Гемохроматоз или избыток железа

Железо — важнейший металл, который незаменим для человеческого организма. Он принимает участие в процессах кроветворения, межклеточного и внутриклеточного обмена веществ. Железо является составной частью гемоглобина крови, следовательно, занимает не последнюю роль в переносе кислорода и осуществлении окислительно-восстановительных реакций. Норма запасов железа для женщин — 300-1000 мг., для мужчин — 500-1500 мг. По разным причинам обмен этого элемента может нарушаться, в результате чего наблюдается избыток железа в организме. В медицине это состояние получило название «гемохроматоз».

Железо в крови

Особенности заболевания

Гемохроматоз (прочие названия — бронзовый диабет, пигментный цирроз) — наследственный, чаще обусловленный генетическими нарушениями синдром, который выражается в накоплении железа в различных органах и тканях. Заболевание, которое вызвано мутацией определенного гена, передается по аутосомно-рецессивному типу и связано с нарушением обменных процессов, в результате чего железо усиленно всасывается в тонком кишечнике больного. Органы, в которых откладывается железо в дальнейшем, могут быть такими:

  • печень;
  • миокард;
  • селезенка;
  • кожа;
  • щитовидная железа;
  • надпочечники;
  • поджелудочная железа;
  • суставы;
  • кожа  и т.д.

В результате поражения тканей и органов избытком железа при сбоях в его метаболизме развиваются различные патологии — сахарный диабет, артрит, сердечная недостаточность, цирроз печени, а также полиорганная недостаточность. Исходя из этого, вопросами диагностики и лечения гемохроматоза у детей и взрослых занимаются не только гематологи, но и гастроэнтерологи, кардиологи, ревматологи, эндокринологи и другие специалисты. Иногда встречается и вторичный гемохроматоз, который спровоцирован рядом других болезней крови и не является наследственным.

Морфологические признаки гемохроматоза в тканях больного человека описаны ниже. За счет накопления пигмента гемосидерина (одной из форм железа в организме) ткани обретают ржаво-бурый оттенок. Особенно часто такой цвет присущ печени и поджелудочной железе, которые на фоне происходящих изменений увеличиваются в размерах. Те же нарушения, но в меньшей степени, происходят в сердце, органах эндокринной системы. При биопсии в тканях выявляется скопление железа в виде гранул гемосидерина, а в гепатоцитах печени — в виде гемосидерина и ферритина.

По мере прогрессирования болезни в печени отмечается присутствие фиброзных тяжей вокруг долек органа — развивается фиброз. Кроме того, на запущенных стадиях патологии обнаруживается железо в виде отложений в желчных протоках, фиброзных перегородках, при этом воспалительные явления отсутствуют. На последней стадии возникает смешанный или макронодулярный цирроз.

Эпидермис кожных покровов истонченный, в нем повышено количество меланина. Гемосидерин в виде скоплений выявляется также в синовиальной оболочке всех крупных суставов, в которых также выявляются кристаллы пирофосфата кальция. В миокарде при его биопсии также присутствуют отложения гемосидерина, что сочетается с фиброзом тканей.

Выявление болезни печени на обследовании

Классификация и распространенность заболевания

Выделяют два основных типа гемохроматоза:

  1. Первичный (синонимы — врожденный, классический, идиопатический). Связан с существованием дефектных ферментных систем, которые вызывают скопление железа в тканях. Заболевание классифицируется на четыре формы в зависимости от течения и имеющегося дефекта генов:
    • HFE-ассоциированная, или классическая с аутосомно-рецессивным наследованием (95% случаев);
    • ювенильная;
    • наследственная HFE-неассоциированная (мутирование трансферринового рецептора 2 типа);
    • аутосомно-доминантная.
  2. Вторичный (генерализованный гемосидероз). Встречается редко, обусловлен длительным существованием гемолитической анемии, мегалобластной анемии, а также развитием кризовых анемический состояний и рядом других причин. Происходит из приобретенной ферментной недостаточности, которая обуславливает сбой в обмене железа в организме. Типы данной патологии в зависимости от ассоциирования с основным заболеванием следующие:
    • неонатальный;
    • посттрансфузионный;
    • метаболический;
    • алиментарный;
    • смешанный.

Гемохроматоз как отдельное заболевание обмена веществ было впервые описано в 1871 году, а более точные характеристики и свое название оно получило в 1889 году. Сейчас распространенность его довольно высока — примерно 3 человека на каждую тысячу населения.

У мужчин патология возникает в 3 раза чаще, чем у женщин. Несмотря на то, что гемохроматоз — наследственное заболевание, старт его развития в большинстве случаев приходится на возраст 40-60 лет. До 10% всего населения являются носителями «битых» генов, которые могут спровоцировать возникновение гемохроматоза у их потомства.

