результате чего возрастает объем ликвора и возникает внутричерепная гипертензия.
  2. Излившаяся кровь начинает сворачиваться, образуются сгустки крови в ликворе. Это вызывает обструкцию ликворных путей вплоть до их полной блокировки. Внутричерепная гипертензия продолжает нарастать.
  3. Растворение сгустков крови дополняется асептическим воспалением и развитием менингеального синдрома (асептический менингит).
  4. Возникает вторичный сосудистый спазм, обуславливающий очаговую ишемию головного мозга (это приводит к постгеморрагическим нарушениям функций когнитивного характера).
  5. Наблюдаются симптомы ишемического инсульта и отека мозга. Возможно развитие острой вторичной гидроцефалии, повторного разрыва аневризмы, есть риск рецидива кровоизлияния.
Клетки крови

Причины кровоизлияния в мозг

Основная причина патологии — нарушение целостности стенок церебральных артерий, которые располагаются на внешней части полушарий головного мозга или на основании мозга (речь идет только о поверхностных сосудах). Наиболее вероятно травматическое повреждение артерии, что случается при открытой или закрытой ЧМТ (травмы мозга). Спонтанное кровоизлияние в подавляющем большинстве случаев связано с разрывом аневризмы и сосудистой мальформации — артериовенозной мальформации, артериовенозной фистулы, каверномы (до 70%). Согласно классификации, такое спонтанное кровоизлияние называется первичным. В группу первичных также относятся кровотечения на фоне болезни Нисимого, расслаивающейся аневризмы и некоторых других врожденных аномалий церебральных сосудов

Возможно развитие патологии вторичного типа, которая будет обусловлена длительно текущими сосудистыми заболеваниями:

  • артериальной гипертензией;
  • васкулитами;
  • болезнями крови.

В этом случае ознакомьтесь с лечением височного васкулита и том как протекает геморроидальный васкулит у взрослых.

У людей с проблемами сосудистой и кровеносной системы спровоцировать вторичное спонтанное субарахноидальное кровоизлияние может также ненадлежащий и неконтролируемый прием дезагрегантов и тромболитиков. Около 10% случаев геморрагий в головной мозг так и остаются без выясненной причины развития.

Стоит подробнее остановиться на кровоизлияниях, спровоцированных разрывом аневризмы. Обычно это патологическое образование локализуется на поверхностных сосудах мозга и является врожденным. Реже аневризма бывает приобретенной — микотической, атеросклеротической, развивающейся на фоне геморрагического диатеза. Внешне аневризма чаще всего напоминает мешочек с выделяемой шейкой, дном, телом размером от миллиметра до 1-2 см. и более (гигантские аневризмы). Разрыв аневризмы может случиться в любом возрасте, причем чем старше больной, тем выше такая опасность. Причинами разрыва аневризмы и возникновения субарахноидального кровоизлияния могут стать:

  • прием алкоголя в большом объеме;
  • потребление наркотиков;
  • инфекционное заболевание мозга;
  • опухоль мозга;
  • прием некоторых лекарств.

Какой бы ни была причина патологии, намного выше риск спонтанного кровотечения у курильщиков, у людей, регулярно злоупотребляющих алкоголем, у женщин, длительно принимающих гормональные контрацептивы, у беременных.

Конечно, без наличия предрасполагающих болезней или аномалий строения сосудов мозга данные факторы вряд ли вызовут кровоизлияние, но на фоне сосудистых проблем стоит внимательнее отнестись к своему образу жизни.

Формы и симптомы субарахноидального кровоизлияния

По распространенности кровоизлияние может быть таким:

  1. изолированным субарахноидальным;
  2. субарахноидально-паренхиматозным;
  3. субарахноидально-вентрикулярным;
  4. субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярным.

По результатам МРТ или КТ кровоизлияние классифицируется таким образом:

  • без признаков крови в подпаутинном пространстве;
  • с наличием диффузных или вертикальных сгустков до 1 мм.;
  • с наличием локальных сгустков более 1 мм.;
  • с присутствием внутримозгового, внутрижелудочкового сгустка в сочетании с диффузным субарахноидальным кровоизлиянием или без такового.

