Гиповолемический шок

При уменьшении количества крови в организме возможно развитие неблагоприятного и тяжелого состояния, которое получило название «гиповолемический шок». Данное заболевание очень опасно для человека, так как влечет за собой острое нарушение метаболизма и работы сердца и сосудов. Действия близких больного и врача должны быть очень быстрыми, ведь в противном случае человек погибнет из-за разрушительного воздействия гиповолемии на организм.

Разрыв сосуда

Особенности заболевания

Под гиповолемическим шоком понимают компенсаторный механизм организма, который предназначен для обеспечения кровообращения и кровоснабжения систем и органов при сниженном объеме циркулирующей крови. Это состояние возникает, когда нормальный объем крови в сосудистом русле резко падает на фоне быстрой потери электролитов и воды, что может наблюдаться при сильной рвоте и диарее при инфекционных заболеваниях, при кровотечениях и других патологиях. Изменения, которые происходят в организме при гиповолемическом шоке, обусловлены тяжелыми, порой необратимыми поражениями внутренних органов и метаболизма. При гиповолемии происходит:

  • уменьшение венозного притока крови к сердцу;
  • падение ударного объема, наполнения желудочков сердца;
  • тканевая гипоксия;
  • критическое ухудшение перфузии тканей;
  • метаболический ацидоз.

Несмотря на то, что при гиповолемическом шоке организм пытается компенсировать деятельность главных органов, при потере слишком большого объема жидкости все его действия оказываются неэффективными, поэтому патология приводит к тяжелейшим нарушениям и к смерти человека. Данное состояние требует неотложной помощи, а его лечением занимаются реаниматологи. Кроме того, для устранения основной патологии для лечения требуется привлечение ряда прочих специалистов — гастроэнтеролога, травматолога, хирурга, инфекциониста и прочих докторов.

Причины патологии

Есть четыре основных вида причин, которые могут спровоцировать развитие гиповолемического шока. К ним относятся:

  1. Тяжелые кровотечения с безвозвратной потерей крови. Данное состояние наблюдается при наружном, внутреннем кровотечении при проведении операции, после травмы, при кровопотере из любых отделов ЖКТ (особенно на фоне лечения НПВП), при скоплении крови в мягких тканях, в месте перелома, кровотечения при опухолевых процессах, по причине наличия тромбоцитопении.
  2. Безвозвратная потеря плазмы, плазмоподобной жидкости в ходе травмы и других острых патологических состояний. Может случиться при обширном ожоге тела, а также при скоплении плазмоподобной жидкости в кишечнике, брюшине при остром перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите.
  3. Потеря значительного объема изотонической жидкости при диарее, рвоте. Данное состояние происходит на фоне острых кишечных инфекций, таких как холера, сальмонеллез, дизентерия и многие другие заболевания.
  4. Скопление (депонирование) крови в капиллярах в большом количестве. Встречается при травматическом шоке, ряде инфекционных патологий.
Лейкоциты при гиповолемическом шоке

Патогенез гиповолемического шока

В человеческом организме кровь не только циркулирует в сосудах, но и находится в другом функциональном состоянии. Конечно, самый значительный объем крови (до 90%) постоянно движется по сосудам, доставляя кислород и питательные вещества в ткани. Но оставшиеся 10% приходятся на депонированную кровь, на «стратегический запас», который в общем кровотоке не участвует. Эта кровь скапливается в селезенке, печени, костях и требуется для восполнения количества жидкости в сосудах в разных экстремальных ситуациях, при которых происходит внезапная потеря жидкости.

Если по какой-либо причине уменьшается объем циркулирующей крови, то раздражаются барорецепторы, и кровь из «запаса» выбрасывается в кровоток. Это необходимо для защиты самых важных для жизни организма органов — сердца, легких, мозга. Чтобы не расходовать кровь на другие органы, периферические сосуды в их области сужаются. Но при очень тяжелом состоянии компенсировать возникшее состояние таким путем не получается, поэтому спазм периферических сосудов продолжает нарастать, что, в конечном счете, приводит к истощению данного механизма, параличу сосудистой стенки и резкому расширению сосудов. Периферическое кровоснабжение возобновляется за счет оттока крови от жизненно важных органов, что сопровождается грубыми нарушениями метаболизма и гибелью организма.

В описанном патогенезе заболевания выделяют три основных стадии (фазы):

  1. Дефицит объема циркулирующей крови. Снижение венозного притока к сердцу, падание ударного объема желудочков. Устремление жидкости в капилляры и снижение количества интерстициального водного сектора (происходит за 36-40 часов с момента начала патологических изменений).
  2. Стимуляция симпатико-адреналовой системы. Стимуляция барорецепторов, активация и возбуждение симпатико-адреналовой системы. Увеличение секреции норадреналина и адреналина. Повышение симпатического тонуса вен, артериол, сердца, сократительной способности миокарда и ЧСС. Централизация кровообращения, ухудшение кровоснабжения печени, кишечника, поджелудочной железы, кожи, почек, мышц (на данном этапе нормализация объема крови приводит к быстрому выздоровлению).
  3. Гиповолемический шок. Длительная ишемия на фоне централизации кровообращения. Прогрессирование дефицита объема циркулирующей крови, падение наполнения сердца, венозного возврата, артериального давления. Полиорганная недостаточность на фоне острой нехватки кислорода и питательных веществ.

