ДВС синдром свертывания крови

ДВС синдром может существовать в острой или хронической форме, но его опасность велика и в том, и в ином случае. Это заболевание требует срочного помещения человека в отделение реанимации, ведь в противном случае наступит летальный исход от разнообразных осложнений.

Свертывание крови внутри сосуда при двс синдроме

Особенности заболевания

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, или ДВС синдром крови представляет собой нарушение свертываемости из-за массивного высвобождения тромбопластических веществ из тканей. Синонимами наименования ДСВ синдрома являются коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром. Классификация заболевания у детей и взрослых включает такие виды патологии:

  1. Острый ДВС синдром.
  2. Хронический ДВС синдром.
  3. Подострый ДВС синдром. 

Хроническая форма может развиваться бессимптомно, острая — в виде внезапно возникающей коагулопатии. Встречаются и молниеносные смертельные формы заболевания, а также латентные, затяжные. Разнообразны признаки патологии и по их локализации — от регионарных поражений органов тромбозами до генерализованного свертывания крови. ДВС синдром встречается часто, являясь самой распространенной патологией гемостаза. Патофизиология болезни включает такие изменения: происходит генерализованное свертывание крови в мелких сосудах микроциркуляторного русла, в результате чего формируется большое число микротромбов, а также агрегатов кровяных клеток.

Естественное кровообращение при ДВС синдроме блокируется, поэтому при изучении патологической анатомии отмечается развитие глубокой дистрофии многих органов. Далее в человека резко снижается свертываемость крови, падает количество тромбоцитов, могут возникать кровотечения. Коагулопатия потребления может иметь разную этиологию, но всегда вызывает серьезные последствия — провоцирует потерю жидкостных качеств крови и приводит к сбою кровоснабжения, что несовместимо с жизнедеятельностью организма. Органами-мишенями при ДВС синдроме являются сердце, печень, головной мозг, почки, надпочечники, гипофиз, кишечник и желудок.

Причины ДВС синдрома

Пусковым механизмом для развития заболевания могут стать многие внутренние болезни, инфекционные заболевания и прочие состояния, которые протекают в тяжелой или терминальной стадии. ДВС синдром является неспецифическим вторичным комплексом симптомов, который наслаивается на эти патологии и становится их осложнением.

Частота возникновения данного заболевания при разных состояниях неодинакова: в одних случаях он развивается почти всегда (например, при септическом шоке), в других даже при их высокой степени тяжести появляется редко.

У новорожденных ДВС синдром чаще всего связан с патологическим развитием беременности и родов, у беременных — с гестозом, отслойкой плаценты и прочими осложнениями. У детей грудного и более старшего возраста причины развития ДВС синдрома чаще всего — различные инфекции, в том числе менингококковая, стафилококковый сепсис, смешанный сепсис, гемолитическая стрептококковая инфекция. Вообще, среди самых распространенных инфекционных причин появления патологии отмечаются следующие:

  • гематогенный остеомиелит;
  • инфицирование в родах и при аборте;
  • тяжелая вирусемия организма;
  • бактериемия крови при длительной катетеризации сосуда;
  • септический шок;
  • пневмококковая септицемия;
  • грипп.
Ожог на руке

ДВС синдром может развиваться и при ряде неинфекционных заболеваний:

  • анафилактический, ожоговый, травматический, геморрагический, кардиогенный шок;
  • многие травмы;
  • термический или химический ожог ЖКТ с выраженным гемолизом;
  • высокотравматичные операции — удаление раковых опухолей, операции на паренхиме внутренних органов, серьезные внутрисосудистые вмешательства;
  • массивные кровотечения;
  • несовместимые гемотрансфузии;
  • переливание слишком большого количества крови;
  • тяжелый внутрисосудистый гемолиз;
  • лейкозы и гемобластозы;
  • рак печени, легкого, поджелудочной железы, почки, предстательной железы;
  • синдром повышенной вязкости крови;
  • деструктивные болезни любых внутренних органов;
  • ревматизм и ревматоидный артрит с поражением органов брюшины;
  • системная красная волчанка;
  • геморрагический васкулит тяжелой степени;
  • гломерулонефрит;
  • множественные крупные ангиомы;
  • гемолитико-уремический синдром;
  • серьезные аллергические состояния;
  • тромбоцитопеническая пурпура;
  • отравления и интоксикации, особенно, животными ядами;
  • прием препаратов, повышающих свертываемость крови, особенно, в комбинации друг с другом, бесконтрольный прием антикоагулянтов и фибринолитиков;
  • пневмопатии;
  • неспецифический язвенный колит;
  • тромбоз почечных вен;
  • врожденные пороки сердца;
  • гемофилия;
  • синдром Рейе;
  • тяжелое течение хронического гепатита;
  • цирроз печени.