Обычно патология развивается остро, внезапно. Очень редко ей предшествует головная боль в течение нескольких часов или дней, но чаще предвестников не наблюдается. Клиническая картина может включать такие симптомы:

  • острая интенсивная головная боль;
  • ощущение удара или растекания горячей жидкости в голове;
  • часто — кратковременная потеря сознания — в момент начала кровотечения или через несколько часов;
  • судорожные припадки;
  • беспокойство, тревога человека;
  • повышение артериального давления.

Если потеря сознания длительная по времени, это свидетельствует о тяжелом кровоизлиянии в мозг, которое сочетается с прорывом в желудочки. Спустя некоторое время с момента начала заболевания развивается неврологическая симптоматика, причем быстрое ее присоединение отражает существование субарахноидально-паренхиматозного кровотечения.  Если вначале сильного отека головного мозга не наблюдается, то в дальнейшем раздражение оболочек и отек нарастают. В связи с этим появляются менингеальные симптомы разной степени выраженности:

  • тошнота;
  • рвота;
  • спутанность сознания;
  • головокружения;
  • эпилептиформные приступы;
  • ригидность мышц шеи;
  • изменение пульса, брадикардия;
  • одышка;
  • продолжительная головная боль;
  • повышение температуры;
  • состояние оглушения;
  • моторные нарушения;
  • сбои в сердечной деятельности;
  • при повторном кровоизлиянии симптоматика нарастает;
  • все симптомы сохраняются до 3-4 недель.

Очаговая неврологическая симптоматика может состоять из парезов, расстройств речи, памяти, что обусловлено спазмом той или иной церебральной артерии или с проникновением крови в вещество мозга какой-либо области. В период до месяца очень высок риск рецидива патологии, особенно часто — при несоблюдении постельного режима. Повторяющееся кровоизлияние всегда протекает более тяжело и часто оканчивается летальным исходом.

Классификация субарахноидальных кровоизлияний по уровню тяжести такова:

  1. первая степень — нет серьезных неврологических отклонений, присутствует головная боль, напряжение в затылке;
  2. вторая степень — выраженная головная боль, рвота, напряжение затылочных мышц, косоглазие, светобоязнь;
  3. третья степень — имеются нарушения сознания, замедленные реакции, невозможность реагировать на боль, вопросы, происходящее вокруг. Имеются некоторые очаговые симптомы;
  4. четвертая степень — серьезные нарушения сознания, признаки грубых неврологических отклонений, нистагм, ригидность затылочных мышц, слабость конечностей и т.д.;
  5. пятая степень — кома с полным отсутствием сознания, сильное повышение тонуса всех мышц. 

Осложнения патологии

При первом кровоизлиянии в мозг летальность достигает 60%. До 15% выживших людей умирает от повторного кровотечения в течение 1-1,5 месяцев, либо на фоне длительной ишемии мозга, повышения давления ликвора до давления церебральных артерий и остановки кровообращения.  Даже спустя полгода риск рецидива достигает 5% в год. Таким образом, прогноз очень серьезный, и смягчается он только при отсутствии аневризмы и сосудистой мальформации, когда очаг кровоизлияния может самостоятельно закрываться. 

Кроме летального исхода осложнениями патологии могут быть:

  • инвалидность вследствие стойкого неврологического дефекта — парезов и параличей, нарушений зрения и речи и т.д.;
  • омертвение тканей мозга из-за их инфаркта;
  • спазмирование сосудов и развитие тяжелых сосудистых патологий.  

Проведение диагностики

В большинстве случаев диагностика проводится в стационаре, куда больной поступает в экстренном порядке в машине «скорой». Предположить произошедшее кровоизлияние врач может исходя из жалоб пациента, а также при осмотре и оценке тяжести симптоматики. Методами обследования при субарахноидальном кровотечении являются:

диагностика при кровоизлиянии в мозг
  1. КТ или МРТ — для изучения строения мозга и обнаружения места, объема, распространенности кровоизлияния;
  2. ЭЭГ головного мозга — для выявления смещения мозга под воздействием внутричерепного давления;
  3. анализ крови — для оценки свертываемости и прочих показателей;
  4. ранскраниальная допплерография — для анализа кровотока по церебральным артериям, в том числе их спазма на фоне попадания крови в подпаутинное пространство;
  5. МРТ-ангиография — для изучения проходимости и целостности артерий в черепе.

