Иммуногемолитические анемии

Среди анемий встречаются такие приобретенные состояния, при которых изменения состава крови обусловлены протекающими аутоиммунными процессами. Проще говоря, при некоторых анемиях собственный организм атакует эритроциты — красные кровяные тельца — в результате чего они разрушаются раньше времени. Аутоиммунная гемолитическая анемия — это правильное название такой патологии, и ее лечение и прогноз до сих пор остаются серьезными.

Разрушающиеся эритроциты при иммуногемолитических анемиях

Особенности заболевания

Иммуногемолитические анемии, или аутоиммунные анемии — группа заболеваний, которые относятся к иммунозависимым экзоэритроцитарным анемиям. Особенностью развития патологий является индукция аутоаллергии к своим эритроцитарным антигенам, в итоге на фоне усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов происходит снижение вещества, ими переносимого (гемоглобина). При этом в организме больного вырабатываются аутоантитела к эритроцитам, причем как к тем, что находятся в периферической крови, так и к эритроцитам костного мозга (к эритрокариоцитам). Таким образом, возможно развитие внутрисосудистого гемолиза (распада эритроцитов) или разрушение клеток крови макрофагами в костном мозге, а также в печени и селезенке.

Поскольку симптомы иммунной анемии обусловлены активацией собственных аутоиммунных механизмов, патология плохо реагирует на переливание донорской крови, в которой также могут возникать аналогичные процессы.

Иммуногемолитические анемии диагностируются у людей любого возраста, но чаще болеют женщины. На долю патологии среди всех гемолитических анемий приходится 25%.

Что касается характеристик красных клеток крови при данном заболевании, то они чаще всего имеют нормальные форму и размеры, меняя из лишь при запущенной стадии болезни, но серьезно укорачивается их срок жизни. Если в норме эритроцит проживает срок 120-140 суток, то при иммуногемолитической анемии это время меньше и составляет всего 7-10 дней. Классификация патологии включает два подтипа — аутоиммунные и изоиммунные анемии. Также иммуногемолитические анемии делятся на идиопатические и симптоматические, причем последние возникают при массе аутоиммунных заболеваний — системной красной волчанке, коллагенозах и т.д., а также при опухолях лимфатической системы.

Причины анемии

Этиология точно неизвестна, все сведения являются предположительными и требуют более детального изучения. Характер заболевания приобретенный, семейные случаи практически отсутствуют. Причиной патологии становится выработка специфических иммуноглобулинов класса G или M, так называемых антиэритроцитарных антител. При учете их серологических свойств и выделения по этому признаку в отдельные группы иммуногемолитическая анемия может быть вызвана такими факторами:

  • присутствие тепловых аутоантител;
  • наличие холодовых агглютининов;
  • существование аутоантител, которые появляются при приеме лекарств;
  • присутствие двухфазных гемолизинов.

Таким образом, каждый случай аутоиммунной анемии обусловлен формированием антител к своим же эритроцитам, когда их антигенные свойства патологически меняются под влиянием разных причин. Что касается непосредственных заболеваний и событий, которые становятся толчком к развитию анемии, то они чрезвычайно разнообразны. Многие исследователи связывают развитие медикаментозной анемии с приемом препарата Метилдоп и некоторых других лекарств.

Иммунная анемия также может развиваться под воздействием вирусов и бактерий, термического ожога, ионизирующей радиации. Холодовые антитела вырабатываются под влиянием сильного переохлаждения, причем длительное пребывание на холоде может спровоцировать даже острый гемолитический криз. В некоторых случаях отмечалось возникновение иммунодефицитной формы болезни, когда формирование аутоантител происходило даже к неизмененным эритроцитам при смене иммунологической толерантности или при нарушениях в системе комплемента. Осложняться иммуногемолитической анемией могут такие заболевания:

  • СКВ;
  • миеломная болезнь;
  • хронический лимфолейкоз;
  • лимфосаркома;
  • гепатиты;
  • иммунодефициты;
  • раковые опухоли любой локализации.

