Гемоглобинурия или синдром внутрисосудистого повреждения

В гематологии существует ряд синдромов, которые объединяются по происходящим в организме изменениям, относящимся к распаду эритроцитов и выходу гемоглобина с мочой. Самые важные симптомы таких патологий касаются потемнения мочи, поскольку в последней присутствует большое количество оксигемоглобина. Также у человека наблюдается изменение цвета кожи и острые клинических проявления со стороны внутренних органов. Одной из таких патологий является ночная пароксизмальная гемоглобинурия, лечить которую нужно строго под контролем врача, а в некоторых случаях устранить все проблемы может лишь хирургическое вмешательство.

Гемоглобин в крови

Особенности заболевания

У здорового взрослого и ребенка около 10% эритроцитов распадается в сосудах, поэтому в плазме крови будет присутствовать небольшое количество гемоглобина, примерно 1-5% от общего объема плазмы. Если количество гемоглобина по какой-то временной причине повышается, то он связывается особым белком гаптоглобином, в результате чего формируется крупномолекулярный комплекс гемоглобин-гаптоглобин. Он не может преодолеть почечный барьер, что является защитой от выделения гемоглобина с мочой и развития гемосидероза почек.

При ряде заболеваний происходит рост уровня гемоглобина до 25% и выше в плазме, что может происходить при врожденных патологиях крови, при массивном распаде эритроцитов. Высокий уровень гемоглобина снижает способность белков плазмы к его связыванию, в связи с чем этот элемент оказывается в моче. Возникает ряд патологий под общим названием «гемоглобинурия», которая развивается при концентрации гемоглобина более 125 мг. Порой при гемолизе уровень гемоглобина превышает 200%, следовательно, это количество пигмента поневоле начинает поступать в мочу в не переработанном виде.

Определение гемоглобинурии следующее: это — форма гемолитической анемии, или синдром внутрисосудистого повреждения эритроцитов с массовым выходом гемоглобина в мочу и околососудистую среду. Наличие в моче гемоглобина является доказательством того, что в организме происходит патологический распад эритроцитов, причины которого могут крыться и во внешних, и во внутренних факторах. В гематологии все формы гемоглобинурии делят на симптоматические (однократные) и пароксизмальные (повторяющиеся).

Причины гемоглобинурии

Основным признаком болезни является наличие гемоглобина в анализе мочи, который придает ей интенсивно окрашенный, темный оттенок. Но, прежде чем пугаться и экстренно обращаться к врачу, нужно помнить, что прием некоторых лекарств или потребление свеклы и блюд из нее может спровоцировать схожую симптоматику, и такие естественные причины окрашивания мочи следует исключить в первую очередь. Если никаких безобидных причин для такого явления нет, то у человека возможно развитие гемоглобинурии.

Гемоглобин в моче может появляться по таким причинам:

  • переливание крови неподходящей группы, резус-фактора (посттрансфузионное осложнение);
  • отравление красителями;
  • отравление ядами, грибами, химическими соединениями;
  • передозировка некоторых лекарств, например, сульфаниламидов;
  • ожоговая болезнь;
  • тяжелая и долгая физическая нагрузка, изнуряющий бег;
  • укусы ядовитых животных, насекомых;
  • длительное переохлаждение;
  • перенесенные инфекционные болезни — корь, паротит, грипп, малярия, инфекционный мононуклеоз;
  • сифилис;
  • сепсис.

Опасность гемоглобинурии несут и многие болезни крови, такие, как апластическая анемия, острый миелолейкоз и предлейкоз, в связи с чем при ее обнаружении первым вопросом становится исключение таких проблем. Преходящая гемоглобинурия часто наблюдается у тех пациентов, которые принимают препараты с содержанием железа. Возможно также развитие травматической гемоглобинурии при краш-синдроме — длительном сдавливании мягких тканей человека.

Боль в животе у девушки

Формы и их симптомы

Выделяют три основные формы патологии — пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), маршевая гемоглобинурия, холодовая пароксизмальная гемоглобинурия. Ниже приведены причины, патогенез и основные признаки этих форм.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

В основе ее лежит дефект мембран красных кровяных телец, которые становятся уязвимыми перед сыворотковым комплементом, и, при создании определенных условий, могут быстро разрушаться. Параллельно дефектными оказываются лейкоциты и тромбоциты в определенной их части, в связи с чем бы сделан вывод о причинах патологии. Ею является соматическая мутация клонов общих клеток-предшественников миелопоэза.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает, преимущественно, ночью или ранним утром, встречается у 1 человека из 500 тыс. населения, очень редко встречается у новорожденных.  Прочее название патологии — болезнь Маркиафавы-Микели, и проявляется она в виде приступов внутрисосудистого гемолиза (гемолитического криза). Непосредственной причиной очередного криза может стать сильное переохлаждение, тяжелая физическая нагрузка в дневное время, перенесенная операция, проведение иммунизации, инфекционное заболевание. Клиническая картина при развитии приступа пароксизмальной ночной гемоглобинурии такова:

  • повышение температуры тела вплоть до лихорадочного состояния;
  • боли в животе и пояснице;
  • боль за грудиной;
  • сонливость, разбитость;
  • общая слабость;
  • сильная ломота в теле и, особенно, в суставах;
  • желтуха на кожных покровах, пожелтение слизистых оболочек;
  • увеличение и болезненность печени;
  • увеличение селезенки;
  • выделение мочи, окрашенной в темный цвет (этот симптом встречается только у 25% людей с данной формой ПНГ);
  • белок в моче.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия наблюдается очень редко и отмечается, преимущественно, у людей 20-40 лет. Тем не менее, у тех, кто страдает таким типом гемоглобинурии, последствия могут быть весьма серьезными. Болезнь сопровождается тромбозами и вызывает гипоплазию костного мозга. Очень тяжелыми являются такие симптомы, способные возникнуть во время очередного криза, как тромботическое поражение сосудов почек, нижних конечностей, брыжеечных сосудов, печеночных вен. Последний тип тромбоза приводит к резкому возрастанию объема печени, сопровождается водянкой живота, прогрессирующей довольно быстро, варикозом вен пищевода. Если пароксизмы болезни наблюдаются часто, то у человека развивается канальцевый нефрит, а на пике гемолитического криза может возникнуть острая и смертельно опасная почечная недостаточность.

Маршевая гемоглобинурия

Эта патология возникает после длинных переходов, маршей, беговых нагрузок. Как правило, данное заболевание развивается у людей, абсолютно здоровых — у солдат в армии, туристов, спортсменов. Научного объяснения причин маршевой гемоглобинурии пока не существует. Теоретически, длительное и грубое раздражение стоп человека может спровоцировать гемолиз эритроцитов сосудистой сети этой зоны тела. Далее патологический процесс распространяется на все сосуды организма. Самостоятельного значения эта форма патологии не имеет.

Симптомы заболевания являются неявными, стертыми, возникают медленно, поэтапно. Повышение температуры для маршевой гемоглобинурии не присуще, как и озноб, и тяжелая интоксикация. Присутствует слабость, которая более характерна для предшествующих физических нагрузок. Появляется моча с темной окраской, которая может выделяться в период нагрузки и исчезать по мере отдыха человека. Специалисты отмечают, что при маршевой гемоглобинурии у людей присутствует сильный поясничный лордоз. Что касается анализов крови, то в них нет практически никаких отклонений, только возможно небольшое ускорение СОЭ и повышение показателя нейтрофилов. В отличие от предыдущей формы гемоглобинурии, данное заболевание отличается доброкачественным течением.

Женщину подташнивает

Холодовая пароксизмальная гемоглобинурия

Эта форма гемоглобинурии тоже является очень редкой (не более 1 человека на 100 тыс. населения), развивается в виде приступов. Впервые ее описал доктор Розенбах в начале 19 века, признав заболевание формой гемолиза эритроцитов. Уже тогда врачи отмечали, что холодовая гемоглобинурия часто становилась проявлением основного заболевания — сифилиса, и данный факт не изменился и по сей день. Тем не менее, возможно развитие и идиопатической формы патологии, которая не имеет связи с сифилисом или другим инфекционным заболеванием. В любом случае, непосредственный приступ гемоглобинурии вызывает распад эритроцитов и появление в крови патологических двухфазных аутогемолизинов.

Острая форма ХПГ протекает остро и может стартовать после перенесенной вирусной инфекции, особенно часто — после инфекционного мононуклеоза, гриппа. Если заболевание связано с такими инфекциями, то оно может проявиться несколько раз и пройти самостоятельно, но, когда холодовая гемоглобинурия, спровоцирована малярией или сифилисом, то оно протекает намного более длительно, годами и десятилетиями. Симптомы патологии возникают по мере переохлаждения, порой даже после мытья рук в холодной воде. Они могут быть такими:

  • повышение температуры тела до 40 градусов;
  • сильнейший озноб вплоть до потрясывания тела;
  • тошнота и рвота;
  • острые боли в животе;
  • увеличение печени и селезенки;
  • пожелтение склер и кожи;
  • темный оттенок мочи, в которой выявляются гемоглобиновые цилиндры и метгемоглобин.

