Атипичный гемолитико-уремический синдром Гессера

Болезнь Гессера, или атипичный гемолитико-уремический синдром, может возникать у детей грудного и раннего возраста, при этом частота его обнаружения составляет примерно 3 ребенка в год на каждые 100 тыс. малышей. Среди школьников и взрослых заболевание распространено еще меньше (не более 1 больного на 100 тыс. человек), но протекает не менее тяжело и сопровождается серьезнейшими осложнениями. Прогноз осложняется тем, что против этой болезни нет какого-либо высокоэффективного препарата, который помог бы со 100%-й вероятностью восстановить здоровье человека. Порой только гемодиализ или трансплантация почек могут спасти жизнь при гемолитико-уремическом синдроме.

Болезнь Гессера у младенца

Особенности заболевания

Атипичный гемолитический уремический синдром (атипичный ГУС или синдром АГУС) — системное редкое заболевание, имеющее тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Впервые данный термин был введен в медицинскую практику в 1955 г. доктором Гассером, поэтому нередко эту патологию именуют болезнью Гассера. Основу АГУС составляет тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся формированием мелких тромбов в капиллярах, венулах и артериолах (сосудах микроциркуляторного русла) в любой анатомической зоне организма. После развития быстрой дисфункции пораженных органов может внезапно возникнуть недостаточность одного или нескольких из них. По определению гемолитико-уремический синдром включает триаду симптомов — почечную недостаточность, тромбоцитопению, микроангиопатическую анемию.

Чаще всего заболевание возникает у детей с 6 месяцев до 4 лет, причем максимум его случаев приходится на теплое время года — с июля по сентябрь. Сейчас именно АГУС стал самой распространенной причиной развития смертельного состояния — острой почечной недостаточности у малышей раннего возраста. На фоне АГУС также высока вероятность развития инсульта и инфаркта миокарда, которые сильно ухудшают прогноз. Только ранняя постановка диагноза и начало адекватного лечения помогут спасти жизнь ребенку с этой патологией.

Классификация АГУС

Заболеваемость атипичным гемолитико-уремическим синдромом не зависит от пола, места проживания и расы, но данные по нему, равно как и по другим редким патологиям, сильно ограничены. Тем не менее, разработана классификация этого заболевания. Прежде всего, его случаи подразделяют на спорадические и семейные. По причине появления и особенностям течения выделяются такие формы патологии:

  1. АГУС, ассоциированный с диареей (Д+, в современной классификации — STEC-ГУС). Чаще наблюдается среди детей, составляет до 70% случаев.
  2. АГУС, не ассоциированный с диареей (Д-). Развивается у детей старше 4 лет и у взрослых.

По тяжести течения заболевание может быть тяжелым и легким. Легкая форма АГУС делится на два типа: тип А (азотемия, анемия, тромбоцитопения — классическая триада симптомов), тип Б (триада признаков и артериальная гипертензия с судорогами).

Тяжелая форма гемолитико-уремического синдрома тоже делится на:

  • тип А (включает триаду симптомов, сочетается с анурией продолжительностью более 24 часов);
  • тип Б (к триаде симптомов добавляется длительная анурия, гипертензия, судорожный синдром).
Ребенок прикрывает нос от попадания вируса

Причины возникновения

АГУС, развивающийся в грудном возрасте, принято выделять в отдельную нозологическую форму, так как он имеет некоторые особенности. Наиболее часто старт развитию болезни дает диарея и инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Таким образом, инфекция при АГУС передается от человека к человеку, но этот тяжелый синдром развивается только в единичных случаях. Дело в том, что кроме подверженности организма возникновению гемолитико-уремического синдрома огромное значение имеет и способность инфекции повреждать клетки эндотелия сосудов. Этой способностью обладают такие виды инфекции, которые могут выделять веротоксин и шига-подобный токсин, а также продуцировать нейраминидазу:

  • Streptococcus pneumoniae;
  • Escherichia coli;
  • Aeromonas hydrophilia;
  • Shigella dysenteriae;
  • Clostridium difficile;
  • Campylobacter;
  • Yersinia;
  • Salmonella.

Есть ряд вирусных инфекций, обладающих аналогичным действием — ветряная оспа, вирус Коксаки, вирус ECHO, вирус иммунодефицита человека. Тем не менее, до 80% случаев атипичного гемолитико-уремического синдрома изначально бывает спровоцировано Escherichia coli, которая вызывает диарею. Чаще всего она передается после употребления мясной пищи, которая была плохо термически обработана, после употребления соков и молочных продуктов, не подвергшихся пастеризации, либо после контакта с животными, например, в зоопарке. Заболевание может возникнуть и после контакта с больным диареей, что наиболее часто наблюдается у малышей.