Что касается патогенеза заболевания, то, теоретически, он может развиваться по двум направлениям. Согласно первому из них, происходит первичное изменение мембран красных клеток крови, в результате чего формируется новый или обнажается скрытый антиген. Вторая теория гласит, что возникает изменение клеток, или соматическая мутация иммунол с появлением антител к нормальному антигену эритроцитов. Гемолиз (распад) эритроцитов с закрепившимися на них антителами развивается путем эритрофагоцитоза или фрагментации в селезенке, костном мозге, печени, лимфатических узлах. У части больных гемолиз происходит прямо в кровеносных сосудах. Классификация видов гемолиза эритроцитов при иммуногемолитических анемиях такова:

  1. Аутоиммунный комплементзависимый гемолиз. Распад эритроцитов происходит из-за связи их нативных антигенов с аутоантителами и с компонентами системы комплемента, которые могут осуществлять прямой цитолиз.
  2. Аутоиммунный внутриклеточный гемолиз. Разложение эритроцитов наблюдается по тому же механизму с опсонизирующим действием антител и с распадом фагоцитированных эритроцитов.
  3. «Механизм невинного свидетеля». Гемолиз осуществляется на фоне адсорбции иммунокомплексов при участии неэритроцитарных антигенов и развивающегося в дальнейшем комплементзависимого лизиса.
Бледная кожа у больной девушки

Симптомы проявления

В сравнении с другими видами анемий аутоиммунные патологии обычно протекают тяжелее. Как правило, начало болезни медленное, постепенное, но у некоторых больных может быть и острым. Вообще, иммуногемолитические анемии склонны к возникновению кризовых состояний — острых периодов с картиной бурного распада эритроцитов и даже с впадением в анемическую кому. В целом, течение хроническое, старт патологии никак не связан с возрастом. Основной симптомокомплекс обусловлен анемической гипоксией и включает такие клиническая признаки:

  • бледность кожи;
  • легкая желтушность на фоне бледности;
  • в некоторых случаях — сильная желтуха;
  • иногда — акроцианоз;
  • увеличение селезенки, ее болезненность и плотность;
  • резкая спленомегалия при гемолитическом кризе;
  • увеличение печени;
  • кровоточивость тканей при развитии тромбоцитопении;
  • снижение иммунной защиты, частые инфекционные заболевания при сочетании патологии с лейкопенией или иммунной панцитопенией.

Иммуногемолитические анемии осложняются апластическими кризами, у некоторых больных — тромбозами, которые ведут к инфарктам разных органов. Иногда отмечается тяжелая стадия желчнокаменной болезни.

Диагностика иммуногемолитических анемий

Диагностика включает ряд лабораторных исследований, но основным подтверждающим методом является проведение пробы Кумбса. Положительная прямая проба Кумбса подтверждает развитие аутоиммунной гемолитической анемии, но в редких случаях она дает отрицательный результат на ранней стадии патологии. Прочие анализы с полученной информацией приведены ниже:

  1. Общий анализ крови и гемограмма — нормо-, гиперхромная анемия, повышение количества ретикулоцитов, появление нормобластов, иногда — анизоцитоз эритроцитов, присутствие микроцитов или макроцитов. Отмечаются тромбоцитопения, лейкопения, снижение осмотической стойкости эритроцитов, встречаются фрагменты эритроцитов, присутствуют эритрофагоцитирующие моноциты, наблюдается аутоагглютинация эритроцитов.
  2. Биохимия крови — повышение непрямого билирубина, при некрозе печени — повышение фракции конъюгированного билирубина, увеличение холестерина, креатинина, мочевой кислоты, некоторых электролитов.
  3. Общий анализ мочи — уробилинурия, появление гемосидерина и гемоглобина.
  4. Иммунограмма — присутствие в крови антиэритроцитарных антител, находящихся в плазме или фиксированных на эритроцитах.
  5. Миелограмма — эритронормобластическая реакция, чаще — в период кризов.

При обнаружении иммуногемолитических анемий важно провести комплексное обследование, необходимое для поиска причины появления заболевания. Особой настороженности требуют возможные онкологические процессы (лейкоз, лимфогранулематоз) и системные патологии соединительной ткани, при которых нередко развиваются вторичные аутоиммунные анемии. Требуется также установить форму заболевания по тяжести его течения:

  1. Легкая форма — падение гемоглобина незначительное, гемолитические кризы отсутствуют, самочувствие удовлетворительное.
  2. Тяжелая форма — выражение снижение гемоглобина, наблюдаются частые гемолитические кризы, присутствуют серьезные изменения со стороны разных внутренних органов.