Известно и несколько других форм гемоглобинурии, которые встречаются очень редко — травматическая гемоглобинурия при краш-синдроме, а также алиментарно-токсическая пароксизмальная гемоглобинурия, или гаффская болезнь.

Осложнения и прогноз

Самые опасные осложнения наблюдаются при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, так как они включают множественные тромбозы вен и артерий сосудов внутренних органов. Поражение сосудов печени и почек может приводить к инфаркту этих органов и смертельному исходу. Летальный исход наблюдается нередко и от острой почечной недостаточности. Прогноз при данной форме патологии зависит от тяжести течения и скорости развития осложнений, а также от причины болезни. В некоторых случаях даже при проведении поддерживающей терапии продолжительность жизни не превышает 5 лет. Благоприятный прогноз имеет холодовая гемоглобинурия: обычно наблюдается полное выздоровление. Также хороший прогноз отмечается и при маршевой гемоглобинурии, которая, как правило, проходит самостоятельно.

Анализы мочи и крови

Проведение диагностики

Самый важный клинический признак, который является основным критерием диагностики — изменение окраса мочи в коричневый, почти черный или темно-красный цвет. Имеет значение и структура мочи, которая после отстаивания становится двухслойной. Верхний слой прозрачный, а в нижнем есть примесь детрита. Тем не менее, окончательный диагноз ставится только после выяснения анамнеза патологии и получения результатов лабораторных тестов. Для исключения прочих заболеваний и уточнения диагноза рекомендуется выполнение таких анализов:

  1. Общий анализ крови.
  2. Биохимия крови на показатели щелочной фосфатазы, мочевины, билирубина.
  3. Проба Кумбса (тест на поиск антиэритроцитарных антител).
  4. Коагулограмма.
  5. Пункция костного мозга и миелограммой.
  6. Проба мочи с сульфатом аммония.
  7. Выявление гемосидерина в мочевом осадке.
  8. Анализ мочи методом иммуноэлектрофореза.

Заболевания группы гемоглобинурии следует дифференцировать с апластической анемией, аутоиммунной гемолитической анемией, камнями в почках, острым гломерулонефритом, порфирией.

Методы лечения

Маршевая гемоглобинурия обычно разрешается без врачебного вмешательства. Лечение пароксизмальной холодовой гемоглобинурии заключается в недопущении контакта с провокаторами болезни — источниками холода. При наличии основного инфекционного заболевания, особенно, сифилиса, следует проводить специальную терапию, чаще всего включающую прием антибиотиков. Если же холодовая пароксизмальная гемоглобинурия уже перешла в хроническую форму, то ее следует лечить аналогично тому, как это делается при ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Методами лечения хронической ХПГ могут быть введение антиспазматических препаратов, переливание крови, инъекции глюкокортикостероидов (Преднизолон) и цитостатиков (Азатиоприн, Циклофосфамид).

Лечение пароксизмальной гемоглобинурии чаще симптоматическое. Оно может включать следующие методы:

  1. Введение непрямых коагулянтов для предотвращения тромбозов.
  2. Прием железосодержащих препаратов для профилактики дефицита железа.
  3. Применение гепатопротекторов и антиоксидантов для недопущения окисления липидов и защиты печени от повреждения.

Основной способ прекращения гемолиза — переливание подготовленных эритроцитов (трансфузии эритроцитарной массы), что, в отличие от вливания крови, дает хороший результат. Частота таких процедур будет зависеть от типа течения гемоглобинурии и от общего состояния человека, но, как правило, составляет не менее пяти.

Если у больного уже началась гипоплазия костного мозга, то в курс лечения вводятся глюкокортикостероиды (Преднизолон), андрогены и анаболики (Нерабол), применяется антитимоцитарный иммуноглобулин. При тяжелом течении болезни и сильном увеличении селезенки рекомендуется операция — спленэктомия, или удаление селезенки. Когда эффект отсутствует, спасти человека может только пересадка костного мозга от донора, совместимого по HLA-системе.

Чего нельзя делать

При всех формах заболевания не рекомендуется допускать перегрева и переохлаждений, излишних физических нагрузок, отравлений, даже пищевых, травм. Следует правильно питаться и отказаться от всех вредных привычек.

Профилактические меры

Для недопущения болезни нужно руководствоваться такими советами:

  • исключение травм и любых интоксикаций, отравлений;
  • предотвращение передозировок лекарств, прием только назначенных врачом препаратов;
  • занятия умеренными видами спорта, разумное ограничение физической работы и всех нагрузок;
  • исключение переохлаждений;
  • отграничение контактов и посещений общественных мест в эпидемиологический сезон;
  • соблюдение половой гигиены для недопущения венерических болезней;
  • ранняя диагностика и лечение всех болезней крови.