Последовательность ишемии при гиповолемическом шоке такова:

  • кожа;
  • скелетные мышцы;
  • почки;
  • органы брюшной полости;
  • легкие;
  • сердце;
  • головной мозг.
Забинтованая рука

Симптомы проявления

Клиника патологии зависит от ее причины, скорости и количества кровопотери, а также от задействия компенсаторных механизмов на данный момент времени. Также патология может протекать неодинаково в зависимости от возраста, наличия сопутствующих болезней сердца и легких, от телосложения и веса человека. Существует классификация степеней тяжести гиповолемического шока, при этом симптомы его могут быть разными:

  1. Потеря крови менее 15% от общего ее объема. Симптомы кровопотери могут не появляться, единственным признаком приближающегося шока бывает рост ЧСС на 20 и более ударов в минуту в сравнении с нормой, который увеличивается в вертикальном положении больного.
  2. Потеря крови — 20-25% от общего объема. Развивается ортостатическая гипотензия, в горизонтальном положении давление сохраняется, либо немного снижено. В вертикальном положении давление падает ниже 100 мм.рт.ст. (речь идет о систолическом давлении), пульс повышается до 100-100 ударов. Шоковый индекс, который присваивается такому состоянию, равен 1.
  3. Потеря крови — 30-40% от общего объема. Наблюдаются похолодание кожи, бледность или симптом «бледного пятна», пульс более 100 ударов в минуту, гипотензия в горизонтальном положении, олигурия. Шоковый индекс более 1.
  4. Потеря крови — выше % от общего объема. Это состояние напрямую угрожает жизни человека, развивается тяжелый декомпенсированный шок. Присутствует резкая бледность, мраморность кожных покровов, их холодность, отсутствие пульса в периферических сосудах, падает давление и  сердечный выброс. Наблюдается анурия, человек теряет сознание, либо впадает в кому. Индекс шока — 1,5.

Следует более точно отметить симптоматику гиповолемического шока, что позволит близким больного быстрее и правильнее отреагировать и вызвать бригаду «скорой». Итак, на раннем этапе шока в его компенсированной стадии клинические признаки такие:

  • тахикардия;
  • рост ЧСС;
  • нормальное давление;
  • «прыгающий» периферический пульс;
  • бледность слизистых оболочек;
  • тахипноэ;
  • видимые кровотечения, если патология вызвана травмой.

Признаки позднего (декомпенсированного шока) следующие:

  • тахикардия или брадикардия;
  • бледность кожи и слизистых оболочек;
  • холодность конечностей;
  • слабость периферического шока;
  • пролонгированное время наполнения капилляров;
  • олигурия;
  • тахипноэ;
  • сильная общая слабость;
  • ступор или кома.
Первая помощь в неотложке

Способы диагностики

На догоспитальном этапе следует оценить состояние человека на основании характерных признаков и анамнеза (рвота, диарея, ожог, кровопотеря и т.д.). После поступления человека в стационар параллельно с проведением экстренной терапии делают ряд диагностических исследований — общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови, рентгенографию (при переломах и травмах), лапароскопию (при поражении органов брюшины). Тем не менее, до выхода больного из критического состояния все исследования должны быть только жизненно важные, которые помогут быстро устранить причину шока и избежать смерти человека. Лишние перекладывания и врачебные манипуляции при гиповолемическом шоке воспрещены!

Неотложная помощь больному

Так как данная патология может привести к быстрой смерти человека, следует точно знать алгоритм оказания первой помощи. Она позволит продлить время до развития необратимых изменений и до приезда «скорой». В независимости от стадии гиповолемического шока и даже при появлении самых первых признаков болезни нужно сразу вызвать «неотложку» или быстро доставить человека в больницу.

В домашних условиях можно проводить этиотропную терапию, только когда причина гиповолемического шока полностью ясна. К сожалению, лишь человек с медицинским образованием способен точно определить, что же происходит с пострадавшим или заболевшим, а в противном случае прием некоторых препаратов может только спровоцировать ухудшение состояния здоровья. Поэтому до приезда «скорой» не стоит давать человеку антибиотики или прочие таблетки, в особенности, если речь идет о ребенке.