Причины гемохроматоза

Как уже было отмечено, наиболее часто встречается первичный, наследственный гемохроматоз. Он чаще передается по аутосомно-рецессивному типу. В основе лежит мутация гена HFE, который находится на коротком плече шестой хромосомы. Данный дефект вызывает нарушение трансферрин-опосредованного захвата железа в двенадцатиперстной кишке, в результате чего происходит формирование неправильного, ложного сигнала о наличии нехватки железа. Это приводит к более высокому синтезу связывающего железа белка DCT-1 клетками кишечника (энтероцитами) и к более интенсивной абсорбции железа при учете нормального поступления его с пищей.

Итогом становится отложение железа в виде гемосидерина в органах, что вызывает гибель их клеток и развитие процессов склероза и фиброза. При первичном гемохроматозе у человека каждый год может накапливаться в тканях до 1 грамма железа. Так как клиническая картина начинает проявлять себя при скоплении железа в количестве 20-50 граммов, то несложно высчитать примерный возраст манифестации гемохроматоза.

Изначально избыток железа скапливается в паренхиме печени, в клетках сердца и поджелудочной железы. Оно имеет водорастворимую форму с 23% железа, а также с некоторой частью белка ферритина. Но в дальнейшем железо начинает откладываться в форме гемосидерина, который представляет собой окруженные капсулой гранулы белка с 35% железа. Это вещество не растворимо в воде, выводится из тканей с большим трудом.

Вторичный гемохроматоз может развиваться по следующим причинам и на фоне таких патологий:

  • гемолитическая, мегалобластная анемия;
  • длительный и избыточный прием препаратов железа;
  • множественные переливания крови, например, по поводу лечения анемий;
  • алкогольный цирроз печени;
  • промежуточная талассемия;
  • проведение операции портокавального шунтирования у больных с любым видом цирроза;
  • хронический гепатит В или С;
  • закупорка протока поджелудочной железы, в том числе опухолью;
  • неалкогольный стеатогепатит (жировые скопления в печени);
  • рак печени, кишечника и опухоли прочей локализации;
  • лейкоз;
  • кожная порфирия;
  • долгое соблюдение низкобелковой диеты.

Отдельно следует отметить редкий неонатальный гемохроматоз, этиология которого пока остается неизвестной. Это заболевание вызывает развитие печеночной недостаточности у вновь появившихся на свет детей. Из-за тяжелой задержки физического развития и полиорганной недостаточности младенцы погибают вскоре после рождения.

Багровое пятно на коже при гемохроматозе

Симптомы проявления

Еще в недавнем прошлом признаки гемохроматоза выявлялись только тогда, когда у человека имелась уже развернутая клиническая картина, а патология существовала на поздней стадии. Но с применением современных анализов крови диагностирование, как правило, происходит намного быстрее, при этом у 75% людей, которые страдают гемохроматозом, точный диагноз ставится еще до начала серьезных проявлений. У мужчин обычно клиника патологии развивается раньше, чем у женщин, так как у последних часть железа ежемесячно выводится с менструальной кровью, а также удаляется при родах и лактации.

У всех больных патология последовательно проходит три стадии развития:

  1. Первая стадия — гемохроматоз без перегружения железом.
  2. Вторая стадия — перегрузка железом есть, но клинических признаков нет.
  3. Третья стадия — появление симптомов болезни.

Выше было отмечено, что первые симптомы начинают появляться при скоплении железа в тканях до 20-50 граммов, что будет зависеть от индивидуальных особенностей организма. У некоторых людей симптомы имеются уже при отложении железа в 20 граммов, у других — только при скоплении вещества в объеме 60 граммов. Обычно ускоренное прогрессирование накопления железа начинается с 15-20 лет, когда наблюдается рост концентрации элемента в печени в 50-100 раз по сравнению с нормой. Без лечения к 40-50 годам болезнь приводит к тяжелому циррозу печени.

Что касается симптоматики патологии, то она может быть такой:

  1. Со стороны кожи: кожа лоснится и имеет сероватый цвет, на ней отчетливо видны зоны коричневой пигментации. С возрастом кожа вся становится бронзовой, но наиболее темными на ней являются участки лица, шеи, рук, половых органов. На ладонях и в складках кожи пигментации обычно нет. Усиленно выпадают волосы, в том числе на теле. Ногти обретают вогнутую форму.
  2. Со стороны печени, поджелудочной железы: появляются симптомы цирроза печени и хронической печеночной недостаточности. Печень увеличивается в размерах, при пальпации является болезненной, часто наблюдаются симптомы печеночной колики. Далее у трети пациентов возникает рак печени. Возникает сахарный диабет с характерной симптоматикой. Если у больного вторичный гемохроматоз, то основное заболевание (гепатит, цирроз) протекает намного сложнее, тяжелее.
  3. Со стороны гипофиза: из-за нарушения производства гормонов возникают разнообразные дисфункции половых органов. У женщин это — бесплодие, нарушения менструального цикла, у мужчин — импотенция, атрофия яичек, бесплодие, рост грудных желез в размерах.
  4. Со стороны сердца: появляются симптомы хронической сердечной недостаточности, аритмии различного типа, дилатация и гипертрофия сердца или его отдельных камер.
  5. Со стороны щитовидной железы: из-за скопления железа в этом органе нередко развивается гипотиреоз — уменьшение производства гормонов щитовидной железы.
  6. Со стороны суставов: они утрачивают подвижность, становятся болезненными и опухшими, появляются характерные признаки артроза. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются коленные, тазобедренные, локтевые суставы, почти у всех пациентов так или иначе страдают пястно-фаланговые суставы. Отмечаются упорные артралгии, которые спровоцированы хондрокальцинозом суставов.

Общими жалобами человека при гемохроматозе являются сильная слабость, нарушение работоспособности, потеря веса, апатия. У многих больных имеется регулярная болезненность живота, половое влечение утрачивается. При гемохроматозе намного выше риск частого заражения ОРВИ, развития простуд, так как иммунитет человека серьезно нарушается. Когда железо скапливается в иммунных клетках, они более не могут в полной мере противостоять вирусам и бактериям. У половины больных повышен сахар в крови, так как производство инсулина серьезно падает на фоне поражения поджелудочной железы. Симптомы диабета — жажда, полиурия и т.д. Из-за повышенного расхода кальция у женщин совместно с гемохроматозом часто развивается остеопороз.

Основными, наиболее распространенными осложнениями гемохроматоза у людей являются:

Причиной смерти у молодых людей с гемохроматозом чаще всего становится аритмия с остановкой сердца или кардиомиопатия. Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) в терминальной стадии также может вызвать летальный исход, а возникает он почти у трети людей с бронзовым диабетом.

Доктор берет кровь на анализ

Способы диагностики

Постановка диагноза не сложна при наличии характерной клинической картины, но еще до ее развития можно изыскать причину происходящих нарушений при проведении лабораторных анализов. Обычно больные проходят плановое обследование, либо гемохроматоз выявляется при диагностике других проблем. Как правило, они обращаются к гастроэнтерологу, гепатологу, урологу, кардиологу, эндокринологу и к прочим специалистам. Важно назначать человеку ряд анализов, а после провести инструментальную диагностику для оценки тяжести возникших осложнений. Необходимо также собрать анамнез патологии и факт наличия аналогичных проблем у близких родственников.

Лабораторные исследования при гемосидерозе такие:

  1. Тест на определение количества железа в сыворотке крови. Данный метод скрининговый. Норма железа — 8,95-30,43 мкмоль/л для мужчин, 11,64-30,43 0 мкмоль/л для женщин. При описываемой патологии этот уровень обычно составляет 54-72 мкмоль/л.
  2. Анализ на ферритин. Отражает наличие запасов железа в организме, помогает выявить гемохроматоз на самой ранней стадии. Норма — 80-200 мкг/л у мужчин, 40-80 мкг/л у женщин.
  3. Анализ на трансферрин. При его снижении выявляются нарушения в обмене железа. Норма для мужчин — 2,15-3,65 г/л, для женщин 2,5-3,8 г/л.
  4. Анализ на железосвязывающую способность сыворотки. Норма — 2,5-4,25 мг/л, при гемохроматозе эта цифра снижается.
  5. Общий анализ крови. У больных обычно наблюдается слишком высокий уровень гемоглобина в комбинации с падением его концентрации в эритроцитах. При циррозе у человека может присутствовать анемия и снижение прочих показателей в крови.
  6. Анализ крови или мочи на глюкозу. При наличии сахарного диабета эти показатели превышают норму.
  7. Печеночные пробы. При поражении печени АСТ, АЛТ сильно повышены, меняются показатели осадочных реакций, причем все эти нарушения плохо реагируют на стандартное лечение.
  8. Десфераловый тест. Позволяет увидеть переизбыток железа в организме, когда оно будет выводиться в большом объеме после приема препарата Десферала.
  9. Генетические исследования. Молекулярно-генетическая диагностика помогает выявить первичный гемохроматоз и его конкретный тип.

Дифференцировать заболевание нужно с различными видами анемии, интоксикацией тяжелыми металлами, болезнями печени, лейкозом, ревматизмом и т.д. Для проведения дифференцирования и уточнения характера нарушений со стороны внутренних органов рекомендуется выполнение таких методов инструментальной диагностики:

  1. Рентгенография или УЗИ суставов.
  2. ЭКГ и УЗИ сердца.
  3. КТ или МРТ печени, поджелудочной железы, прочих органов брюшной полости.