Несмотря на широкое разнообразие причин появления ДВС синдрома, патогенез будет схожим. Основой формирования синдрома является активация тромбоцитарного гемостаза и свертываемости крови внутренними провоцирующими факторами. К ним относятся наличие фрагментов эндотелия поврежденного сосуда, а также тканевый тромбопластин и продукты распада элементов крови и тканей. Повреждение сосудов может возникать под действием иммунных комплексов, инфекции, компонентов системы комплемента и т.д. Активировать деятельность свертывающей системы крови способны и внешние факторы — яды, токсины, вирусы и бактерии.

Также запуск механизма развития ДВС синдрома может быть обусловлен ацидозом, гипоксией, патологией микроциркуляции крови, генерализованным поражением эндотелия сосудов, либо комбинацией множества факторов. Каким бы ни было начало патологии, в дальнейшем происходит усиленный синтез в сосудах тромбина, что, в конечном счете, вызывает истощение противосвертывающей системы. Тяжесть патологии напрямую зависит от нарушений микроциркуляции крови в органах и от степени изменения их функции. Из-за массивной блокады сосудов сгустками крови и стаза клеток меняется реологические свойства крови и гемодинамика. Появляются почечная недостаточность, шоковое состояние, полиорганные нарушения.

Тромбоциты

Стадии и симптомы

При затяжной форме ДВС синдрома возможны повторяющиеся переходы от тромботических состояниях к геморрагическим, а затем наоборот. Но в целом течение ДВС синдрома укладывается в приведенные ниже фазы (стадии):

  1. Первая стадия — компенсированная, или стадия гиперкоагуляции (агрегация тромбоцитов, централизация кровообращения).
  2. Вторая стадия — переходная, или стадия коагулопатии потребления, или субкомпенсированная стадия (нарастание коагулопатии, тромбоцитопении, снижение количества фибриногена, протромбина, разные сдвиги в анализах на свертываемость).
  3. Третья стадия — стадия афибриногенемии, или декомпенсированная стадия (глубокая гипокоагуляция, истощение фибринолитической системы, утрата кровью способности к свертыванию, децентрализация кровообращения).
  4. Четвертая стадия — восстановительная, при которой происходит возврат системы коагуляции к исходным показателям, но при этом появляются тяжелейшие осложнения (необратимая фаза) и возникает летальный исход.

Острый ДВС синдром может длиться от пары часов до 1-2 недель, подострый — 3-5 недель, хронический — до нескольких месяцев. Клиника патологии всегда зависит от симптоматики основного заболевания и причины его возникновения. При остром течении патологии симптомокомплекс дополняется признаками шока, различными нарушениями многих звеньев системы гемостаза, симптомами геморрагий или тромбозов, гиповолемией, анемией, дистрофией органов, нарушениями обменных процессов. Чем более острым является процесс, тем короче фаза гиперкоагуляции и тяжелее фаза гипокоагуляции и кровоточивости тканей. Как правило, очень тяжелое и острое течение ДВС синдрома развивается при ожогах, краш-синдроме, сочетанных травмах, акушерских патологиях, а также при всех видах шока. Кроме того, тяжесть патологии будет зависеть от скорости начала лечения и его качества, адекватности, полноты обезболивания.

Прогрессирование патологии может наблюдаться при слишком медленном выведении больного из шока, гипотонии, применении агрессивных техник и методик (например, при ДВС синдроме в акушерстве), при плохой коррекции обезвоживания, при проведении необоснованных переливаний крови с микросгустками вместо плазмы и прочих растворов. Очень быстро может прогрессировать ДВС синдром на фоне суперинфекции, которая не поддается лечению традиционными средствами. В последнем случае возможна смена значительного улучшения буквально катастрофическим ухудшением состояния человека.