Считается, что у части детей с АГУС усугубление патологии происходило из-за лечения диареи определенными препаратами — Амоксициллином, Гентамицином, сульфаниламидами. Важную роль в развитии заболевания могут играть и аутоиммунные процессы, которые протекают в организме, а также аутосомно-рецессивный тип наследования патологии (в медицинской практике есть ряд зарегистрированных семейных случаев АГУС).

В любом случае, форма патологии в сочетании с диареей считается типичной, а атипичная его форма начинается без диареи и может включать как инфекционную, так и неинфекционную этиологию. Что касается инфекционной составляющей, то она включает вирусное или бактериальное заболевание верхних дыхательных путей (примерно у 40% больных без диареи) или СПИД. Также установлена связь заболевания у взрослых или детей старшего возраста со следующими неинфекционными факторами:

  • длительный прием гормональных контрацептивов;
  • употребление кокаина;
  • системная красная волчанка;
  • пересадка костного мозга;
  • беременность;
  • раковые заболевания;
  • гломерулонефрит;
  • злокачественная гипертония;
  • склеродермия;
  • прием некоторых лекарств — Митомицина, Хинина, Циклоспорина, Карбоплатина, Блеомицина и т.д. 

Нередко ставится диагноз «идиопатический гемолитико-уремический синдром», так как причина его остается невыясненной. Если патология наслаивается на беременность, то она считается осложнением гестации — эклампсией, либо инфицированным выкидышем. Нередко после родов АГУС проходит самостоятельно. Если же заболевание развивается сразу после родов, то, как правило, оно протекает очень тяжело и сопровождается некротизирующим поражением почек и запущенной артериальной гипертензией, имеет очень плохой прогноз.

Патогенез АГУС с диареей следующий. После потребления инфицированной пищи возбудитель попадает в организм, соединяется с рецепторами толстой кишки и приводит к гибели клеток. Развивается геморрагический колит с повреждением сосудов кишечника. Высвободившиеся токсины поступают в печень, подвергаются метаболизму и переходят в системный кровоток. Это вызывает нарушения в органах-мишенях, в результате чего может возникнуть тромбоцитопеническая пурпура (реже) или гемолитико-уремический синдром. Органы-мишени — это легкие, почки, сердце и т.д. В качестве ответной реакции организма происходит активация тромбоцитов и скопление их в зоне повреждения сосудов. Запускается механизм множественного тромбообразования, что приводит к полиорганной недостаточности. Аналогичная картина происходит и при заражении инфекцией, производящей нейраминидазу, а также при указанных выше неинфекционных заболеваниях и состояниях.

Простуда у девочки

Симптомы проявления

Во время течения болезни специалисты различают несколько периодов. Ниже приведены их основные характеристики и признаки:

  1. Период предвестников, или продрома. Длительность — 2-14 дней, чаще не более 6 дней. Возникает диарея и прочие признаки поражения ЖКТ, либо симптоматика ОРВИ. Обычно патология на фоне диареи имеет очень яркую клиническую картину. Она включает появление крови в кале, повышение возбудимости, тревожность, беспокойство больного. Возникают другие симптомы гастроэнтерита — боли в животе, тошнота, рвота. Из-за обезвоживания организма к концу данной фазы пациент может стать вялым, появляется бледность кожи, уменьшается выделение мочи.
  2. Период разгара заболевания. Длительность — до 2 недель. Начинают появляться признаки тромбоцитопении и гемолитической анемии. Кожа бледнеет, может обретать желтоватый цвет, проявляется геморрагическая сыпь на теле разных размеров вплоть до крупных кровоподтеков. Наблюдаются носовые кровотечения, симптоматика поражения ЦНС — угнетение сознания, вялость, судороги, ступор, подергивания мышц. Ребенок может впасть в кому. Количество мочи на данном этапе минимально, она может и вовсе не выделяться. Увеличиваются в размерах печень, селезенка, камеры сердца, появляется тахикардия, аритмия. Тяжелые случаи болезни на этом этапе развития сопровождаются отеком легких, некрозом кишечника, отеком мозга, перитонитом и т.д. Возможно также поражение поджелудочной железы, сердца.
  3. Восстановительный период. В 50-70% случаев наступает стабилизация состояния. Постепенно нарушенные функции органов полностью или частично приходят в норму. Моча начинает выделяться в полном объеме, уровень тромбоцитов растет, как и показатель гемоглобина (это происходит примерно через месяц). Но при тяжелом течении гемолитико-уремического синдрома развивается почечная недостаточность, либо человек погибает.