Окончательный диагноз ставится после проведения биопсии печени, что особенно важно при вторичном гемохроматозе, который не может быть доказан генетическим тестированием. По биопсии определяют концентрацию железа в паренхиме печени и выявляют основные морфологические признаки патологии. При отсутствии возможности для осуществления биопсии печени проводят биопсию кожи.

Методы лечения

Самая важная цель в лечении данного заболевания — не дать развиться смертельно опасным осложнениям болезни. Лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию переизбытка железа в организме. Эффективность лечения на разных этапах оценивают путем регулярного выполнения десфералового теста — выделения железа с мочой.

Наиболее популярный способ терапии — регулярное проведение кровопусканий. Параллельно контролируют показатели гемоглобина, гематокрита, ферритина в сыворотке. Обычно лечебные кровопускания делают 1-2 раза в 7 дней по 500 мл За 4 сеанса кровопускания из организма удаляется до 1 грамма железа. По достижению показателя ферритина в сыворотке 50 мкг/л, что обычно происходит через 8-25 кровопусканий, их временно прекращают. В дальнейшем выполняется поддерживающая терапия — примерно 2-4 процедуры в год.

В последнее время заменить кровопускания помогают экстракорпоральные гемокоррекционные методы — цитафарез, плазмаферез, гемосорбция. Эти методики тоже позволяют избавиться от лишнего железа в организме. Проводится также и патогенетическая терапия, которая подразумевает введение в вену или в мышцу препарата Десферал или Десферин, который обладает свойством связывания железа. Симптоматическое лечение необходимо при сахарном диабете, циррозе, сердечной недостаточности, нарушении функции гипофиза, щитовидной железы. Дополнительно всем больным рекомендуются витамины группы В, витамин Е, которые помогают быстрее вывести лишнее железо из организма.

Хирургическое лечение применяется при поражении суставов (артропластика, эндопротезирование), печени (пересадка органа, операции при раковых опухолях печени). Для своевременного выявления осложнений больной с гемохроматозом должен проходить целый комплекс обследований под контролем ряда узких специалистов. При появлении острой симптоматики — кровотечений из ЖКТ, при застойной сердечной недостаточности, сепсисе, тяжелых аритмиях — человека нужно госпитализировать.

Народные средства и питание

Немедикаментозная терапия обязательно включает особую диету для больных с гемохроматозом. Питание подразумевает ограничение приема пищи, в которой содержится много железа. К таковой относится красное мясо, ливер, яблоки и гранаты, гречка, красное вино. Ограничить следует и шпинат, черный хлеб, морепродукты (особенно креветки, крабы и омары), морскую капусту, а также любые легкоусвояемые углеводы. Рекомендовано потребление черного чая, не слишком крепкого кофе, танины которых делают более медленным всасывание железа. Если возникает клиническая картина гемохроматоза, то диета дополнительно включает соблюдение основных принципов лечебных систем питания (при болезнях сердца, печени, при сахарном диабете и т.д.).

Народные способы лечения не помогут снизить количество железа в организме, но могут оказать симптоматическое действие и улучшить состояние больного:

  1. Смешать по 10 г травы полыни, тысячелистника, листьев самшита и грецкого ореха, а также плодоножек вишни, шелковицы черной. Заварить столовую ложку сбора стаканом кипятка, настоять, пить по 50 мл трижды в день после еды 3 недели.
  2. Соединить в равных частях корня лопуха, траву спорыша, дубовника, золототысячника, листьев шалфея, черники. Готовить и принимать так же, как описано в предыдущем рецепте, но во время приема добавлять мед (чайная ложка на 50 мл.).
Строго запрещено

Чего нельзя делать

Кроме указанных выше ограничений по питанию, есть и еще ряд запретов для больного человека с гемохроматозом:

  • не принимать поливитамины;
  • отказаться от железосодержащих БАДов;
  • не пить аскорбиновую кислоту (максимальное количество в день — до 500 мг.);
  • строго исключить алкоголь;
  • не курить, избавиться от пассивного курения.

Профилактика и прогноз патологии

Течение болезни прогрессирующее, но правильная терапия помогает продлить жизнь на 10-20 лет и более. Если лечение отсутствует, то смерть может наступить от осложнений уже через 4-5 лет с момента первых клинических проявлений. Профилактика первичного гемохроматоза возможна только при выполнении семейного скрининга с необходимыми генетическими тестами. Вероятность возникновения болезни у прямых родственников носителей генов приближается к 25%. Для предупреждения вторичной патологии следует применять такие меры:

  • правильное питание;
  • рациональный прием всех препаратов;
  • отказ от большого количества алкоголя;
  • раннее начало лечения всех хронических заболеваний внутренних органов.