Также тяжесть анемии устанавливается исходя из показателя гемоглобина в крови:

  1. Легкая анемия — гемоглобин 90-110 г/л.
  2. Средней тяжести анемия — гемоглобин 90-70 г/л.
  3. Тяжелая анемия — гемоглобин ниже 70 г/л.

Для уточнения характера поражения внутренних органов рекомендуется проведение методик инструментальной диагностики — УЗИ сердца и ЭКГ, УЗИ внутренних органов, КТ и МРТ печени и селезенки (при необходимости).

Методы лечения

Препаратами первой линии при иммуногемолитических анемиях являются гормональные лекарства — глюкокортикостероиды. Чаще всего применяется Преднизолон в небольшой дозе (при тяжелом течении дозировку повышают в 2-3 раза по сравнению со стандартной). Как правило, лекарство вводят парентерально. Когда наступает улучшение, дозы гормонов постепенно снижают под контролем анализов крови, чтобы проконтролировать нарастание гемоглобина.

Даже после достижения ремиссии Преднизолон в таблетках продолжают принимать в минимальной дозировке еще 3 месяца, потом медленно отменяют. Дополнительно применяются препараты солей кальция, щелочей. Клиническое выздоровление при иммуногемолитических анемиях после лечения гормонами наблюдается у 75% людей, но проба Кумбса при этом остается положительной еще длительный срок.

Отсутствие положительного эффекта обычно наблюдается, когда у человека имеются другие серьезные заболевания — сахарный диабет, тяжелая гипертония, а также у организма имеется устойчивость к действию глюкокортикостероидов. Таким больным показано удаление селезенки — спленэктомия, которая позволяет добиться ремиссии у 50% людей, которые резистентны к действию препаратов. У остальных возможны поздние рецидивы иммуногемолитической анемии. Кроме оперирования селезенки применяется химиотерапевтическое лечение препаратами-цитостатиками (Азатиоприн, Циклофосфан и т.д.), лекарствами аминохинолинового ряда (Плаквинил, Делагил).

В детском возрасте положительный эффект может дать операция тимэктомии. Также применяются переливания эритроцитарной массы, но только при тяжелой прогрессирующей патологии или при частых гемолитических кризах. Когда больной поступает в стационар в состоянии анемической комы, то ему за один прием вливают до 1 литра донорской крови. Далее применяются экстракорпоральные способы лечения — ультрафильтрация крови, плазмаферез, которые помогут удалить излишек антител из организма.

Чего нельзя делать

Нельзя заниматься самолечением и применять против данного типа анемии народные средства. При аутоиммунных заболеваниях такие методы терапии будут практически бесполезными, ведь они не могут погасить механизм усиленного распада эритроцитов, зато затянуть с терапией и получить осложнение в виде гемолитического криза вполне возможно. Также нельзя продолжать курить и принимать алкоголь: эти вредные привычки никак не совместимы с проведением сложного гормонального или химиотерапевтического лечения. Питание больного должно стать правильным, с включением полезной пищи (постное мясо, овощи, фрукты, злаки, рыба, молочная пища). От жареной, острой, тяжелой еды следует полностью отказаться. Для предотвращения гемолитических кризов нельзя допускать стрессов и тяжелых физических перегрузок.

Профилактика и прогноз

Прогноз остается сомнительным и зависит от основного заболевания, хотя возможность спонтанного выздоровления или длительной ремиссии есть. До проведения адекватного лечения трудоспособность больных бывает резко снижена, после терапии повышается. Неблагоприятными признаками при иммуногемолитической анемии считаются выраженная тромбоцитопения, наличие гемолизинов в сыворотке, положительная непрямая проба Кумбса. Причины смерти, как правило, это — тромбозы или кровотечения, неудержимый гемолиз.

Для профилактики аутоиммунной анемии следует вовремя и полноценно лечить или корректировать все патологии, которые могут привести к ее развитию — опухоли, СКВ и т.д. При возникновении инфекционных заболеваний важно вовремя излечивать их путем приема антибиотиков и противовирусных средств. Нельзя бесконтрольно принимать какие бы то ни было лекарства. При острой необходимости в переливании крови нужно строго проверять ее на соответствие крови донора организму реципиента.