Проведение диагностики

Для постановки диагноза в обязательном порядке выполняется анализ крови. Микроскопическая картина выявляет фрагменты эритроцитов, появившиеся в результате усиленного гемолиза. Также определяется лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, причем степень двух последних показателей совершенно не отражает тяжесть почечной дисфункции. Могут обнаруживаться гигантские тромбоциты в периферической крови. Реакция Кумбса отрицательна. Прочие методы диагностики и их результаты приведены ниже:

  1. Биохимия крови — рост концентрации мочевины, креатинина, остаточного азота, повышение количества билирубина и АСТ, АЛТ, падение белка. Коагулопатии отсутствуют.
  2. Иммунологические анализы — снижение уровня комплимента крови С3, С4, а также гаптоглобина.
  3. Общий анализ мочи — микро, макрогематурия, протеинурия, гемосидеринурия, гемоглобинурия, наличие фибриновых комков.
  4. Копрограмма — присутствие эритроцитов в кале.
  5. Бакпосев кала — могут быть выявлены возбудители кишечных инфекций.
  6. Пункция костного мозга и цитологическое исследование — увеличение присутствия мегакариоцитов, эритроидная гиперплазия.
  7. УЗИ почек с допплерографией — увеличение органов, повышение эхогенности паренхимы, серьезные изменения в почечных сосудах.
  8. КТ головного мозга или люмбальная пункция — необходимы для исключения менингита при тяжелом течении АГУС.

Дифференцировать патологию следует с аппендицитом, ДВС-синдромом, ишемическим колитом, гастроэнтеритами, кишечной непроходимостью, тромбозом сосудов брюшной полости, прободением кишечника, тромботической тромбоцитопенией.

Методы лечения

Специфическая терапия применяется только при острых бактериальных кишечных инфекциях. В остальных случаях лечение симптоматическое, направленное на недопущение осложнений и нормализацию работы внутренних органов. В детском возрасте особенно важно ранее поступление в стационар и начало интенсивной терапии. Немедикаментозные приемы следующие:

  1. Строжайший постельный режим до улучшения состояния здоровья.
  2. Питание для взрослых — высококалорийное со снижением количества соли, у детей — кормление грудным молоком или молочнокислыми смесями.
  3. Отмена препаратов, которые стали причиной развития гемолитико-уремического синдрома (если причина кроется в непереносимости препаратов).

В терапии на первом плане находится переливание свежезамороженной плазмы, а также эритроцитарной массы. Количество процедур может быть разным до достижения ремиссии. Кроме того, практикуется регулярное выполнение плазмафереза. При почечной недостаточности спасти больного от гибели поможет только гемодиализ — заместительная терапия. Тромбоцитарную массу переливают лишь при массивных кровотечениях и серьезной тромбоцитопении. Медикаменты при данной патологии могут быть следующими:

  1. Антиагреганты для разжижения крови (Гепарин, Варфарин).
  2. Препараты для улучшения микроциркуляции крови (Трентал, Эуфиллин).
  3. Витамины в качестве антиоксидантов (особенно витамины А и Е).
  4. Антибиотики при доказанной бактериальной инфекции и для профилактики инфицирования при планировании операции (цефалоспорины третьего поколения).
  5. Глюкокортикостероиды при аутоиммунной природе болезни (Преднизолон).
  6. Коррекция водно-электролитных расстройств при помощи вливания растворов Гемодеза, Реополиглюкина.

При гемолитико-уремическом синдроме нередко применяется трансплантация почки, но этот метод не обладает высокой эффективностью, в 50% случаев у людей АГУС развивается и в новой почке. Новыми методиками лечения патологии является применение препаратов на основе моноклональных антител, лекарств, которые устраняют действие токсинов инфекции, а также лекарств, которые могут положительно влиять на систему комплимента.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данном заболевании серьезный, летальность у детей в острой фазе «диарейной формы» достигает 5%, в дальнейшем от острой терминальной почечной недостаточности гибнет еще 12% пациентов. У 25% выживших возникает хроническая почечная недостаточность. Лучший прогноз имеет классическая форма патологии с диареей, и при бездиарейной форме летальность может составлять выше 65%. У взрослых особенно тяжелый прогноз при беременности, аутоиммунной природе АГУС, при его наследственной форме.

Для профилактики нужно исключать заражение кишечными инфекциями, для чего следует чаще мыть руки, не кушать грязные овощи, фрукты, исключать питье сырой воды, не есть плохо приготовленные мясные блюда. После перенесения гемолитико-уремического синдрома следует длительно наблюдаться у врача для контроля давления, показателей работы почек.