Обычно для достоверного подтверждения диагноза кровоизлияния в мозг выполняется люмбальная пункция. При помощи специальной иглы проводится прокол в определенной области спинного мозга (примерно на уровне поясницы), забирается до 2 мл ликвора. Если в нем обнаруживаются частицы крови, то диагноз субарахноидального кровоизлияния может быть подтвержден. Анализ ликвора актуален только в течение первых двух недель с момента кровотечения, а затем цереброспинальная жидкость вновь обретет нормальную окраску. Больным в коме, а также при высоком внутричерепном такое исследование не проводят из-за риска рецидива кровотечения и летального исхода.    

Дифференцировать патологию нужно с инфарктом миокарда, паренхиматозным кровоизлиянием, субдуральной гематомой, опухолью головного мозга. Также в обязательном порядке следует тщательно обследовать мозг на наличие множественных аневризм в случае кровотечения на фоне разрыва одной из них. 

Методы лечения

Больного срочно госпитализируют в нейрохирургическое отделение. Назначается строгий постельный режим, а также консервативное лечение:

  1. препараты для улучшения свертываемости крови (гемостатики), останавливающие кровотечение (не дольше 2 суток);
  2. лекарства для нормализации артериального давления;
  3. блокаторы кальциевых каналов для уменьшения ангиоспазма;
  4. нейропротекторы, нейротрофики для улучшения регенерации нервной ткани;
  5. обезболивающие средства;
  6. введение жидкости внутривенно для профилактики эуволемии — падения натрия в крови;
  7. антиконвульсанты для устранения эпилептиформных припадков;
  8. препараты для предотвращения запора у лежачего больного, чтобы исключить любые физические усилия;
  9. противоотечные препараты при отеке головного мозга;
  10. больным в коме понадобится установка желудочного зонда и мочевого катетера;
  11. по показаниям проводят вспомогательную искусственную вентиляцию легких.

При кровотечении строго противопоказан прием тромболитиков и антиагрегантов, которые только усугубят проблему.

Физическая реабилитация начинается не ранее, чем состояние больного придет в норму, а риск рецидива патологии будет минимальным. Для восстановления выполняют дыхательную гимнастику, ЛФК, массаж, занятия с логопедом и т.д.   

Из хирургических приемов иногда назначается повторная люмбальная пункция, которая снизит внутричерепное давление. По показаниям (аневризма, гематома, кровоизлияние в желудочки и т.д.) выполняется хирургическое вмешательство. Очень часто проводят аспирацию крови из подпаутинного пространства, либо выполняют удаление гематомы через вскрытую кость черепа. При острой гидроцефалии делают дренирование желудочков или производят наложение вентрикулоперитонеального шунта. Если есть доступ к аневризме, желательно ее хирургическое транскраниальное удаление или клипирование с обеспечением коллатерального кровотока. Еще один возможный вариант операции при аневризме — ее эмболизация спиралями при благоприятном для этого вмешательства расположении.

Субарахноидальное кровоизлияние у детей

У ребенка заболевание может быть обусловлено ЧМТ или разрывом врожденных сосудистых мальформаций. У новорожденного субарахноидальное кровотечение чаще всего связано с родовой травмой и может проявляться менингеальным или гипертензионно-гидроцефальным синдромом. После кровоизлияния в течение минимального периода времени могут проявиться очаговые симптомы, как правило, они заметны уже в течение пары дней после рождения. Только незначительные по объему кровоизлияния выражаются неинтенсивной симптоматикой. В целом, основные клинические признаки кровоизлияния в мозг у новорожденных детей такие:

  • общее возбуждение;
  • крик;
  • судороги;
  • усиление рефлексов;
  • напряжение мышц;
  • желтуха;
  • сильное выбухание родничков вплоть до расхождения швов.

Если субарахноидальное кровоизлияние у ребенка будет выявлено сразу, а лечение начато с первых суток, это значительно уменьшает риск органической патологии мозга в будущем. В противном случае последствия могут быть фатальными или приводят к развитию ДЦП.

Профилактика заболевания

Для недопущения патологии важно вовремя выявлять и лечить сосудистые мальформации и аневризмы, для чего разработано много современных эффективных методик. Вредные привычки, особенно, прием алкоголя — важный фактор риска, влияние которого нужно строго контролировать. Также нужно не допускать ЧМТ, обеспечить здоровое питание и активный образ жизни для профилактики болезней сосудов.