Все симптомы заболевания могут наслаиваться на признаки основной патологии, а при шоке и вовсе сливаться в единое целое. В органах возникает острая функциональная недостаточность, падает артериальное и венозное давление. Кровь, взятая на анализ при гиперкоагуляции, немедленно свертывается в пробирке или даже в игле, ее невозможно исследовать. Если уже развивается вторая фаза, то одни анализы выявляют гиперкоагуляцию, другие — гипокоагуляцию, что является типичным лабораторным признаком ДВС синдрома. При полной или частичной несвертываемости крови развиваются тяжелые кровотечения. Они могут быть локальными (маточными, из язвы желудка, из мочевого пузыря и т.д.) и общими (множественные гематомы на коже, слизистых оболочках, кровоизлияния в почки, мозг и т.д.).

Не менее яркие симптомы дает острая дисфункция тех или иных органов:

  1. Поражение легких — одышка, цианоз, кашель, кровохаркание, интерстициальный отек, инфаркт легкого, резкий отек легких при внутривенном вливании жидкости.
  2. Поражение почек — снижение мочевыделения или полная анурия, кровь в моче, боли в области спины, развитие острой почечной недостаточности.
  3. Поражение печени — желтуха, острые боли в области правого подреберья, сильное вздутие, плотность печени при пальпации.
  4. Поражение ЖКТ — множественные кровотечения, переходящие в сплошное пропитывание кровью стенок желудка и кишечника, формирование язв и эрозий, парез кишечника. Эта форма патологии дает высокий процент летальности.
  5. Поражение головного мозга — головокружения, обмороки, головная боль, спутанное сознание, признаки инсульта, явления менингизма.
  6. Поражение гипофиза, надпочечников — диарея, затяжной коллапс, мочеизнурение, обезвоживание.
Дисгностирование тромбойитов в крови

Проведение диагностики

Только раннее обнаружение патологии и постановка правильного диагноза поможет спасти человека, предотвратив переход коагулопатии на необратимую стадию. Показаниями к проведению экстренной лабораторной диагностики и других видов обследований являются такие состояния, при которых возможно развитие шока и повышение активности массивного тромбообразования. Как правило, обследования проводятся в стационаре, куда поступает больной по острым показаниям. Если специальной коагулологической лаборатории в больнице нет, то врачи при постановке диагноза должны руководствоваться общей симптоматикой, анамнезом, а также появлением фрагментированных эритроцитов и падением числа тромбоцитов в мазке периферической крови. Также проводится стандартная коагулограмма на скорость свертывания и время кровотечения.

Если есть возможность провести более углубленное исследование по коагулологическим параметрам, то оцениваются:

  • число тромбоцитов;
  • концентрация фибриногена;
  • фибринолитическая активность;
  • степень тромботеста;
  • протромбиновый индекс;
  • фибриноген;
  • тестирование всей системы гемостаза.

Все эти анализы делают и во время проведения лечения ДВС синдрома для контроля эффективности терапии. Критериями постановки диагноза являются:

  • тромбоцитопения;
  • удлиненное время кровотечения;
  • гипофибриногенемия;
  • положительный коагуляционный тест.

Дифференцировать ДВС синдром следует с гемофилией, геморрагической болезнью новорожденных, различными видами тромбоцитопатий, тромбоцитопенической пурпуройkrov/bolezn-verlgofa.html, болезнью Виллебранда, болезнью Гланцманна, тромбоцитодистрофией Бернара-Сулье, геморрагическим васкулитом, гемолитико-уремическим синдромом.

Первая помощь

Все больные с такой тяжелой патологией подлежат экстренной госпитализации в реанимацию или в палату интенсивной терапии. Неотложная помощь человеку должна быть оказана в случае кровотечения при травме, при этом она может включать наложение жгута, повязки. При наличии внутреннего кровотечения нужно придать человеку сидячее (при подозрении на выделение крови из органов грудной клетки) или лежачее (при поражении органов брюшины) положение. Далее следует обеспечить приток воздуха в помещение, приложить лед к месту предполагаемого кровоизлияния. Больному нельзя давать есть, пить, следует запретить ему говорить. Вызов «скорой» должен быть осуществлен немедленно после обнаружения описанных признаков, так как при ДВС синдроме оказать квалифицированную помощь в домашних условиях невозможно.