Патогенетическая терапия, то есть лечение, которое применяется без знания точного диагноза, напротив, допустима. Именно она позволит ликвидировать самые тяжелые изменения в организме, которые возникают при гиповолемическом шоке. Итак, порядок оказания неотложной помощи при данной патологии следующий:

  1. Уложить человека на пол, другую ровную, твердую поверхность.
  2. Приподнять ноги, подложив подушку. Ноги должны быть выше уровня головы, что позволит сместить центр циркуляции крови по направлению к сердцу.
  3. Проверить пульс, оценить жизнеспособность человека — интенсивность дыхания, степень угнетения сознания. Если человек находится без сознания, то нужно положить его на бок, запрокинуть голову назад, опустить верхнюю часть туловища.
  4. Снять стесняющую одежду с человека, накрыть одеялом.
  5. Если больной имеет перелом позвоночника, он должен лежать ровно на спине на твердом полу, а когда пациент сломал тазовые кости, его кладут в положении лежа с разведенными и согнутыми в коленях ногами. При переломе конечности привязывают ее к шине.
  6. Если у пострадавшего человека имеется открытое кровотечение, следует остановить его путем прижатия сосуда к кости несколько выше зоны травмирования, а также посредством наложения плотного жгута или закрутки выше раны. Время наложения жгута строго фиксируется.
  7. На рану нужно наложить антисептическую повязку, по возможности — плотную и тугую.
  8. При необходимости следует дать человеку таблетку анальгетика.

Дальнейшее лечение проводит врач в больнице или в машине «скорой». Обычно во время перевозки больного в реанимационное отделение по пути ему делают ингаляции чистым кислородом, выполняют искусственную вентиляцию легких (при необходимости), вводят внутривенно жидкость, ставят препараты в уколах для стимуляции кровообращения. При сильных болях человеку делают инъекцию мощных обезболивающих средств.

Дальнейшее лечение

Целями последующей терапии гиповолемического шока являются:

  1. Улучшение работы сердца и сосудов.
  2. Быстрое восстановление внутрисосудистого объема крови.
  3. Восполнение количества эритроцитов в крови.
  4. Коррекция дефицита жидкости в организме.
  5. Лечение нарушенных систем гомеостаза.
  6. Терапия дисфункций внутренних органов.

Для того, чтобы восстановить внутрисосудистый объем крови, наиболее эффективны гетерогенные коллоидные растворы — крахмал, декстран и другие. Они оказывают сильное противошоковое действие и помогают обеспечить достаточный приток крови к сердцу. Инфузионная терапия коллоидными растворами комбинируется с введением электролитов (натрия хлорид, раствор Рингера, Трисоль, Лактосоль), раствора декстрозы и глюкозы. При тяжелом состоянии больного растворы вводятся струйно, при состоянии умеренной тяжести — капельно.

Показания к гемотрансфузии — переливанию крови или эритроцитарной массы — очень строгие. Основное показание — сильное снижение уровня гемоглобина (менее 100-80 г/л). Также показанием к переливанию крови является кровопотеря более 50% от объема циркулирующей крови. В последнем случае применяется вливание плазмы или альбумина. Мониторинг распределения жидкости в сосудах и тканях осуществляется путем применения способа Томассета — оценки электрического сопротивления разных зон организма.

Ниже приведены прочие методы и препараты для лечения гиповолемического шока:

  1. Симпатомиметические средства (Допамин, Добутамин) при развитии сердечной недостаточности.
  2. Переливание тромбоцитарной массы при массивной кровопотере.
  3. Диуретики (Фуросемид) при достаточном введении жидкости для восстановления и стимуляции диуреза, профилактики почечной недостаточности.
  4. Антибиотики при кишечных инфекциях, которые стали причиной гиповолемического шока.
  5. Кислородная терапия — применение назальной канюли или кислородной маски.

Другие препараты, которые могут быть применены по показаниям:

  • Реополиглюкин;
  • Преднизолон;
  • Инсулин;
  • Контрикал;
  • Аминокапроновая кислота;
  • Дроперидол;
  • Гепарин;
  • Кальция глюконат;
  • Пипольфен;
  • Седуксен;
  • Маннитол.

Очень плохо поддается лечению гиповолемический шок у людей с хроническим алкоголизмом, у которых по большей части развивается отек головного мозга. В этом случае применяется экстренная коррекция выделительной способности почек, вводятся препараты для регидратации с одновременным проведением переливания крови. Лечение в отделении реанимации или интенсивной терапии проводится до стабилизации состояния человека по всем жизненным показателям.

Чего нельзя делать

Строго запрещается промедление при любом подозрении на травму, неудержимую рвоту или диарею, при любом кровотечении. Если вовремя не вызвать специалистов «скорой» и не доставить человека в больницу, изменения в организме могут стать уже необратимыми. Особенно быстро развивается обезвоживание и гиповолемический шок у детей раннего возраста. Что касается мер первой помощи, нельзя запрокидывать голову людям с травмой позвоночника, в каком бы состоянии они ни были. Также запрещается перетягивать место кровотечения в неправильной зоне (ниже области раны).

Профилактические меры

Для недопущения патологии следует исключать травмоопасные занятия — работу, спорт. При развитии любой кишечной инфекции лечить ее следует строго под контролем врача, у детей до 2 лет — в стационаре. При инфекционных заболеваниях регидратационная терапия должна быть своевременной и полноценной. Правильное питание, прием препаратов железа и специальных продуктов для повышения гемоглобина также уменьшат вероятность развития шока при травме с потерей крови.