Препарат для улучшения микроциркуляции крови

Методы лечения

Клинические рекомендации по лечению ДВС синдрома предполагают устранение действия того фактора, который привел к развитию этого заболевания. Также протокол лечения включает меры по недопущению или ликвидации шока, купированию тромбообразования, кровотечения, обезвоживания, артериальной гипотонии.

Наиболее действенный результат при ДВС синдроме у детей и взрослых дает инфузионная терапия, которую проводят с применением растворов альбумина, реополиглюкина. Объем циркулирующей крови восстанавливается, что улучшает микроциркуляцию и препятствует агрегации тромбоцитов. Реополиглюкин применяется только на стадии гиперкоагуляции, так как в дальнейшем он может усиливать кровоточивость тканей. Если же у больного наблюдаются серьезные кровотечения, то вводят раствор альбумина и плазму (последняя вводится с Гепарином). Дополнительно на любой стадии болезни применяются растворы натрия хлорида, глюкозы, Рингера-Локка и т.д. При большой кровопотере человеку дополнительно вливают эритроцитарные массы. В крайнем случае, допустимы прямые трансфузии от совместимых по группе крови доноров.

Прочими методами и средствами для лечения ДВС синдрома являются:

  1. Глюкокортикостероиды (Преднизолон) для выведения больного из шокового состояния, купирования кровотечений (только совместно с Гепарином).
  2. Препараты для улучшения микроциркуляции крови (Трентал, Курантил).
  3. Препараты для остановки кровотечения (никотиновая кислота, аминокапроновая кислота, Комламин).
  4. Лекарства против гипотонии (Фентоламин).
  5. Антибиотики (Оксациллин, препараты широкого спектра действия).
  6. Мочегонные средства при острой почечной недостаточности (Лазикс).
  7. Плазмаферез для очищения крови (показан при затяжных формах болезни).
  8. Гемостатическая губка, фибринная пленка для остановки местных кровотечений.

На третьей стадии ДВС синдрома рекомендации по лечению следующие: вводят криопреципитат, раствор глюкозы с витаминами, растворы соды. Также применяют эритроцитарную массу, глюкокортикостероиды в виде пульс-терапии, ингибиторы протеолиза. Больных немедленно переводят на ИВЛ. На четвертой стадии патологии к лечению добавляют ангиопротекторы (Стугерон), ноотропы (Пирацетам).

Лечение у беременных

Причинами развития данного заболевания у беременной женщины могут становиться:

  • эмболия околоплодных вод — попадание этих вод в кровь после разрыва шейки матки, тела матки, при операции кесарево сечение;
  • отслойка плаценты с тяжелым кровотечением;
  • гестоз (поздний токсикоз);
  • геморрагический шок при массивном кровоизлиянии;
  • сепсис крови, вызванный гибелью плода, воспалением плодной оболочки;
  • несовместимость перелитой крови по группе;
  • послеродовой эндометрит;
  • ранее имеющиеся болезни почек и печени.

Все женщины во время беременности проходят исследования системы гемостаза, чтобы заранее выявить нарушения. Эти анализы делают раз в триместр, забирая кровь натощак. При наличии отклонений женщину помещают в стационар для более детального изучения проблемы и ее устранения. При остром ДВС синдроме беременной переливают свежезамороженную плазму с гепарином, добавляют в курс терапии Преднизолон, проводят инфузионную терапию. Операцию кесарева сечения у таких женщин проводят с большой осторожностью.

Осложнения и прогноз

Обычно тяжелее протекает ДВС синдром, который развился на фоне шокового состояния. Такой тип патологии имеет самый неблагоприятный прогноз. Бесшоковые формы протекают менее катастрофично. В целом, лечение патологии далеко не всегда является успешным, а летальность при острых формах достигает 30%. Осложнениями являются острые язвы, массивные кровотечения, анемии, нарушения баланса электролитов, полиорганная недостаточность.

Профилактические меры

Для профилактики важно вовремя лечить все заболевания, которые могут привести к ДВС синдрому. Прочие меры его предупреждения:

  • атравматичное выполнение операций;
  • устранение расстройств микроциркуляции крови;
  • борьба с септическими осложнениями родов и абортов;
  • отказ от препаратов, которые повышают свертываемость крови, при наличии факторов риска (пожилой возраст, беременность, опухоли);
  • раннее назначение антибиотиков при гнойных заболеваниях.